Лечение поврежденных связок голеностопного сустава: способы и сроки восстановления

Голеностопный сустав представляет собой подвижное сочленение нижних концов большеберцовой и малоберцовой костей с таранной костью стопы. На голеностоп приходятся интенсивные нагрузки, поэтому сустав укреплён связками.

Виды повреждений связок голеностопного сустава:

• растяжение;
• частичные надрывы;
• разрыв связок голеностопного сустава;
• отрыв связки в месте прикрепления, часто вместе с небольшим кусочком кости.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-травматолога-ортопеда.

• Первичная консультация — 3 000
• Повторная консультация — 2 000

Записаться на прием

Диагностика

При травмах голеностопного сустава в первую очередь необходимо убедиться в том, что не повреждена кость. Для исключения перелома выполняют рентгенографию стопы, ультразвуковое исследование (УЗИ).

При повреждениях легкой и средней степени тяжести другая дополнительная диагностика обычно не требуется. Врач во время осмотра оценит состояние сустава и назначит соответствующее лечение.

При подозрении на тяжелую травму врач назначает магнитно-резонансную томографию. Это исследование позволяет получить четкие послойные срезы голеностопа, а при необходимости – воссоздать трёхмерную модель.

Инверсионные повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков

Введение. Повреждения голеностопного сустава составляют до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата в общей популяции [1]. У детей этот процент возрастает до 35% [2]. Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава особого внимания заслуживают повреждения латеральной группы капсульно-связочного аппарата (инверсионные повреждения), которые в структуре травм голеностопного сустава составляют 70-75% [3]. В доступной литературе мы обнаружили единичные работы, посвященные повреждениям капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков [4-7].

Изучение зарубежных публикаций показало, что более 40% повреждений латеральных связок голеностопного сустава приводят к хронической нестабильности, развитию дегенеративно-дистрофических процессов в суставе [8, 9]. Потеря поддерживающей функции связок предрасполагает пациента к повторным разрывам связок или иным повреждениям, возникающим вследствие значительно меньшей травмы, что послужило поводом к обсуждению и детальному изучению данной проблемы.

По нашим наблюдениям в большинстве случаев при обращении детей в травмпункт с повреждением голеностопного сустава выполняются осмотр, рентгенограммы в стандартных проекциях. При отсутствии костных повреждений ставится диагноз: растяжение связок голеностопного сустава. Таким пациентам рекомендуют фиксировать конечность эластичным бинтом, согревающие мази местно. Однако при данном методе лечения постоянная подвижность в суставе приводит к образованию растянутого рубца, что увеличивает риск повторных травм [10]. Термин «растяжение связок» ослабляет бдительностью врачей, пациентов и их родителей.

Проблема патогенеза повреждений связок голеностопного сустава изучается длительное время. В ранних научных работах описывалась возможность растяжения коллагеновых волокон благодаря их складчатости. Исследования показали, что растяжимость связок является их свойством [11]. А.А. Заварзин опытным путем измерял модуль упругости коллагеновых волокон, который составил 2,6-8,8 кг/мм² [18]. Поэтому при увеличении нагрузки скорее следует ожидать разрыва связки, нежели их растяжения. Исходя из этого, термин «растяжение связок» некорректен. Поэтому, в практических целях целесообразнее ставить диагноз частичного или полного повреждения связок [12].

Среди повреждений наружных связок 90% составляют повреждения передней таранно-малоберцовой связки (65% из них — изолированные, а 25% сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного вывиха стопы [10].

В зарубежных руководствах «золотым стандартом» в диагностике повреждений связок голеностопного сустава является метод магнитно-резонансной томографии с чувствительностью 90% и специфичностью 83% [10]. Однако небольшая распространенность магнитно-резонансных томографов и высокая стоимость исследования существенно ограничивает применение данного метода при поиске повреждений голеностопного сустава. К тому же у детей младшего возраста данную диагностику удается проводить только под наркозом.

Наиболее доступным методом визуализации повреждений связок голеностопного сустава является ультразвуковое исследование. Чувствительность метода по данным литературы – 92%, специфичность – 64% [13]. Как неинвазивный, относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность для визуализации капсульно-связочного аппарата [14].

При изучении и анализе имеющихся в литературе сведений нами отмечено много различных способов лечения повреждений связок голеностопного сустава. Однако тактика лечения повреждений связочного аппарата остается дискутабельной и до настоящего времени эта проблема не решена. Ряд авторов рекомендуют во всех случаях повреждений связок голеностопного сустава начинать с консервативных методов лечения [15]. При частичном повреждении связок одни авторы советуют проводить иммобилизацию, другие выступают против нее [16].

Kannus P. в своей публикации пишет, что для понимания принципов лечения повреждений связок голеностопного сустава необходимо знать стадии регенерации и условия, которые необходимо создать для заживления связки [16]. Репаративный процесс при повреждении связок голеностопного сустава происходит в 3 фазы:

1 фаза. Воспаление (1-7 сут.). В эту фазу происходит утолщение стенки капилляров, пропотевание плазмы, фибрина, миграция воспалительных клеток к очагу повреждения. В эту фазу необходимо обеспечить покой с помощью иммобилизации, возвышенное положение. Благоприятное влияние оказывает холод. Отсутствие иммобилизации увеличивает фазу воспаления, что ведет к образованию большого количества рубцовой ткани.

2 фаза. Пролиферативная (7-21 сут.). В эту фазу воспалительные клетки осуществляют фагоцитоз поврежденных тканей. Фибробласты образует коллаген 1 типа (зрелый коллаген). В середине этой фазы начинается образование коллагена III типа (незрелый коллаген). На этом этапе лечение необходимо ограничить движения в голеностопном суставе, чтобы предотвратить излишнее образование коллагена III типа, что способствует образованию мягкого, растянутого рубца и хроническому растяжению связок.

3 фаза. Ремоделирование (21 сут. до 12 мес.). Созревание коллагена. На этом этапе контролируемые постепенные нагрузки будет способствовать правильной ориентации волокон коллагена. Лечебная физкультура для разработки движений в голеностопном суставе и укрепления ослабленных околосуставных мышц в сочетании с комплексом физиотерапевтического лечения для улучшения кровоснабжения, уменьшения отека и боли позволит избежать вредных влияний иммобилизации на мышцы, суставной хрящ. Лечение будет продолжаться до тех пор, пока созревает коллагеновая матрица, так что полный возврат к деятельности станет возможным от 4 до 8 недель после травмы.

Цель исследования — разработка диагностического алгоритма и улучшение результатов лечения детей и подростков с инверсионными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

Материалы и методы. Проведен анализ историй болезней и собственного клинического материала 53 пациентов с повреждениями латеральных связок голеностопного сустава. В зависимости от возраста пациенты были распределены на группы дошкольного, младшего школьного, старшего школьного и юношеского возраста. Девочек с повреждениями связок голеностопного сустава было 23, мальчиков – 30 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Время обращения в лечебное учреждение пациентов после травмы в среднем 1-7 сутки. Все пациенты до поступления в ЦИТО проходили лечение в медицинских учреждениях г. Москвы. У 15% пациентов травма носила рецидивирующий характер.

Нами разработан алгоритм обследования пациентов с повреждениями голеностопного сустава:

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр, включая диагностические сресс-тесты (инверсионный, пронационный, тест сжатия, тест переднего выдвижного ящика).

3. Рентгенография голеностопного сустава.

4. Ультрасонографическое исследование голеностопного сустава.

При ультразвуковом исследовании осматривались следующие анатомические структуры:

1. Передний отдел: связки межберцового сочленения, сухожилия длинного разгибателя пальцев и первого пальца.

2. Латеральный отдел: сухожилия малоберцовой группы мышц, капсула сустава, передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка.

3. Медиальный отдел: сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя 1 пальца, дельтовидная связка.

4. Задний отдел: задняя таранно-малоберцовая связка, ахиллово сухожилие.

Для оценки степени повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава нами использовалась классификация разработанная S. Trevino [17]

1 степень – разволокнение связки.

2 степень – частичное повреждение связки.

3 степень – тотальное повреждение связки.

При ультразвуковом исследовании оценивалось количество выпота в суставе, наличие внутрисуставных тел, толщина капсулы сустава, определялась целостность, эхогенность капсулы и связок сустава.

Лечение повреждения связок голеностопного сустава проводилось в 3 этапа.

1 этап – гипсовая иммобилизация (либо иммобилизация современным ортезами жесткого типа фиксации) сроком до 3 недель. Нагрузка на поврежденную конечность исключалась. Во время иммобилизация назначалась гимнастика для здоровой конечности, изометрическая гимнастика для поврежденной конечности, магнитотерапия.

2 этап – после прекращения иммобилизации проводятся активные облегченные упражнения для разработки движений в голеностопном суставе, специальный комплекс упражнений для укрепления околосуставных мышц, особое внимание уделяется малоберцовой группе мышц, как основным стабилизаторам голеностопного сустава. Исключаются упражнения, вызывающие травматизацию и растяжение рубца – приведение и супинация. Назначается ортопедический режим – ограничение нагрузки на поврежденную ногу в течение 1 недели. Для профилактики травматизации рубца рекомендуем пациентам носить специальный бандаж или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движений стопы, ношение супинаторов. Используются следующие физиотерапевтические мероприятия: фонофорез с гидрокортизоном и лидазой, магнитотерапия теплые ножные ванны с морской солью.

3 этап – закрепляющий. Лечебная физкультура по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Используется ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. В этом периоде назначаются упражнения на ножных тренажерах. Одновременно в комплекс упражнений включаем бег и прыжки.

Результаты и обсуждение. При обследовании у 7 пациентов с направительным диагнозом, поставленным в травмпункте: закрытый перелом наружной лодыжки выявлено повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава в латеральном отделе. Костные структуры были интактны. По данным обследования, у 45,3% пациентов имелось повреждение капсульно-связочного аппарата I степени тяжести, у 41.5% II степени, у 13,2% III степени (табл. 2).

Таблица 2. Распределение в зависимости от степени тяжести повреждений связок голеностопного сустава

В соответствии с полученным результатами более чем в половине случаев диагностировалось повреждение передней таранно-малоберцовой связки (77,4%). На втором месте по частоте повреждений находилась пяточно-малоберцовая связка (22,6%). Повреждения задней таранно-малоберцовой связки у обследуемых пациентов не выявлено. Анализ степени повреждения показал значительное преобладание частичных повреждений связок (86,8%) над полным разрывом связок (13,2%) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение инверсионных повреждений связок голеностопного сустава

Объективная оценка эффективности лечения пациентов проводилась через 3 недели, 6 недель, 6 и 12 месяцев с помощью опросника AOFAS.

У 86,8% пациентов был получен отличный результат лечения, у 13,2% — хороший.

Приводим клинический пример. Пациентка К., 10 лет. На тренировке по фигурному катанию подвернула правую ногу в голеностопном суставе. В момент травмы отметила щелчок. При обращении в травмпункт: осмотр, рентгенограммы голеностопного сустава. Поставлен диагноз: растяжение связок правого голеностопного сустава. Произведена мягкотканная иммобилизация голеностопного сустава восьмиобразной повязкой, назначены согревающие мази местно. Тренироваться девочка не могла из-за сильных болей в суставе. Обратилась в ЦИТО на 3 сутки после травмы. Обследована. При ультразвуковом исследовании выявлено частичное повреждение передней таранно-малоберцовой связки, частичное повреждение пяточно-малоберцовой связки и капсулы сустава (рис.1) Проводилась гипсовая иммобилизация в течение 3 недель. После снятия гипсовой лонгеты проводилась лечебная физкультура по предложенной методике, комплекс физиотерапевтических мероприятий. Функция сустава восстановлена через 5 недель. Девочка вернулась к занятиям спортом.

Рис. 1. Сонограммы латерального отдела голеностопного сустава: 1а – стрелкой указан анэхогенный участок капсулы сустава, свидетельствующий разрыву капсулы сустава; 1б – стрелкой указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению передней таранно-малоберцовой связки, имеется частичный отрыв связки с отслоенным кортикальным слоем от наружной лодыжки; 1в – указан гипоэхогенный участок, соответствующий частичному повреждению пяточно-малоберцовой связки.

Выводы

1. Учитывая высокую частоту рецидивов инверсионных повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков, обследование и лечение таких пациентов требует особого подхода.

2. Полученные данные в ходе обследования пациентов свидетельствуют о необходимости внедрения в повседневную практику ультрасонографического метода диагностики при травматических повреждениях голеностопного сустава с целью визуализации повреждений капсульно-связочного аппарата у детей и подростков. Использование одной лишь классической рентгенографии в качестве метода визуализации во многих случаях приводит к диагностическим ошибкам и к неправильному выбору метода лечения.

3. Ультрасонографический как относительно дешевый и широкодоступный метод исследования имеет высокую ценность как для визуализации капсульно-связочного аппарата, так и для оценки степени его повреждения. Это имеет большое значение для прогноза заболевания и определения дальнейшей тактики лечения.

4. При повреждениях связок голеностопного сустава у детей для формирования полноценного рубца необходимо проводить кратковременную жёсткую иммобилизацию сустава (до 3 недель)

5. Комплексное лечение повреждений связок голеностопного сустава позволяет предупредить рецидивы травм и развитие нестабильности в суставе.

Наши врачи

Полтавский Дмитрий Ильич

Врач травматолог-ортопед

Стаж 28 лет

Записаться на прием

Марина Виталий Семенович

Врач травматолог-ортопед, заведующий службой малоинвазивной травматологии и ортопедии

Стаж 36 лет

Записаться на прием

Зубиков Владимир Сергеевич

Врач травматолог-ортопед, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Стаж 44 года

Записаться на прием

Самиленко Игорь Григорьевич

Врач травматолог — ортопед, врач высшей категории

Стаж 24 года

Записаться на прием

Лечение

Лечение растяжения связок голеностопа несложное, это повреждение считается легким. Важно своевременно и правильно оказать пострадавшему первую помощь. На область сустава прикладывают холод, а затем его фиксируют эластичным бинтом. После этого нужно обратиться к травматологу для уточнения диагноза.

К повреждениям средней степени тяжести относят частичные надрывы связок. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в травмпункт. Врач проводит обезболивание раствором анестетика и накладывает фиксирующую повязку. Спустя некоторое время назначают физиопроцедуры, массаж, затем – лечебную гимнастику.

Разрывы и отрывы связок классифицируются как более тяжелые травмы. Чаще всего после обезболивания травматолог накладывает гипсовую лонгету, которую необходимо носить в течение 6 – 8 недель. После снятия гипса назначают физиолечение, массаж, лечебную гимнастику. Восстановление работоспособности после травм связочного аппарата голеностопного сустава может растягиваться на 1,5 месяца.

Опытные специалисты многопрофильной клиники ЦЭЛТ предоставляют качественные медицинские услуги пациентам с повреждениями голеностопа и другими видами травм.

Физиотерапевтические процедуры

Физиопроцедуры для лечения повреждений связок голеностопного сустава назначаются всегда. Их терапевтическая эффективность не ниже, чем у фармакологических препаратов. При травмировании связок 1 и 2 степеней физиотерапевтические процедуры рекомендованы уже на 3-4 день лечения. А после хирургического вмешательства они проводятся в реабилитационный период. Выбором физиопроцедур занимается травматолог индивидуально для каждого пациента. Он учитывает:

• тяжесть повреждений;
• скорость регенерации тканей;
• наличие в анамнезе хронических сердечно-сосудистых и почечных патологий.

На начальном этапе лечения применяется электрофорез. На область повреждений накладывают стерильный тампон, пропитанный раствором препарата, а сверху располагают металлические пластины. Под воздействием электрических импульсов молекулы лекарств проникают в самые глубоко расположенные ткани. При проведении процедуры применяются глюкокортикостероиды, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. Для лучшего сращивания связок, оторванных от костного основания, назначаются растворы хондропротекторов.

Кроме электрофореза, в период реабилитации могут проводиться такие физиотерапевтические процедуры:

• ультразвуковая терапия. Применяется для улучшения микроциркуляции в поврежденных тканях, ускорения оттока лимфы. После ее проведения происходит более полная абсорбция лекарственных средств — мазей, гелей, бальзамов. Препараты лучше аккумулируются и распределяются в связках и сухожилиях;
• УВЧ-терапия. Ускоряет репаративные процессы, купирует воспалительный процесс. А за счет расширения кровеносных сосудов улучшается метаболизм веществ;
• парафинотерапия. Физиопроцедура помогает быстро устранять сильные отеки и даже застарелые обширные гематомы. А улучшение микроциркуляции восполняет запас в поврежденных тканях кислорода, питательных и биологически активных соединений.

Магнитотерапия — незаменимое физиотерапевтическое мероприятие при травмировании голеностопа. После его проведения улучшается отток крови и лимфы, снижается воспаление. Отмечено также более полное поглощение лекарственных веществ из мазей и гелей.

Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7

Все услуги

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Реконструктивные операции

С помощью реконструктивных операций лечат застарелые разрывы связок, которые сопровождаются нестабильностью голеностопа. Целостность связок восстанавливают хирургическим путем, после чего сустав фиксируют аппаратом Илизарова. При давности травмы менее 5 месяцев операцию часто делают путем артроскопии. А вот застарелые разрывы требуют открытой реконструкции.

Целостность связок могут восстанавливать:

• местными тканями;
• аллотканями;
• синтетическими эндопротезами.

Пластика местными тканями сопряжена с дополнительной травматизацией донорского участка, поэтому ее выполняют редко. Для восстановления связок чаще используют синтетические ткани или аллосухожилия.