Лечение бисфосфонатами в Израиле – при метастазах и остеопорозе

Бисфосфонаты – важный компонент в лечении злокачественных новообразований. В клинической практике их применяют с целью купирования гиперкальциемии при множественной меланоме, метастазах и опухолях молочной железы, раке простаты.

Препараты данной группы значительно снижают риск осложнений в костной системе и препятствуют метастазированию в кости при раке молочной железы.

Бисфосфонаты представляют собой химические аналоги пирофосфатов (Зомета, Вероклас), которые ингибируют резорбцию костей остеокластами. Главный фермент метаболизма мевалоната, ингибируется мощными содержащими азот бисфосфонатами (ризедронат, золедроновая кислота).

Бисфосфонаты при поражении костей

При диагнозе метастазы в кости, часто у пациента присутствуют боли, переломы, компрессия нервных окончаний, гиперкальциемия. Наиболее частой причиной смерти у этой группы пациентов являются поражения костной системы и им показано включение в схему лечения бисфосфонатов.

Опираясь на рентгеновские характеристики метастазы делят на две группы: остеобластические и остеолитические. Если учесть, что эти два вида являются полной противоположностью друг другу, количество и активность остеобластов значительно увеличивается практически при любых метастазах, исключением не являются и остеобластические метастазы рака предстательной железы.

Патологическая активация остеокластов является причиной развития осложнений. Бисфосфонаты несколько снижают риск развития костных осложнений. Например, золедроновая кислота снижает частоту костных осложнений при множественной меланоме и опухолях молочной железы с метастазами в кости. Также золедроновая кислота снижает риск осложнений и у пациентов с костными метастазами рака предстательной железы, рака легких и других опухолей.

Бисфосфонаты довольно прочно вошли в терапевтическую практику, как поддерживающие препараты, но единое мнение по поводу методики их применения, сроков лечения, режимов дозирования у специалистов не сформировалось.

Применение бисфосфонатов при костных метастазах

Костные метастазы возникают в результате реципрокного взаимодействия между опухолевыми клетками и метаболически активной костной тканью. Процессы адгезии опухолевых клеток к костным структурам, инвазии, неоангиогенеза и пролиферации происходят при развитии метастазов.

После проведения исследований бисфосфонатов предполагается, что они блокируют все вышеуказанные процессы. Было проведено три контролируемых исследования действия клодроната на развитие метастазов костей у женщин с первичным раком молочной железы с высоким риском. По результатам двух из этих исследований клодронат значительно снижает риск развития новых метастазов в костя.

Продолжают проводиться дополнительные исследования для оценки роли бисфосфонатов в роли профилактической терапии при раке грудной железы и других онкозаболеваниях.

Классификация бисфосфонатов

Разные виды данных препаратов применяются в целях терапии костных метастазов, и каждый имеет свои особенности в работе. Врачи изучают механизма действия бисфосфонатов. Точно известно, что:

• Бисфосфонаты вмешиваются в процесс создания остеокластов.
• Программируют остеокласты к самоуничтожению или ранней смерти.
• Изменяют сигналы между остеокластами и остеобластами.
• Образуют барьер между костью и остеокластами.

Исследователи обнаружили, что бисфосфонаты способны предотвратить или замедлить развитие миеломы и вторичных костных злокачественных опухолей у некоторых людей. Раковые клетки, по всей видимости, привлекают области, где сломаны кости. Ученые надеются, что остановка данного процесса способна замедлить развитие болезни и помочь людям жить дольше, а также уменьшить повреждение кости.

Выбор препаратов обусловлен видом опухоли. Используются:

• Клодронат (Bonefos)
• Памидронат (Aredia)
• Золедроновая кислота (Zometa)
• Ибандронат (Бонива).

Список препаратов бисфосфонатов при онкологии

Памидронат (Aredia)

Врачи в Израиле назначают Aredia для лечения рака, который разрушает костные клетки или с целью терапии метастаз в костях:

• при миеломе;
• при вторичном раке груди;
• при вторичном раке предстательной железы.

Также препарат применяют при гиперкальциемии, вызванной опухолью.

Памидронат вводят внутривенно с помощью канюли, центрального венозного катетера, portacath или системы PICC line. Процедура длится от одного до нескольких часов, продолжительность обусловлена дозой.

Для снижения уровня кальция в крови лечение проводят каждые 3-4 недели, чтобы предотвратить или уменьшить повреждение костей.

Во время терапии регулярно проводят анализы крови с целью проверки количества кальция в крови, также анализы мочи – для исследования работы сердца и почек.

Общие возможные побочные эффекты:

• Признаки гриппа.
• Гипокальциемия.
• Сонливость и головокружение.

Более редкие потенциальные нежелательные последствия:

• Тошнота.
• Боль в желудке.
• Боль в мышцах и суставах.
• Бессонница.
• Сыпь на коже.
• Проблемы с работой почек.
• Головные боли.
• Снижение тромбоцитов, анемия.
• Воспаление и краснота глаз.
• Потеря аппетита.
• Боли в костях.
• Запоры или диарея.
• Скачки артериального давления.
• Остеонекроз.
• Аритмия.

Препараты бисфосфонаты: Ибандронат (Бонива)

Применяется с целью предотвратить проблемы с костями, когда их состояние ослаблено раком. Чаще всего показанием является вторичный рак молочной железы, также назначается при гиперкальциемии.

Лекарство поступает в организм в виде таблеток и внутривенно. Ибандронат принимают с полным стаканом воды на пустой желудок через 6 часов после приема пищи. Очень важно четко следовать инструкциям.

Также ибандроновую кислоту могут ввести внутривенно с помощью канюли, катетера, порт-системы или системы PICC line. Если показанием является понижение уровня кальция – процедура длится от 1 часа до 2. Когда стоит цель – предотвратить или уменьшить повреждение костей – 15 минут каждые три – четыре недели.

При лечении данным препаратов в организме должны быть нормальные уровни витамина Д и кальция. Если имеет место недостаток, назначаются биодобавки.

Перед началом терапии и в ее процессе регулярно проводятся анализы крови, определяющие количество кальция в крови, изучающие работу печени и почек.

Среди общих возможных побочных эффектов отмечают:

• лихорадку;
• гипокальциемию;
• раздражение пищевода;
• пониженную чувствительность кожи; головные боли или головокружение;
• боли в костях в начале терапии.

Среди редких потенциальных нежелательных последствий выделяют:

• лейкопению;
• молочницу в полости рта;
• тошноту;
• абдоминальные боли;
• расстройство желудка;
• изменения вкуса;
• катаракту;
• изменение уровня гормонов паращитовидной железы;
• нарушения в работе сердца;
• кровоподтеки;
• диарею;
• воспаление мочевого пузыря или влагалища;
• признаки гриппа и др.

Препараты бисфосфонаты: Клодронат (Bonefos)

Израильские врачи его применяют для лечения симптомов рака, влияющих на кости, чаще всего при миеломе и вторичном раке молочной железы. Препарат направлен на устранение:

• гиперкальциемии;
• остеолитических поражений;
• боли в костях.

Его принимают в таблетках или капсулах.

К общим возможным нежелательным последствиям терапии относят:

• диарею;
• тошноту;
• расстройство желудка;
• гипокальциемию;
• нарушения в работе печени.

Среди редких потенциальных побочных действий выделяют:

• нарушения в работе почек;
• одышку и кашель;
• остеонекроз;
• покраснение и шелушение кожи;
• переломы бедренной кости и др.

Препараты бисфосфонаты: Зомета (золедроновая кислота)

Золедроновая кислота уменьшает риск переломов при миеломе, вторичном раке груди и простаты, устраняет гиперкальциемию.

Лекарство присоединяется к костным клеткам и замедляет скорость изменения костной ткани.

Золедроновую кислоту вводят внутривенно. Если основная задача – предотвратить повреждение костей, препарат вводят каждые 3-4 дня. Может потребоваться прием кальция и витамина Д. Когда лечение направлено на устранение гиперкальциемии, лекарство назначается в качестве единственного метода лечения.

В ходе терапии регулярно проводятся анализы крови для проверки количества клеток крови и иных веществ в крови, с целью исследования работы печени и почек.

Среди возможных нежелательных последствий выделяют:

• симптомы гриппа;
• гипокальциемию;
• тошноту;
• утрату аппетита;
• анемию;
• конъюнктивит.

К более редким потенциальным побочным действиям относят:

• боли в костях;
• болевые ощущения в желудке;
• трудности со сном;
• перемены в настроении;
• нарушения в работе почек;
• изменение давления крови;
• запоры или диарею;
• аллергические реакции;
• головокружение, сонливость, усталость и пр.

Препараты бисфосфонаты при остеопорозе

Лекарства, которые применяются для профилактики и лечения остеопороза:

• алендронат (Fosamax);
• ризедронат (Actonel);
• этидронат (Didrocal, Didronel).

Как осуществляется лечение в Израиле?

Бисфосфонаты поступают в организм двумя путями. Их могут принимать перорально или вводить внутривенно.

Прием осуществляется один раз или дважды в день, на пустой желудок. Необходимо подождать, по крайней мере, 30 минут перед употреблением пищи, напитков либо каких-либо медикаментов, в том числе витаминов и минеральных добавок. Таблетки бисфосфонаты и капсулы плохо усваиваются, если их принимают с пищей или молоком, к примеру.

Сколько необходимо лечиться бисфосфонатами?

Внутривенное лечение обычно проводят каждые 3-4 недели. Процедура длится от 15 минут до 4 часов, зависит от вида бисфосфоната. Ее могут проводить в условиях больницы или дома с помощью медсестры.

Последующее наблюдение

В случае, когда препараты назначают для облегчения боли в костях, вызванной метастазами, врач оценивает, насколько она уменьшилась и находится ли под контролем. Бисфосфонаты могут повлиять на почки, поэтому регулярно проверяется их работа.

Если препараты используются для лечения гиперкальциемии, доктор устанавливает уровень кальция в крови, чтобы выяснить, снизился ли он, также определяет, как пациент реагирует на лечение. Проводится исследование работы почек.

При использовании бисфосфонатов для профилактики и лечения остеопороза выполняется тест на определение минеральной плотности костной ткани с целью проверить реакцию организма на препараты. Врач оценивает уровень боли и слабость кости. Изучается функционирование почек.

Гиперкальциемия и бисфосфонаты

Основная причина гиперкальциемии — высокое отторжение кальция из костной ткани. При поражении костей метастазами происходит их разрушение остеокластами и, как следствие, активное высвобождение кальция. Так же пептиды, продуцируемые опухолевой тканью, могут активировать работу остеокластов и снижать секрецию кальция почками.

Выработка пептида может происходить при онкопатологиях: опухоли молочной железы, плоскоклеточный рак, множественная меланома, некоторые лимфомы. При начале приема препаратов, через несколько дней у пациента стабилизируется концентрация кальция в крови.

В рандомизированных исследованиях было выявлено, что норма кальция наблюдалась чаще и сохранялась дольше при использовании препарата золедроновая кислота и бандроната, в отличии от памидроната, хотя разница была и небольшой.

Побочное действие бисфосфонатов

Наиболее часто в течение суток после внутривенного введения бисфосфонатов возникают транзиторные гриппоподобные явления, такие как лихорадка, артралгии, миалгии. Также может возникать бессимптомная гипокальциемия. Для ее профилактики рекомендуется применение кальция в дозировке 500-1000 мг/сут и витамина D 400 ЕД/сут внутрь.

Парентеральное введение может быть назначено только в случае недостаточности витамина D и стойкой гипокальциемии. Бисфосвонаты нефротоксичны, степень урона наносимая ими почкам зависит от дозы и количества внутривенных введений. Назначать данные препараты нельзя при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин. Также дозы должны быть снижены, если клиренс колеблется в пределах 30-60 мл/мин.

Перед каждым назначаемым курсом лечения необходимо контролировать концентрацию креатинина в плазме крови. При назначении препаратов золедроновой кислоты, реже других бисфосфонатов, возможно возникновение остеонекроза нижней челюсти. К такому осложнению в большей степени склонны пациенты, у которых в анамнезе имелись заболевания полости рта.

Для уменьшения риска осложнений необходимы регулярная санация полости рта, профилактические стоматологические осмотры, а также отказ от оперативных вмешательств на весь курс лечения.

Препараты

В своем арсенале онкологи имеют бисфосфонаты трёх генераций для лечения осложнений метастазов:

1. Клодронат,
2. Памидронат,
3. Ибандронат и золедронат.

Все препараты бисфосфонатов, вне зависимости от генерации, предотвращают патологическое разрушения костной ткани. Но бисфосфонаты не влияют на метастазы в других органах и тканях, поскольку не убивают злокачественные клетки. При их применении процент костных осложнений снижается на треть.

Бисфосфонаты применяются в течение двух десятилетий, но не удалось выяснить, какой препарат лучше и что следует предпочесть для лечения осложнений метастазов.

1. Клодронат (Бонефос™) выпускается в виде капсул, принимаются натощак сразу 4 капсулы — суточная норма, запиваются они только чистой водой, в течение часа после этого нельзя принимать пищу и принимать другие лекарственные средства, чтобы не инактивировать лекарство.
2. Ибандронат (Бандронат™) таблетку принимают однократно утром за час до еды и запивается она стаканом воды, неудобство — час после приёма нельзя ложиться. Также может вводиться внутривенно капельно 15 минут каждые три-четыре недели.
3. Памидронат (Аредия™) должен вводиться в вену не менее 2–4 часов в полулитре физиологического раствора.
4. Золедроновая кислота (Зомета™) вводится тоже внутривенно в течение 15 минут в 100 мл раствора, при этом не допускается предварительное обезвоживание, к примеру, после приёма мочегонных препаратов. Через год лечения препарат можно использовать только раз в 3 месяца.

При множественных метастазах с выраженным болевым синдромом целесообразно внутривенное введение бисфосфонатов, поскольку в таком виде они менее подвержены инактивации пищей.