Тендинит ахиллова сухожилия (ахиллотендинит) — методы лечение

Ахиллово сухожилие

— одно из основных сухожилий, которые отвечают за полноценное передвижение человека. Без него невозможно сгибание стопы и ее поворот внутрь — движения, возникающие при ходьбе. С учетом постоянных ежедневных нагрузок
ахиллово сухожилие
подвержено травматизации и воспалению. Особенно часто (примерно в 6 раз чаще) они встречаются у мужчин. Также к заболеваниям и
разрывам ахиллова сухожилия
предрасположены люди постклимактерического возраста. Возможно ли уберечься от проблемы и что делать, если
болит ахиллово сухожилие
? Читайте ниже.

Общая информация

Разрывы ахиллова сухожилия наиболее часто случаются у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни, в возрасте от 30 до 55 лет. Данная возрастная группа подвергается риску, потому что такие пациенты все еще довольно активны, но с течением времени их сухожилия, как правило, становятся более жесткими и постепенно ослабевают.
Как правило, это происходит при выполнении действий, которые требуют резкого ускорения или изменения направления движения (например, баскетбол, теннис и др.). Пациенты обычно описывают резкую боль в пяточной области, как будто бы им «нанесли удар палкой в область ахиллова сухожилия». Диагностируют острый разрыв ахиллова сухожилия при осмотре пациента, рентгенография в данном случае мало эффективна.

Ахиллово сухожилие является самым крупным и прочным сухожилием в организме (рис. 1). Оно выдерживает нагрузку, в 2-3 раза превышающую массу тела, при обычной ходьбе, поэтому восстановление нормальной работы ахиллова сухожилия является крайне важным.

Разрыв ахиллова сухожилия можно успешно лечить как без оперативного вмешательства, так и хирургическим путем. В обоих случаях это должно быть лечение с соблюдением всех правил и норм. Недавние исследования показывают, что безоперационное и хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия приводят к одинаковым результатам.

В результате хирургического лечения возможно немного более быстрое восстановление и более низкий процент возникновения повторного разрыва. Однако хирургическое вмешательство может быть связано с весьма серьезными осложнениями, такими как, например, инфекция или проблемы заживления послеоперационых ран.

Поэтому консервативное лечение может быть предпочтительным для людей, страдающих сахарным диабетом и сосудистыми заболеваниями, а так же злостных курильщиков.

Рисунок 1: Ахиллово сухожилие

Как растянуть ахиллово сухожилие ребенку с ДЦП

Растянуть и укрепить ахиллово сухожилие можно в любом возрасте независимо от причины его повреждения. Существуют целые комплексы, которые позволяют разработать ахиллово сухожилие детям с ДЦП:

• Встаньте, ноги вместе, потом поднимайтесь и опускайтесь на носочки как можно больше раз. Рекомендуется стать на степ-платформу или ступеньку, чтобы пятка немного свисала. Взрослый должен страховать ребенка, чтобы избежать падения,
• Сделайте шаг назад, опираясь на переднюю ногу, при этом задняя конечность ровная и стоит на носочке. Пятку задней конечности нужно опустить на пол, при этом колено выпрямленное. Если ребенку просто выполнять данное упражнение, то можно сделать шире шаг,
• Сядьте, ноги впереди, дотянитесь руками к носочкам. Если у ребенка все получилось, то предложите ему поднять ногу за пальцы, поддерживая колено другой рукой,
• Лягте на спину, поднимите согнутую в колене ногу, прижмите ее к туловищу. Возьмитесь обеими руками за голеностоп, притягивайте к себе стопу, пока не почувствуете напряжение в области ахилла и мышц икры.

Расширенный комплекс для ребенка с ДЦП составит специалист, чтобы уменьшить вероятность осложнений.

Механизм травмы и клиническая картина

Разрывы обычно возникают, когда спортсмен нагружает ахиллово сухожилие при подготовке к отталкиванию. Это может произойти, когда резко меняется направление движения, при начале бега или подготовке к прыжку (Рис. 2).

Разрывы происходят из-за того, что мышцы голени создают огромное усилие через ахиллово сухожилие в процессе движения тела. В момент травмы пациенты чувствуют острую боль в задней части голени или стопы, многие описывают это ощущение, как будто бы их ударил сзади палкой, часто слышен щелчок.

После травмы появляется участок западения или деформации по ходу ахиллова сухожилия, отек, гематома. Пациенты ходят, хромая на травмированную конечность, не могут встать на пальцы стопы. Частичный разрыв ахиллова сухожилия не частое явление.

Болезненный тендинит (воспаление) ахиллова сухожилия или частичный разрыв мышц голени (икроножных), поскольку они присоединяются к ахиллову сухожилию, также могут вызывать боль в этой области. Боль при разрыве ахиллова сухожилия может быстро пройти, и такая травма при первичном осмотре в отделении неотложной помощи может быть расценена как растяжение.

Рис. 2. Механизм травмы — резкое изменение направления движения к максимальной нагрузке ахиллова сухожилия

Рисунок 3: Максимальная нагрузка при ходьбе — подъем пятки

Профилактика травм ахилла

Единственная эффективная защита от повреждения ахиллова сухожилия – крепкие мышцы голени, икр и стоп. Чем они сильнее, тем меньше нагрузка на сухожилие. Так что первая профилактическая мера – делать упражнения на укрепление потенциально слабых мышц.

Источник: runningmagazine.ca

• Хорошо укреплять мышцы с помощью баланс-платформы BOSU. На ней можно делать упражнения на удержание баланса. Например, просто стоять на ней и удерживать равновесие. Постепенно можно переходить к приседаниям на платформе.
• Для укрепления икр будут хороши подъёмы на мыски от пола или с платформы. Если упражнение делается с платформы, то пятки должны быть на весу, их нужно опускать вниз до ощущения натяжения либо до появления болевых ощущений и задержаться так на 10-15 секунд. Повторить движение 15-30 раз.

На следующем этапе задачу можно усложнить: выполнять упражнение на одной ноге либо добавить небольшое утяжеление.

• Упражнения с фитнес-резинкой. Сидя на полу или на стуле нужно накинуть на стопу резинку, создавая таким образом сопротивление, и натягивать носок от себя. Задержать натянутую стопу на 10 секунд, после этого натянуть стопу на себя, растянув икру.
• Растяжка – ещё один из основных методов профилактики. Она должна следовать за упражнениями, за пробежками, а лучше вообще сделать растяжку спутником всех своих тренировок: эластичные мышцы уберегут и от других травм.

Одно из известных упражнений на растяжку икр: стоя у стены, упереться в неё руками, наклониться к стене под углом так, чтобы почувствовать растяжение и напряжение в икрах. Затем попеременно сгибать колени. Момент растяжения можно держать в течение минуты.

• Растяжка с платформы. Это похоже на подъёмы на носки с той лишь разницей, что опускания надо делать попеременно, на каждую ногу отдельно, а внизу задержаться примерно на минуту.
• Чтобы предотвратить появление или рецидив воспаления ахиллова сухожилия стоит также шлифовать технику бега. Посмотрите комплекс СБУ с видео.
• Следите за питанием. Диета должна быть богата продуктами с витамином D, белками и коллагеном, магнием и кальцием.

Продукты, богатые коллагеном: куриный и индюшиный бульон, говядина, рыба, морепродукты (особенно богаты коллагеном), орехи, крупы вроде овса, риса и др., бобовые культуры (чечевица, горох, фасоль и т.д), ягоды, фрукты, также сухофрукты.

Продукты, богатые магнием и кальцием: молоко, сыры, рыба, морская капуста. Также эти микроэлементы можно принимать вместе с БАД.

• Тренировочные объёмы наращивайте постепенно, следите за правильным балансом нагрузки и отдыха. Придерживайтесь правила максимум +10% к объёмам каждую неделю.

Советуем также подробнее ознакомиться с ещё одной популярной проблемой легкоатлетов: «Колено бегуна» – как диагностировать, лечить и не допустить травмы

Клинический осмотр

Разрыв ахиллова сухожилия довольно легко может быть диагностирован во время осмотра специалистом. Наиболее частая локализация разрывов — на 2,0-5,0 см выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости. Основной способ определить наличие или отсутсвие разрыва ахиллова сухожилия — это проведение теста Томпсона.

Пациент укладывается на живот, чтобы стопы свободно свисали с края кушетки, после чего врач сдавливает икроножные мышцы. Если целостность сухожилия не нарушена, стопа будет подниматься [подошвенное сгибание]. Если есть разрыв сухожилия, движений не будет.

Часто пациенты ошибочно полагают, что их сухожилие нормально работает, если они могут двигать стопой вверх и вниз. Однако это возможно только в сидячем положении, потому что прилегающие мышцы и сухожилия не повреждены.

При попытке поднять ногу вверх в положении стоя и переноса веса тела на поврежденную конечность, появится боль и слабость. Если произошел разрыв ахиллова сухожилия, пациенту будет невероятно сложно стоять на пальцах стопы в течение любого отрезка времени — это называется STAMP тест. Чувствительность и кровообращение стопы и голеностопного сустава как правило не страдают.

Диагностика ахиллова тендинит

Прежде чем поставить диагноз, специалист проводит осмотр пациента и изучает жалобы, полученные от него.

Для подтверждения тендинита используют следующие методы:

• МРТ. Информативность данного способа отмечается при запущенных стадиях заболевания (удается выяснить, скопилась ли жидкость в области поражения) и при наличии рубцовых изменений;
• Рентгенография. О наличии тендинита ахиллова сухожилия позволяет судить рентген. Появляется возможность обнаружить патологические проявления, обусловленные наличием кальциевых отложений;
• Тестирование на присутствие разрывов. Оценивается способность сгибать сустав в положении лежа на животе. При этом появляется возможность определить этиологию и локализацию болевого синдрома;
• Исследования в лабораторных условиях.

Методы исследования

При остром разрыве сухожилия для постановки диагноза чаще всего достаточно клинического осмотра. Рентгенография может быть полезна лишь при подозрении на отрывной перелом пяточной кости (ситуация, при которой происходит отрыв ахиллова сухожилия от пяточной кости с её фрагментом).

Разрыв можно увидеть на УЗИ или МРТ. Однако данные исследования не нужны при острых разрывах, за исключением тех случаев, когда существует некоторая неопределенность по поводу диагноза. Эти методы обследования очень полезны при застарелых разрывах или хронических заболеваниях ахиллова сухожилия.

Лечение

Разрыв ахиллова сухожилия можно лечить как без операции, так и оперативно. Оба метода лечения имеют свои достоинства и недостатки. Недавние исследования показали, что безоперационное и хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия дают равноценные результаты.

Выбор метода лечения зависит от конкретного случая и пациента. Важно понимать, что разрывы ахиллова сухожилия необходимо лечить. Запущенный (игнорируемый) разрыв ахиллова сухожилия ведет к негативным последствиям, таким как хронический болевой синдром, хромота, нарушение функции поврежденной конечности. Кроме того, застарелые разрывы гораздо сложнее лечить, и результаты лечения хуже, к тому же увеличиваются сроки реабилитации.

Врач только помогает природе восстановить целостность ахиллова сухожилия, его задача — создать комфортные условия для процесса регенерации, а именно сблизить разорванные концы сухожилия и, на необходимое для восстановления время, обездвижить их. При консервативном методе лечения врач добивается сближения концов сухожилия положением стопы, при оперативном — сшивает концы сухожилия нитками.

Безоперационное лечение

При этом методе лечения стопа выводится и фиксируется в положении эквинуса (стопа в положении максимального подошвенного сгибания). В таком положении стопы происходит максимальное сближение свободных концов ахиллова сухожилия. Для этого может быть использована гипсовая (полимерная) повязка или жесткий шарнирный отрез для голеностопного сустава с возможностью регулировки угла и подпяточником.

При консервативном лечении реабилитация может быть более агрессивная — пациентам разрешают частичную нагрузку на травмированную конечность с первого дня, однако полноценная нагрузка разрешается только через 6 недель с момента травмы. Современные протоколы реабилитации направлены на максимально раннюю активизацию пациентов при одновременной защите поврежденного сухожилия от значительных нагрузок, которые могут привести заживающее сухожилие к разрыву или растяжению.

Крайне важно, что при таком подходе удается сохранить функцию мышц голени. Небоходимо отслеживать состояние сухожилия на протяжении всего периода безоперационного лечения. Это можно осуществить с помощью клинического осмотра и/или ультразвукового исследования. Если существуют признаки расхождения концов сухожилия или отсутствия сращения, необходимо рассмотреть вариант оперативного лечения.

Основным преимуществом безоперационного лечения является отсутствие разрезов и проколов в данной зоне, следовательно, никаких проблем с заживлением ран или инфекцией быть не может. Раневая инфекция после операции на ахилловом сухожилии может привести к серьезным осложнениям, поэтому для многих пациентов, особенно для пациентов с сахарным диабетом, сосудистыми заболеваниями, и пациентов, которые курят длительный период времени, должен быть рассмотрен вариант безоперационного лечения.

Основным недостатком безоперационного лечения является то, что восстановление может проходить немного медленнее. Полное восстановление происходит на 2-4 недели позже, чем при оперативном лечении. Кроме того, при консервативном лечении увеличивается риск повторных разрывов сухожилия. Повторные разрывы обычно происходят через 8-18 месяцев после первичной травмы.

Открытое восстановление ахиллова сухожилия

Восстановление ахиллова сухожилия чаще всего проводится через разрез кожи, выполненный в проекции разрыва сухожилия по задней поверхности голени. Достигается место разрыва ахиллова сухожилия, затем разволокненные концы экономно обрезаются, очищаются и готовятся к сшиванию. Стопа выводится в положение максимального подошвенного сгибания, для того чтобы натяжение сухожилия было минимальным, а разорванные концы сухожилия были максимально сближены, после чего происходит сшивание. После сшивания концов сухожилия рана тщательно промывается, контролируется кровотечение, на кожу накладываются швы, асептическая повязка, эластическая компрессия и иммобилизация при помощи гипсовой лонгеты или жесткого отреза. Холод местно. (см. рис. 1).

Возможным недостатком открытого восстановления разрыва ахиллова сухожилия является проблема ранозаживления, что может привести к глубокой инфекции, которую трудно устранить, или болезненный послеоперационный рубец.

Рисунок 1: Открытое восстановление разрыва ахиллова сухожилия

Миниинвазивный метод востановления ахиллова сухожилия

Другой метод восстановления ахиллова сухожилия осуществляется через «мини » разрез кожи. В данном случае в проекции разрыва сухожилия делается небольшой горизонтальный разрез длинной 1,5 -2,0 см. Свободные концы сухожилия мобилизуют и выводят в рану, разволокненные концы экономно обрезаются, очищаются и готовятся к сшиванию.

Через проколы кожи концы сухожилия прошиваются на расстоянии 2,0 — 4,0 см от места разрыва, стопа выводится в положение максимального подошвенного сгибания, чтобы натяжение сухожилие было минимальным, а разорванные концы сухожилия были максимально сближены, затем происходит сшивание.

После сшивания концов сухожилия рана тщательно промывается, контролируется кровотечение, на кожу накладываются швы, асептическая повязка, эластическая компрессия и иммобилизация при помощи гипсовой лонгеты или жесткого отреза. Холод местно.

Преимущества данной техники включают в себя меньшее повреждение мягких тканей, меньшие образования рубцовой ткани и лучший косметический эффект. Недостатки включают в себя более высокий риск повреждения сурального нерва, так как, в отличие от открытой операции, швы накладываются без раскрытия всей длины сухожилия, из-за чего сложно увидеть, находятся ли нерв в зоне оперативного вмешательства.

Нерв, который потенциально может быть поврежден, будет вызывать онемение по наружной поверхности тыла стопы, около мизинца. Не исключено, что сам шов сухожилия может быть не таким крепким, как при открытой технике, что может привести к более быстрому повторному разрыву. (см. рис. 2)

Рисунок 2: миниинвазивный метод востановления ахиллова сухожилия

Преимущества оперативного лечения ахиллова сухожилия включают в себя следующее:

• более быстрое восстановление
• возможность раннего объема движений в мышцах голени, следовательно программа реабилитации может быть более агрессивной
• ниже процент повторного разрыва (процент повторного разрыва значительно ниже у пациентов после операции (2-5%), чем у прошедших консервативное лечение(8-12%)

Возможные осложнения операционного и консервативного лечения

• асимметричная походка (приводящая к болям в других областях)
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей
• тромбоэмболия легких
• несращение ахиллова сухожилия
• повторные разрывы

Осложнения после оперативного лечения

Незаживление ран

Хотя обычно это общее осложнение для большинства операций, осложнения в заживлении ран особенно опасны при восстановлении ахиллова сухожилия. Потому что в области ахиллова сухожилия мало окружающих мягких тканей, и данный участок кожи имеет заведомо плохое кровоснабжение. Следовательно, любой вид проблемы заживления ран может легко затронуть само сухожилие. Для большинства пациентов существует примерно 2-5% риска возникновения проблемы заживления ран. Однако такой риск значительно возрастает у курильщиков и пациентов, больных сахарным диабетом.

Инфекция

Глубокая инфекция после восстановления ахиллова сухожилия может быть огромной проблемой. Часто инфекция возникает, если существует проблема заживления ран, что позволяет бактерии из внешнего мира инфицировать восстановленное ахиллово сухожилие. Лечение может потребовать не только антибиотиков, но и возможного удаления всех шовных материалов и, в некоторых случаях, удаления сухожилия. Курильщики и диабетики подвергаются повышенному риску возникновения серьезной раневой инфекции после операции по восстановлению ахиллова сухожилия.

Повреждение нерва/неврит

Онемение кожи в области послеоперационного рубца является давольно частым осложнением. Более серьезной проблемой является повреждение нерва, который отвечает за работу мышц или сенсорный контроль. Это может произойти, когда нерв вовлечен в шов или поврежден инструментом при выполнении операции. Повреждение одного из нервов стопы часто приводит к невриту (болезненное воспаление нерва). Первоначальное повреждение нерва может быть относительно незначительным, например: нерв, который растягивается при втягивании мягких тканей во время операции; или нерв, который становится запутанным в рубцовой ткани, который образуется в ответ на послеоперационное кровотечение. Этот тип раздражения нерва создает симптомы, такие как онемение и / или ощущение жжения по ходу нерва. Локализованное повреждение нерва часто связано с хирургическим разрезом, и нажатие на область повреждения нерва может вызвать острую боль или чувство дискомфорта по ходу нерва.

Первая помощь при растяжении

При травме стопы ни в коем случае нельзя заниматься самодиагностикой и самолечением. Неправильно подобранные методы и, как следствие, несросшееся сухожилие не дадут полноценно заниматься спортом и долго будут доставлять чувство боли и дискомфорта. При обнаружении травмы нужно незамедлительно вызвать врача или отвезти пострадавшего в травмпункт.

До появления специалиста ногу необходимо обездвижить и наложить шину, постаравшись сделать это при вытянутом носке. Если под рукой нет нужных инструментов, можно использовать эластичный бинт для фиксации конечности, а под ней разместить плотный валик, чтобы обеспечить отток жидкости.

© charnsitr — stock.adobe.com

Для облегчения болевого синдрома используют:

1. Противовоспалительные таблетки (Найз, Диклофенак, Нурофен и другие) и антигистаминные средства (Тавегил, Супрастин, Цетрин и так далее). Если их нет под рукой, можно взять любые обезболивающие лекарства (Анальгин, Парацетамол).
2. Пакет с измельченным льдом или специальный медицинский охлаждающий пакет. Первое или второе необходимо обернуть в ткань во избежание переохлаждения конечности. Длительность воздействия не должна превышать 15 минут ежечасно.
3. Спиртовую обработку краев ран при повреждении кожи и стерильный бинт для защиты ее от инфекций.

Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия

Стандартное восстановление

В течение первых 6-8 недель нога иммобилизована в гипсе или ортезе для того, чтобы сухожилия и окружающие ткани правильно заживали. Кроме того, сухожилие необходимо защитить, потому что заживающее ахиллово сухожилие все еще может быть слишком слабым, чтобы противостоять нагрузке при обычной ходьбе. После 6-8 недель, ногу пациента помещают в сменный ботинок, часто с небольшим подъемом пятки — для того, чтобы немного разгрузить ахиллово сухожилие.

С этого момента пациент может начать ходить, но в медленном темпе. Физиотерапия и лечебная физкультура, направленная на разработку движений и укрепления тонуса мышц голени, как правило, начинается через 6-8 недель после операции. Постепенно в течение нескольких недель убирается подъем пятки, в результате чего стопа возвращается в нейтральное положение. В случае стандартного восстановления пациент может снова носить обычную обувь через 9-14 недель после операции.

Более агрессивная спортивная реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия показана молодым пациентам и профессиональным спортсменам, но при условии, что они дисциплинированы.

Ниже представлен примерный пошаговый план реабилитации, который поможет Вам быстрее и эффективнее восстановится после разрыва ахиллова сухожилия.

В идеале реабилитацию наиболее эффективно проходить в специализированных центрах под руководством профессиональных реабилитологов.

Неделя 0-2

Голень зафиксирована под углом 20 градусов подошвенного сгибания (или подпяточник 2 см подъёма подкладывается под пятку в ортез). Осевая нагрузка на ногу запрещена. Ходьба в пределах квартиры при помощи костылей. В случае операции, в данный период проводят перевязки. Профилактика тромбоза.

Неделя 2-4

Голень по-прежнему находится в подошвенном сгибании. Начинается выполнение упражнений, несколько раз в день без шины. Упражнения заключаются в спокойных качательных движениях (вверх и вниз) голеностопного сустава, стараясь держать ахиллово сухожилие в нейтральном положении (90 градусов). Кроме того, делают инверсию и эверсию стопы, а также голени при небольшом подошвенном сгибании. Осевая нагрузка на ногу запрещена. Ходьба при помощи костылей. Профилактика тромбоза.

Неделя 4-6

Допускается увеличение нагрузки на ногу. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Продолжают выполнять упражнения, указанные выше, а также необходимо носить шину днем и ночью. Профилактика тромбоза.

Неделя 6-8

Убирают подъём под пяткой и продолжают носить шину. Упражнения прогрессируют: с медленным растяжением сухожилия на 90 градусов. Добавляются упражнения на сопротивление — для укрепления мышц голени. Профилактика тромбоза.

Неделя 8-12

Понемногу отвыкают от шины, по мере необходимости используют костыли. Постепенно оптимизируются объем движения, устойчивость и проприорецепция. Добавляются упражнения на балансировочной подушке.

Важно понимать, что для возвращения к прежней активности необходимо ждать полноценного заживления ахиллова сухожилия.

Как избежать болей в ахилле?

Травмировать ахилл особенно опасно для спортсменов. Воспаление ахилла проходит долго и безжалостно выкидывает из тренировочного процесса минимум на несколько недель, не говоря уже о разрыве.

Вот простые рекомендации, как избежать травмы ахиллова сухожилия, если заниматься спортом:

• Если вы решили заняться бегом впервые — начните с ходьбы. Ходите по 3-4 км несколько раз в неделю, пока мышцы не адаптируются к нагрузкам
• Если вы страдаете избыточным весом и решили худеть с помощью бега — тоже начните с ходьбы. Поберегите ахилл от лишней нагрузки
• Постарайтесь избавиться от лишнего веса
• Для тренировок обязательно приобретите беговые кроссовки с подходящей пронацией. Они спасут стопы от травм.
• Всегда делайте разминку — мышцы должны разогреться перед нагрузкой
• Не шокируйте организм резкой нагрузкой: наращивайте объемы тренировок не более чем на 10% в неделю
• Делайте заминку после тренировки — это поможет организму быстрее восстановиться
• В холодное время года бегайте в длинных носках, закрывающих лодыжки, чтобы не застудить ахилл
• Питайтесь правильно: здоровая диета обеспечит продуктивную работу и восстановление мышц
• Укрепляйте голеностоп с помощью специальных упражнений
• Отдыхайте от тренировок 1-2 дня в неделю: дайте организму восстановиться

Профилактика повреждения ахиллова сухожилия

Выполнение следующих простых действий, поможет Вам значительно снизить риск повреждения ахиллова сухожилия

• выполняйте разминку перед началом тренировки
• используйте спортивные разогревающие мази перед тренировкой
• занимайтесь в специализированной обуви
• используйте индивидуально изготовленные ортопедически стельки
• соизмеряйте уровень физической нагрузки со своим возрастом и уровнем физической подготовки
• после тренировки, обязательно выполняйте растяжку
• используйте холод после проведения растяжки
• при возникновении дискомфорта во время и после физических нагрузок обратитесь к врачу