Защемление нерва: первая помощь

Теносиновит де Кервена – это болезненное воспаление сухожилий в области основания большого пальца кисти. В данный процесс вовлекаются сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец. Указанные мышцы расположены на дорсальной поверхности предплечья и переходят на латеральную сторону большого пальца через фиброзно-костный туннель, образованный шиловидным отростком лучевой кости и удерживателем разгибателей. Боль, которая является основной жалобой при данном заболевании, возникает при отведении большого пальца, хватательных движениях и ульнарной девиации кисти. Также могут присутствовать отек и уплотнение тканей.

Клинически значимая анатомия

Клинически значимая анатомия

Короткий разгибатель большого пальца кисти

• Начало: ½ задней поверхности тела лучевой кости, межкостная перегородка предплечья.
• Прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца кисти.
• Функции: лучезапястный сустав: лучевое отведение;
• большой палец: разгибание.

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти

• Начало: задняя поверхность лучевой и локтевой костей, межкостная перегородка предплечья.
• Прикрепление: основание I пястной кости.
• Функции: лучезапястный сустав: лучевое отведение;
• большой палец: отведение.

Этиология

• В настоящее время причину заболевания связывают скорее с миксоидной дегенерацией (процессом, при котором соединительная ткань замещается студенистым веществом), а не с острым воспалением синовиальной оболочки. При миксоидной дегенерации происходит избыточное отложение фиброзной ткани и усиленная васкуляризация, из-за которых возникает уплотнение влагалища сухожилий. Из-за этого защемляются короткий разгибатель большого пальца и длинная мышца, отводящая большой палец.
• Основная причина болезни – повторяющиеся движения в лучезапястном суставе, особенно те, при которых происходит радиальная абдукция большого пальца с одновременной экстензией и радиальной девиацией запястья.
• Классический контингент больных – мамы новорожденных, которые постоянно поднимают малышей с радиально отведенным большим пальцем и запястьем, переходящим из ульнарной в радиальную девиацию.
• Наиболее частая причина – хроническая накопительная травма.
• Накопительные травмы могут возникать при занятиях гольфом, игре на фортепиано, ловле рыбы нахлыстом, столярных работах, ношении ребенка на руках в течение продолжительного времени. Также в группе риска – офисные работники и музыканты.
• Повторяющиеся сжимательные, хватательные, стискивающие, сдавливающие или выжимательные (при стирке, например) движения могут вызвать воспаление сухожилия или их оболочек. Это может привести к сужению первого дорсального компартмента, что повлечет за собой ограничение в объеме движения. Если не лечить данное заболевание, то воспаление и прогрессирующее сужение (стеноз) может привести к рубцеванию и как следствие – к последующему ограничению движения большого пальца.
• У женщин данное заболевание встречается примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего оно возникает после рождения ребенка и в основном встречается у женщин 30-50 лет. С появлением новых технологий и распространением гаджетов оно получило название «синдром Блэкберри» (Blackberry Thumb).

Клиническая картина

Клиническая картина теносиновита де Кервена

Основной жалобой пациентов является боль в запястье со стороны лучевой кости, которая отдает в предплечье при попытке что-то схватить большим пальцем или разогнуть его. Боль описывается как «постоянно ноющая, жгучая, дергающая». Часто боль усугубляется при выполнении хватательных, сжимающих или скручивающих движений. При обследовании могут быть обнаружены отек в области анатомической табакерки, чувствительность в области шиловидного отростка лучевой кости, сниженный объем движений в первом пястно-запястном суставе, пальпируемое утолщение первого дорсального компартмента, крепитация сухожилий. Среди других симптомов – слабость и парестезия кисти. Указанные симптомы проявляются при положительном диагностическом тесте Финкельштейна.

Что делать, если болит рука?

Если тревожит болевой синдром, какова бы ни была его причина, лучше не терять времени и пройти диагностику. Как правило, терапевт назначает комплекс тестов, которые выявляют причину дискомфортного состояния. Необходимо:

1. сдать кровь и мочу на несколько показателей;
2. пройти рентгенографию или более наглядные МРТ, КТ;
3. проверить состояние сердечно-сосудистой системы.

Когда определен конкретный недуг – профильный специалист расписывает схему лечения. Если дело в суставах, скорее всего, назначат:

• противовоспалительные;
• хондропротекторы;
• обезболивающие.

При выявленной инфекции придется принять курс соответствующих антибиотиков. Подагра требует выведения излишков мочевой кислоты и корректировки режима питания. Если немеют и болят руки, то чаще всего речь идет о туннельном синдроме, который требует уменьшения нагрузки на конечность и заботу о состоянии защемленного нерва.

После того, как воспаление купировано, очень кстати приходятся физиотерапевтические процедуры, массажи, гимнастика, плавание. Возможно использование методов нетрадиционной медицины как дополнительных, но их должен одобрить врач. Здоровьем необходимо заниматься, и даже если боль в руках возникает время от времени и не вызывает особой тревоги, пройти профилактический осмотр и сдать основные анализы не повредит. Многие болезни, которые прекрасно лечатся на ранних стадиях, болевой синдром дают уже в запущенном состоянии, когда избавиться от них тяжело. Поэтому упускать время не следует.

Мы специализируемся на лечении опорно-двигательного аппарата, даже при тяжелых стадиях заболеваний. Уже 10 лет помогаем тысячам пациентов избежать операции!

• Наши врачи

Это сильнейшая команда экспертов, которая преподаёт на кафедре РУДН. Мы являемся клинической базой ведущих ВУЗов, где выпускаются лучшие врачи Москвы, уникальные специалисты России и зарубежья.

Обследование

Осмотр

Обследование пациента с признаками и симптомами теносиновита де Кервена должно начинаться с тщательного сбора анамнеза, за которым следует физикальный осмотр.

Сбор анамнеза

• Травма чрезмерного использования или острая травма.
• Проявлялись ли симптомы ранее.
• Повторяющиеся движения рукой во время работы или каждодневной активности.
• Боль локализована выше основания большого пальца и в дорсолатеральной области запястья возле шиловидного отростка лучевой кости.
• Доминирование одной руки.

• Беременность или послеродовой период.

Физикальный осмотр

Основные жизненные показатели

• Рост.
• Вес.
• АД.
• Пульс.
• ЧДД.
• Температура (если требуется).

В положении сидя

• Положение кисти/большого пальца в покое.
• Воспаление вокруг основания пальца с дорсальной стороны и/или около шиловидного отростка лучевой кости.

Неврологический осмотр

При наличии таких симптомов как онемение и покалывание, а также при возникновении боли, необходимо провести неврологический осмотр и проверить, не связаны ли симптомы с патологией в шейном отделе позвоночника. Важно определить, вовлечена ли в процесс ЦНС, снижена ли чувствительность кожи в основании большого пальца и указательного пальца (эта область иннервируется поверхностным ветвями лучевого нерва). Обратите внимание на такой симптом как слабость кисти и установите, чем она обусловлена – болью или неврологической проблемой.

Дерматомы (C4- T1)

• Миотомы (C4- T1).
• Рефлексы (C5, C6, C7).
• Патологический рефлекс Гоффмана.

Пальпация

При пальпации наиболее значимым будет являться обнаружение такого отклонения как болезненная чувствительность над основанием большого пальца и/или 1- го компартмента разгибателей запястья над шиловидным отростком лучевой кости. Также возможно пропальпировать утолщение синовиального влагалища. Очень важно исключить артрит или перелом ладьевидной кости: для этого необходимо провести пальпацию первого запястно-пястного сустава и установить, есть ли там болезненная чувствительность или деформация.

• Дорсорадиальная область.
• Шиловидный отросток лучевой кости.
• “Анатомическая табакерка” – ладьевидная кость, кость-трапеция, длинный разгибатель пальцев, короткий разгибатель большого пальца, длинная мышца, отводящая большого палец и первый запястно-пястный сустав.
• Мягкие ткани, окружающие пораженную область.

Амплитуда движений

Амплитуда движения также может быть использована как скрининговый инструмент, с помощью которого можно исключить поражение шейного отдела позвоночника, проксимальных суставов и анатомических структур. Фиксируйте все отклонения в объеме движения и имейте в виду, что при тестировании большого пальца может возникнуть щелкающий звук, а также ощущение, что его «заедает». Все это связано со сниженной мобильностью сухожилия.

• Объем движений в шейном отделе позвоночника.
• Флексия, экстензия, приведение и отведение плеча (правое и левое).
• Флексия и экстензия в локтевом суставе (правый и левый).
• Пронация и супинация предплечья (правое и левое).
• Запястье: Флексия, экстензия, ульнарная и радиальная девиация.

• Пальцы со второго по пятый:

• Абдукция и аддукция (в пястно-запястном, пястно-фаланговом суставах).

• Противопоставление.

Мышечные тесты с сопротивлением

При наличии боли закономерно снижается и сила. Отметьте максимальную силу, возможную в условиях отсутствия боли. Эти данные будут полезны для отслеживания прогресса пациента в процессе лечения.

• Сила кистевого захвата.
• Сила щипка (сила сжатия пальцев).

Длина мышц

Обращайте внимание на признаки гипер/гипомобильности. Лечение будет назначаться исходя из нарушений функции. Имейте в виду, что области гипомобильности часто являются областью отраженной боли.

• Врожденная гибкость (симптом когтистой руки).
• Разгибатели и сгибатели запястья.

Сyставная мобильность

• Дистальное радиоульнарное сочленение.
• Лучезапястный сустав.
• Cреднезапястный сустав.
• Большой палец кисти.
• Пястно-запястные, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы.
• Кисть.
• Межзапястные суставы.

Специфические тесты

Тест Финкельштейна

• Чтобы подтвердить — тест Финкельштейна.
• Чтобы исключить: тест на остеоартрит первого пястно-запястного сустава («Тест на скрежет» — Grind Test);
• пальпация для выявления перелома ладьевидной кости;

• тест напряжения верхней конечности (Upper Limb Tension Test, или ULTT B) – для определения неврита поверхностной чувствительной ветви лучевого нерва;

• оценка клинической вероятности шейной радикулопатии;

• межзапястная нестабильность.

Неврологические тесты

• Тест напряжения верхней конечности (Upper Limb Tension Test, или ULTT B).
• Тест на выявление повреждения лучевого нерва.
• Тест на выявление повреждения поверхностной чувствительной ветви лучевого нерва.
• Симптом Тинеля.

Во время выполнения тестов будьте аккуратны с положением большого пальца.

Кровообращение

• Побледнение/Наполнение капилляров.
• Капсульно-связочный аппарат важно использовать в острую фазу травматического повреждения.
• Стресс-тест коллатеральных связок пальцев (варус/вальгус).

Принцип действия

Мануальный массаж позвоночника основывается на древних техниках лечения, пришедших к нам с Востока. К ним относят следующие:

• техники работы с мягкими тканями: кожей, мускулатурой, подкожно-жировой клетчаткой;
• работа с суставами;
• манипуляции с тканями, пришедшие из области остеопатии;
• телесно-ориентированная терапия: приемы расслабления, снятия зажимов;
• воздействие на шейный отдел позвоночника;
• висцеральная терапия: работа с постановкой внутренних органов на место.

Терапия может сочетаться с некоторыми методами лечения: медикаментозным, хирургическим (после заживления тканей). Не рекомендовано сопровождать мануальной терапией ряд методов, предусматривающих тепловое воздействие – грязелечение, парафино-озокеритовые аппликации, физиолечение.

Дифференциальный диагноз

• Межзапястная нестабильность. Запястье – сложная анатомическая область, состоящая из большого количества небольших косточек и связок. Дегенеративный процессы или прямые травмы могут привести к нестабильности между сочленяющимися костями, что, в свою очередь, ведет к патологическим изменениям в биомеханике кисти и появлению боли. Ладьевидно-полулунная диссоциация, дегенерация ладьевидно-трапецио- трапециевидного сустава и полулунно-трехгранная диссоциация – все перечисленное может сопровождаться болью в запястье со стороны лучевой кости.
• Перелом ладьевидной кости.
• Чаще всего перелом ладьевидной кости происходит в результате падения на вытянутую руку с разогнутым запястьем. В этом случае боль возникает со стороны лучевой кости, также имеются отек в области анатомической табакерки, ограничение объема движений, боль при выполнении движения, особенно в конце амплитуды. Если пациент получил травму и после этого испытывает боль в запястье со стороны лучевой кости, то сперва необходимо исключить именно перелом ладьевидной кости.
• Поражение поверхностных ветвей лучевого нерва (синдром Вартенберга). Поверхностные ветви лучевого нерва иннервируют дорсальную поверхность первого и второго пальцев и первый межпальцевой промежуток. Нервные волокна могут оказаться сдавленными между сухожилиями короткого лучевого разгибателя запястья и плечелучевой мышцы, в процессе образования рубцовой ткани после травмы или в результате ношения тугого украшения. В результате сдавления развивается ишемия и как следствие – онемение и покалывание в области иннервации.
• Радикулопатия шейного отдела позвоночника на уровне C6. Сдавление корешков спинномозговых нервов может вызвать нарушения чувствительности, мышечную слабость и ослабление рефлексов. Ключевые дерматомы сегмента C6 – лучевая часть второй пястной кости и указательный палец, то есть примерно та же область, в которой возникает боль при синдроме де Кервена. Именно из-за схожести симптомов важно исключить радикулопатию шейного отдела и тщательно проверить сегмент С6.
• Остеоартрит первого пястно-запястного сустава. Остеоартрит первого пястно-запястного сустава обычно возникает у людей старше 50 лет и обычно проявляется скованностью сустава по утрам, уменьшением амплитуды движения, чувствительностью в этой области. При данном заболевании будет положителен тест сжимания.
• Синдром перекреста. При этом синдроме боль будет возникать ближе сзади предплечья, в основном в середине и примерно на 5 см ниже запястья.

Что делать если болит рука

27 костей, мышцы, нервы, связки и сухожилия – это составные части руки человека, благодаря слаженной работе которых мы можем выполнять самые различные действия. Природа обустроила все это довольно компактно, но если происходит какая-то неприятность с одной из частей системы – страдает весь организм и сильно портится качество жизни человека.

Болевой синдром может поражать суставы, кости, мягкие ткани, пальцы; наблюдаться в отдельных частях верхней конечности или по всей длине руки. Болеть может одна и обе конечности одновременно. Из-за того, что боль в руке вызывает множество заболеваний, человеку приходится обращаться не к одному специалисту. Вполне возможно, что помимо терапевта, понадобится консультация:

• кардиолога;
• ревматолога;
• травматолога;
• хирурга;
• невролога.

Лечение

Цель терапии при тендините де Кервена – снижение боли, вызванной раздражением и отеком.

Консервативное лечение

Цель нехирургического лечения – снижение боли и отека. На начальной стадии могут применяться:

• Иммобилизация большого пальца или лучезапястного сустава с помощью медицинской шины или тутора, что обеспечит покой для сухожилий. Пока что клиницисты не пришли к общему мнению по поводу длительности ношения ортезов: ряд специалистов рекомендует носить их в течение 4-6 недель, другие рекомендуют носить их только в период боли.
• Избегание повторяющихся движений, а также движений, усугубляющих состояние.
• Прикладывание льда.
• Прием НПВС.
• Инъекции кортикостероидов в синовиальные оболочки.
• Физическая терапия.

Пациентам также может быть назначена иммобилизация на срок до 6 недель. Для этого используется бандаж на большой палец кисти. Было установлено, что при ношении ортеза улучшения наступали в 19% случаев. Однако при одновременном использовании НПВС этот показатель был еще выше и составлял 57%.

Ультразвуковое исследование, по некоторым оценкам, может положительно сказаться на результатах лечения. Кроме того, оно может выступать в роли диагностического инструмента. Инъекции, вводимые под контролем УЗИ, были более эффективны. Кроме того, отсутствовали побочные эффекты. Инъекции под контролем УЗИ, выполняемые в область короткого разгибателя большого пальца с септацией, более эффективны, нежели ручное введение.

Другим эффективным методом консервативного лечения является инъекция стероидов, но для установления всех ее преимуществ необходимо провести дополнительные исследования.

Хорошо зарекомендовало себя прямое введение небольшой дозы кортизона в оба сухожилия. При первичном заболевании эффективность такой меры составляет около 60-70%.

Методы лечения неврита

Неврит необходимо лечить. При первых же признаках заболевания следует обратиться к врачу-неврологу. Если лечение неврита вовремя не начато, возрастает риск развития парезов и паралича мышц.

Лечение неврита направлено, в первую очередь, на устранение вызвавшей его причины. Если неврит имеет инфекционное происхождение, применяется антибактериальная терапия или противовирусные препараты. При токсическом происхождении неврита важно вывести токсины из организма.

Медикаментозное лечение

Помимо антибактериальных или противовирусных препаратов курс лечения неврита, как правило, включает в себя:

• витамины группы B
• препараты, улучшающие микроциркуляцию крови
• препараты, увеличивающие проводимость нервных волокон

Массаж

Рекомендуется массаж мышц, иннервированных пострадавшим нервом. Массаж может сочетаться с теплолечением (инфракрасной сауной).

Подробнее о методе лечения

Физиотерапия

При неврите могут использоваться такие методы физиотерапии, как электрофорез, диадинамотерапия, СМТ-терапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, лазеротерапия.

Подробнее о методе лечения

Записаться на прием Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку

Физическая терапия

Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…

Прикладывание льда/тепла

Тепло может помочь расслабить напряженные мышцы, а с помощью льда можно снизить воспаления футляра разгибателя.

Массаж

Массаж глубоких тканей в области возвышения большого пальца может также помочь расслабить напряженные мышцы, что приведет к снижению боли.

Стречинг

Расслабить зажатые мышцы возвышения большого пальца можно в том числе с помощью растяжки. Этому способствует экстензия и абдукция большого пальца.

Увеличение силы

• Экстензия пальцев с сопротивлением.
• Положение ладони вверх – экстензия и абдукция большого пальца.
• Большой палец вверх — экстензия и абдукция большого пальца.
• Радиальная девиация с сопротивлением.
• Большой палец вверх – супинация с сопротивлением.
• Большой палец вверх – противопоставление большого пальца с сопротивлением.

Увеличение амплитуды движений

Как уже было сказано выше, растяжка может помочь увеличить объем движения. Прикладывание льда/тепла помогает расслабить зажатые мышцы, что также ведет к увеличению амплитуды.

Снижение отека

Следующие меры могут помочь снизить отек:

• Шинирование большого пальца.
• Инъекции кортикостероидов.
• НПВС.
• Холод/тепло.
• Массаж.
• Стречинг.

Занятия дома

Любые из перечисленных выше упражнений на растяжку или увеличение силы можно включить в домашнюю программу восстановления. Дома пациенты также могут использовать компрессы со льдом или прикладывать тепло. После прохождения обучения пациенты также могут выполнять дома самомассаж.

Пока что не было проведено ни одного высококачественного исследования, изучавшего эффекты консервативного лечения как самостоятельного вмешательства. В основном в литературе описываются эффекты от кортикостероидов и других инъекций по сравнению с плацебо. В исследованиях, в которых показывали, что инъекции лучше шинирования, долгосрочные результаты не изучались.

В кохрейновском обзоре говорится о том, что имеются доказательства «серебряного уровня» о том, что инъекции кортикостероидов превосходят шинирование в части облегчения боли. Авторы, однако, признают, что «доказательства основаны на краткосрочном, очень маленьком, контролируемом клиническом исследовании с низким методологическим качеством, в котором приняли участие только беременные и кормящие женщины».

Walker представил исследование случая, в котором изучалось использование мануальных техник у пациента с болью в запястье со стороны лучевой кости. Несмотря на то, что болезнь де Кервена была сразу же исключена, в докладе предлагалось поддержать подход с использованием мануальных техник. В частности, для облегчения боли и дисфункции при болях в запястье со стороны лучевой кости, радио-карпальном, межкарпальном и первом пястно-запястным суставом.

Ashurst описал случай, в котором пациенту с диагностированной болезнью де Кервена были назначены оральные противовоспалительные препараты, ношение ортеза и относительный покой. Пациент носил ортез ночью и получил указания как можно меньше переписываться по смс (набор сообщений всегда предшествовал появлению боли). Данный случай говорит в поддержку назначения относительного покоя, при котором пациент избегает ухудшающих состояние движений, но при этом остается активным.

Viikari-Juntura представил литературный обзор и обнаружил, что ношение ортеза является важнейшим компонентом лечения тенозиновита. Было установлено, что использование ортеза, позволяющего выполнять некоторые движения, было предпочтительнее, чем полная иммобилизация большого пальца. Отдых от работы, по данным обзора, не является ни необходимым, ни желательным. Также было обнаружено, что тепло, массаж, электротерапия не были эффективны в части улучшения физических возможностей пациента.