Какой наркоз при артроскопии коленного сустава? Осложнения анестезии

Многие люди боятся наркоза. И многие не решаются сделать артроскопию коленного сустава, будучи увереными, что ее выполняют под наркозом. Но если разобраться в медицинской терминологии, то окажется, что это не так. Заинтригованы? Ну что ж, значит давайте разбираться.

Заглянув в любой словарь медицинских терминов вы прочитаете, что наркоз — это преднамеренное торможение центральной нервной системы (ЦНС), целью которого является «отключение» пациента от чувства и осознания болевой импульсации. То есть, например, воздействие на мозг пациента специальными препаратами. При этом возникает искусственная кома, расслабляются мышцы, отключаются некоторые рефлексы и пропадает болевая чувствительность.

Наркоз предполагает полное «усыпление» человека с целью отключения ЦНС. Однако при артроскопии «усыпляют» далеко не каждого пациента. К наркозу прибегают лишь в особых случаях. А большинство артроскопических вмешательств проводят под местной, спинальной и проводниковой анестезией. Эти виды обезболивания не требуют «отключения сознания», поэтому меньше пугают пациентов.

Зачем нужна анестезия при артроскопии коленного сустава

Анестезия — это обобщающее понятие, которое обозначает процесс подавления болевой чувствительности с помощью лекарственных препаратов. Она необходима для того, чтобы избавить человека от боли, стресса и дискомфорта во время хирургического вмешательства.

Врачи-анестезиологи выделяют несколько видов анестезии:

• Общая (наркоз) — воздействие на центральную нервную систему, на мозг и сознание человека. Анестетики вводятся внутривенно или ингаляционным путем, через ларингеальную трубку или маску.
• Спинальная и эпидуральная — блокада нервных корешков, которые иннервируют нижние конечности. Обезболивающие препараты вводятся в области позвоночника, на уровне спинного мозга.
• Проводниковая (регионарная) — предполагает блокаду нервных стволов и нервных сплетений, которые располагаются выше места операции. При артроскопии обычно блокируют бедренный и седалищный нервы.
• Местная (инфильтрационная) — блокада чувствительных рецепторов периферических нервов. Предполагает инфильтрацию периартикулярных тканей анестетиками, а также их введение в суставную полость.

Разные виды анестезии отличаются по силе воздействия, степени обезболивающего и миорелаксирующего эффекта. При выборе метода обезболивания учитывают целый ряд факторов: возраст пациента, состояние его здоровья, наличие сопутствующих заболеваний, степень травматичности и болезненности артроскопического вмешательства и т.д.

Спинальная и эпидуральная анестезия: преимущества

Подробнее остановимся на отдельных видах регионарной анестезии — популярных и востребованных на сегодняшний день.
Вам встретятся некоторые медицинские термины, без которых невозможно обойтись. Для начала хотим показать Вам некоторые рисунки отражающие строение позвоночника человека. Обратите внимание на два сектора: субарахноидальное пространство и эпидуральное пространство, и их расположение по отношению к спинному мозгу:

Рисунок 1 и 2. Спинной мозг и его оболочки, показанные на поперечном разрезе позвоночника
Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Непосредственно спинной мозг и его корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, а субарахноидальное пространство отграничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой.

Рисунок 3. Спинной мозг и его оболочки в другой плоскости.

Рисунок 4 и 5. Оболочки спинного мозга в объёмном изображении. На рисунке 4 эпидуральное пространство находится до твёрдой мозговой оболочки (серый цилиндр), а спинной мозг лежит внутри этого цилиндра.

Общие правила анестезиологии

Адекватное обезболивание — это важное условие восстановления функций конечности после операции. Поэтому к анестезии при артроскопических операциях предъявляют некоторые требования.

Основные из них:

• достаточное интраоперационное обезболивание;
• адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде;
• минимальное воздействие на мышечный тонус прооперированной конечности.

Крайне важно, чтобы после операции у пациента сохранялась мышечная сила и тонус мышц нижней конечности. Это необходимо для ранней нагрузки на ногу (полной или дозированной). При сохранении мышечной силы человек вскоре после операции начинает ходить, что позволяет быстрее выписать его из стационара.

Как проходит восстановление мениска

Артроскопические вмешательства выполняются без вскрытия суставной полости, что значительно сокращает послеоперационную реабилитацию. При артроскопии ткани повреждаются гораздо меньше, чем при других операциях. А рубцы остаются практически незаметными за счет небольшой величины разрезов.

Первые несколько дней после операции человек находится в стационаре, а лечащий врач внимательно наблюдает за его состоянием. В это время больной принимает назначенные препараты и под контролем медперсонала выполняет специальные упражнения. За его послеоперационной раной тщательно ухаживают. После выписки из стационара больной продолжает заниматься и ухаживать за раной, но уже самостоятельно. Вместе с тем он выполняет все рекомендации, которые дал врач.

Длительность реабилитации обычно составляет 8-12 недель. По истечении этого срока больному разрешают возвращаться к привычному образу жизни и даже к занятиям спортом. К работе в офисе ему можно вернуться еще раньше — через 2-3 недели. А к физическому труду — через 4-6 недель.

Стадия раннего заживления (первые 7-10 дней)

После артроскопии больному разрешают вставать сразу после того, как заканчивается действие анестезии. В первое время врачи рекомендуют использовать костыли или трость. На стадии раннего заживления человеку разрешают осторожно ходить в пределах квартиры, избегая появления болезненных ощущений в колене.

В этот период также рекомендуют:

1. По 4-5 раз в день прикладывать к колену пакет со льдом, завернутый в полотенце. Держать его следует не менее 15-20 минут. Это поможет облегчить боли в колене и ускорить реабилитацию.
2. Носить компрессионное белье или бинтовать конечность эластичным бинтом от стопы до средней трети бедра. Такая мера предосторожности необходима для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
3. Придавать возвышенное положение голени и коленному суставу. В постели прооперированная конечность должна лежать на подушке, выше уровня сердца.
4. Не реже 2-3 раз в день выполнять специальные упражнения. Каждая тренировка должна продолжаться 20-30 минут. Ежедневные занятия нужны для тренировки мышц и нормального восстановления функций конечности.

Если в области коленного сустава появляется припухлость и покраснение кожи, необходимо снизить нагрузку на конечность или временно отказаться от выполнения упражнений. И если отечность сохраняется дольше двух-трех дней, необходимо показаться лечащему врачу.

Стадия позднего заживления (10-14-й дни)

На данном этапе реабилитации к лечебной физкультуре добавляют занятия на велотренажере с нагрузкой, езду на велосипеде и упражнения с сопротивлением. При этом больному все еще приходится пользоваться костылями при ходьбе.

Третий этап (начиная с третьей недели)

В это время человеку можно выполнять различные упражнения, однако занятия спортом все еще запрещены. При отсутствии противопоказаний через месяц после операции больному разрешают ходить в ортезе с полной нагрузкой на прооперированную ногу. В течение второго месяца человек выполняет функциональные упражнения, которые позволяют восстановить мышечную силу, натренировать выносливость и полностью восстановить объем движений конечности.

Ортез на коленный сустав.

По окончании второго месяца больной может вернуться к свободному двигательному режиму, в том числе и занятиям спортом.

Особенности разных видов анестезии

Для интраоперационного обезболивания используют разные методики общей, регионарной и местной анестезии, а также их комбинации. Каждая из них имеет ряд недостатков и преимуществ.

Местная

С технической точки зрения местное обезболивание является самым простым. Локальное введение анестетиков может выполнить даже травматолог, не прибегая к помощи анестезиолога. Однако такое обезболивание не всегда дает достаточно сильный анальгезирующий эффект. И ее качество во многом зависит от практических навыков травматолога.

Проводниковая

Является одним из лучших вариантов обезболивания при артроскопических вмешательствах на коленном суставе. Технически более сложна, чем местная, поэтому требует большого мастерства анестезиолога. Врач должен хорошо знать строение периферической нервной системы, владеть техникой блокады нервов на разных уровнях, уметь пользоваться специальными инструментами для выполнения блокады бедренного / седалищного нерва.

Проводниковая анестезия обеспечивает длительное обезболивание при движении нижней конечности и тем самым улучшает течение раннего послеоперационного периода. Однако в связи с техническими сложностями она пока что менее распространена, чем спинальная.

Спинальная

Гарантирует адекватное послеоперационное обезболивание и раннее восстановление мышечного тонуса. Однако может вызывать появление ряд осложнений, в том числе травмы спинного мозга или корешков, радикулопатии, синдром конского хвоста, судороги и т.д. Высокая частота побочных эффектов (боли в спине, головные боли, гипотония) нередко снижает удовлетворенность пациентов качеством такого обезболивания.

Наркоз

При артроскопии используется редко, обычно в стационарах одного дня. Для наркоза могут применяться современные внутривенные и/или ингаляционные анестетики. Во время хирургического вмешательства пациент чаще пребывает на самостоятельном дыхании через ларингеальную маску. По особым показаниям ему могут проводит искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Наркоз имеет свои преимущества:

• безопасность;
• хорошая управляемость;
• минимальное количество побочных эффектов;
• отсутствие влияния на мышечный тонус конечности в послеоперационном периоде;
• возможность быстрой выписки из стационара.

В то же время наркоз не всегда обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание. Поэтому в ранние сроки после артроскопии больному могут дополнительно вводить анестетики.

Показания

К артроскопии коленного сустава чаще всего прибегают спортсмены после травм мениска и разрыва связок

Среди показаний к артроскопии наиболее часто встречаются:

• Для точной диагностики патологии, взятие биопсии;
• Необходимость в санации сустава;
• Разрывы менисков разной степени;
• Повреждения крестообразных связок.
• Артриты.

Артроскопия позволяет одновременно, в рамках операции уточнить диагноз и выполнить лечение коленного сустава. Это важное преимущество данного метода хирургического вмешательства.

Выбор метода обезболивания

Сегодня большинство артроскопических вмешательств выполняют под спинальной анестезией. При краткосрочных операциях больному в субарахноидальное пространство вводят 2% раствор лидокаина. При артроскопиях длительностью более 1,5 часов используют 0,5% раствор изобарического или гипербарического спинального маркаина. Отметим, что спинальная анестезия может вызывать гемодинамические осложнения, если у пациента имеется гиповолемия. Поэтому у геронтологических больных вместо нее чаще используют эпидуральную.

В последние годы диагностическую и лечебную артроскопию все чаще выполняют под проводниковой анестезией. Она менее затратна, реже сопровождается побочными эффектами и вызывает большую удовлетворенность у пациентов и хирургов-травматологов.

У эмоционально лабильных больных нередко применяют внутривенную анестезию с ИВЛ или на самостоятельном дыхании через ларингеальную маску.

Местное обезболивание используют только только при малоболезненных артроскопических вмешательствах, например, при извлечении инородных тел из суставной полости. «Классический» наркоз с интубацией и миорелаксацией также применяют крайне редко, лишь при наличии особых показаний.

Историческая справка.

Первая диагностическая артроскопия уже отметила свой столетний юбилей. Она была выполнена Кэндзи Такаги в Токио 100 лет назад (1919г.). Ранее в 1912г. на Конгрессе хирургов в Германии известный врач из Дании Северин Норденфорт доложил о своих изысканиях в этой области. Также крупный вклад внес политик и врач из Швейцарии Ойген Бирхер, который поделился собственным опытом артроскопической диагностики травм колена в своих работах, опубликованных в 1920-хх годах. Доктор Масака Ватанабэ разработал первый артроскоп для массового производства. С течением временем трудами многих ученых и хирургов этот прибор был существенно усовершенствован, и теперь хирурги используют в своей практике его улучшенную современную версию.

В Ленинграде в 1986 году впервые артроскопия на свежей травме колена была с успехом проведена профессором, доктором медицинских наук Игорем Александровичем Кузнецовым, ныне вице-президентом Российского Артроскопического общества, действующим членом ESSKA и главным врачом СпортКлиники . Более чем за 30 лет Игорь Александрович выполнил свыше 10000 артроскопических операций.

Противопоказания

Наибольшее количество противопоказаний имеется к общей анестезии. При системном введении препараты для наркоза могут негативно влиять на внутренние органы. Поэтому наркоз противопоказан при аритмиях, пороках сердца, бронхиальной астме, нарушениях свертываемости крови, почечной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Противопоказанием к спинальной и эпидуральной анестезии может быть инфекция в месте инъекции и аллергия на анестетики. Эти виды обезболивания не будут использоваться даже при отсутствии противопоказаний. Это возможно в том случае, если сам пациент откажется от них.

Возможные осложнения после операции

Артроскопия является одним из самых безопасных хирургических вмешательств на коленном суставе. Однако даже после него могут возникать осложнения, как ранние, так и отсроченные.

К ним относятся:

• Осложнения, вызванные анестезией. Могут возникать в результате индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, тяжелого состояния пациента или ошибок анестезиолога.
• Гемартроз — массивной кровоизлияние в суставную полость. Возникает крайне редко, после артроскопии практически не встречается.
• Тромбоэмболические осложнения. При адекватной профилактике и ношении компрессионного белья встречаются редко. В исключительных случаях у больным возникает тромбоз вен нижней конечности или тромбоэмболия легочной артерии (ТЕЛА).
• Затёк суставной жидкости. При чрезмерно быстром возобновлении физической активности синовиальная жидкость может вытекать из суставной полости и попадать в околосуставные ткани. Чтобы избежать этого, следует избегать ранней нагрузки на конечность.
• Повреждения нервов. Повреждение нервных веточек в ходе операции может стать причиной парестезий в области коленного сустава. В таком случае больной может ощущать «ползание мурашек» после артроскопии.
• Растяжение внутренней боковой связки. Возникает редко, в том случае, если хирург выполняет усиленные манипуляции, увеличивая расстояние между бедренной и большеберцовой костями для лучшего доступа к менискам.
• Деформирующий остеоартроз. Развивается в поздние сроки после артроскопии, в результате прогрессирующего повреждения суставных хрящей. Тяжело поддается лечению и со временем может приводить к нарушению функций и подвижности колена.

Инфекционное осложнение.

Риск осложнений в большой степени зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга, а также уровня учреждения, где проходит операция. Если вы хотите обезопасить себя, старайтесь лечить в лучших клиниках, а в качестве лечащего врача выбирать лучшего специалиста.