Почему не срастается кость после перелома и что делать в такой ситуации?

Last Updated on 23.06.2017 by Perelomanet

Практически все кости в организме человека срастаются довольно быстро и правильно. Но бывает и такое, что кости восстанавливаются медленно или вовсе не правильно, деформируясь. Такое происходит в том случае, когда человек имеет слабое здоровье или плохое кровообращение. Что делать, если не срастается перелом? Для этого нужно понять механизм сращивания костей и разобраться, какие факторы влияют ускорение данного процесса.

Стадии регенерации костей

В медицинской практике были выделены следующие регенерационные стадии:

• Катаболизм структур ткани и клеточной инфильтрации. Ткань после повреждения отмирает, происходит распад клеток на элементы, появляются гематомы.
• Стадия дифференцировки клеток. Для этого этапа характерно первичное срастание костей. При хорошем кровоснабжении сращение проходит по типу первичного остеогенеза. Длительность процесса занимает 10-15 суток.
• Стадия образования первичного остеона. Костная мозоль начинает формироваться на поврежденной области. Осуществляется первичное срастание. Пробивается ткань капиллярами, белковая ее основа затвердевает. Хаотичная сеть трабекул кости прорастает, а они, соединяясь, формирую остеон первичный.
• Стадия спонгиозации мозоли. Для этого этапа характерно появление пластичного костного покрова, появляется корковое вещество, восстанавливается поврежденная структура. В зависимости от тяжести повреждения эта стадия может длиться как несколько месяцев, так и до 3 лет.

Обязательное условие для нормально срастающегося перелома является протекание стадий восстановления без нарушений и осложнений.

Скорость заживления переломов у взрослых

Процесс срастания костей сложен и занимает продолжительное время. При закрытом переломе в одном месте конечности скорость заживления высока и составляет от 9 до 14 дней. Множественное повреждение заживает в среднем около 1 месяца. Самым опасным и долгим для восстановления считается открытый перелом, период заживления в таких случаях превышает 2 месяца. При смещении костей относительно друг друга еще больше увеличивается длительность процесса регенерации.

Заживление переломов верхних конечностей происходит медленно, но они представляют меньшую опасность для человека, чем повреждения нижних конечностей. Заживают они в следующие сроки:

• фаланги пальцев — 22 дня;
• кости запястья — 29 дней;
• лучевая кость — 29-36 дней;
• локтевая кость — 61-76 дней;
• кости предплечья — 70-85 дней;
• плечевая кость — 42-59 дней.

Сроки заживления переломов нижних конечностей:

• пяточная кость — 35-42 дня;
• плюсневая кость — 21-42 дня;
• лодыжка — 45-60 дней;
• надколенник — 30 дней;
• бедренная кость — 60-120 дней;
• кости таза — 30 дней.

Причинами низкой скорости заживления могут стать неправильное лечение, избыточная нагрузка на сломанную конечность или недостаточный уровень кальция в организме.

Лечение.

При замедленном срастании костей возможно два варианта лечения – консервативное и оперативное.

• Консервативное лечение — это продление сроков иммобилизации перелома, достаточных для его сращения. Лечат несрастающийся перелом введением стимулирующих процесс костеобразования препаратов, возможно введение крови больного в щель между обломками, вводукрепляющих и тонизирующих инъекций.
• Если же сроки консолидации возрастают более чем на 1,5-2 месяца, то пациенту назначают оперативное лечение. В отделении травматологии больному по показаниям проведут одну из необходимых операций: внеочаговый компрессионный остеосинтез, костную пластику,туннелизацию по Беку или операцию скользящим трансплантатом по Хахутову.

Скорость заживления детских переломов

У ребенка лечение перелома происходит быстрее на 30%, по сравнению со взрослыми людьми. Это обусловлено высоким содержанием оссеина и белка в детском скелете. Надкостница при этом толще, у нее отличное кровоснабжение. Скелет детей постоянно увеличивается, и присутствие зон роста ускоряет еще больше костное срастание. У детей с шестилетнего до двенадцатилетнего возраста при поврежденной ткани кости наблюдается коррекция отломков без оперативного вмешательства, в связи с чем в большинстве ситуаций специалисты обходятся только наложением гипса.

Немного о переломах

Перелом – это нарушение костной ткани вследствие повышенной механической нагрузки. Если повреждение входит в стадию консолидации, это означает, что кости начинают сращиваться без патологических деформаций. Так чаще всего происходит в детском возрасте, когда организм еще достаточно молод и силен, чтобы легко справиться с проблемой.

Иногда же, в особенности во взрослом возрасте, ситуация развивается иначе – с неблагоприятным прогнозом. В случае неконсолидированного перелома пациенту нужна незамедлительная госпитализация и хирургическое вмешательство – одной очной или тем более заочной консультацией хирурга здесь не обойтись.

Первая помощь при переломе

Большую роль на скорость сращивания сломанных костей влияет оказание первой помощи при переломах. Если это открытый перелом, очень важно чтобы в рану не попала инфекция, чтобы избежать воспаления и нагноений на этом участке. Поэтому поврежденный участок нужно обеззаразить, для этого окружности ранения стоит обработать антисептиком, и накрыть стерильной салфеткой до приезда команды медиков.

Чтобы транспортировать в медицинское заведение пострадавшего, необходимо организовать иммобилизацию конечности. Используют для выполнения задачи подручные средства – фанеру, плоские доски, ветви деревьев, которые тканью либо бинтом закрепляют к поврежденной конечности. Если у человека наблюдается травма позвоночника, то для транспортировки используются твердые носилки, либо подручные средства, например плоские доски, на которые нужно аккуратно уложить больного.

Сроки консолидации переломов напрямую зависят от оказания первой помощи и скорой транспортировке потерпевшего в больницу.

Механизм заживления

Сращивание переломов начинается сразу после получения травмы. Срастание может быть двух видов:

1. Первичное сращивание. Если кости надежно соединены, наращивание костной мозоли на сломанном участке не нужно, перелом сращивается легко и с хорошим кровообращением.
2. Вторичное сращивание. В этом случае необходимо нарастить костную мозоль, из-за активного движения костных отломков.

Механизм сращивания переломов очень сложный, поэтому делится на определенные стадии:

1. Первая стадия заключается в образовании сгустка, образующегося из крови, окружающей поврежденный участок. Спустя некоторое время они трансформируются в новую ткань для строения кости. Такой сгусток образуется в течение нескольких дней после получения травмы.
2. На второй стадии этот сгусток наполняется клетками остеобластами и остеокластами. Они очень сильно сопутствуют заживлению и восстановлению. Заполняя сгусток вокруг перелома, они сглаживают и выравниваются костные обломки, после чего создается гранулярный мост. Именно он будет удерживать края кости, для предотвращения смещения.
3. Третья стадия характеризуется появлением костной мозоли. Через несколько недель (2-3) от получения травмы, гранулярный мост превращается в костную ткань. В этот промежуток времени она еще очень хрупкая, и отличается от обыкновенной костной ткани. Этот участок и называется костной мозолью. Чтобы он не повредился, важно чтобы перелом был надежно иммобилизован.
4. В период четвертой стадии происходит полное сращивание перелома. Спустя определенное время после происшествия, в зависимости от его тяжести и участка (3-10 недель), на этом месте полностью нормализуется кровообращение, что способствует укреплению кости. Ткань восстанавливается немного дольше (6-12 месяцев).

По окончании всех стадий, сросшаяся кость снова обретает свою прочность, и способна выдерживать разные нагрузки.

Особенности периода консолидации разных переломов

Период сращивания может проходить по-разному. При повреждении ребра, фаланги пальца или пятной кости он начинается примерно через три недели, в случае с ключицей – не ранее четвертой. Сращивание костей верхних конечностей затягивается на 2-3 месяца, а нижних – еще дольше, до четырех. Консолидация бедренных костей наступает только спустя полгода, поэтому подобные травмы крайне опасны.

Нарушение указанных сроков говорит о неполадках в организме, например истощении, авитаминозе, сахарном диабете, гнойной инфекции, нарушенном кровообращении или другой патологии. В этом случае необходимо дополнительное обследование и принятие срочных мер, иначе пациента может ожидать повторное хирургическое вмешательство.

Факторы, влияющие на скорость сращения костей

Заживление сломанной кости зависит от ряда факторов, которые либо ускоряют его, либо препятствуют ему. Сам процесс регенерации индивидуален для каждого пациента.

Оказание первой помощи имеет решающее значение для скорости заживления. При открытом переломе важно не допустить попадания в рану инфекции, т.к. воспаление и нагноение замедлят процесс регенерации.

Заживление происходит быстрее при переломе мелких костей.

При открытых переломах костная мозоль образуется гораздо дольше, если развивается раневая инфекция, которая сопровождается костной секвестрацией и остеомиелитом посттравматическим. Именно поэтому при неправильной терапии перелома формирование костной мозоли замедляется или вообще не наступает. В таких ситуациях появляются долго не срастающиеся переломы, отличающиеся медленной консолидацией, а также ложные суставы:

• Если пациенты страдают гиповитаминозом и авитаминозом (остеомаляция у беременных, рахит, цинга).
• Если есть нарушения деятельности паращитовидных желез (уменьшение концентрации кальция в крови) и надпочечниковые гиперфункции.
• Наличие сопутствующих заболеваний, протекающих в хронической стадии, а также воспалительных процессов. Любые патологические процессы в организме значительно затягивают срок восстановления после перелома.
• Наличие избыточной массы тела негативно влияет на процесс заживления костной ткани.
• Нарушение метаболизма.
• Несоблюдение сроков ношения гипсовой повязки. Многие случаи слишком долгого срастания костной ткани связаны с тем, что человек не хочет долго ходить в гипсе, снимает его раньше срока, установленного врачом. Срастающийся участок кости находится под давлением, происходит смещение.

Как быстро срастаются кости, зависит и от такого фактора, как необходимость установки импланта. Встречается это в тех случаях, когда осколков кости слишком много, они очень мелкие, и собрать их заново не представляется возможным.

Перелом (МКБ–10: М84 Нарушение целостности кости) — нарушение непрерывности кости, может быть вызван одиночным сильным механическим повреждением, а также повторными повреждениями или стрессами (усталостный или стрессовый перелом). Простой (закрытый) перелом – нет сообщения сломанной кости с внешней средой, открытый (сложный) перелом – такое сообщение есть.

В процессе заживления перелома можно выделить 3 накладывающиеся друг на друга фазы: воспаления, репарации, ремоделирования.

В фазу воспаления сразу после перелома отмечается разрыв сосудов костномозгового канала, кортикальной пластинки, надкостницы и прилежащих мягких тканей; формирование между концами повреждённой кости гематомы (12 ч); острое травматическое воспаление с миграцией в очаг повреждения полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов (24–48 час.); организация гематомы, пролиферация фибробластоподобных элементов и эндотелиоцитов, формирование грануляционной ткани (48–72 час.).

В фазу репарации морфогенетические белки, выделяющиеся из поврежденной кости, способствуют дифференцировке плюрипотентных клеток грануляционной ткани в остеобласты и хондробласты. Эти клетки продуцируют смесь хряща, грубоволокнистой кости и фиброзной ткани, которые формируют первичную мозоль. Последняя заполняет промежуток между концами повреждённой кости, соединяет и стабилизирует перелом, достигает своих максимальных размеров к концу 2–3 недели (при неосложнённых переломах).

Первичная (временная) мозоль — первоначально сформированная грубоволокнистая кость, заполняющая промежуток между концами повреждённой кости, соединяет и стабилизирует перелом, достигает своих максимальных размеров к концу 2-3 нед. Мозоль большей частью происходит из предшественников остеобластов, мигрирующих из внутреннего слоя надкостницы и эндоста.

Вторичная мозоль формируется путём резорбции примитивной и образования пластинчатой кости, что способствует прочному костному соединению в месте перелома (после 6 нед.).

В мозоли по локализации выделяют 3 зоны: эндостальная мозоль — формируется в костномозговой полости, интермедиарная мозоль- соединяет концы кортикальных пластинок и периостальная мозоль — вокруг противостоящих концов костных отломков. Периостальная и эндостальная мозоли образования временные, они осуществляют лишь фиксацию отломков, необходимую для процесса сращения. Сращение отломков по линии перелома происходит за счет интермедиарной мозоли, которая формируется позднее периостальной и эндостальной мозоли. Наименее выражена эндостальная мозоль, в которой костеобразование происходит, как правило, по десмальному типу, без предварительной хрящевой стадии.

Остеогенные клетки, при наличии хорошего кровоснабжения, дифференцируются в остеобласты, образующие новые костные трабекулы (десмальный или интрамембранный остеогенез); в отсутствие или при недостаточном развитии кровеносных сосудов (наружная часть костной мозоли), плюрипотентные клетки дифференцируются в хондробласты, формирующие хрящ (энхондральный остеогенез). Механические стрессы (например, плохо иммобилизованный перелом) также способствует образованию хряща в мозоли.

В фазу ремоделирования заживления перелома происходит восстановление прочностных характеристик и структуры кости, при этом путём резорбции примитивной и образования пластинчатой кости, способствующей прочному костному соединению в месте перелома (после 6-ой недели), формируется вторичная мозоль. Хрящевая мозоль подвергается энхондральной оссификации и замещается грубоволокнистыми костными трабекулами.

Остеокласты, число которых в эту стадию увеличивается, резорбируют минерализованную мёртвую кость, а также излишнюю трабекулярную грубоволокнистую кость первичной мозоли. Одновременно пролиферирующие остеогенные клетки дифференцируются в остеобласты, формирующие новые костные трабекулы, ориентированные соответственно линиям механического напряжения, которым подвержена мозоль. Грубоволокнистая кость первичной мозоли постепенно удаляется и замещается пластинчатой костью. При этом формируются хаверсовы системы, в которых новообразованные остеоны одного отломка пересекают линию перелома и внедряются в другой отломок.

В процессе ремоделирования периостальная мозоль почти полностью исчезает, интермедиарная мозоль постепенно превращается в компактную кость с характерной остеонной структурой, эндостальная — перестраивается в костномозговую полость с элементами губчатой кости.

Прочное соединение отломков возникает лишь после перестройки всей первичной мозоли (окружающей область перелома) с образованием новых хаверсовых систем, которые, проходя через линию перелома, скрепляют отломки между собой. В завершение этого процесса может полностью восстановиться первоначальная конфигурация кости, при этом на рентгенограмме место перелома не определяется.

Первичное заживление перелома —заживление (особенно кортикальной кости), осуществляемое без образования массивной периостальной (фиброзно-хрящевой) мозоли, при условиях устойчивого остеосинтеза; характеризуется быстрым восстановлением (до 5 недель) нормальной структуры и функции повреждённой кости.

Вторичное заживление перелома — заживление, происходящее через фазу образования фиброзно-хрящевой мозоли; наблюдается при подвижности отломков и неплотном их прилежании.