Проведение люмбальной (спинномозговой) пункции&nbspв Германии

Эта информация разъясняет, как выполняется процедура люмбальной пункции в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Люмбальная пункция — это процедура, которая выполняется для забора образца спинномозговой жидкости (cerebrospinal fluid (CSF)). Спинномозговая жидкость окружает ваш головной и спиной мозг. Люмбальную пункцию (lumbar puncture (LP)) также называют поясничным проколом.

Возможно, медицинскому сотруднику потребуется взять у вас образец спинномозговой жидкости, чтобы проверить ее на наличие следующего:

• развитие инфекции, например менингита;
• кровотечение;
• распространение рака на ткани, окружающие головной или спинной мозг.

Медицинский работник также может выполнять люмбальную пункцию для введения определенных видов лекарств прямо в область вокруг спинного мозга. Это могут быть такие лекарства:

• анестезия (лекарство, блокирующее боль);
• противораковые лекарства (например препараты химиотерапии);
• антибиотики.

Вернуться к началу

Показания к люмбальной пункции мозга

Изменения состава мозговой жидкости наблюдаются при различных заболеваниях головного и спинного мозга. В следующих случаях исследование ликвора является важным методом диагностики:

• Воспаления мозга и мозговых оболочек (энцефалит и менингит) — в этих случаях могут подтверждаться возбудители заболевания;
• Рассеянного склероза — при этом воспалительном заболевании, которое вызывается гиперреакцией иммунной системы, в ликворе умножаются определенные белки (протеины) и воспалительные клетки;
• Рака мозговых оболочек, например, лимфомы;
• Кровоизлияний в соседние с мозговой жидкостью области, прежде всего субарахноидальные кровоизлияния.

Противопоказания

Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно резонансных и компьютерных томограмм.

Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови.

Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного.

Как проводят люмбальную спинномозговую пункцию

Мозг и спинной мозг окружены тремя слоями: снаружи твердая мозговая оболочка, изнутри — мягкая мозговая оболочка, между ними — узкая щель, так называемое субарахноидальное пространство, заполненное мозговой жидкостью, ликвором. Именно эту жидкость берут на анализ во время процедуры люмбальной пункции.

Проведение пункции спинномозговой жидкости предполагает расположение пациента с выгнутой спиной, таким образом, чтобы подбородок был притянут к груди. В этой позиции раскрываются отростки позвонков и становится возможным доступ в межпозвоночное пространство, через которое и проводят забор материала. Как правило, пунктируют пространство между третьим и четвертым или четвертым и пятым поясничными позвонками. Очень осторожно врач вводит тонкую пункционную иглу между телами позвонков в спинномозговой канал, и мозговая жидкость начинает самостоятельно вытекать.

После выполнения люмбальной пункции спинного мозга уже первый взгляд на полученный материал дает некоторые результаты. У здорового человека спинномозговая жидкость бесцветная и прозрачная. Красноватый цвет ликвора свидетельствует о свежих кровотечениях, желтый — о старых кровотечениях, при воспалениях — спинномозговая жидкость может быть мутной. В лаборатории клиники «Нордвест» образец, взятый во время диагностической пункции люмбальной (спинномозговой) жидкости, изучается более подробно, исследуются:

• количество;
• цвет;
• прозрачность;
• белок;
• реакции Панди;
• реакции Нонне-Апельта;
• цитоз (количество клеток);
• количество нейтрофилов;
• лимфоцитов;
• моноцитов;
• эозинофилов;
• эпендимоцитов;
• эритроцитов.

В зависимости от состояния здоровья пациента процедура проводится амбулаторно или в стационаре на отделении, где делают люмбальную (спинномозговую) пункцию.

Диагностическая люмбальная пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Клиницист, который знаком с техникой люмбальной пункции, может играть важнейшую роль по сравнению с остальными специалистами при диагностике таких состояний как менингит, субарахноидальное кровоизлияние, синдром Джулиана-Барре.

Показания к люмбальной пункции

• Менингит: бактериальная, вирусная, грибковая или туберкулезная инфекция ЦНС Вирусный менингит — это воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга, которое представляет собой клиническое проявление инфицирования ЦНС. Люмбальная пункция является наиболее важной процедурой в диагностике вирусного менингита. Высокое число лейкоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ) (особенно нейтрофилов), высокий уровень содержания белка и низкий уровень глюкозы является основанием для подозрения в отношении бактериального менингита, хотя некоторые вирусные патогены могут привести к аналогичным результатам. КТ и МРТ головного мозга с контрастированием помогают выявить внутричерепную патологию, такую как внутричерепной абсцесс или субдуральная эмпиема.
• Типичные изменения СМЖ у пациентов с менингококковым менингитом включают: Повышение открытого давления (выше 18 см H2O)
• Число лейкоцитов между 10 и 10 000 клеток/мкл, преимущественно нейтрофилов
• Снижение концентрации глюкозы (ниже 0.45 г/л)
• Повышение концентрации белка (выше 0.45 г/л)

Противопоказания к люмбальной пункции

• Повышение внутричерепного давления. У пациентов это может проявиться в виде: Сильной головной боли
• Размытого зрения
• Рвоты
• Снижения уровня сознания
• Отека диска зрительного нерва Отек диска зрительного нерва развивается вторично вследствие повышения внутричерепного давления. Многие симптомы у пациента с отеком диска зрительного нерва развиваются вторично в связи с повышением внутричерепного давления, например, головная боль, визуальные расстройства, тошнота и рвота. Выполнение люмбальной пункции пациенту с повышенным внутричерепным давлением может вызвать вклинение (ущемление) мозга

Вы не должны выполнять люмбальную пункцию пациентам с повышенным внутричерепным давлением, так как это может вызвать вклинение (ущемление) мозга и привести к фатальному исходу. Выполнение люмбальной пункции этим пациентам приводит к снижению давления за счет сброса СМЖ в области пункции, которая может подтекать. Поскольку давление СМЖ снижается, СМЖ и ткань мозга могут смещаться в область пониженного давления (в сторону пункции), приводя как к транстенториальному, так и к ункальному вклинению (выпячиванию крючка) с появлением частичной острой неврологической симптоматики. Ущемление может привести к коме и смерти. Тщательный отбор пациентов, подходящих для люмбальной пункции и использование КТ головного мозга снижают риск вклинения мозга при выполнении люмбальной пункции. Как минимум, всем пациентам, направляемым на люмбальную пункцию, необходимо выполнить фундоскопию для осмотра диска зрительного нерва и исключения его отека.

Коагулопатия

Как и при других инвазивных процедурах, наличие коагулопатии является противопоказанием к выполнению люмбальной пункции. Сюда относят пациентов, получающих гепарин, варфарин или пациентов с дефектами коагуляции, такими как ДВС, тромбоцитопения или гемофилия. Когда нарушения коагуляции скорректированы, люмбальная пункция не является противопоказанием.

Вы можете скорректировать МНО с помощью витамина К, свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. Пациентам с гемофилией необходимо замещение факторов свертывания и пациентам с тромбоцитопенией необходимо переливание тромбоцитарной массы для безопасного выполнения люмбальной пункции.

Анатомия

Вы должны повторить базовую анатомию позвоночника, спинно-мозгового канала и мозговых оболочек до выполнения процедуры.

Рис. 1 упрощенно показывает поперечное сечение позвоночника по средней линии со структурами, которые преодолевает игла, продвигаясь от кожи (поверхностно) до субарахноидального пространства (глубоко).

Эти структуры включают:

• Кожу
• Поверхностную фасцию и жировую ткань
• Супраспинальную связку
• Интраспинальную связку
• Желтую связку
• Твердую мозговую оболочку
• Арахноидальную оболочку
• Субарахноидальное пространство (содержащее СМЖ).

Процедура люмбальной пункции

Согласие на процедуру

Вы должны проинформировать пациента и родственников или ухаживающих лиц о планируемой процедуре и, по возможности, подписать информированное согласие и поместить его в историю болезни.

Вы всегда должны:

• Объяснять, почему люмбальная пункция назначена и убедиться в понимании этого со стороны пациента и родственников
• Объяснять риски процедуры и
• Возможные осложнения.

Риски и осложнения

• Кровотечение: незначительное кровотечение наблюдается довольно часто, однако формирование эпидуральной или спинальной гематомы может вызвать неврологический дефицит. Если это происходит, вы должны немедленно попросить консультацию невролога
• Головная боль: Почти у 30% пациентов после люмбальной пункции развивается головная боль. Обычно она появляется в промежутке времени от 48 до 72 часов после процедуры и может длиться в течение двух недель с последующим разрешением Пациенты описывают постоянную утомительную двухстороннюю боль преимущественно во фронтальной, а не в затылочной области. Наиболее характерным симптомом является ее позиционное ортостатическое усиление, то есть головная боль усиливается в положении стоя, в то время, как она может отсутствовать в положении лежа.
• Считается, что причиной боли является продолжающееся подтекание СМЖ из места пункции и внутричерепная гипотензия. Вы можете в определенной степени предупредить головную боль, используя для пункции более тонкую иглу, чем обычно (22G), расположив скос иглы параллельно волокнам твердой мозговой оболочки
• Если головная боль появляется во время выполнения люмбальной пункции, вы должны назначить пациенту простую анальгезию и внутривенную регидратацию, и антиэметики, если головная боль сопровождается тошнотой. Постельный режим может отсрочить начало головной боли, но исследования не доказывают, что это может предотвратить ее появление. При выраженных или продолжительных головных болях, попросите у анестезиолога специальный пластырь, через который небольшое количество собственной венозной крови вводится в прилегающее эпидуральное пространство для «закупоривания» пункционного отверстия. Внутривенное введение кофеина является вариантом лечения головной боли после люмбальной пункции, но доказательства эффективности этого подхода минимальны.

Подготовка

Подготовьте все оборудование на стерильной тележке с помощью ассистента.

Оборудование включает:

• Стерильные перчатки, халат и защитные очки для глаз
• Пористую стерильную салфетку
• Антисептический раствор для кожи
• Тампоны
• 10 мл шприц
• 25G иглу (оранжевую)
• 21G иглу (зеленую)
• 1% лидокаин для местной анестезии
• Спинальную иглу (в идеале — атравматическую)
• Трубку манометра с трехходовым краном
• Три чистые пробирки для образцов (или четыре, если вы предполагаете субарахноидальное кровотечение)
• Один флакон для крови с оксалатом фтора для глюкозы (серый верх)
• Окклюзионную повязку.

Положение пациента

Правильное положение пациента — залог успеха. Пациента укладывают на левый бок, с горизонтально расположенным согнутым позвоночником и согнутыми и подтянутыми к подбородку коленями. Спина пациента должна располагаться непосредственно вдоль края кровати.

Риски и побочные действия

В качестве последствий и возможных осложнений после проведения люмбальной пункции отмечают возможные:

• кровотечения и кровоизлияния;
• инфекции и воспаления;
• нарушения кровообращения и обмороки;
• проходящие онемения и парезы.

У пациентов, страдающих эпилепсией или мигренями, процедура может спровоцировать приступ. Кроме этого, к рискам подобного исследования относится так называемый синдром ликворной гипотензии, при котором пациент испытывает головные боли, ригидность затылка, шум в ушах, тошноту и светочувствительность.

Обычными побочными действиями являются:

• головные боли;
• боли в спине;
• тошнота, рвота;
• боли в области укола.

После процедуры

В больнице

Вас могут попросить полежать вытянувшись на спине в течение 30 минут.

Дома

Вы можете снять повязку на следующий день после процедуры.

Побочные эффекты

После люмбальной пункции у вас может возникнуть головная боль. Это происходит потому, что отверстие от введения иглы может закрыться не сразу. Если оно остается открытым, из него может вытекать спинномозговая жидкость, что вызывает головную боль.

В большинстве случаев отверстие закрывается самостоятельно, и головная боль проходит через 1–2 дня. От головной боли вы можете принять безрецептурное обезболивающее лекарство, например acetaminophen (Tylenol®) или ibuprofen (Advil®). Вам также может стать лучше, если вы приляжете.

Ослабить головную боль также может кофеин. В одной чашке кофе объемом 8 унций (240 мл) содержится около 150 мг кофеина. Чтобы избавиться от головной боли, вы можете попробовать выпивать по 1–2 чашки кофе в день.

Если головная боль не пройдет в течение 2–3 дней, позвоните врачу. Вам могут поставить так называемую «кровяную пломбу». Для этого у вас возьмут небольшое количество крови и введут ее в место выполнения пункции. Кровь заполнит отверстие, и головная боль пройдет.

Вернуться к началу

Лечебная люмбальная пункция

Процедура используется не только в качестве диагностики, но и при проведении лечебных мероприятий:

• Введение медикаментов напрямую в спинной мозг, например, некоторых химиопрепаратов;
• Обезболивание при хирургических вмешательствах — в данном случае люмбальная пункция используется в качестве люмбальной анестезии, например, при кесаревом сечении или операциях на тазобедренных суставах;
• Терапия при длительных головных болях, например, при так называемом спонтанном синдроме ликворной гипотензии, сопровождающимся сильными головными болями (во время ликворной пункции врач проводит впрыскивание собственной крови в эпидуральную область).

Меры подготовки

Диагностическая пункция щитовидной железы не требует сложной подготовки. Достаточно следовать некоторым рекомендациям:

• Перед процедурой не нужно соблюдать диету или голодать, однако не рекомендуется непосредственно перед процедурой употреблять пищу, лучше отказаться от еды за 2-3 часа до процедуры.
• Если планируется проведении процедуры под общим наркозом, от еды потребуется отказаться от пищи за 7-8 часов до процедуры.
• Обязательно сообщите врачу обо всех медикаментозных препаратах, которые принимаете на постоянной основе.
• Выбирайте одежду, которую можно не снимать полностью при исследовании шеи (без высоких воротников и воротов).
• Перед процедурой рекомендуется снять все украшения.

Если у вас есть какие-то сопутствующие заболевания, предварительно может потребоваться консультация узких специалистов.

Также важна моральная подготовка. Часто люди переживают по поводу исследования, считая, что оно болезненно. На самом деле, это не так. Для биопсии используются самые тонкие иглы и применяются местные анестетические препараты. Большинство пациентов хорошо переносят данную процедуру и не испытывают неприятных ощущений.

Стоимость люмбальной пункции в Германии

Пункция спинномозговой жидкости назначается в соответствии с клиническими рекомендациями вашего лечащего врача в клинике Nordwest. Стоимость зависит от назначения процедуры: диагностическая или терапевтическая. Уточнить цены на люмбальную (спинномозговую) пункцию можно по телефону клиники 8 800 551 8099. Обсудить целесообразность проведения данной процедуры вы можете удаленно, не выезжая за границу. Для этого вы можете воспользоваться такими услугами, как видеоконсультация с доктором клиники «Нордвест» или «Второе мнение специалиста из Германии».

Наши преимущества

• Пункции выполняются в современных амбулаторных условиях;
• Применение ультразвукового наведения и рентгеноскопического контроля выполне-ния манипуляции позволяет избежать повреждения жизненноважных структур и осложнений, присущих этому виду вмешательств.
• Как правило, не требует специальной подготовки;
• В большинстве случаев применяется местная анестезия, что позволяет провести ис-следование безболезненно.
• Гистологическое, цитологическое и иные необходимые исследования биологического материала выполняют специалисты экспертного класса – сотрудники НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Пункции по УЗИ-контролем с дренированием, чрескожной нефростомией, а также пункции женских половых органов проводятся только в КДО в пос. Песочный.