Нозологическая классификация (МКБ-10)
- C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого
- C40-C41 Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей
- C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей
- C50 Злокачественные новообразования молочной железы
- C56 Злокачественное новообразование яичника
- C58 Злокачественное новообразование плаценты
- C62 Злокачественное новообразование яичка
- C69.2 Злокачественное новообразование сетчатки
- C81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]
- C91.0 Острый лимфобластный лейкоз
- L40 Псориаз
- O01 Пузырный занос
Метотрексат
Метотрексат — международное название препарата.
Выпускается в виде таблеток содержащих по 2,5; 5 и 10 мг метотрексата, растворов для инъекций по 10 мг в 1 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий по 100мг в 1 мл.
Что такое метотрексат и как он действует?
Метотрексат относится к группе антиметаболитов – аналогов фолиевой кислоты. Угнетает обмен фолиевой кислоты и синтез ДНК. Является цитостатическим и противоопухолевым средством. В дозах, применяемых в ревматологии, обладает иммуноподавляющим и антипролиферативным (замедляет деление клеток) эффектом.
Для чего используют метотрексат?
Метотрексат показан при ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, псориазе, псориатическом артрите, дерматомиозите, системной красной волчанке. Метотрексат назначается для подавления воспалительной и иммунологической активности заболевания, для предотвращения прогрессирования заболевания, развития осложнений.
Что нужно сообщить врачу перед началом лечения метотрексатом?
- о наличии хронического заболевания печени или почек
- о реакции на лекарственные средства
- о приеме любых других лекарств, включая безрецептурные лекарственные средства, витамины
- о наличии хронического инфекционного процесса (герпес, туберкулез, грибковое поражение, сифилис и т.п.)
- о беременности и кормлении грудью
Каковы правила приема метотрексата?
- Принимайте препарат, как назначил врач. Препарат назначается, как правило, однократно 1 раз в неделю в виде таблеток или внутримышечных инъекций. В условиях стационара возможно введение высоких доз препарата внутривенно.
- Прием метотрексата требует постоянного контроля за клинико-лабораторными показателями (количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, уровень печеночных ферментов) – 1 раз в 2 недели.
- Метотрексат в виде таблеток принимают перед приемом пищи не разжевывая, запивая водой.
- Никогда не принимайте метотрексат в дозе большей, чем назначено врачом. Если вы приняли чрезмерную дозу — немедленно обратитесь к врачу.
- Во время лечения носите упаковку лекарства с собой, поддерживайте постоянный запас препарата.
Что делать если вы пропустили прием метотрексата?
- Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.
- Если вы пропустили прием препарата, и уже наступило время следующего приема, продолжайте прем метотрексата по прежнему графику.
- Не принимайте двойную или дополнительную дозу препарата.
Что нужно, чтобы лечение было эффективным и безопасным?
- Регулярно посещайте Вашего врача для оценки эффективности лечения метотрексатом.
- Прием метотрексата необходимо сочетать с приемом фолиевой кислоты для уменьшения риска развития побочных эффектов.
- Регулярно контролируйте показатели общего и биохимического анализов крови
- При необходимости приема метотрексата вместе с другими препаратами обязательно обсудите это с Вашим лечащим врачом.
Какие проблемы может вызвать прием метотрексата?
Лечение метотрексатом нередко вызывает развитие побочных эффектов:
- Изменения в общем и биохимическом анализах крови
- Диспепсические явления: тошнота, рвота, боли в животе
- Аллергические реакции
- Снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям (следует ограничить посещение общественных мест во время эпидемий острых респираторно-вирусных инфекций)
- Развитие побочных эффектов зависит от дозы препарата и индивидуальной чувствительности к препарату.
При появлении новых симптомов на фоне лечения метотрексатом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Как правильно хранить метотрексат?
Препарат следует хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 градусов, в недоступном для детей месте. Срок годности 3 года. Никогда не используйте препарат после истечения срока годности.
Способ применения и дозы
Внутрь, перед едой, не разжевывая, запивая водой; в/м, в/в (болюс, инфузия), в/а, интратекально (субарахноидально). Дозы подбирают индивидуально, в зависимости от заболевания, общего состояния и картины крови больного. Дозы выше 100 мг/м2 поверхности тела вводят только в/в капельно (раствор или концентрат предварительно разбавляют 5% раствором глюкозы до уровня 10 мг (500–1000 мл) и под защитой кальция фолината. Интратекально — 0,2–0,5 мг/кг (8–12 мг/м2 ) каждые 2–3 дня; после исчезновения (или уменьшения) симптомов интервал между введениями увеличивается до 1 нед, затем — до 1 мес; профилактически — каждые 6–8 нед. При псориазе, псориатическом артрите, аутоиммунных заболеваниях — 10–25 мг внутрь, еженедельно (возможно также в/в или в/м введение в той же дозе); начальная доза — 2,5–5 мг, затем дозу увеличивают до 7,5–25 мг/нед (не более 30 мг/нед).
Артриты
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) – аутоимунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом(синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.
Профилактика.
Этиология РА неизвестна, поэтому первичную профилактику не проводят.
Скрининг.
Скрининг не проводят. Иммунологические нарушения(увеличение титров РФ, АЦЦП и С-РБ) выявляют за несколько месяцев или лет до развития клинических симптомов РА.
Общая характеристика
Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура тела, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
Развитию артрита за несколько недель или месяцев может предшествовать продромальный период, проявляющийся усталостью, похуданием, периодически возникающими болями в суставах (часто на фоне изменения атмосферного давления), снижением аппетита, повышенной потливостью, субфебрильной температурой тела, умеренной анемией, увеличением СОЭ.
У многих пациентов заболевание дебютирует с неспецифического поражения суставов, и его определяют как недифференцированный артрит (НА). Среди больных НА в течение первого года наблюдения 30-50% развивается достоверный РА. У 40-55%- спонтанная ремиссия, у остальных сохраняется НА или выявляют другое заболевание.
Что происходит в суставах при артрите?
Избыточная стимуляция и нарушение регуляции иммунной системы приводят к избыточной продукции T-клеток
T-клетки проходят в синовий сустава по кровеносным сосудам и выделяют провоспалительные цитокины >запускает каскад реакций в суставах> приводит к развитию воспаления
Синовиальная мембрана начинает пролиферировать и это приводит к избыточной продукции новой жидкости. Это приводит к отеку и припуханию сустава.
Хрящ истончается и это приводит к снижению защиты сустава
Паннус (грануляционная ткань) образуется из синовиальной мембраны
Костная ткань разрушается (эрозии) в областях там, где синовиальная мембрана касается кости (это может быть выявлено при радиографическом обследовании)
В поздних стадиях заболевания полости суставов могут быть полностью заполнены грануляционной тканью
Схема изменения в суставах
Лечение
Цели терапии.
Основная цель терапии – достижение стойкой ремиссии заболевания. Остальные задачи таковы:
- Подавление связанных с воспалением симптомов артрита и внесуставных проявлений.
- Предотвращение деструкции, нарушения функций и деформации суставов.
- Улучшение качества жизни.
- Снижение рисков коморбидных заболеваний.
Лечение больных РА должен проводить ревматолог по следующим причинам:
- Функциональное состояние, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у курируемых врачом общей практики.
- Применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных значений
- Необходимо информирование больных о характере заболевания и побочных эффектах применяемых ЛС
- Используют междисциплинарный подход, основанный на применении нефармакологических и фармакологических методов, привлечение при необходимости специалистов других медицинских специальностей(ортопеда, физиотерапевта, кардиолога, невропатолога, психолога и других)
Медикаментозное лечение.
Для лечение РА используют следующие группы ЛС:
- Ненаркотические анальгетические ЛС-НПВП
- «простые» анальгетики
- ГК
- БПВП и ГИБП
Общие положения
- Для уменьшения болей в суставах назначают НПВП
- НПВП оказывают хороший симпоматический (аналгетический) эффект
- НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания
- Лечение РА основано на применении БПВП и ГИБП
Терапию БПВП следует начинать как можно раньше (в пределах 3-6 месяцев с момента развития симптомов болезни), даже если пациенты формально не соответствуют диагностическим критериям РА (недифференцированный артрит)
Раннее начало лечение БПВП и ГИБП способствует улучшению функций и замедлению прогрессирования деструкции суставов. Позднее назначение БПВП(через 3-6 месяцев от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты
В зависимости от селективности в отношении ЦОГ-2 НПВП разделяют на две категории – неселективные (Н-НПВП) и селективные (С-НПВП). НПВП более эффективно подавляют боль и воспаление, чем парацетамол. При РА НПВП применяют в комбинации с БПВП.
Глюкортикоиды:
Следует использовать ГК не в виде монотерапии, а в комбинации с БПВП.
ГК в низких/средних дозах эффективно контролируют клинические проявления и прогрессирование деструкции суставов. ГК более эффективны, чем НПВП, а соотношении эффективности/стоимости у ГК лучше, чем у НПВП.
Базисные противовоспалительные препараты
Терапию БПВП следует проводить всем больным без исключения. Терапия БПВП и ГИБП уменьшает боль и воспаление, улучшает функции и замедляет прогрессирование деструкции суставов.
При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания(< 6 месяцев – ранняя стадия;6-24 месяцев – промежуточная стадия; >24 месяца – развернутая стадия), активность воспаления, наличие факторов неблагоприятного прогноза, коморбидность. К факторам риска неблагоприятного прогноза относят высокие титры РФ, увеличение концентрации АЦЦП, увеличение СОЭ и концентрации СРБ, быстрое развитие деструкции в суставах.
Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и ( в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога. *
Метотрексат- наиболее эффективный БПВП, основной компонент комбинированной терапии с другими БПВП и ГИБП. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.
Монотерапия показана независимо от длительности заболевания, активности и наличия факторов неблагоприятного прогноза. У больных, впервые начавших лечение метотрексатом. Монотерапия МТ обладает лучшим соотношением эффективность/ токсичность, чем комбинированная терапия МТ и другими БПВП. При неэффективности монотерапии МТ целесообразно проведение комбинированной терапии МТ и БПВП или МТ и ГИБП.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
Это группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов и взаимодействие иммунокомпетентных клеток. В настоящее время зарегистрированы 4 класса ГИБП.
— Ингибиторы ФНО-α: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб
— Анти-В-клеточные препараты: ритуксимаб
— Ингибиторы рецепторов ИЛ-6: тоцилизумаб
— Блокаторы костимуляции Т-лимфоцитов: абатацепт
*Клинические рекомендации. Ревматология, 2-е издание, исправленное и дополненное. Под ред. акад. РАМН Е.Л.Насонова
