Хирургическая реабилитация больных с переломами дистального отдела лучевой кости с дефектом метаэпифизарной зоны

Лучевая кость входит в состав предплечья и состоит из нескольких частей, которые могут повреждаться. Согласно статистике перелом шиловидного отростка лучевой кости составляет примерно половину всех повреждений. Часто повреждение комбинируется с травмой лучевой кости в типичном месте. Для того чтобы возник этот вид перелома должны быть специфические причины, с которыми стоит разобраться более подробно.

Причины травмы

Прежде всего, необходимо взглянуть на положение, в котором падает человек. Наиболее часто подобное может происходить при падении на вытянутую руку, человек инстинктивно вытягивает ее вперед. Эта особенность является наиболее частой причиной повреждения. В отдельных случаях перелом шиловидного отростка лучевой кости является результатом прямого удара по кости. В последней ситуации перелом нередко является открытым, имеется различных размеров рана.

Частота подобного повреждения резко возрастает в зимний период времени. На льду лица пожилого возраста становятся особенно уязвимыми, дополнительным фактором является остеопороз. Также травма может произойти при:

• увлечении велосипедным спортом, роликовыми коньками, скейтом;
• профессиональных занятиях спортом;
• ДТП;
• неудачном прыжке;
• активных играх.

Падения в подобных условиях способствуют тому, что пострадавший на уровне инстинкта вытягивает руку вперед и это приводит к серьезному повреждению шиловидного отростка. Ввиду этого, помимо открытого или закрытого перелома, можно встретить компрессионное или отрывное повреждение.

Артроскопические данные

Суставной диск имеет желтовато-белую поверхность, напоминающую хрящ лучевой кости. Часто для определения места радиального прикрепления диска приходится использовать щуп. Локтевое и тыльное прикрепления диска гомогенны. В результате комплексного отрыва диска в тыльно-локтевом отделе, небольшой прешиловидный заворот на локтевой стороне диска может расширяться.

Консистенция и эластичность диска, а также его тыльное и лучевое прикрепления оцениваются при пальпации щупом.

Степень повреждения диска варьирует от его локального уплотнения и поверхностного разволокнения до лоскутоподобных разрывов различных размеров. При распространённых дегенеративных изменениях и относительном удлинении локтевой кости во время артроскопии выявляются комплексные повреждения, при которых интактными остаются только ладонное и тыльное утолщения диска.

Если диск выглядит неповрежденным, все равно следует выполнить его инструментальную пальпацию для выявления гипермобильности вследствие старого разрыва. Периферические тыльно-локтевые разрывы быстро покрываются синовиальной тканью и для выявления отрыва необходимо проведение функциональных тестов.

Классификация

Предложено несколько классификаций повреждений диска. Более практична классификация Ostermann (1990), в которой различают три типа повреждений диска:

• Тип 1 – Травматический лучевой разрыв.
• Тип 2 – Центральная дегенеративная перфорация.
• Тип 3 – Травматический периферический разрыв.

К сожалению, эта классификация не учитывает структурные изменения диска. Для выявления повреждения диска требуется тщательная пальпация. Во многих случаях разрыв незаметен, так как его края соприкасаются или перекрываются. Это часто встречается при центральных дегенеративных поражениях, которые становятся симптоматическими после травмы или при обычных движениях. В противоположность этому, выявление центральной перфорации обычно не затруднено.

Для подтверждения или исключения разрыва внешне неизмененного диска была доказана эффективность следующей последовательности инструментальной пальпации:

• Исключение центрального разрыва.
• Исключение периферического разрыва или гипермобильности.
• Оценка ткани диска (размягчения, уплотнения, поверхностные разволокнения).
• Исключение импиджмент-синдрома, вызванного головкой локтевой кости.

Компрессионный перелом

На фото подобная травма представляет собой небольшую трещину. Механизм повреждения связан с ударом рядом расположенного участка запястья о шиловидный отросток, в результате за счет силы удара лучевой отросток отталкивается с силой кнаружи и несколько назад. Часто сила удара передается через рядом расположенную ладьевидную кость, которая также способна повреждаться.

Симптоматика повреждения

Человека беспокоит сразу несколько характерных симптомов, все они с дополнительными методами обследования позволяют поставить точку в вопросе. Клиника представлена:

• болью в месте повреждения;
• хрустом отломков, который носит название «крепитации»;
• в связи с болью движения в лучезапястном суставе резко ограничены;
• место перелома отечно;
• под кожей образуется гематома;
• по мере роста гематомы ощущается чувство натяжения кожи в области сустава.

Последний симптом не является характерным и определяется не во всех случаях.

Диагностика

Перед тем как предпринимать какие-либо действия по лечению или устранению смещения, необходимо установить точный диагноз. Первоначально должен быть выполнен рентгеновский снимок и обязательно в двух проекциях. При возникновении сомнений показано КТ, при подозрении на повреждения хряща показано МРТ.

Первая помощь

Сразу после получения травмы к месту повреждения должен быть приложен холодный предмет или лед, предварительно завернутый в ткань. Холод поможет снизить боль и уменьшит отечность тканей. Длительность от 15 до 20 минут, после чего делается перерыв и процедура повторяется несколько раз. Конечность в обязательном порядке должна быть иммобилизована при помощи специальной шины или любого подручного средства.

Первая помощь

В любом случае: произошёл ушиб, растяжение или разрыв связок, вывих или перелом, сразу же после травмы и на протяжение 48 часов после неё, – показано прикладывание сухого холода.

Не прибинтовывайте руку к шине слишком сильно, и не забудьте про валик под кисть

При подозрении на перелом надо обездвижить повреждённую руку любыми доступными способами. Если есть возможность, то необходимо не просто «подвесить» руку наподобие косыночной повязки типа Дезо, но и зафиксировать лучезапястный сустав с помощью подручных средств и материалов. Это могут быть ветки, книжка, кусок фанеры, куски и полосы ткани, ремни.

Совет. Кисть желательно зафиксировать таким образом, как показано на рисунке сверху, а затем дополнительно зафиксировать руку, обездвижив локтевой сустав, в положении руки – ладонью к животу. Во время транспортировки пострадавший должен сидеть.

Отрывной тип перелома шиловидного отростка лучевой кости

Подобный вид повреждения встречается не так часто, как ранее описанный. Причиной отрывного перелома является натяжение лучевой коллатеральной связки, в результате чего повреждается место ее прикрепления. Может происходить подобный вид повреждения после падения человека на вытянутую руку, возникает подвывих лучезапястного сустава кнутри. В этот момент запястье смещается внутрь, в этот момент может возникнуть перелом лучевой кости в типичном месте, но отрывается шиловидный отросток.

Симптомы

Сразу после получения травмы человека беспокоят характерные симптомы. По их комплексу может быть диагностирован отрывной перелом шиловидного отростка локтевой кости. Характерным является:

• выраженный болевой синдром в месте повреждения;
• усиление боли при попытке движения;
• область лучезапястного сустава деформирована;
• хруст отломков при попытке движения;
• онемение пальцев руки;
• усиление боли при постукивании на основание ладони;
• боль усиливается при ходьбе или во время движения верхней конечностью.

Диагностика повреждения

Знаний анамнеза, характера получения травмы и простого врачебного осмотра порой не хватает для постановки верного диагноза. Для постановки верного диагноза необходимо выполнить рентгеновский снимок, обязательно в двух проекциях. Если на рентгеновском снимке у врача возникают сомнения, показано проведение КТ.

Лечение отрывного перелома

Тонкости оказания первой помощи и вправления смещенных отломков уже были описаны выше. При подобной травме гипс накладывается примерно на месяц с обязательным рентгеновским контролем через 3-5 дней и две недели после получения травмы. Когда линия перелома проходит через суставную поверхность лучевой кости показано оперативное лечение. Вариант операции выбирается врачом в зависимости от степени смещения и наличия отломков. Фиксация проводится винтами или при помощи пластины.

Диагностика

Рентгеновский снимок компрессионного излома шиловидного отростка луча

После опроса, осмотра и прощупывания места повреждения, врач обязательно направит на рентген, который будет выполнен в 2-х проекциях.

Снимки помогут:

• точно выяснить вид и тяжесть излома;
• определиться со способом сопоставления костных обломков – закрытая или открытая ручная репозиция, остеосинтез;
• спрогнозировать последующую тактику лечения и время до полного восстановления работоспособности.

Если картина на снимках будет смазанной, возможно потребуется сделать или повторный снимок (снимки), или КТ. При тяжёлых открытых повреждениях запястья в типичном месте, с обширными повреждениями мягких тканей, сосудов и нервов, возможно понадобиться пройти МРТ-обследование.

Рекомендации по питанию и приему медикаментов

Независимо от того без смешения или со смещением перелом актуальны рекомендации по питанию и приему медикаментозных препаратов. В рационе питания должны превалировать продукты, содержащие кальций, хонроитин и гиалуроновую кислоту. Подобные вещества содержатся в:

• твороге;
• сметане;
• молоке;
• холодце;
• продуктах из желатина;
• твердых сортах сыра;
• морепродуктах.

Дополнительно организм нуждается в белке, его источником является мясо. Полезными для организма будут нежирные сорта телятины, кролика, птицы. Дополнить рацион можно бобовыми, зеленью, курагой, инжиром. Источником витамина Д для человека является рыбий жир.

Ускорить сращение перелома помогают и медикаментозные препараты. В частности, препараты кальция, особенно в сочетании с витамином Д, к примеру, препарат «Кальций Д3 никомед». Также применяются препараты: «Структум», «Остеогенон», «Кальцемин». Назначаются подобные средства на весь срок лечения, пока перелом полностью не срастется.

Восстановление

Начинается реабилитация сразу после наложения гипсовой лонгеты. В ранний период реабилитации показаны движения пальцами. Это позволит избежать возникновения скованности пальцами и разработать мышцы предплечья. Несмотря на гипсовую повязку, показано назначение физиотерапевтических процедур. В этом периоде показаны: магнитотерапия и УВЧ, которые способствуют улучшению кровотока и активируют клетки кости.

Через четыре недели обязательно после рентгеновского контроля гипс снимается. В этот период спектр реабилитационных возможностей существенно расширяется. В первое время после снятия гипсовой повязки показано носить ортез. Показано назначение лечебной гимнастики, которая выполняется под контролем инструктора ЛФК. Выполняются сгибания и разгибания в лучезапястном суставе, отведения и приведения кисти. После добавляются круговые движения.

Гимнастика вначале выполняется без нагрузки, которая постепенно добавляется по мере восстановления. В качестве нагрузки рекомендуется использование обычной губки, которая сжимается и разжимается. По мере тренированности рука разрабатывается при помощи ручного эспандера, он может иметь различную степень жесткости.

Ускорить восстановление после перелома позволяет массаж, который также проводится под контролем опытного специалиста. Также массаж приведет в тонус мышцы, уменьшит отечность тканей, улучшит кровоток.

Показаны физиопроцедуры, список которых существенно расширяется. Показаны:

• магнитотерапия;
• УВЧ;
• диодинамик;
• ударно-волновая терапия;
• УФО;
• ультразвук.

Уменьшить боль на этапе восстановления помогают обезболивающие гели. Наносить их можно несколько раз в течение дня на вымытую кожу. Использоваться могут: «Кеторол гель», «Диклак гель», «Фламидез гель», «Вольтарен» и др.

Осложнения

Разделить осложнения можно на ранние и поздние в зависимости от времени возникновения. К ранним стоит отнести:

1. Гнойно-септические осложнения (при открытом переломе).
2. Вторичное смещение (если гипс снят рано).
3. Сосудистые нарушения в месте повреждения.

К поздним осложнениям стоит отнести:

1. Нейротрофические расстройства.
2. Деформации костей и суставной поверхности после сращения перелома.
3. Посттравматический деформирующий остеоартроз.

Когда отломки при переломе вправлены неправильно или несвоевременно сустав способен деформироваться, шиловидный отросток выпирает под кожей. В некоторых ситуациях после травмы человека беспокоит боль в месте перелома.

Неправильно сросшиеся переломы не всегда удается исправить даже при помощи оперативного вмешательства. Для того чтобы подобная ситуация не повторилась, после получения травмы человек должен обратиться за медицинской помощью к врачу травматологу, пройти обследование. Условием к возникновению осложнений является раннее снятие гипса, после чего отломки смещаются.