Признаки контрактуры Дюпюитрена
Это распространенная патология, которой чаще всего страдают мужчины. Точная причина ее развития неизвестна. Однако французские ученые утверждают, что важную роль играет наследственность. Нельзя исключить влияния травм и перегрузок кистей рук или нарушения обмена веществ. Нередко контрактура поражает обе кисти сразу. В начале развития можно обнаружить узелки и уплотнения кожи, которые формируются на ладонной поверхности (рис. 1).
Рис.1. Внешний вид обеих кистей пациента с изменениями кожи ладонной поверхности с незначительным ограничением разгибания пальцев (собственное наблюдение).
Постепенно развивается продольный или веерообразный рубец, который ограничивает разгибание одного или нескольких пальцев (рис.2).
Рис. 2. Внешний вид кисти пациента с ограничением разгибания 3 – 5 пальцев – контрактура Дюпюитрена (собственное наблюдение).
Консультация хирурга: когда обращаться, как проходит приём? Бесплатное или платное лечение?
1.Что такое контрактура Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена – прогрессирующее хроническое заболевание рук, затрагивающее кисти, в результате которого нарушается сгибательная функция пальцев. Чаще всего страдают мизинец или безымянный палец на одной руке или симметрично на обеих конечностях. Болезнь приводит к ограничениям в профессиональной деятельности, а в тяжёлых случаях даже становится препятствием для осуществления процедур самообслуживания.
Наибольшее распространение контрактура Дюпюитрена имеет среди мужчин Скандинавии и Восточной Европы. Наиболее вероятной причиной этой патологии считается наследственная предрасположенность. Замечено, что пациенты с контрактурой пальцев кисти имеют родственников с подобными нарушениями. Причём близость родства обратно пропорциональна тяжести заболевания – чем более дальний родственник обнаруживает контрактуру, тем тяжелее проявления у потомка, которому болезнь перешла по наследству.
Среди провоцирующих факторов отмечаются также условия, способствующие развитию заболевания – профессиональная деятельность, связанная с напряжением ладоней, их травмированием или защемлением нервов кисти. Риск развития контрактуры выше у водителей, занятых на дальних маршрутах, токарей и фрезеровщиков, работников, постоянно контролирующих движение или положение деталей на конвейере.
К факторам риска также относится возраст. Заболевание чаще возникает у пожилых людей. Вместе с тем, начало контрактуры Дюпюитрена в молодости обуславливает более тяжёлое течение и быстрое прогрессирование.
Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!
Лечение контрактуры Дюпюитрена
Избавиться от этого заболевания можно только хирургическим путем. В ходе операции, которую выполняют под проводниковой анестезией, удаляют рубцовые ткани. А затем врачи выполняют кожную пластику раны, что служит профилактикой возможного рецидива (повторного развития) заболевания. Обычно пациентов после операции отпускают домой в тот же день. Через 12 суток врач снимает швы с раны кисти. На 3 недели рука фиксируется гипсовой (съемной) повязкой. После проводится реабилитационное лечение контрактуры Дюпюитрена. Специалисты назначают пациенту физиотерапевтические процедуры, гимнастику, массаж кисти и предплечья. Спустя 1.5 – 2 месяца после операции функция кисти восстанавливается, возвращается трудоспособность.
Никитин Александр Владимирович
Травматолог-ортопед «СМ-Клиника»
«Контрактура Дюпюитрена – это наследственное заболевание, проявляющееся порочным положением пальцев. Они согнуты внутрь ладони, разогнуть их полностью невозможно. Современные методы лечения позволяют решить эту проблему за один визит.»
Всего с 1969 года оперировано 120 больных в возрасте от 60 до 75 лет. Из них женщин было 6 человек и 114 мужчин (95%). Длительность заболевания составляла от 3 до 10 лет. По распространенности дистрофического процесса наиболее часто наблюдалась ладонно-пальцевая локализация (70%), реже — ладонная (20%) и пальцевая (10%). Обе кисти были поражены у 80% больных. Обычно процесс перерождения ладонного апонервоза начинался на правой кисти (65%), а затем переходил на левую. У 78% пациентов сгибательная контрактура пальцев локализовалась на IV-V пальцах; на V пальце она составила 6%; на IV — 4%; на всех пальцах — у 2% больных.
Оперативное лечение выполнено при контрактурах Дюпюитрена 11-111 степени. На правой кисти и пальцах оперированы 86 больных, на левой — 64 человека. При заболевании обеих кистей в первую очередь оперировали на стороне, где более выражен патологический процесс и лишь после того как больной мог обслуживать себя этой рукой — оперировали на другой кисти.
Показаниями к операции являлись:
1) контрактуры пальцев II-III степени с нарушением функции кисти, 2) рецидивы заболевания с нарушением функции кисти и пальцев, 3) желание больного обслуживать себя в повседневной жизни.
Противопоказания:
а) инволютивная деменция, неадекватность поведения, б) обострение сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.), в) нарушения периферического кровообращения с выраженными трофическими расстройствами, г) наличие инфицированных ран на кисти и пальцах.
Перед операцией больных консультировали терапевт, невропатолог, анестезиолог, а по необходимости и другие специалисты. Кисть и пальцы тщательно мыли теплой водой с мылом, подстригали ногти. Накануне операции руку обрабатывали йодопироном и заворачивали в стерильную пеленку. В 87 % случаев операция проводилась под проводниковой анестезией на уровне кистевого сустава с добавлением местной инфильтрационной анестезии. У неуравновешенных больных использовали сочетание внутривенного наркоза с проводниковым обезболиванием.
На первоначальном этапе освоения методик мы производили операции с предварительным наложением жгута на среднюю треть предплечья. Однако, после снятия жгута отмечалось выраженное кровотечение из мягких тканей, отек и выраженный болевой синдром. С учетом этих факторов, а также наличия возрастных инволютивных изменений и сопутствующих заболеваний, последние 30 лет мы оперируем без наложения жгута. Для обескровливания операционного поля проводим инфильтрационную анестезию кисти и пальцев 0,5% раствором новокаина до 100 мл. Сочетание проводниковой анестезии с местной обеспечивает хорошее обезболивание, гемостаз и более благоприятное послеоперационное течение.
Особенности техники оперативного вмешательства:
На кисти производили слегка изогнутые дугообразные разрезы над проекцией плотных узлов и тяжей. Кожу отсепаровывали, а затем иссекали ладонный апоневроз отходя от сухожилий, сосудисто-нервных пучков и мышц. Из отдельных разрезов по передне-боковой поверхности иссекали тяжи и узлы на пальцах. Чаще всего они локализовались на 4 и 5 пальцах.
У больных с выраженными артрогенными контрактурами в проксимальных межфаланговых суставах выполняли капсулотомию. На операционном столе достигали полного выпрямления кисти и пальцев.
Подкожное и чрескожное рассечение тяжей, стягивающих пальцы и кисть производили у лиц с декомпенсацией сопутствующих заболеваний. В последующем накладывали гипсовую лонгету в положении умеренного разгибания пальцев и кисти. Через 3-4 дня после операции снимали шину для активной и пассивной разработки движений, с целью восстановления функции пальцев и кисти и возможности самообслуживания. Лечение по вышеперечисленной методике было проведено у 7 больных.
В послеоперационном периоде на кисть и пальцы накладывали гипсовую лонгету в положении легкого сгибания. С целью купирования болевого синдрома назначали анальгетики, а для снятия отека кисти придавали возвышенное положение с дозированной локальной гипотермией. Перевязки в первые 3-4 дня производили ежедневно, а затем через день. С четвертого дня назначали УВЧ-терапию и лечебную физкультуру. Пассивные движения в пальцах начинали со 2-3 дня после операции, активную разработку разрешали с 7 дня. Швы снимали через 2 недели. По мере заживления раны на кисти и пальцах обьем и силу движений увеличивали. Днем 3-4 раза снимали лонгету для занятий лечебной физкультурой. С целью профилактики сгибательной контрактуры при тяжелых формах контрактуры » ночную» иммобилизацию осуществляли до 2 месяцев. Для восстановления сосудистого тонуса начиная с 5 недели назначали парафиновые аппликации, ультразвук с гидрокортизоном, теплые и холодные ванночки, а для восстановления мышечного тонуса проводилась электростимуляция мышц и ручной массаж.
Существующие методы оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена условно делят на радикальные и паллиативные. Это связано с тем, что удалить весь ладонный апоневроз технически невозможно, что обусловливает рецидивы заболевания в 7,0-37,8% случаев. Анализ возникщих осложнений показал, что у 7% больных, отсепарованные во время операции кожные лоскуты болели. Они имели синеватую окраску, в течение 2-3 недель держался отек и резкое снижение чувствительности. У 2% больных развился краевой некроз кожи, потребовавший выполнения некрэктомии с положительным исходом лечения.
Для устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальцев, которая была отмечена у 5 больных, проводилась редрессация с фиксацией этапными гипсовыми лонгетами, ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Неврит пальцевых ветвей срединного и локтевого нервов был отмечен у 3% больных. После проведенного нейротропного и физиотерапевтического лечения эти осложнения удалось ликвидировать.
Подкожная гематома в раннем послеоперационном периоде была диагностирована у 6% больных. Для удаления гематомы в процессе перевязки снимали кожный шов и осторожно опорожняли гематому. Рану промывали перекисью водорода и фурациллином. На 2-3 день плотно адаптированные края раны, тем самым устраняли дефект тканей и способствовали первичному заживлению послеоперационной раны. Оценку отдаленных результатов производили не раньше 6 месяцев. У большинства оперированных больных- 96 человек, получены хорошие результаты, у 16 — удовлетворительные и у 8 — неудовлетворительные.
Исходы оперативного лечения зависят от тяжести и давности заболевания, техники операции и послеоперационной реабилитации. У больных недисциплинированных, склонных к алкоголизму и с выраженными инволютивными изменениями ЦНС, в основном были получены неудовлетворительные результаты.
Результаты лечения заболеваний
На фотографии пациента П. представлен отдаленный результат хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена обеих рук. После операции на правой кисти прошло 9 лет, на левой кисти 7 лет (рис. 3).
Рис.3. Отдаленный результат хирургического лечения обеих кистей с полным восстановлением функции, пациент П. (собственное наблюдение). Движения пальцев сохранены в полном объеме. Повторного формирования рубцов не наблюдается (рис.4).
Рис.4. Отдаленный результат хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, пациент П. (собственное наблюдение).
Операция при контрактуре Дюпюитрена является эффективным способом лечения, который возвращает трудоспособность и значительно улучшает качество жизни пациента.
Автор статьи:
Никитин Александр Владимирович оперирующий травматолог в «СМ-Клиника»
2.Клинические проявления и механизм развития контрактуры Дюпюитрена
Нарушения функций пальцев кисти развиваются вследствие изменений в подкожной соединительной ткани. Она постепенно перерождается, замещаясь рубцовой тканью, не способной адекватно функционировать.
При этом наблюдается следующая картина. Кисть продолжает свободно разгибаться и сгибаться, однако пальцы теряют такую способность.
Патология может сопровождаться утратой чувствительности на некоторых участках. Со временем происходит деформация ладони. Все эти изменения способствуют потери владения пальцами, а также, нередко, хроническому болевому синдрому в кисти.
В развитии патологии выделяют три стадии:
- на первой стадии видны лишь тяжи и узлы в тканях ладони;
- вторая стадия присваивается, когда рубцевание приводит к такому стягиванию пальцев, которое фиксирует их в положении, перпендикулярном плоскости ладони, однако они ещё способны выполнять некоторые функции;
- на третьей стадии полностью утрачиваются подвижность пальцев и кожная чувствительность, кожа становится сухой и может трескаться.
Посетите нашу страницу Травматология и Ортопедия
3.Диагностика контрактуры Дюпюитрена
Поставить диагноз «контрактура Дюпюитрена» можно предварительно на основании внешних проявлений, функциональных нарушений и жалоб пациента.
На ранних стадиях путём пальпации обнаруживаются узлы и тяжи в ладонной фасции. Для более тяжёлого развития болезни характерно изменение положения и геометрии пальцев, а также нарушение кожных покровов и чувствительности. Узлы и тяжи распространяются от ладоней до фаланг поражённых пальцев.
Уточняющим методом в диагностики контрактуры Дюпюитрена является рентгенография. Она позволяет исключить опухолевые заболевания и воспалительную патологию сухожилий.
Течение болезни очень индивидуально. Иногда на определённой стадии контрактура остаётся годами, в иных случаях прогрессирует очень быстро и даже приводит к рубцовому сращению суставов в местах поражения.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
