Хирургическое лечение больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия является актуальной проблемой в настоящее время [1, 5, 7, 9]. Несмотря на многообразие клинических и инструментальных методов диагностики, каждый пятый пациент с ранним подкожным разрывом ахиллова сухожилия вовремя не направляется или не обращается за специализированной помощью [2, 6, 15]. Данная работа посвящена восстановлению функции голеностопного сустава при диастазе концов ахиллова сухожилия более 10 см. Как правило, он формируется при длительном сроке давности разрыва (более года) [3, 8, 10, 11]. Основными задачами оперативного лечения в таких случаях являются восстановление непрерывности пяточного сухожилия, создание нормального физиологического натяжения икроножной мышцы, восстановление опороспособности стопы [12—14].
Существующее многообразие вариантов пластик не позволяет качественно восстановить силу трехглавой мышцы голени за счет выраженной ретракции, гипотрофии и, как следствие этого, снижение сократительной ее способности.
Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия и выраженном диастазе его концов за счет применения нового способа хирургического лечения.
Материал и методы
В период с 2005 по 2021 г. в травматолого-ортопедическом отделении № 1 Клиники Самарского государственного медицинского университета находились на лечении 37 больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия. Диастаз между концами ахиллова сухожилия в нейтральном положении голеностопного сустава превышал 10 см. Из-за ретракции трехглавой мышцы сшить сухожилие конец в конец не удается, необходимо прибегнуть к пластике диастаза, образующегося между его дистальным и проксимальным концами.
В 1-ю группу (контрольная) мы включили 21 пациента, которым были применены аутопластика разворотными лоскутами (по Чернавскому, Краснову), V—Y-пластика. 2-ю группу составили 16 больных, которым был применен новый способ хирургического лечения, предложенный нами [4]. У всех обследуемых основной и контрольной групп отмечалась значительная разница (более 4 см) в окружности симметричных участков верхней трети голеней, что свидетельствовало о выраженной гипотрофии трехглавой мышцы. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, механизму травмы, срокам обращения в травматолого-ортопедическое отделение № 1 Клиник СамГМУ, где проводилось их хирургическое лечение.
До операции пациенты были обследованы в лаборатории биомеханики Клиник СамГМУ (электромиография, подометрия, измерения силы «сгибателей» стоп), выполнена ультразвуковая диагностика области повреждения.
Коллективом авторов кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. акад. РАН А.Ф. Краснова получен патент РФ № 2537888 от 13.11.14 на изобретение нового способа хирургического лечения пациентов с застарелым разрывом ахиллова сухожилия при выраженном диастазе его концов (более 10 см), заключается в транспозиции сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышцы к дистальному концу ахиллова сухожилия в оптимальном натяжении [4].
Предложенный способ иллюстрируется графическим материалом. На рис. 1 показаны
Рис. 1. Выделение короткой малоберцовой и задней большеберцовых мышц. 1 — проксимальный конец ахиллова сухожилия; 2 — дистальный конец ахиллова сухожилия; 3 — сухожилия короткой малоберцовой мышцы; 4 — малоберцовая мышца; 5 — сухожилия задней большеберцовой мышцы; 6 — задняя большеберцовая мышца. проксимальный конец (1) и дистальный конец (2) ахиллова сухожилия. Выделено и взято на держалку сухожилие (3) короткой малоберцовой мышцы (4). Выделено и взято на держалку сухожилие (5) задней большеберцовой мышцы (6).
На рис. 2:
Рис. 2. Перемещение и пластика дефекта ахиллова сухожилия. 1 — проксимальный конец ахиллова сухожилия; 2 — дистальный конец ахиллова сухожилия; 3 — сухожилия короткой малоберцовой мышцы; 4 — малоберцовая мышца; 5 — сухожилия задней большеберцовой мышцы; 6 — задняя большеберцовая мышца; 7 — швы, фиксирующие концы ахиллова сухожилия. сухожилие (3) короткой малоберцовой мышцы (4) и сухожилие (5) задней большеберцовой мышцы (6) проведены через трехглавую мышцу, перекрывают дефект между проксимальным концом (1) и дистальным концом (2) ахиллова сухожилия, натянуты до оптимального натяжения и фиксированы швами (7) параллельно друг другу к дистальному концу (2) ахиллова сухожилия.
Клинический пример
Больной П
., 53 лет, поступил на хирургическое лечение в травматолого-ортопедическое отделение № 1 Клиники СамГМУ.
Анамнез жизни: родом из поселка Серноводск. Работает водителем грузового транспорта. Анамнез заболевания: травму получил 20 лет назад в результате игры в футбол. После обращения в поликлинику по месту жительства поставлен диагноз: «ушиб левого голеностопного сустава». После травмы ходил при помощи костылей 3 нед, в связи с болевым синдромом. Отмечается снижение силы подошвенного сгибания стопы в течение времени. Обратился на консультацию в Клиники СамГМУ, в связи с невозможностью управлять грузовым транспортом.
При локальном осмотре визуально отмечалась гипотрофия мышц задней поверхности левой голени. Положительный тест сжатия голени слева (симптом Томпсона). Окружность в верхней трети голеней: справа 35 см, слева 30 см. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) [2]: справа 5 баллов, слева 2 балла.
Дополнительные методы обследования
По результатам электромиографии — резкое снижение амплитуды и частоты сокращений трехглавой мышцы левой голени в сравнении со здоровой стороной (частота сокращения слева 15 в 1 с, справа 150 в 1 с; амплитуда сокращений слева 25 мВ, справа 135 мВ).
По результатам подометрии выявлена выраженная асимметрия походки.
Заключение УЗИ: застарелое повреждение ахиллова сухожилия слева с наличием соединительной ткани в области разрыва, диастаз между концами 11 см.
Рекомендовано оперативное лечение.
В связи с выраженной гипотрофией трехглавой мышцы левой голени, большим сроком давности травмы, было принято решение провести транспозицию сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышцы к дистальному концу ахиллова сухожилия с целью восстановления одной из наиболее важных функций голеностопного сустава — подошвенного сгибания [5, 6].
Этапы операции
Выполнен доступ к дефекту ахиллова сухожилия и его дистальному концу. Дистальный конец выделен от рубцов. Дефект ахиллова сухожилия визуализирован (рис. 3).
Рис. 3. Выделение дистального конца ахиллова сухожилия.
Выполнен линейный разрез кожи длиной 3 см по наружной поверхности в средней трети голени для выделения сухожилия короткой малоберцовой мышцы (рис. 4).
Рис. 4. Выделение сухожилий короткой малоберцовой мышцы.
Далее выполнен разрез длиной 3 см по внутренней поверхности в средней трети голени для выделения сухожилия задней большеберцовой мышцы (рис. 5).
Рис. 5. Выделение сухожилия задней большеберцовой мышцы.
После выделения сухожилия короткой малоберцовой мышцы и сухожилия задней большеберцовой мышцы проводятся подкожно и выводятся в зону дефекта. Далее в оптимальном натяжении сухожилия прошиваются к дистальному концу ахиллова сухожилия (рис. 6).
Рис. 6. Транспозиция сухожилий короткой малоберцовой и задней большеберцовой мышц к дистальному концу ахиллова сухожилия.
После операции больному наложена гипсовая лонгета по передней поверхности левой голени от верхней трети до кончиков пальцев с углом подошвенного сгибания в голеностопном суставе 20°. Рекомендовано: ходьба без опоры на левую ногу до 5 нед. Затем проходил курс восстановительного лечения.
В результате через 3 мес пациент смог поднять вес своего тела на двух стопах, а через 6 мес — поднять вес своего тела на одной стопе.
По результатам подометрии через 6 мес после операции ассиметрии походки не выявлено. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета): справа — 5 баллов, слева — 5 баллов. Результат хирургического лечения у пациента П
. оценен как хороший.
Лечение застарелого разрыва ахиллова сухожилия
Лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия — трудная проблема в практике травматолога ортопеда. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение разрывов ахиллова сухожилия приводит к тому что оно либо срастается со значительным удлиннением, либо на месте разрыва формируется синовиальная киста. В обоих случаях отмечается выраженное ослабление силы подошвенного толчка и как следствие нарушение походки и хромота. Это делает занятия спортом а иногда и обычную ходьбу невозможными. Хирургическое же лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия — большие травматичные операции, с высоким риском послеоперационных осложнений, таких как инфекция, асептический некроз краёв раны, повторные разрывы ахиллова сухожилия. Трудности оперативного лечения связаны с тем, что ахиллово сухожилие претерпевает дегенерацию, а икроножная мышца значимо сокращается, и сопоставить края сухожилия после иссечения рубцовых тканей становится крайне проблематично. Для решения этой задачи традиционно используются несколько видов сухожильной пластики, которая позволяет «удлиннить» сухожилие. Ниже представлены примеры лечения подобной сложной патологии.
Пациентка Х.65 лет. Получила разрыв ахиллова сухожилия после длительного течения тендинита ахиллова сухожилия. Хирургическое лечение не было предложено пациенте ввиду её преклонного возраста и сопутствующей патологии. На этой фотографии дефект ахиллова сухожилия виден невооружённым взглядом.
В нашу клинику пациентка обратилась спустя 6 месяцев после травмы. На таких сроках во время операции всегда возникает проблема адаптации концов сухожилия. Возникает необходимость выполнения сухожильной пластики и аугментации шва аутотрансплантатом или транспозиции сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Также возможно использование перевёрнутых лоскутов, пластика по Чернавскому, или аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы.
При таких больших дефектах возникают сложности, как с адаптацией концов сухожилия, так и с недостатком местных тканей для замещения дефекта. В данном случае нами было принято решение о выполнении V-Y пластики, транспозиции сухожилия длинного сгибателя большого пальца с добавлением пластики местными тканями.
Использование V-Y пластики и ткани сухожилия длинного сгибателя большого пальца позволили сформировать в месте дефекта сухожилия мощный конгломерат тканей, который в дальнейшем должен перестроиться в новое ахиллово сухожилие.
Послеоперационное ведение таких пациентов мало отличается от стандартного ведения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. Однако риск инфекционных осложнений и краевого некроза кожного лоскута конечно же значительно выше нежели при стандартном шве ахиллова сухожилия.
Другим вариантом пластики при застерелых разрывах ахиллова сухожилия может быть использование перевёрнутого или обратного лоскута.
Клинический пример использования данного метода в случае застарелого разрыва ахиллова сухожилия у пациента 52 лет.
С момента травмы прошло 2 месяца, травма во время занятий самбо, при резком рывке с места почувствовал ощущение «удара палкой по голени» после чего не смог продолжить тренировку.
Пациент лечения не получал, ходил с полной нагрузкой, вследствие чего произошло значительное удлиннение ахиллова сухожилия. Активный рубцовый процесс в зоне повреждения не давал ощущения «пальпируемого дефекта», кроме того за счёт развитых мышц синергистов у пациента сохранилась активная плантарфлексия стопы, что и пустило врачей по неправильному пути и привело к такому позднему обращению за специализированной помощью.
Слабость, боли, хромота, невозможность встать на мысок больной ноги вынудили пациента обратиться за помощью спустя 2 месяца от травмы.
При осмотре обратили на себя внимание выраженная атрофия икроножной мышцы, пастозность в зоне расположения ахиллова сухожилия. Тест пассивной плантарфлексии выявил значительные различия в положении стопы при расслабленном положении.
При МРТ исследовании определяется обширная зона дегенерации сухожилия, значительно превышающая размер дефекта.
Учитывая размер дефекта, который сформируется после удаления рубцово-изменённых тканей принято решение использовать для его удлинения обратный лоскут.
При планировании операции важно учитывать расположение икроножного нерва, n.suralis, а так же обойти зону наиболее бедного кровоснабжения кожи, во избежание её некроза.
Для выполнения пластики ахиллова сухожилия перевёрнутым или обратным лоскутом требуется обширный доступ, длина которого может превышать 20 см. При выполнении доступа необходимо не отсепаровывать друг от друга кожу, подкожно жировую клетчатку и паратенон во избежание некроза кожи.
В случае такого большого доступа лучше использовать отдельные узловые швы, в зоне максимального натяжения кожи можно использовать продольно ориентированные послабляющие разрезы. В раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем использование сосудистых и метаболических препаратов, антибиотикопрофилактики и использование антикоагулянтов как минимум на протяжении 1 недели после вмешательства. Всё это позволяет избежать краевых некрозов кожи даже при таком обширном и травматичном доступе.
Внешний вид задней поврехности голени непосредственно после ушивания раны.
Внешний вид задней поверхности голени через 2 недели после операции. Швы удалены, расхождения краёв раны, некрозов не определяется.
Через 4 недели после операции определяется удовлетворительное состояние послеоперационного шва, стопа находится в положении умеренной гиперкоррекции плантарфлексии. С этого момента иммобилизация осуществляется в Walking boot ортезе, пациенту разрешается дозированная осевая нагрузка.
Реабилитационный протокол после подобного рода пластики должен быть более щадящим. Выведение стопы в нейтральное положение возможно через 6 недель, ношение Walking Boot пластикового сапога на застёжках рекомендуется до 12 недель после операции. Возобновление форсированных физических нагрузок не желательно ранее 12 месяцев.
Результаты
При анализе результатов лечения пациентов контрольной группы (n
=21), которым выполнялась пластика зоны дефекта ахиллова сухожилия (по Чернавскому, Краснову, V—Y-пластика), мы отметили, что сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) с поврежденной стороны в среднем составила 3,43 балла, в основной группе — 4,63. Сила мышц в 5 баллов в основной группе была у 62,5% пациентов, а в контрольной у 14,3%.
При анализе подометрических показателей изучались такие временные характеристики шага, как длительность двойного шага, время переноса стопы, продолжительность одиночной и двойной опоры, последовательность контакта отделов стопы с опорой. Сравнение проводили на разных конечностях по коэффициенту асимметрии походки обследуемого, который определялся как отношение большего периода опоры к меньшему минус единица и умноженное на 100%. На основании данного показателя асимметрия походки до 5% является нормой; от 5 до 10% — скрытая хромота; более 10% — явная хромота
Асимметрия походки до 5° в основной группе составила 81,25%, а в контрольной — 14,3%. Асимметрия походки 5—10% в основной группе составила 18,75%, в контрольной — 71,43%. Асимметрия более 10% в основной группе не выявлена, а в контрольной составила 14,27%.
Полученные данные свидетельствуют о том, что лучшие показатели походки в основной группе.
Как видно из полученных функциональных показателей, у больных контрольной группы отмечались значимое снижение силы мышц подошвенных сгибателей стоп на поврежденной стороне и сохраняющаяся асимметрия походки в позднем послеоперационном периоде. Это свидетельство того, что даже качественное замещение (пластика) дефекта ахиллова сухожилия при выраженной гипотрофии трехглавой мышцы не может полноценно восполнить функцию должного активного сгибания в голеностопном суставе, и явилось основанием для разработки нового способа.
