Ультрасонография коленных суставов (методика и ультразвуковая анатомия)

Анатомия Коленного сустава человека — информация:

Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида.

Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости. Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatellaris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы — lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi). На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae. По бокам patella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediate), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные — к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. crucidta genus. Одна из них — передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая — задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda. В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collateralia благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение «на корточках»).

На рентгенограммах области коленного сустава получается одновременно изображение дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела костей голени, надколенника, а также artculatio tibiofibularis. «Рентгеновская суставная щель» articulatio genus является самой широкой во всем костно-суставном аппарате человека, так как она соответствует, кроме истинной анатомической суставной щели и суставных хрящей, еще и хрящевым менискам. На рентгенограмме различимы все анатомические детали дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела костей голени. На боковых снимках картина коленного сустава представляется в профиль; вследствие этого происходит проекционное наслоение друг на друга надмыщелков и мыщелков бедренной кости и голени.

Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus ihferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. geniis descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы про¬исходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis.

Виды повреждений крестообразных связок.

Выделяют три степени разрывов КС:

1. Первая. Для данной стадии характерны появление микроразрывов. В этом случае ставят диагноз «растяжение». Симптоматика травмы выражена сильнейшими болями, отёчностью и нарушением двигательных способностей. Суставная часть при этом остаётся стабильной.
2. Вторая. Частичный разрыв КС. Симптомы практически не отличаются от симптоматики при получении повреждения первой степени, однако выражаются более сильно и имеют продолжительный характер. Любая, даже самая небольшая нагрузка в этом случае может привести к повторной травме.

• Третья. Полный разрыв, сопровождающийся специфическим треском. Он характеризуется острыми болевыми ощущениями и отсутствием стабильности колена, сильным отёком, кровоизлиянием в суставную сумку. Наступить на ногу практически невозможно.

Диагностика

Во время консультации у хирурга или ортопеда, доктор расспросит пациента о течении патологии, проведет визуальный осмотр и пальпацию. Помощь в постановке диагноза и подборе терапии оказывает дополнительное лабораторное и инструментальное обследование:

Забор пунктата — важное исследование, необходимое для постановки правильного диагноза.

• Пункция внутрисуставной жидкости позволяет оценить ее количество, макро- и микроскопические особенности, наличие специфических маркеров заболеваний.
• Рентген. Лучевая диагностика суставов в передней и боковой проекции подтверждает переломы, разрушения. На рентген-снимках изучается высота стояния надколенника для оценки состояния связок.
• Для подтверждения накопления жидкости проводят УЗИ.
• При дуплексном сканировании оценивается кровеносная сеть колена.
• Цифровое КТ проводится, если подозревается повреждение мягких тканей.
• Структура костей изучается на МРТ.
• С целью оценки нервной проводимости работы мышц назначается электромиография.
• В редких случаях проводится осмотр сустава во время артроскопии.
• При подозрении на злокачественные образования проводится забор тканей на биопсию.

Вернуться к оглавлению

Наиболее частые травмы колена

Строение человеческого колена делает его сложным суставом. Следовательно, он может быть подвержен травмам и различным видам дисфункций. Наиболее частые травмы включают:

• воспаление пателлофеморального сустава, также известного как колено киномана;
• разрыв передней крестообразной связки в колене, например, при катании на лыжах;
• растяжение связок колена, связанное с постановкой стопы на неустойчивую поверхность;
• тендинит, связанный с неправильной техникой бега;
• повреждение мениска, вызванное разгибанием колена при полном сгибании и вращении;
• вывих надколенника и перелом надколенника;
• разрыв медиальной коллатеральной связки;
• воспаление гусиной стопы;
• Киста Бейкера.

Анатомические дефекты строения коленного сустава также способствуют травмам. Избыточный вес, слишком большие нагрузки во время активности также являются факторами, предрасполагающими к возникновению боли в коленях.

Причины болей в колене

Боль в коленях — это проблема, которая может появиться в любом возрасте. Среди наиболее частых причин дискомфорта в коленях выделяют:

• разрыв передней крестообразной связки;
• переломы и растяжения костей, составляющих коленный сустав (в том числе вывих надколенника);
• разрыв мениска;
• бурсит;
• воспаление коленного сустава;
• энтезопатия;
• колено прыгуна, колено бегуна;
• латерализация надколенника;
• хондромаляция надколенника;
• пателлофеморальный конфликт;
• тендинопатии.

Кроме того, причиной недугов может быть неправильная архитектура нижней конечности, ожирение или синдром подвздошно-большеберцового бандажа.

Синовиальные сумки

Синовиальные сумки (бурсы) – небольшие полости, расположенные между костью и мягкими тканями. Они образованы соединительной тканью, внутри выстланы синовиальной оболочкой и заполнены синовиальной жидкостью. Основная их функция – уменьшение трения между костями и мягкими тканями. В области коленного сустава расположено около 15 синовиальных сумок. Бурсы помогают мышцам и сухожилиям свободно скользить при движениях коленного сустава.

Более подробно о синовиальных сумках коленного сустава можно прочитать здесь.

Кроме синовиальных сумок к мягкотканному вспомогательному аппарату сустава относятся и жировые тела. Заполняя свободные пространства, жировые скопления играют важную роль и вместе с другими структурами обеспечивают правильную работу сустава. Более подробно о жировых телах можно прочитать здесь.

Эпифизы и гиалиновый хрящ

Если рассматривать сустав более детально, то самая твердая его часть – это эпифизы. То есть концы сочлененных костей. На них приходится самая большая нагрузка.

Эпифизы костей, как правило, имеют следующую форму. Один из них выпуклый, а другой – вогнутый.

Первый называется суставной головкой, а второй – суставной впадиной. Они не идеально подогнаны друг под друга, и головка, например, может быть более кривой, чем впадина.

Каждую кость в зоне эпифиза покрывает плотно прилегающий к ней гиалиновый хрящ, толщина которого от 0,5 мм до 2 мм.

У суставного хряща имеется две функции: он служит амортизатором в опорных суставах. Кроме того помогает концам кости плотно прилегать друг к другу во время движения.

Разрушение суставного хряща запускает процесс деформации костей, образующих сустав, и приводит к появлению деформирующего остеоартроза.

Техника проведения

Операцию проводят под анестезией, которую подбирают с учетом чувствительности пациента к препаратам, показаний и времени операции. Применяют эпидуральную, местную анестезию и общий наркоз. При нормальном протекании операция длится около 1 часа.

• На бедро пациента накладывают жгут для уменьшения кровотока в суставе.
• В районе колена делают 3 разреза 4-7 мм для введения инструментов.
• Выполняют очищение и промывание.
• Извлекают инструментарий и откачивают физраствор.
• При необходимости вводят раствор антибиотиков и противовоспалительных препаратов.
• На разрезы накладывают стерильные повязки, которые снимают через три дня и закрывают пластырем.
• На колено накладывают давящую повязку, прикладывают лед.

К преимуществам лаважа колена и дебридмента относят короткий период восстановления функций сустава, отсутствие долгой иммобилизации гипсом, короткий прием обезболивающих средств. Возможно проведение операции под местной анестезией. При высокой эффективности стоимость хирургического вмешательства ниже открытой операции.

Анатомические термины

Для начала необходимо пояснить некоторые анатомические термины.

У многих частей тела есть дубликаты. Часто, чтобы описать их положение, используют воображаемую линию, проведенную через середину тела. Например, «медиальный» означает «расположенный ближе к средней линии». Или медиальная сторона колена – это внутренняя сторона, которая находится ближе к другому колену. Структуры на медиальной стороне тоже в своем названии содержат слово «медиальный». Например, медиальный мениск.

Противоположная сторона по отношению к медиальной – латеральная, то есть внешняя.

Такое же значение имеют и два других термина — проксимальный (указывающий на расположение органа или его части ближе к центру тела или к срединной его плоскости) и дистальный (участок тела, более отдалённый от его центра или срединной плоскости).

Термин «передняя часть» относится к передней части колена. Термин «задняя часть» — к задней.