Дисплазия шейки матки — симптомы и лечение

Дисплазией шейки матки гинекология признаёт неинвазивные изменения шейки матки в зоне перехода однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала в многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки, часто возникающие после инфицирования ВПЧ и ВПГ 2 типа. Причем цервикальная интраэпителиаланая неоплазия (CIN), как еще называют дисплазию шейки матки, подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны.

Эти атипические изменения относятся к предраковым процессам, у которых индекс малигнизации (онкологической трансформации) может достигать 50%. На ранних стадиях своего развития диспластические изменения являются обратимыми, поэтому их своевременное обнаружение и устранение гинекологи считают надежным способом профилактики риска онкологии на шейке матки.

Код по МКБ-10 N87 Дисплазия шейки матки.

Общие сведения

Дисплазия соединительной ткани в организме зачастую манифестирует патологией со стороны опорно-двигательного аппарата, в том числе и патологией крупных (тазобедренных и коленных) суставов в виде дисплазии коленных суставов и дисплазии тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра (синоним врождённая дисплазия тазобедренных суставов), относится к тяжёлым порокам развития опорно-двигательного аппарата и занимает одно из ведущих мест среди всех врождённых заболеваний суставов. По литературным данным различные степени недоразвития тазобедренного сустава (дисплазия) встречаются у 0,5-5% новорожденных детей.
Нестабильность тазобедренного сустава, подвывих/вывих бедра диспластического генеза у детей имеет тенденцию к быстрому прогрессированию и является ведущей причиной развития диспластического деформирующего коксартроза уже в подростковом возрасте. При отсутствии адекватного лечения прогрессирующие трофические/функциональные нарушения в тазовом суставе (ТС) приводят к вторичным тяжелым нарушениям структур сустава, что и обуславливает дисфункцию опоры конечности и ее движения, нарушения физиологического положения таза, искривление позвоночника и последующее развитие деформирующего коксартроза и остеохондроза, являющихся ведущей причиной инвалидизации у взрослых.

Код дисплазия тазобедренных суставов по мкб-10: Q65.0; Q65.1; Q65.2; Q65.3; Q65.4; Q65.5; Q65.6; Q65.9. Дисплазия тазобедренных суставов у детей характеризующаяся недоразвитием практически всех элементов тазобедренного сустава (костей, мышц, капсулы сустава, связок, сосудов, нервов) и измененными пространственными соотношениями вертлужной впадины и головки бедренной кости. В целом, по литературным данным различные степени недоразвития тазобедренного сустава (дисплазия) встречаются у 0,5-5% новорожденных детей. При этом, диспластические изменения в тазобедренных суставах обнаруживают с двух сторон в 25% случаев. Левостороннее поражение встречается чаще (1:1,5), чем правостороннее. Патологии ТС статистически достоверно встречается чаще у девочек (1:3). Более того, у девочек отмечаются более тяжелые степени задержки развития суставов, т.е. эту патологию можно отнести к сопряженной с полом.

Особенности анатомии тазобедренного сустава при дисплазии

Тазобедренный сустав выполняет не только физиологическую функцию многоосевого движения. Его особенностью (в сочетании с функцией позвоночника) является формирование правильной осанки человека, что обусловлено его анатомическим строением (рис. ниже) — сочетанием шарообразной головки бедренной кости и вертлужной впадины, формирующих с помощью связочно-мышечного аппарата чрезвычайно стабильное сочленение.

В тоже время у новорожденного ребенка даже в норме строение тазобедренного сустава отличается незрелостью (не полностью сформированной структурой), избыточной эластичностью связок сустава, что проявляется:

• неглубокой уплощённой вертлужной впадиной;
• несоответствием размера головки бедренной кости относительно размера вертлужной впадины;
• недостаточной плотностью суставной капсулы;
• слабой развитостью мышечной ткани таза (ягодичной мышцы).

По сути, головка бедра у младенцев удерживается во вертлужной впадине лишь круглой связкой, суставной капсулой и вертлужной губой. Кроме того, преобладающая часть элементов сустава при рождении ребенка является хрящевой, а процесс оссификации и роста кости активно продолжается с 1 до 3-х лет. На первом году жизни увеличивается преимущественно оссификация шейки бедренной кости, сохраняя хрящевое строение лишь в ее верхнем отделе. В этот же период отмечаются наибольшие темпы роста вертлужной впадины. В норме рост головки бедренной кости и вертлужной впадины происходит синхронно.

При дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных суставная впадина, головка/шейка бедра изменены, но соотношение суставных поверхностей еще соответствует норме. Именно выраженность анатомических дефектов сустава, являющихся следствием тканевой сегментарной неполноценности, и определяет степень дисплазии. Врожденная дисплазия ТБС проявляется в трех формах, которые постепенно переходят одна в другую (рисунки ниже):

• Неустойчивое бедро (предвывих) — характеризуется нестабильностью сустава на фоне дисплазии соединительной ткани. Ее анатомическим проявлением является периодическим смещением головка бедра внутри суставной полости. Т.е. головка бедренной кости за пределы вертлужной впадины не смещается. При этом, вывих и вправление осуществляется легко.
• Подвывих бедра — суставная поверхность головки бедренной кости частично смещается наружу и вверх относительно вертлужной впадине, но не выходит за пределы лимбуса. При этом контакт между этими элементами сустава сохранен. Круглая связка и капсула растянуты, а лимбус смещается вверх, теряя функцию поддержки, что и позволяет головке бедра смещаться вверх и частично в стороны.
• Вывих бедра – головка бедренной кости сдвигается еще выше и выходит за пределы вертлужной впадины. При этом контакт головки бедра с суставной впадиной полностью утрачен. Лимбус смещён вниз, связки и капсула сустава растянуты. Вывих относится к наиболее часто встречаемой форме поражения тазобедренного сустава (около 70%).

При отсутствии лечения/или его неэффективности постепенно вертлужная впадина заполняется соединительно-жировой тканью, что затрудняет или делает невозможной процедуру вправления сустава.

Большое значение имеет раннее выявление нестабильности ТБС и своевременное начало лечения, поскольку по мере взросления ребенка заболевание прогрессирует, что существенно нарушает биомеханику нижних конечностей, требует проведения корригирующих хирургических вмешательств, направленных на стабилизацию сустава, что значительно снижает качество жизни.

Причины заболевания

Причины возникновения заболевания пока до конца не выяснены.

Можно выделить ряд провоцирующих факторов и особенностей.

• Наследственная предрасположенность,
• национальные традиции тугого пеленания,
• тазовое предлежание,
• прием лекарственных препаратов во время беременности,
• преждевременные роды,
• большой вес младенца,
• девочки более предрасположены,
• левый сустав страдает чаще,
• плохая экология.

Симптомы

Новорождённого еще в роддоме должен осмотреть ортопед. Настораживающие симптомы:

1. асимметрия паховых, подколенных и ягодичных кожных складок,
2. коленки находятся на разной высоте,
3. ножки разводятся в стороны по-разному (ограниченное движение),
4. характерный «щелчок» во время медленного разведения ножек в обе стороны.

Стадии дисплазии

Зависят от характера и степени нарушений сустава.

• Физиологическая незрелость (недоразвитие) — поверхности сустава сопоставимы правильно.
• Предвывих — незначительное смещение бедренной кости, прилегание концов сустава нормальное.
• Подвывих (неполный вывих)—головка бедра смещается во время активных движений, но за границы суставной впадины не выходит.
• Истинный вывих — головка бедренной кости выходит из вертлужной (суставной) впадины, крайняя степень дисплазии, требует оперативного лечения.

Осложнения

Если при осмотре ребенка врач обнаружил какие-либо диспластические нарушения в развитии и правильном формировании тазобедренного сустава необходимо начинать лечение незамедлительно, не дожидаясь появления осложнений.

• Ребенок начинает позже ходить,
• походка неустойчивая;
• появляется косолапость, плоскостопие;
• возможна хромота;
• есть вероятность развития остеохондроза.

Отсутствие своевременного лечения даже незначительных изменений в детские годы в будущем может не просто ухудшить качество жизни, но и привести к инвалидности.

Диагностика

Незрелость тазобедренных суставов у новорожденного ребенка — это норма. Для исключения развития патологии всех детей должен регулярно осматривать ортопед в 1, 3, 6 месяцев и в год.

Выявлять и лечить дисплазию необходимо с первых месяцев жизни.

Для постановки правильного диагноза кроме наружного осмотра необходимо:

• рентгенологическое обследование — проводится после 3 месяцев;
• ультразвуковое исследование — безопасный способ оценки состояния всех структур сустава, можно проводить в любом возрасте с первых дней жизни.
• КТ и МРТ могут потребоваться, если решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Патогенез

Дисплазия тазобедренных суставов обусловлена недостаточностью соединительной ткани, обусловленной мутациями различных генов в разных сочетаниях и воздействием неблагоприятных факторов внешней среды. Характерными анатомическими проявлениями дисплазии ТБС являются недоразвитие сустава: гипоплазия и уплощение вертлужной впадины у новорожденного, замедление развития головки бедренной кости, сумочно-связочного и нервно-мышечного аппарата сустава, что и обуславливает его повышенную подвижность.

Классификация

Выделяют несколько видов дисплазии тазобедренного сустава:

• Дисплазия бедренной кости. Механизм развития дисплазии ТБ заключается в нарушении шеечно-диафизарного угла, определяющего централизацию головки бедра в вертлужной впадине (угла сочленения шейка бедра с его телом). Может наблюдаться как уменьшение угла тазобедренного сустава — coxa vara, так и его увеличение — coxa valga (рис. ниже).
• Ацетабулярная дисплазия. Патология обусловлена нарушением развития вертлужной впадины, которая уменьшена в размерах, более плоская, с недоразвитым хрящевым ободком.
• Ротационная дисплазия. Обусловлена несовпадением осей движение всех суставов нижней конечности (избыточным углом антеторсии бедренной кости), то есть, нарушением расположения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.

По клинико-рентгенологическим критериям выделяют предвывих (неустойчивое бедро), подвывих (первичный, остаточный и вывих бедра (переднебоковой/боковой), надацетабулярный и подвздошный высокий вывих.

Дисплазия шейки матки

Нижний, узкий, цилиндрический отдел матки, частично расположенный в брюшной полости и частично вдающийся во влагалище (соответственно надвлагалищная и влагалищная часть), представляет собой шейку матки.

Влагалищную часть шейки матки обследуют при помощи влагалищных зеркал во время гинекологического осмотра. Внутри по шейке матки проходит узкий цервикальный (шеечный) канал длиной 1-1,5 см, один конец которого (наружный зев) открывается во влагалище, а другой (внутренний зев) – в полость матки, соединяя их.

Изнутри цервикальный канал выстлан слоем эпителиальных цилиндрических клеток и содержит шеечные железы, продуцирующие слизь. Слизистый секрет шеечного канала препятствует заносу микрофлоры из влагалища в матку. Эпителиальные цилиндрические клетки имеют ярко-красный цвет.

В зоне наружного маточного зева эпителиальные цилиндрические клетки шеечного канала переходят в многослойный плоский эпителий, покрывающий стенки влагалища, влагалищной части шейки матки и не имеющий желез. Плоский эпителий окрашен в бледно-розовый цвет и имеет многослойную структуру, состоящую из:

• базально-парабазального слоя — самого нижнего, глубокого слоя эпителия, образуемого базальными и парабазальными клетками. Базальный слой плоского эпителия граничит с нижерасположенными тканями (мышцами, сосудами, нервными окончаниями) и содержит молодые клетки, способные к размножению путем деления;
• промежуточного слоя;
• функционального (поверхностного) слоя.

В норме клетки базального слоя округлой формы, с одним крупным круглым ядром. Постепенно созревая и перемещаясь в промежуточный и поверхностный слои, форма базальных клеток уплощается, а ядро уменьшается в размере. Достигнув поверхностного слоя, клетки становятся уплощенными с очень маленьким ядром.

Дисплазия шейки матки характеризуется нарушениями в строении клеток и слоев плоского эпителия. Измененные эпителиальные клетки становятся атипичными – крупными, бесформенными, с множественными ядрами и исчезновением разделения эпителия на слои.

Дисплазия шейки матки может затрагивать различные слои клеток плоского эпителия. Выделяют 3 степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины патологического процесса. Чем больше слоев эпителия поражено, тем тяжелее степень дисплазии шейки матки. По международной классификации выделяют:

1. Легкую дисплазию шейки матки (CIN I, дисплазия І) – изменения в строении клеток выражены слабо и затрагивают нижнюю треть многослойного плоского эпителия.
2. Умеренную дисплазию шейки матки (CIN II, дисплазия ІІ) – изменения в строении клеток наблюдаются в нижней и средней трети толщи плоского эпителия.
3. Тяжелую дисплазию шейки матки или неинвазивный рак (CIN III, дисплазия ІІІ) – патологические изменения встречаются во всей толще эпителиальных клеток, но не распространяются на сосуды, мышцы, нервные окончания, как при инвазивном раке шейки матки, затрагивающем эти структуры.

Причины

В этиологии дисплазии ТБС у детей ведущее значение играет задержка развития сустава в период внутриутробного развития (эмбриональной закладки), развивающаяся под воздействием неблагоприятных эндо/экзофакторов, а также внешние воздействия на сустав после рождения ребенка. К факторам, способствующим развитию дисплазии ТБС относятся:

• Неблагоприятная наследственность (передается аутосомно-доминантным способом от родителей к ребенку).
• Осложнения и неблагоприятное течение беременности (тазовое предлежание плода, крупный плод, маловодие, токсикоз первой половины беременности, роды у женщин до 18 и старше 35 лет).
• Повышенная выработка релаксин-гормона, который выделяется в организме женщины тканями матки и плацентой для подготовки непосредственно к родам (воздействует на связки, увеличивая их эластичность).
• Заболевания щитовидной железы.
• Инфекционные заболевания с 10 по 15 неделю беременности (ОРВИ, краснуха, грипп).
• Внешние воздействия – неконтролируемый прием лекарств во время беременности и алкоголя, рентгеновское излучение, радиация, неблагоприятная экологическая обстановка.
• Нерациональное питание во время беременности, способствующие развитию нарушений водно-солевого и белкового обмена, дефицита витаминов и минералов в организме.
• Тугое пеленание ребенка с выпрямленными ножками.

Симптомы дисплазии тазобедренного сустава

Признаки дисплазии тазобедренных суставов у грудничков

Как правило, симптомы у новорожденного при дисплазии ТБС при отсутствии смещения головки бедра чрезвычайно скудны. Основным симптомом в этом периоде можно считать наличие избыточной ротации в одном/обеих суставах, а также увеличение пассивной подвижности в ТБС. У грудных детей ранними и основными клиническими симптомами неустойчивого бедра являются:

• Ограничение угла пассивного разведения ног в тазобедренных суставах у новорожденного, согнутых под прямым углом. В норме бедра должны отводятся до горизонтальной плоскости (80-90), при наличии патологии отмечается ограничение отведения бедра (двухстороннее или на стороне поражения).
• Асимметрия ягодичных складок и складок кожи на бедре.
• Относительное укорочение ноги и ротация конечности кнаружи.
• Симптом щелчка или соскальзывания Маркса-Ортолани/Барлоу.

Более поздние симптомы вывиха бедра появляются с началом самостоятельной ходьбы и проявляются выраженным ограничением отведения бедра, укорочением бедра (признак Галеацци).

Признак Галеацци

Характерные симптомы у детей старше одного года заключаются в нарушении походки: ребенок явно прихрамывает на одну ножку (симптомы вывиха бедра, с одной стороны) или отмечается характерная «утиная» походка (патология обоих ТБС).

Симптомы у взрослых проявляются болевым синдромом в ТБС, быстрой утомляемостью при ходьбе, более высоко расположенным большим вертелом и нарушением локомоторных функций (специфический патобиомеханический симптомокомплекс, проявляющийся недостаточностью средней ягодичной мышцы — симптом Тренделенбурга).

Снижение функции ягодичной мышцы способствует нарушению стабильности таза – возникновению его бокового наклона, что компенсаторно проявляется симптом Дюшена (большим наклоном туловища), обусловленным усилением функции косых мышц живота.

Функциональное укорочение нижней конечности, вызванное смещением головки бедра вверх, изменения ягодичных мышц и отсутствие упора головки бедра способствуют появлению нарушений биомеханики походки, а именно: раскачиванию таза и корпуса при ходьбе, нарушению ритма ходьбы, появлению хромоты.

КАК ЛЕЧИТЬ ДИСПЛАЗИЮ ШЕЙКИ МАТКИ

При определении тактики ведения больной с данной гинекологической патологией учитывают выраженность обнаруженных изменений, возраст пациентки, репродуктивную функцию и планы на деторождение.

1. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ.

При легкой степени дисплазии (1 ст.) это — радиоволновое лечение путем создания термического повреждения на глубину 5-7 мм для уничтожения потенциально диспластического эпителия, лежащего под зоной трансформации. Не рекомендуют использование метода криодеструкции или лазерной вапоризации для лечения дисплазии шейки матки 2 и 3 степени ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза и невозможности послеоперационного гистологического контроля. Пациенткам старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация дисплазии шейки матки тяжелой степени или при раке in situ, с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. При тяжелой дисплазии и внутриэпителиальномонкологии (рак in situ), показана консультация онкогинеколога с последующим выполнением конизации экзоцервикса с выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. У пациенток в постменопаузе с раком in situ, расположенным в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

КОНИЗАЦИЯ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Конизация шейки матки включает удаление конического участка ткани шейки матки с явлениями дисплазии. Основание конуса образуют ткани экзоцервикса (влагалищной части шейки матки), а вершину — ткани цервикального канала. Зона трансформации (граница между экзо- и эндоцервиксом) включена в конический образец тканей. При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.

Рис.2 «Конизация шейки матки при дисплазии».

ПЕТЛЕВАЯ ЭЛЕКТРОКОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ

Петлевая электроконизация шейки матки или LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) или LLEETZ (Large Loop Electrosurgical Excision of Transformation Zone — большой петли электрохирургической петлевой эксцизии зоны трансформации). Процедура LEEP — это хирургическое вмешательство, состоящее в иссечении тонкого слоя аномальной ткани при помощи электрического тока и радиоволны, поступающего через тонкие петли — электроды. Полученный образец ткани направляется в лабораторию для гистологического исследования. В нашей клиники процедура конизации при дисплазии шейки матки проводится современным радиоволновым методом.

Рис.3 «Петлевая электроконизация шейки матки (LEEP, LLETZ)».

Нюансы послеоперационного контроля.

После деструктивных методов и хирургического лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 6-8 недель. Пациенткам с дисплазией 1 степени показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет. наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II, III целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующем; При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно перевести на обычный режим скрининга шейки матки.

Наличие признаков дисплазии в краях эпителия удаленного образца шейки матки свидетельствует о высоком риске рецидива, но не является поводом для повторной эксцизии, если:

1. зона трансформации полностью визуализируется;
2. нет признаков железистой патологии;
3. нет признаков инвазии;
4. возраст женщины менее 50 лет.

Женщины старше 50 лет с неполным удалением дисплазии и позитивными эндоцервикальными краями — группа риска по остаточному (резидуальному) заболеванию шейки матки. Адекватное наблюдение за эндоцервикальной цитологией — минимальное требование в данной ситуации. Альтернативым методом лечения дисплазии пшейки матки при оставточных явлениях процесса является повторная конизация. Гистерэктомия показана женщинам со стойкими тяжёлыми поражениями, отягощенными наличием осложненного общесоматического и гинекологического анамнеза.

2. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ — вспомогательный метод, применяется при лечении шейки матки с начальной степенью дисплазии, либо в качестве дополнения к оперативному.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей включает консервативные и хирургические методы. Следует понимать, что лечение у новорожденных врожденной дисплазии должно начинаться в самые ранние сроки, поскольку чем позже оно начато, тем больше времени занимает лечебный процесс и тем ниже его эффективность.

Как правило, у детей до года вывих ТБС относительно легко вправляется при использовании разных функциональных методик. По достижении ребенком 5-6 лет вывих бедра вправить уже невозможно. Ранние лечебные мероприятия направлены на постепенную коррекцию нарушеных взаимоотношений в суставе при условии сохранения возрастной амплитуды движений в суставах. Основная задача лечения — достижение стабильного полного вправления головки бедра в вертлужную впадину с минимизацией риска ятрогенных повреждений суставных компонентов.

Консервативное лечение

Лечение дисплазии ТБС у малыша начинаться в самые ранние сроки с консервативных методов лечения, включающих различные ортопедические конструкции (стремена, аппараты, шины, специальные подушки и штанишки) мягкой эластичной конструкции для удержания ног ребенка в положении отведения и сгибания.

С этой целью используются приспособления, приведенные ниже.

Стремена Павлика

Повязка Фрейка (абдукционные трусики Фрейка, шина Фрейка)

Работают по известному принципу широкого пеленания. Изготовлены из плотного материала позволяют обеспечить постоянное разведение ножек ребенка на более чем 90°. Показаны для использования при дисплазии у грудничка при отсутствии вывиха, то есть при наличии подвывиха бедра (рис. ниже).

Шина Виленского

Предназначена для постоянного ношения и не снимается даже при переодевании ребенка. Важно тщательно отрегулировать длину распорки. Модификацией шины Виленского является шина ЦИТО.

Шина (ортез) Тюбингера

Представляет собой конструкцию, сочетающую стремена Павлика и шины Виленского (рис. ниже).

Перечислены лишь самые распространенные ортопедические конструкции, используемые для лечения дисплазии. Существуют и другие варианты, ознакомиться с которыми можно, зайдя на специализированный форум. Каждый вариант конструкций имеет свои преимущества и недостатки и в разных клиниках, и разные врачи отдают предпочтение тем или иным конструкциям.

Однако, родителям не следует самостоятельно выбирать ортопедическую конструкцию и проводить лечение, а лучше ориентироваться на рекомендации и назначения, которые дает врач-ортопед. Продолжительность ношения ортопедических конструкций достаточно длительная и определяется врачом индивидуально. Не следует забывать, что ребенка без разрешения ортопеда ставить на ноги запрещается.

Родителям необходимо запастись терпением. Несмотря на капризы ребенка, ни в коем случае не малодушничать и не снимать конструкцию, считая, что небольшой перерыв в их ношении не представляет угрозы, поскольку такое поведение может привести к инвалидизации ребенка в последствии.

Как правило, при ношении таких функциональных шин происходит постепенное закрытое вправление, при необходимости — ношение шин дополняется миотомией (пересечение сухожилия) приводящих мышц. Для лечения кроме ортопедических шин широко используют специальный детский массаж, лечебную физкультуру (ЛФК) и физиотерапию. Медикаментозного лечения в этом периоде не требуется.

В ряде случаев даже рано начатое функциональное лечение врожденного вывиха бедра не приводит к вправлению во впадину головки бедренной кости и стабильному ее удержанию. В таких случаях (при наличии показаний — сформировавшийся вывих бедра у ребенка от года до 5 лет без выраженного недоразвития вертлужной впадины или смещения головки бедренной кости) проводится закрытое вправление бедра. Производится под наркозом.

Врач осуществляет вправление, т. е. возврат в правильное положение головки бедра, руководствуясь данными УЗИ/рентгенографии после чего на таз/нижние конечности накладывается на 6 месяцев гипсовая повязка, фиксирующая в разведенном положении ноги ребенка. После ее снятия назначается массаж, физиопроцедуры и лечебная гимнастика. При сочетанной дисплазии нескольких суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных суставов), наряду с лечением вывиха бедра проводится лечение дисплазии коленных суставов у детей.

Дисплазия тазобедренного сустава у взрослых

Лечение у взрослых дисплазии ТБС значительно затруднено, что обусловлено постепенным (к 25-30 годам) развитием артроза ТБС, а в дальнейшем — деформирующего коксартроза и остеохондроза, сопровождающегося выраженным болевым синдромом, нарушением походки, осанки, значительным уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Терапия заболевания у взрослых включает медикаментозное лечение.

Для купирования боли используется симптоматическая терапия – НПВС (Диклофенак, Ибупрофен, Кетопрофен и др.). Для нормализации синтеза/катаболизма гликозаминогликанов назначаются Хондроитинсульфат, Глюкозамин сульфат (Структум, Хондроксид, ДОНА, Румалон и др.) или комбинированные хондропротекторы (Терафлекс, Артра, Артрофлекс) курсами по 2–4 месяца.

Для улучшения коллагенообразования показан прием Солкосерила, Стекловидного тела, L-лизина, L-пролина в сочетании комплексом витаминов D2/D3 и группы В, С, Е, никотиновой кислоты, а также микро/макроэлементов (Магнерот, Магне В6, Цинка Аспартат, Цинкит, Меди сульфат, Селен).

Проводится физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж. При необходимости — ортопедическая коррекция с использованием специальных приспособлений для снижения нагрузки на ТБС. В тяжелых случаях — оперативное лечение, а при дисфункции сустава — эндопротезирование.

Лекарства

—

Процедуры и операции

Массаж при дисплазии тазобедренного сустава.

Осуществляется по назначению врача-ортопеда и проводится, не снимая ортопедических конструкций. Массаж направлен на снижение/снятие повышенного мышечного тонуса ног и улучшение кровообращения в суставе путем активного воздействия на мышцы в области ягодиц, спины и ножек. Массаж детям при дисплазии ТБС необходим при любой степени дисплазии.

Родителям необходимо пойти обучение у специалиста и обязательно проводить массаж ягодиц, сустава и стоп ребенка перед выполнением упражнений лечебной физкультуры. Для массажа можно использовать только натуральное масло, не содержащее отдушек и ароматизаторов. Ребенка укладывают на ровную и твердую поверхность на спинку, предварительно постелив одеяло/пеленку. Важно соблюдать последовательность приемов (поглаживание, растирание, разминание).

Вначале разминка (легкие массирующие поглаживания по поверхностям бедер, суставу, постепенно переходя, не надавливая к круговым движениям на протяжении 5 минут). Далее прилагая небольшое усилие проводится растирание больных суставов путем чередования прямых движений с осторожными круговыми поглаживаниями. Затем ребенок переворачивается на животик и массируется поясничная зона и ягодицы (рис. ниже). Курс 10-15 сеансов.

Физиотерапевтические процедуры при дисплазии тазобедренного сустава

Широко применяются аппликации с озокеритом, электрофорез с кальцием, йодом и фосфором, УФО-терапия, солевые ванны.

Лечебная физкультура

Гимнастика является обязательным компонентом лечения. При этом комплекс упражнений подбирается для каждого этапа ЛФК (разведение ножек, стабилизация суставов в физиологическом положении и реабилитация). Наиболее часто используются такие упражнения, как разведение бедер в стороны, вращение бедер по оси, «велосипед», игры «ладушки», «бабочка», имитация ползания, упражнения (плавание) в воде.

Хирургическое лечение

Показаниями являются сильно выраженное смещение головки бедренной кости, которое закрытым способом вправить невозможно; возраст ребенка после 5-6 лет; защемление в полости сустава суставного хряща, выраженные анатомические дефекты (недоразвитие структур сустава). Используются различные виды хирургических вмешательств:

• Открытое вправление вывиха через рассеченные ткани бедра.
• Операции на бедренной кости (остеотомия) – рассечение проксимального конца бедренной кости для придания ей необходимой конфигурации.
• Реконструктивно-восстановительные операции на костях таза для создания упора над головкой бедра, который препятствует ее смещению вверх.
• В поздно диагностированных случаях вывиха ТБС с выраженным нарушением его функции проводится эндопротезирование тазобедренного сустава.

Важнейшим компонентом восстановления функции сустава является реабилитация после операции.

Что такое дисплазия тазобедренных суставов

Дисплазия у детей до года возникает как результат задержки или неправильного формирования элементов тазобедренного сустава в предродовой период или непосредственно после рождения. Дисплазия (от греческого dys —нарушение и plaseo — образую) значит порок развития. Незрелость тазобедренного сустава новорожденного приводит к нарушению конфигурации сустава — головка бедра и суставная впадина на тазовой кости не соответствуют друг другу. В итоге формируется врожденный вывих тазобедренного сустава.

Профилактика

Профилактика дисплазии ТБС заключается в высокой настороженности врачей относительно новорождённых у рожениц с высоким риском развития дисплазии ТБС и родителей относительно риска развития этой патологии тазобедренных суставов. Основа профилактики — тщательный неоднократный осмотр новорожденных детей и наблюдение за ними в течении первого года жизни, а при выявлении патологии — максимально раннее ее лечение. Необходимо проведение разъяснительной работы, чтобы родители знали, как определить дисплазию ТБС у детей (характерные симптомы).

Известный педиатр Комаровский считает, что при наличии дисплазии сустава начальной степени (неустойчивое/незрелое бедро) необходим правильный уход за ребенком и прежде всего — широкое пеленание (рис. ниже). Широкое пеленание при дисплазии тазобедренных суставов у грудничка является обязательным для всех малышей из группы риска с признаками незрелого сустава.

Доктор Комаровский в качестве альтернативы рекомендует (смотри форум) использовать подгусники одноразовые на 1-2 размера больше необходимого (с широким слоем сорбента между ножек ребенка). Кроме того, все дети с диагнозом «незрелость тазобедренного сустава» должны быть отнесены группе риска и находиться на учете у детского ортопеда с периодическим прохождением ультрасонографии тазобедренных суставов. При негативной динамике врач назначает ношение специализированных ортопедических конструкций.

В дальнейшем детям группы риска рекомендуется проходить 1-2 раза в год контрольное рентгенологическое обследование ТБС. Также для таких детей ограничиваются физические нагрузки и рекомендуется посещение занятий в специальных ортопедических группах.

СТЕПЕНИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Болезнь может затрагивать различные слои клеток поверхностного эпителия. В зависимости от глубины патологического процесса, выделяют несколько степеней выраженности дисплазии шейки матки. Чем больше слоев эпителия на шейке поражено, тем тяжелее степень дисплазии.

Согласно МКБ-10 • N87 в настоящее время выделяют следущие степени развития дисплазии шейки матки (1, 2 и 3):

Дисплазия шейки матки 1 степени (легкая, сквамозное интраэпителиальное повреждение малой, слабой степени) — умеренная пролиферация эпителиальных клеток базального и парабазального слоев.

Дисплазия шейки матки 2 степени (умеренная, средней тяжести) — патологические изменения захватывают всю нижнюю половину эпителиального пласта.

Дисплазия шейки матки 3 степени (тяжёлая, carcinoma in situ) — патологические изменения встречаются во всей толще эпителиальных клеток, но не распространяются на сосуды, мышцы, нервные окончания. Данная форма относится уже к предраковым состояниям. Объединение тяжёлой дисплазии шейки матки и рака in situ в одну категорию оправдано ввиду сложности их цитологической дифференцировки. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения.

Рис.1 «Прогрессирование дисплазии шейки матки, от 1 степени до рака».

Как степень дисплазии шейки матки определяет возможное течение заболевания?

Анализ исходов диспластических изменений плоского эпителия шейки матки показывает, что при дисплазии 1степени регрессия наблюдается в 57%, персистенция — в 32%, прогрессия — в 11%, а развитие инвазивного рака происходит только в одном — трёх процентов случае. В то же время при тяжелой дисплазии шейки матки (3 степень регрессия прослеживается в 32%, а малигнизация происходит более чем в 12 % случаев.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выявлена ее тесная связь с герпесом и ВПЧ типов 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35. Дисплазия эпителия шейки матки может быть обнаружена на фоне других заболеваний (псевдоэрозия, рубцовая деформация с эктропионом, лейкоплакия, полипы), но она может быть и на визуально неизмененной шейке.

Наличие факторов риска многократно повышают риск по развитию на шейке матки диспластических процессов. Такими провоцирующими агентами могут выступать:

• Неоднократные беременности и/или роды до 20 лет, • Ранний возраст первого полового сношения, • Наличие остроконечных кондилом, • HSV-2 (ВПГ2) — вирус простого герпеса, тип 2, • Курение, в т.ч. пассивное, • Беспорядочные половые связи, • Хронический цервицит, • Генетический онкофактор в анамнезе, • Сниженный иммунитет, • Травмы шейки матки.

Помимо вышеописанных факторов риска в развитии дисплазии обсуждается значимость генетической предрасположенности, ассоциация диспластических изменений с бактериальным вагинозом, роль абсолютной или относительной гиперэстрогении.

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дисплазия шейки маткие обычно не имеет определенной клинической картины. Абсолютно бессимптомно патология развивается у 10-25% женщин, остальная категория пациентов имеет возможность остановить процесс благодаря регулярным осмотрам у гинеколога. При наличии микробного инфицирования половых путей могут быть жалобы на выделения, иногда с примесью крови, боли при интимной близости и т.д. Чаще всего, при наличии на шейке матки дисплазии той или иной степени выраженности, больные предъявляют такие жалобы:

• Зуд во влагалище
• Ощущение жжения
• Выделения, нетипичные для здорового состояния, в том числе с кровью
• Боль при половом контакте
• Тянущие боли внизу живота
• Видимые кондиломы, папилломы

Дисплазия на шейке матки имеет длительное течение и может проходить после соответствующего лечения.

ДИАГНОСТИКА И АНАЛИЗЫ

Какие анализы надо сдать при дисплазии шейки матки? Гинекология учитывает отсутствие выраженных клинических симптомов, поэтому на первый план в диагностике ставит инструментальные и лабораторные способы. Первичное цитологическое обследование шейки матки и цервикального канала является классическим скрининговым методом выявления патологических изменений эпителия шейки матки.

Диагностический алгоритм выявления патологии шейки матки сводится к сбору анамнеза, общему осмотру пациентки, осмотру в зеркалах и цитологическому исследованию методом Пап-тест на первом этапе. При отсутствии патологии плоского и железистого эпителия шейки матки по результатам общепринятого цитологического исследования рекомендуется дальнейшее наблюдение.

При выявлении подозрения на патологию шейки матки пациентка подлежит углубленной диагностике. Анализы при дисплазии шейки матки сдают для диагностики состояния экзо- и эндоцервикса и выявления возможной цервикальной патологии.

Оптимальный перечень исследований при подозрении и наличии дисплазии:

• Осмотр гинекологическим зеркалом,
• Расширенная и видеокольпоскопия,
• Онкоцитология из 2-х точек,
• Анализы на ЗППП,
• Анализ на онкотипы ВПЧ,
• Прямая биопсия.

Проведение анализа «ВПЧ-ПАП тест» — является «золотым стандартом» в диагностике дисплазии на шейке матки. Анализ определяет клинически значимые концентрации вируса ВПЧ, при которых происходит развитие онкологического процесса. Соответственно, используя различные методы лечения, его можно предотвратить.

Последствия и осложнения

Несвоевременная диагностика и отсутствие/неэффективное лечение могут приводить к целому ряду осложнений:

• Нарушению функций тазобедренного сустава.
• Укорочению травмированной конечности.
• Деформации суставной впадины.
• Развитию асимметрии таза и искривления позвоночного столба.
• Образованию сгибательно-приводящей контрактуры.
• Аваскулярному пострепозиционному некрозу головки бедра.
• Многоплоскостным деформациям.
• Развитию артроза бедра/диспластического коксартроза.

Список источников

• Лукаш Ю.В., Шамик В.Б. Раняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных// Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.
• Сертакова А. В., Морозова О. Л., Норкин И. А., Анисимов Д. И. Современные представления о механизмах развития дисплазии тазобедренных суставов у детей (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 3. С. 704–710.
• Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация/ Баиндурашвили А.Г., Волошин С.Ю., Краснов А.И. – 2016
• Евсеев, В.И. Биомеханическое обоснование механогенеза подвывиха и вывиха при дисплазии тазобедренных суставов / В. И. Евсеев, В. Д. Шарпарь, И.А.Комолкин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2004. — С. 234-237.
• Гончеренко В. А., Стронина С. Н., Клестова Е. О. Врожденный вывих бедра: частота, структура, анализ методов диагностики и лечения // Молодой ученый. — 2021. — №3. — С. 257-259.