Назначили Зомету или Бонвиву? Важная информация для стоматологических пациентов

«Зомета» и «Бонвива» (бисфосфонаты) достаточно часто назначаются для лечения остеопороза и борьбы с метастазами в онкологии. Как и у любых препаратов, у них есть некоторые побочные эффекты, о которых должны знать пациенты, имеющие стоматологические проблемы или планирующие стоматологическое лечение в будущем. Несколько рекомендаций таким пациентам дает главный врач «Диал-Дент» Сергей Владимирович Цукор. В этой статье он расскажет о тактике поведения пациентов, планирующих прием, принимающих или принимавших препараты Зомета и Бонвива.

Что такое бисфосфонаты?

Бисфосфонаты — это большая группа препаратов, останавливающих потерю костной ткани. К этой группе относится много различных лекарств с разными наименованиями от разных производителей, в том числе Зомета и Бонвива.

В здоровой кости от рождения и до самой смерти человека параллельно идут два процесса: построение новой кости остеобластами (специальными клетками-строителями костной ткани) и разрежение кости остеокластами (клетками-убийцами кости). Эти два процесса связаны друг с другом, как день и ночь. Процессы построения новой кости и разрежения старой должны находиться в полном балансе. Любой перекос, доминирование или отключение одного из процессов говорят о болезни. У здорового человека за счет обновления костной ткани за полгода заменяется весь скелет! Кость — ткань, которая регенерирует на 100% именно за счет обменных процессов.

Бисфосфонаты вмешиваются в баланс нормальных процессов обновления (разрежения старой и построения новой) кости. Бисфосфонаты убивают клетки-разрушители кости (остеокласты). Процесс разрежения кости останавливается. Но вместе с ним выключается и возможность кости регенерировать! Кость как бы есть, и она как бы крепче, потому что остеокласты не действуют. Но при любой ситуации, где нужен восстановительный потенциал кости, например, перелом или удаление зуба, восстановление кости не происходит, так как бисфосфонаты «выключили» обновление. Может произойти ряд очень неприятных осложнений, в том числе и нагноение кости – остеомиелит.

Нужно понимать, что бисфосфонаты — это большая находка медицины, которая спасла многим людям жизнь! Бисфосфонаты очень эффективно убивают рост костных метастазов, например, при онкологии груди. Поэтому при онкологических заболеваниях, не поддающихся оперативному лечению, прием бисфосфонатов оправдан. Но проблема в том, что бисфосфонаты не всегда назначают в крайних случаях! Прием бисфосфонатов при остеопорозе видится сомнительным, так как в этом случае от них больше вреда, чем пользы. При остеопорозе не стоит вопрос о жизни и смерти, есть много способов профилактики этого состояния. А прием бисфосфонатов сделает невозможным в будущем любое хирургическое стоматологическое лечение, затрагивающее кость, так как кость просто не будет заживать!

Даже однократный прием бисфосфонатов — это пожизненное противопоказание к имплантации зубов! Могут быть проблемы с заживлением кости и после банальных удалений зубов. Если же все-таки польза от приема бисфосфонатов более важна, чем вред, тогда к их приему надо тщательно готовиться.

Бонвива® (Bonviva®)

Остеопороз может быть подтвержден при выявлении низкой МПК (Т индекс < -2 SD [Standard deviation — стандартное от­клонение]), перелома (в т.ч. в анамнезе) или низкой минеральной плотности кост­ной ткани (Т индекс < -2.5 SD) при отсут­ствии подтвержденного перелома.

Гипокальциемия

До начала применения препарата Бонви­ва® следует скорригировать гипокальциемию и другие нарушения метаболизма костной ткани и электролитного баланса. Пациентам следует употреблять доста­точное количество кальция и витамина D. Если пациент получает с пищей недоста­точно кальция и витамина D, то следует дополнительно принимать их в виде пи­щевых добавок.

Анафилактические реакции

У пациентов, получавших лечение ибандроновой кислотой для внутривенного введения, были зарегистрированы случаи анафилактических реакций/шока, в том числе с летальным исходом.

Во время внутривенного введения препа­рата Бонвива® следует проводить мони­торинг состояния пациента, а также обес­печить доступность соответствующей медицинской помощи. При выявлении ана­филактической или другой тяжелой реак­ции гиперчувствительности/аллергической реакции необходимо немедленно прервать инфузию и начать соответствующее лечение.

Пациенты с сердечной недостаточно­стью

Следует избегать избыточной гидратации у пациентов с риском развития сердечной недостаточности.

Пациенты с почечной недостаточно­стью

Перед каждой инъекцией следует опреде­лять креатинин сыворотки крови. Пациенты с сопутствующими заболева­ниями, получающие нефротоксичную те­рапию, у которых возможно ухудшение функции почек, должны тщательно наблюдаться.

Остеонекроз челюсти

При применении бисфосфонатов у паци­ентов с онкологическими заболеваниями наблюдался остеонекроз челюсти, наибо­лее часто ассоциированный с удалением зуба и/или локальной инфекцией (в част­ности, остеомиелитом). Остеонекроз че­люсти развивался главным образом на фоне внутривенного применения бисфос­фонатов, которое часто сопровождалось химиотерапией и применением глюко­кортикостероидов.

Остеонекроз челюсти также отмечался на фоне приема пероральных форм бисфос­фонатов для лечения остеопороза.

При наличии таких сопутствующих фак­торов риска, как онкологическое заболе­вание, лучевая или химиотерапия (вклю­чая ингибиторы ангиогенеза), прием глюкокортикостероидов, а также недостаточ­ная гигиена полости рта, рекомендовано проведение стоматологического осмотра и соответствующего профилактического лечения перед назначением бисфосфона­тов.

Во время лечения бисфосфонатами необ­ходимо избегать инвазивных стоматоло­гических процедур.

Хирургическое стоматологическое вме­шательство на фоне терапии бисфосфонатами может усилить проявление остео­некроза челюсти. Неизвестно, снижает ли риск возникновения остеонекроза отмена бисфосфонатов. Решение о проведении лечения необходимо принимать для каж­дого пациента индивидуально после оценки соотношения риск/польза.

У пациентов, получающих терапию бисфосфонатами, включая ибандроновую кислоту, отмечались случаи развития остеонекроза других челюстно-лицевых областей, в том числе наружного слухо­вого канала. Дополнительные факторы риска могут включать повторяющиеся мелкие травмы (например, регулярное использование ватных палочек). Факторы риска развития остеонекроза совпадали с таковыми при остеонекрозе челюсти. Па­циентов, получающих бисфосфонаты и имеющих нарушения со стороны органа слуха, включая хронические ушные ин­фекции, следует мониторировать на предмет развития остеонекроза.

Атипичные переломы бедра

Атипичные подвертельные и диафизарные переломы бедра отмечены на фоне приема бисфосфонатов, в первую очередь у пациентов, получавших длительное ле­чение по поводу остеопороза.

Поперечные и короткие косые переломы могут быть локализованы по всей длине бедренной кости от малого вертела до надмыщелкового возвышения. Возникно­вение атипичных переломов происходит спонтанно или в результате небольших травм. За недели или месяцы до возник­новения завершенного перелома бедра некоторые пациенты испытывают боль в бедре или в паховой области, которая ча­сто сопровождается рентгенологическими признаками стрессового перелома. По причине того, что атипичные переломы часто являются двусторонними, необхо­димо контролировать состояние другого бедра у пациентов с диафизарным пере­ломом бедренной кости. Отмечено плохое заживление атипичных переломов.

При подозрении на наличие атипичного перелома и до получения результатов об­следования следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии бисфосфонатами, исходя из оценки соотношения польза/риск в каждом конкретном случае. Следует проинформировать пациентов о необходимости сообщать о любой боли в бедре или в паховой области во время те­рапии бисфосфонатами. При наличии данных симптомов необходимо провести обследование для выявления неполного перелома бедра.

При приеме бисфосфонатов, в том числе и препарата Бонвива® возможно возник­новение тяжелого болевого синдрома: бо­ли в суставах, костях и мышцах. Боли возникали как через сутки, так и спустя несколько месяцев от начала приема пре­парата, у большинства пациентов разре­шались после прекращения терапии, у не­которых из них симптомы возобновля­лись после повторного назначения того же или другого препарата.

Инструкции по уничтожению

Уничтожение шприцев/игл

При использовании и уничтожении шприцев и других медицинских изделий, содержащих иглы, следует строго соблю­дать следующие правила:

— нельзя повторно использовать шприцы и иглы;

— все использованные иглы и шприцы следует поместить в контейнеры (одноразовые контейнеры, устойчивые к прокалыванию);

— необходимо хранить контейнер в ме­стах, недоступных для детей;

— следует избегать утилизации контей­неров для игл вместе с бытовыми от­ходами;

— следует утилизировать контейнеры, заполненные шприцами/иглами, со­гласно местным требованиям или в соответствии с указаниями врача.

Пациентов необходимо обеспечить кон­тейнерами, устойчивыми к прокалыва­нию, для утилизации шприцев и игл в до­машних условиях.

Уничтожение неиспользованного лекарственного препарата или после оконча­ния срока годности

Попадание лекарственных препаратов в окружающую среду должно быть сведено к минимуму. Не допускается утилизация препарата Бонвива® с помощью сточных вод или вместе с бытовыми отходами. По возможности необходимо использовать специальные системы для утилизации ле­карственных препаратов.

Рекомендации пациентам, принимающим Зомету или Бонвиву:

1. Если пациент пришел к стоматологу, уже имея в анамнезе прием бисфосфонатов, то обязательно надо уведомить врача о факте их приема (препараты группы: «Зомета», «Бонвива», «Золендронат», «Бондронат», «Бонива» и т.п.). У этих препаратов НЕТ срока давности приема. Даже если вы принимали бисфосфонаты всего один раз пять лет назад, нужно сообщить об этом дантисту.
2. Стоматолог, уведомленный вами о приеме бисфосфонатов, должен постараться избежать любого хирургического стоматологического лечения, которое требует заживления кости (удаление зуба, имплантация зубов и т.д.). Если все-таки лечение необходимо, например, удаление зуба, то вы должны быть готовы к осложнениям, чтобы легче с ними справиться.

По всем вопросам стоматологического лечения при приеме бисфосфонатов обращайтесь в профильные государственные медицинские учреждения.

Фармакологические свойства препарата Бонвива

Фармакодинамика. Ибандроновая кислота (3-(N-метил-3-(метилпентиламино)-1-гидроксипропан)-1, 1-дифосфоновой кислоты мононатрия моногидрат) — высокоактивный азотосодержащий бифосфонат, ингибитор костной резорбции и активности остеокластов. Ибандроновая кислота предупреждает развитие костной деструкции, вызванной блокадой функции половых желез, ретиноидами, опухолями и экстрактами опухолей in vivo. Не нарушает минерализацию костей при назначении в дозах, в 5000 раз превышающих используемые для лечения при остеопорозе. Не влияет на процесс пополнения пула остеокластов. Селективное действие ибандроновой кислоты на костную ткань обусловлено ее высоким сродством с гидроксиапатитом, который составляет минеральный матрикс кости. Ибандроновая кислота дозозависимо угнетает костную резорбцию и не оказывает прямого влияния на формирование костной ткани. У женщин в период менопаузы снижает повышенную скорость обновления костной ткани до уровня репродуктивного возраста, что приводит к прогрессивному увеличению костной массы, снижению показателей расщепления костного коллагена в моче и сыворотке крови, частоты переломов и увеличению минеральной плотности костей. Высокая эффективность и широкий терапевтический диапазон ибандроновой кислоты позволяют использовать гибкий режим дозирования и периодический режим лечения с продолжительными промежутками без приема препарата в сравнительно низких дозах. Результаты гистологического анализа образцов, полученных при биопсии кости через 2 и 3 года лечения женщин в постменопаузальный период, свидетельствуют о нормальном состоянии костной ткани. Кроме того, не было выявлено никаких свидетельств недостаточности минерализации. Фармакокинетика Всасывание. После перорального приема ибандроновая кислота быстро всасывается в верхних отделах ЖКТ. Концентрация в плазме крови повышается пропорционально дозе до 50 мг при пероральном приеме. Максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 30 мин – 2 ч (в среднем через 1 ч) при приеме натощак, абсолютная биодоступность составляет около 0,6%. Всасывание ухудшается при одновременном приеме с пищей или напитками (кроме обычной воды). Биодоступность снижается приблизительно на 90% при употреблении обычного завтрака по сравнению с биодоступностью при приеме препарата натощак. Если ибандроновую кислоту принимали за 60 мин до еды, значимого уменьшения биодоступности не отмечали. При употреблении пищи или напитков меньше чем через 60 мин после приема препарата повышение как биодоступности, так и минеральной плотности костной ткани, уменьшается. Распределение. После первого системного распределения ибандроновая кислота быстро связывается с костной тканью или выделяется с мочой. 40–50% количества препарата, циркулирующего в крови, хорошо проникает в костную ткань и накапливается в ней. С белками плазмы крови связывается около 85% препарата. Метаболизм. Данных о метаболизме ибандроновой кислоты у животных и человека нет. Выведение. Ибандроновая кислота элиминируется из кровеносного русла путем костной абсорбции (40–50%), остальное количество выделяется в неизмененном виде через почки. Та часть ибандроновой кислоты, которая не всосалась, выводится в неизмененном виде с калом. В среднем период полувыведения колеблется в пределах 10–72 ч. Начальный уровень препарата в плазме крови быстро снижается и достигает 10% максимального значения на протяжении 8 ч после перорального приема. Общий клиренс ибандроновой кислоты — 84–160 мл/мин. Почечный клиренс (около 60 мл/мин у здоровых женщин в постменопаузальный период) составляет 50–60% общего и зависит от клиренса креатинина. Разность между общим и почечным клиренсом отображает поглощение препарата костной тканью. Фармакокинетика в особых случаях Пол. Биодоступность и показатели фармакокинетики ибандроновой кислоты не зависят от пола. Раса. Нет данных о клинически значимых межэтнических различиях между пациентами монголоидной и европеоидной расы относительно распределения ибандроновой кислоты. О пациентах негроидной расы данных недостаточно. Пациенты с почечной недостаточностью. Почечный клиренс ибандроновой кислоты у пациентов с различной стадией почечной недостаточности линейно зависит от клиренса креатинина. У больных с умеренно выраженным нарушением функции почек (клиренс креатинина ≥30 мл/мин) дозу препарата корригировать не нужно. У лиц с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина ≤30 мл/мин), получавших ибандроновую кислоту внутрь в дозе 10 мг/сут на протяжении 21 дня, отмечали повышение концентрации препарата в плазме крови в 2–3 раза по сравнению с пациентами с неизмененной функцией почек (клиренс креатинина — 129 мл/мин). Общий клиренс ибандроновой кислоты был снижен до 44 мл/мин у лиц с тяжелыми нарушениями функции почек. Пациенты с печеночной недостаточностью. Нет данных по фармакокинетике ибандроновой кислоты у лиц с нарушенной функцией печени. Печень не принимает значительного участия в клиренсе ибандроновой кислоты, которая не метаболизируется, а выделяется через почки и путем поглощения костной тканью. Таким образом, у больных с нарушением функции печени коррекции дозы препарата не требуется. Поскольку связывание ибандроновой кислоты в терапевтических концентрациях с белками плазмы крови низкое (85%), маловероятно, что гипопротеинемия при тяжелых заболеваниях печени приведет к клинически значимому повышению концентрации свободного препарата. Пациенты пожилого возраста. Изученные фармакокинетические параметры не зависят от возраста. Поскольку функция почек с возрастом снижается, это единственный фактор, который следует принимать во внимание (см. Пациенты с почечной недостаточностью). Дети. Нет данных об использовании Бонвивы у пациентов в возрасте младше 18 лет.

Взаимодействия препарата Бонвива

Взаимодействия с пищевыми продуктами Продукты питания, содержащие кальций и другие поливалентные катионы (алюминий, магний, железо), в том числе молоко и пищевые добавки, могут нарушать всасывание препарата, поэтому их можно употреблять не раньше чем через 60 мин после приема Бонвивы. Взаимодействие с другими лекарственными средствами Препараты кальция, антациды и некоторые другие пероральные средства, в состав которых входят поливалентные катионы (алюминий, магний, железо), могут нарушать всасывание Бонвивы. Поэтому интервал между приемом Бонвивы и других пероральных препаратов должен составлять не менее 60 мин. Фармакокинетические исследования взаимодействия у пациенток в постменопаузальный период продемонстрировали отсутствие какого-либо взаимодействия с тамоксифеном или препаратами для гормональной заместительной терапии (эстрогены). Не отмечали какого-либо взаимодействия при одновременном приеме с мелфаланом/преднизолоном у пациентов с множественной миеломой. Ранитидин при в/в введении повышает биодоступность ибандроновой кислоты приблизительно на 20%. Коррекции дозы Бонвивы при одновременном приеме с блокаторами Н2-рецепторов или другими препаратами, снижающими уровень кислотности желудочного сока, не требуется. Ибандроновая кислота не влияет на печеночные изоферменты Р450. Связывание с белками плазмы крови при приеме препарата незначительное. Выводится ибандроновая кислота путем почечной экскреции и не подвергается биотрансформации. Путь выведения ибандроновой кислоты не включает любые транспортные системы, которые принимают участие в выведении других препаратов.