Подтаранные вывихи
Подтаранные вывихи стопы преимущественно происходят кнутри. Вывихи стопы кнаружи, кзади и впереди в подтаранном суставе встречаются исключительно редко.
Подтаранный вывих стопы кнутри возникает вследствие одновременного и со чет энною действия сил, при котором происходят сильная инверсия, аддукция и подошвенное сгибание стопы. В результате этого наступают разрыв связок, смещение стопы в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах и пяточная кость вместе с передней частью стопы смещается кнутри (рис. 205) по отношению к таранной кости, остающейся зажатой в эквинусном положении в голеностопном суставе. Подтаранные вывихи сочетаются с переломами головки таранной кости и переломами ладьевидной кости. Внутренний подтаранный вывих стопы наблюдается при падении на наружный край стопы.
Симптомы и распознавание. Характерны быстро нарастающая гематома, отечность, невозможны движения в стопе. Стопа смещена внутрь и повернута кнаружи таким образом, что подошва обращена в сторону здоровой конечности, а наружная поверхность стопы – книзу. Наружная лодыжка резко выступает кнаружи, и под ней имеется западение; впереди наружной лодыжки определяется головка таранной кости; под внутренней лодыжкой выступает внутренний край пяточной кости. Наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения стопы. Решающее значение для диагностики вывихов стопы имеет рентгенологическое исследование.
Лечение. Вправление подтаранных вывихов стопы нередко представляет большие трудности и должно производиться под общим или внутрикостным обезболиванием. К вправлению надо приступать как можно скорее, так как нарастающий отек в дальнейшем чрезвычайно затрудняет его. Помимо этого, костные выступы могут прорвать натянутую над ними кожу, вызвать пролежни. Эти осложнения значительно ухудшают прогноз. Больного кладут на операционный стол. Голень сгибают в колене до прямого угла. При помощи простыни создают противовытяжение за бедро и дополнительно к этому один помощник удерживает и тянет за верхнюю часть голени. При вправлении производят движения, обратные тем, которые привели к данному виду подтаранного вывиха. Для этого хирург одной рукой охватывает пятку, а другой — переднюю часть стопы. Стопу сильно огибают в подошвенном направлении, выворачивают в положении абдукции, стремясь сдвинуть на место. После вправления накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальца. Колено фиксируют под углом 150°, а стопу – под углом 90° с незначительным выворачиванием ее кнаружи. Свод стопы тщательно моделируют. Для контроля положения вправленной стопы производится рентгенограмма в двух проекциях. Ногу укладывают на шину или подушку. Если появляются признаки нарушения кровоснабжения и нарастающего отека стопы, гипсовую повязку тут же рассекают на всем протяжении, а края слегка раздвигают. Через 3 нед гипсовую повязку меняют. Колено остается свободным. Стопе придают нормальное положение. Гипсовую повязку снимают через 8 нед после вправления и назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.
Рис. 205. Вывих в подтаранном суставе. а — до вправления; б — после вправления.
Если вправление вывиха не удалось, показано срочное оперативное вмешательство. В некоторых случаях, когда имеется перелом со значительным повреждением суставной поверхности головки таранной или ладьевидной кости, показан артродез таранно-ладьевидного сустава.
Другие виды подтаранных вывихов – наружные, задние и передние – определяются по соответствующему положению стопы. В зависимости от вида вывиха вправление производят в обратном смещению стопы направлении.
Полный изолированный вывих таранной кости
Вывих происходит в момент сильного выворачивания стопы внутрь, аддукции и подошвенного сгибания. Наружные и внутренние связки голеностопного сустава, межберцовые и подтаранные связки разрываются. Таранная кость выворачивается: тело ее, повернутое во фронтальном направлении, обращено к наружной лодыжке, а головка – к внутренней; нижняя суставная поверхность обращена назад, а верхняя – вперед.
Сосуды, питающие таранную кость, часто разрываются, в результате чего даже после вправления может развиться асептический некроз таранной кости.
Симптомы и распознавание. Голеностопный сустав деформирован. Мягкие ткани и кожа напряжены и иногда разорваны. В этих случаях предлежит повернутая таранная кость.
Лечение. Вправление под наркозом должно быть предпринято немедленно. Больного укладывают на операционный стол. Колено сгибают под прямым углом. За бедро при помощи простыни создается противотяга. Помощник одной рукой осуществляет сильную тягу за пятку, а другой рукой, которую кладет на переднюю часть стопы, производит сильные подошвенные сгибания и поворачивает ее внутрь в течение нескольких минут для того, чтобы расширить пространство в голеностопном суставе. Вытяжение может быть также осуществлено при помощи скелетного вытяжения на винтовом вытягивающем аппарате. В этот момент хирург большим пальцем крепко надавливает на повернувшуюся и обращенную к наружной лодыжке заднюю часть таранной кости. Давление осуществляется внутрь и назад. Одновременно нужно стремиться повернуть таранную кость вокруг продольной оси. Затем накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальцев. Колено фиксируют под углом 150°. После контрольной рентгенограммы ногу укладывают на шину или подушку. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и накладывают другую – до колена – еще на 6 нед. Нагрузку на ногу нельзя разрешать еще в течение 3 мес, так как существует опасность развития асептического некроза таранной кости. Если рентгенологически выявляются такие признаки, нагрузка на ногу не допускается до полной реваскуляризации. Для этого может потребоваться еще несколько месяцев. К сожалению, не всегда таким образом удается предупредить это осложнение. Когда вправление закрытого вывиха таранной кости описанным путем не удалось, а также если в результате вывиха таранной кости кожа лопнула и имеется рана, показана срочная операция.
Изолированные вывихи кубовидной, ладьевидной и клиновидных костей, а также вывихи в сочленении Шопара встречаются редко.
Диагноз устанавливается рентгенологически. Попытка к вправлению этих костей в большинстве случаев к желаемому результату не приводит, поэтому показано оперативное вмешательство. Оно сводится к вправлению этих костей и фиксации их спицами или скобами.
Вывихи в суставе Шопара
Сустав этот, который также называется средним предплюсневым, включает таранно- ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Суставные щели шопарова сустава по очертанию своему сходны с горизонтально поставленной буквой S. Сильное и резкое абдукционное, реже аддукционное, вращающее давление на переднюю часть стопы может вызвать частичный или
полный вывих в этом суставе. Смещение в шопаровом суставе дистальной части стопы по отношению таранной и пяточной костей обычно происходит внутри и к тылу. Вывих часто сочетается с переломом кубовидной или ладьевидной кости. Смещения отломков редко бывают значительными.
Симптомы и распознавание. Стопа значительно деформирована. Кожа натянута. Быстро нарастают отек, сильные боли, из-за которых наступить на стопу невозможно. Край ладьевидной кости прощупывается на внутренней и тыльной поверхностях стопы. Отмечается значительное расстройство кровообращения стопы.
Рентгенограмма дает возможность точно представить характер повреждения.
Лечение. Вправление под общим обезболиванием должно быть предпринято немедленно. При этом можно пренебречь переломами кубовидной и ладьевидной костей и все внимание сосредоточить на вправлении вывиха. Один помощник поддерживает голень в ее нижней трети, второй производит одной рукой вытяжение за пятку, а другой охватывает переднюю часть стопы и производит сильное вытяжение. Хирург возвышениями I пальца сильно надавливает на переднюю часть стопы в направлении внутри, а другой рукой, помещенной на внутренней поверхности пятки, давит в противоположную сторону – кнаружи. Затем он переносит одну руку на тыл стопы, а другую – на подошву и производит сильное давление книзу в направлении подошвы. После вправления накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют под прямым углом и хорошо моделируют свод. Ногу кладут на шину и следят за состоянием кровоснабжения стопы. Ходьба разрешается через 2-3 дня при помощи костылей без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2 мес. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны, ношение супинатора. Вначале больной ходит при помощи костылей, слегла нагружая ногу, затем нагрузку увеличивают.
Если вправление не удалось, показано срочное оперативное вмешательство. Разрез на тыльной поверхности стопы в зависимости от характера смещения производится ближе к внутреннему или наружному краю. После обнажения шопарова сустава производят вправление описанными выше приемами. Для предупреждения повторного вывиха через ладьевидную кость в головку таранной кости вводят одну или две спицы, свободные концы которых остаются над поверхностью кожи. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку. Спицы извлекают через 4 нед. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше. Если имеются значительные разрушения суставных поверхностей в шопаровом суставе, показан первичный артродез. Артродез необходим также, когда развивается деформирующий артроз и боли продолжаются в течение длительного времени (год и более).
Рис. 206. Виды полных (а, б, в) и неполных (г, д, е) переломовывихов в суставе Лисфранка.
а — вывих всех плюсневых костей кнаружи; б, в — расходящийся (дивергирующий) вывих; г — вывих II-V плюсневых костей кнаружи; д — изолированный переломовывих I плюсневой кости кнутри и подошве; е — изолированный вывих V плюсневой кости кнаружи и кзади.
Рис. 207. Дивергирующий (расходящийся) вывих в суставе Лисфранка. а — до операции; б —
вправление и остеосинтез спицами; в — после удаления спиц.
Диагностические процедуры
Несмотря на отсутствие клинически одобренных тестов для диагностики СКК, были описаны два клинических приема: тест на средне-предплюсневое приведение (вращение в средней плоскости) и средне-предплюсневая супинация. Во время теста на приведение предплюсневой сустав пассивно двигается в поперечной плоскости (выше/ниже оси) при стабилизации пяточной кости. В ходе этого приёма происходит сдавливание медиальной части пяточно-кубовидного сустава и расслабление латеральной его части. Супинация является похожим методом с добавлением инверсии (фронтальная плоскость) и сгибания подошвы (сагиттальная плоскость). Боль также может быть вызвана пассивным перемещением кубовидной кости дорсально или плантарно. Такое перемещение снижается, когда кубовидная кость находится в заблокированном положении. Диагностическая точность данных приемов не определена.
Вывихи в суставе Лисфранка
Вывихи плюсневых костей возникают при падении на стопу под влиянием силы, действующей на переднюю часть ее, или если происходит насильное вращение стопы. Различают полные (всех плюсневых костей) вывихи в суставе Лисфранка, которые, как правило, сочетаются с переломом одной II плюсневой кости, и вывихи отдельных плюсневых костей, которые также сочетаются с переломами. Изолированный вывих наблюдается преимущественно I плюсневой кости. Вывихи плюсневых костей могут происходить кверху, книзу, кнаружи, кнутри и в разные стороны (расходящийся вывих) (рис. 206).
Симптомы и распознавание. Больные ощущают сильную боль, отмечается значительный отек. Стопа деформирована. Часто имеются признаки расстройства кровоснабжения стопы. Диагноз уточняется по рентгенограмме.
Лечение. Вправление должно быть предпринято немедленно под общим, реже – под местным обезболиванием. Применяют форсированное одномоментное вытяжение за дистальный отдел стопы, а при изолированном вывихе – за одноименной палец; одновременно производят давление на выступающие основания плюсневых костей. Затем да 6-8 нед накладывают бесподстилочную гипсовую повязку на стопу и голень. После снятия гипсовой повязки больной должен носить супинатор в течение 6-12 мес. Если вправление не удается, показано оперативное вмешательство. После вправления часто возникают повторные вывихи. Для предупреждения их следует произвести фиксацию при помощи 2-4 спиц, которые проводят через плюсневые кости в кубовидные и трехгранные (рис. 207).
Дифференциальная диагностика
- Перелом или дислокация кубовидной кости, пяточной кости или 4 или 5 плюсневых костей.
- Пяточно-ладьевидное сращение.
- Тендинит малоберцовой кости или короткого разгибателя пальцев.
- Подошвенный фасциит.
- Синдром пазухи предплюсны.
- Образование менисковидного тела в лодыжке.
- Подагра.
- Воспаление предплюсневых костей.
- Повреждения сустава Лисфранка.
- Компрессионная невропатия икроножного нерва.
- Защемление латерального подошвенного нерва.
- Импинджмент-синдром голеностопного сустава.
