Сидение не укорачивает и не спазмирует сгибатели бедра

Тест Томаса — оценка сгибателей бедра Тест Томаса, также известный как тест подвздошно-поясничной мышцы, используется для оценки эластичности сгибателей бедра, к которым относятся прямая мышца бедра, гребенчатая мышца, тонкая мышца, напрягатель широкой фасции бедра и портняжная мышца. Ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе может приводить к возникновению боли в пояснице, остеоартриту тазобедренного сустава и пателлофеморальному болевому синдрому.

Бедренное «пугало»

Слишком часто приходится объяснять пациентам, что их боль, дисфункция или низкая результативность, какое бы движение они ни выполняли, вызвана великим бедренным «пугалом» — напряженными сгибателями бедра. Происхождение этой идеи неизвестно, возможно, ее породила теория нижнего перекрестного синдрома. Она утверждает, что, когда сгибатели бедра и поясничные мышцы напряжены, а ягодичные и абдоминальные расслаблены, таз наклоняется вперед, что и приводит к дисфункции. Фактически, данная теория воспринимает тело как марионетку, у которой положение таза зависит от того, за какие ниточки мы будем дергать, или какие мышцы напрягать.

Почему они напряжены?

Большинство специалистов, в том числе искренне уважаемых Леманом, убеждены, что сгибатели бедра напряжены из-за сидячего образа жизни — приметы нашего века. Если сидеть за столом по 8 часов в день, наши бедра будут постоянно согнуты, а их сгибатели напряжены, сокращены, и растянуться им потом будет трудно. Несмотря на привлекательность этой теории, Леман в нее верить отказывается. Он уже 15 лет имеет дело с этой теорией и убежден, что ее выводы ни на чем не основаны.

Может ли длительное сидение сжать и укоротить сгибатели бедра? Да ни за что. И вот почему.

1. Даже если сидеть по 8 часов в день без перерыва, этого недостаточно для того, чтобы мышцы стала короче. Укорочение происходит, когда вы действительно долго, не часы, а дни и недели, находитесь в гипсе, и ваши мышцы при этом укорочены и неподвижны. Сидящий человек в течение дня встает, прерывая это мышечное укорочение.
2. Даже если эти 8 часов настолько ужасны, вы сводите их действие на нет, когда 8 часов спите с вытянутыми ногами или делаете что-нибудь стоя. С другой стороны, почему мы не укорачиваем мышцы бедра, если спим, согнув ноги, в позе эмбриона? Кто-нибудь говорил свои пациентам, что вредно спать на боку, согнув колени? А эмбрионы, которые 9 месяцев проводят в скрюченном состоянии? Может быть, и они потом с трудом ноги распрямляют?
3. Нашу манеру сидеть часто противопоставляют другим культурам, в которых сидят иначе. В некоторых странах принято сидеть в глубоком приседе, то есть на корточках. Интересно, как у них со сгибателями бедра? Осознают ли эти люди опасность сокращения, которой подвергаются? Пожалуй, их надо предупредить.

Обследование пациента

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза важно провести тщательный опрос пациента, обратить внимание на «красные флаги» и выявить, как именно симптомы болезни повлияли на работоспособность человека. Следующие вопросы помогут определить, имеется ли у пациента дисфункция малого таза.

• Как часто вы писаете? (в норме – каждые 2-4 часа, или 6-8 раз в день).
• Сталкивались ли вы с подтеканием мочи во время кашля, чихания, смеха или выполнения физических упражнений?
• Происходило ли подтекание мочи во время внезапного сильного позыва к мочеиспусканию?
• Бывало ли, что вы не успевали вовремя сходить в туалет?
• Случалось ли вам оказываться в ситуациях, когда вы не контролировали работу кишечника?

Оценку боли лучше начать проводить с заполнения опросника Oswestry (индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины). Выбор стратегии лечения будет зависеть от количества набранных баллов.

Физикальное обследование

• Оценка постуры.
• Пальпация.
• Неврологическое обследование.
• Объем активных движений в пояснице и тазобедренных суставах.
• Оценка подвижности суставов поясничного отдела позвоночника.
• Убедитесь, что причина боли не кроется в тазобедренном суставе. Для этого проведите тест квадранта тазобедренного сустава (сгибание бедра с отведением и приведением) и FABER-тест (сгибание, отведение и наружная ротация). Кросс-секционное исследование Dufour и соавторов подтверждает предыдущее исследование, предполагающее, что FABER-тест может использоваться для выявления слабости тазового дна, что, в свою очередь, является одним из параметров боли в нижней части спины.
• Оценка крестцово-подвздошных суставов (тест Gaenslen).

Основной массе пациентов с болью в нижней части спины и несостоятельностью тазового дна, скорее всего, потребуются упражнения, направленные на стабилизацию корпуса. Решение о проведении полного обследования тазового дна зависит от первичных жалоб пациента.

Полное обследование тазового дна включает:

1. Пальпацию влагалища – качественную оценку правильности сокращения мышц. Пальцевое исследование позволяет лучше понять связь между пояснично-тазовой болью и состоянием МТД. Чаще всего при мануальном обследовании выявляется их болезненность, на втором месте – слабость.
2. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование для оценки качества произвольной и непроизвольной активации МТД и поперечной мышцы живота.
3. Оценка силы МТД должна проводиться с использованием перинеометра и/или иглы электромиографа (EMG) для получения количественных данных о сокращениях мускулатуры.

Теория тугих сгибателей бедра имеет следствия

Если вы поддерживаете теорию тугих сгибателей бедра, то представления о функции мышц и движении должны у вас формироваться определенным образом.

Неправильное применение закона взаимного торможения

Многие терапевты ссылаются на закон реципрокной (сопряженной) иннервации мышц Шеррингтона, или закон реципрокного подавления. Согласно ему, сокращение мышцы сопровождается расслаблением ее антагонистов. Следовательно, тугие и укороченные сгибатели бедра должны подавить активность больших ягодичных мышц. С этим, однако, нельзя согласиться по двум причинам.

А). Реципрокная иннервация требует, чтобы сигнал, сокращающий мышцу, был связан с расслаблением ее антагониста. Предположение, что укорочение сгибателей бедра вызвано продолжительным сидением, подразумевает, что это пассивный процесс, не связанный с тоническим сокращением мышц-сгибателей. Если нет нервного импульса, сокращающего мышцу, нет и сопряженной иннервации.

Б). Даже если к мышце поступает нервный импульс, его может быть недостаточно для заметного подавления антагониста. Этот механизм отличается от механизма взаимной иннервации. Обзор статьи, посвященной данной проблеме, и ее полный текст можно прочитать здесь. Рефлекторное торможение при ходьбе обычно происходит на рефлекторном уровне, а не волевом. Грег Леман даже не уверен, проверял ли кто-нибудь специально силу «подавленной» мышцы, потому что, как только мы попробуем это сделать, антагонист немедленно превратиться в агониста. Кроме того, мышечное сокращение происходит при многих видах деятельности. Мы сокращаем мышцы (например, подколенные сухожилия и четырехглавые мышцы), чтобы обеспечить стабильность суставов и контролировать движение. Если бы взаимное торможение работало при напряженных или сверхактивных сгибателях бедра, трудно было бы при совместных сокращениях добиться стабильности суставов. По мнению Лемана, доказательства того, что реципрокная иннервация вызывает слабость, вряд ли существуют. Если кто-то считает иначе, он готов выслушать контрагрументы. При этом Леман ссылается на две статьи, одна посвящена влиянию растяжки на реципрокное торможение, другая — нейромышечным адаптациям к растяжению, которые подтверждают его точку зрения.

Тугие сгибатели бедра нуждаются в расслаблении

Самому Грегу Леману сгибатели бедра несколько раз растягивали. Эта процедура в буквальном смысле пробирала до кишок: сжимался и кишечник, и сальник, сокращались абдоминальные мышцы, но поясничные мышцы, по крайней мере, глубокие, при этом не расслабились. Да и как могли бы 3 минуты расслабления поясницы повлиять на последствия многолетнего сидения по 8 часов в день? Механически? Через нейронный механизм? Никто в это не верит. Можно представить, к чему приведет попытка растянуть поясничную мышцу, если рассмотреть пределы растяжения при изменении длительной мышечной жесткости и, следовательно, длине покоя. Краткий пост о растяжке и мышцах здесь.

Вера в напряженные мышцы бедра может привести к их перерастяжению

Тот, кто верит в теорию нижнего перекрестного синдрома, будет этот синдром искать и найдет, а найдя, пожелает исправить, то есть растянуть сгибатели бедра. Однако их растяжка может навредить и спортсменам, и пациентам. Это все равно что с силой выкручивать плечо, отводя и супинируя его. Что произойдет в таком случае с передней капсулой? Это адаптация или стресс, которому вы желаете подвергнуть каждого?

Почему вы хотите разогнуть бёдра? Насколько это необходимо?

Нам нужно всего 10—15 градусов для ходьбы и примерно столько же для бега. Следовательно, важность растяжения бедра переоценивают. Вы даже не используете ягодичные мышцы, чтобы растянуть бедро ни при ходьбе, ни при беге. К тому времени, когда ваша нога оказывается сзади, касаясь земли, и начинает выходить из нейтрального положения, ягодичные мышцы уже отключились. Это парадокс разгибающих мышц.

Предупреждение о возможных клинических последствиях: разгибание бедра при беге связано с наклоном таза вперед

Некоторые специалисты полагают, что ограниченное разгибание бедра при беге усиливает поясничный лордоз и может вызвать травму. Леману есть, что возразить.

1. На самом деле никто не проверял, ведет ли такая ситуация к травме и снижает ли она производительность. Это лишь предположения.
2. Тесты для оценки эластичности сгибателей бедра (тест Томаса, например) не коррелируют с количественными показателями разгибания при беге. Это означает, что во время бега вы не обязаны полностью разгибать бедро. Таз при этом наклоняется вперед, не потому, что сгибатели бедра напряжены. Степень разгибания бедра не коррелирует со степенью наклона. Это прекрасный пример того, что результаты квазистатических и динамических тестов не всегда совпадают. Сгибание бедра может быть лимитировано движением, а не физическими ограничениями, выявленными во время теста Томаса.
3. Таз наклоняется вперед не потому, что напряженные мышцы тянут его в новое положение. Скорее, наклон происходит потому, что бедро должно двигаться назад, и сделать это можно двумя способами: разгибая бедра или наклонив таз. Некоторые люди предпочитают посильнее наклонить таз, и потому им нет необходимости разгибать бедро.

Клиническая картина

Опыт показывает, что пациент с болью в нижней части спины, а также несостоятельностью МТД, будет иметь следующие характеристики:

• Женщины среднего или старшего возраста.
• Естественные роды в анамнезе (причем количество родов пропорционально увеличивает вероятность проблем с тазовым дном).
• Ожирение.
• Пояснично-тазовые боли.
• Недержание мочи или кала.
• Хронический запор.
• Хронические тазовые боли.
• Диспареуния (боль до, во время и после полового акта).

У многих женщин с нейромышечными дисфункциями тазовых органов наблюдается задний наклон таза и сглаженный поясничный лордоз. Некоторые исследования предполагают, что боль в крестцово-подвздошной области может ухудшить двигательный контроль МТД.

Мужчины также могут столкнуться с несостоятельностью тазового дна, однако вследствие чисто анатомических особенностей, такие случаи встречаются гораздо реже. Мужской таз гораздо более «плотно упакован», что обеспечивает «перетекание» мышечного возбуждения (феномен иррадиации) и быструю рекрутизацию мышечных волокон.

Финальные размышления

1. По мнению Лемана, диагноз «укорочение сгибателей бедра» ставят слишком часто. Тест Томаса может давать ложноположительные результаты. Сам Леман часто проверяет пациентов, просто укладывая их на кушетку и вытягивая ногу в разгибание. Потеря движения наблюдается крайне редко.
2. Леман не считает, что восьмичасовое сидение способно укоротить сгибатели бедра.
3. Ощущение напряженности сгибателей бедра может быть субъективным.
4. Скованность движения не обязательно имеет механические причины. У нас еще и нервная система есть, и ограничение движения может быть связано с предполагаемой угрозой или защитным поведением.
5. Тем не менее, все методы, применяемые для лечения несуществующего «нижнего перекрестного синдрома», могут быть полезны при болях или дисфункции. Не стоит вместе с грязной водой несуществующих диагнозов выплескивать и ребенка, т.е. полезные упражнения.

Грег Леман самокритично отмечает, что он не первый, пишущий на эту тему. Есть и другие посты, покороче.

Лечение

Фармакотерапия в основном направлена на проблему недержания мочи, нежели на несостоятельность мышц. Цель препаратов – увеличить давление закрытия уретры за счет воздействия на гладкие и поперечнополосатые мышцы уретры. Некоторые пациенты для облегчения симптомов могут использовать болеутоляющие средства или инъекции кортикостероидов. Впрочем, основную проблему с несостоятельностью МТД и болью в нижней части спины эти лекарства не решат.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Хирургическое лечение

Операция показана тем пациенткам со слабостью МТД и болью в нижней части спины, кому не помогли консервативные методы (например, физическая терапия) и которые имеют симптомы, значительно влияющие на качество их жизни.

Для решения проблемы, связанной с дисфункцией малого таза, выполняют следующие операции:

• Лобково-влагалищные слинговые операции.
• Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
• Мидуретральный слинг.

Физическая терапия

Из методов физической терапии применяются тренировка МТД, мануальная терапия, тренировки с биологической обратной связью (бос-терапия), двигательное обучение, поведенческая психотерапия. Мануальная терапия и бос-терапия используются, чтобы помочь пациентке лучше осознать эту область своего тела и улучшить ее возможности сокращать и расслаблять мышцы в дополнении к их укреплению.

Контроль МТД – ключ к профилактике недержания мочи и способ снизить боль в области таза. Дисфункцию органов малого таза можно лечить укреплением МТД и улучшением контроля этой области. Тренировкой МТД, совмещенной с бос-терапией можно добиться больших результатов, чем одной только тренировкой МТД. Кроме того, согласно ряду исследований, эффект также может быть сильнее, если к указанным техникам добавить электрическую стимуляцию.

Исследование Xia B и соавторов показывает, что обычное лечение проигрывает по эффективности тому же лечению, но в сочетании с упражнениями для тазового дна: во втором случае наблюдается снижение болевого синдрома и улучшение трудоспособности. Фасилитации МТД можно добиться с помощью совместной активации брюшного пресса и наоборот. Мышцы пресса сокращаются в ответ на сокращения МТД, а мышцы тазового дна – в ответ на команду абдоминальных мышц «сжаться или расслабиться».

Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на 20 женщинах с хронической болью в нижней части спины, выявило, что физиотерапия, проводимая совместно с тренировкой МТД, оказывала больший положительный эффект на силу и выносливость указанных мышц. Кроме того, при таком подходе значительно снижалась боль и функциональная недееспособность. Однако значительной разницы между контрольной и экспериментальной группами найдено не было. Можно предположить, что тренировка МТД в сочетании с обычным лечением не превосходила по эффективности обычное лечение только у пациенток с хронической болью в нижней части спины.

Современные данные подтверждают эффективность предыдущего протокола упражнений. Цель каждого тренировочного протокола — восстановление нервно-мышечного контроля тазового дна и глубоких мышц живота в функциональном отношении. Также существуют серьезные доказательства, что тренировка МТД может являться консервативным методом лечения стрессового недержания мочи.

Последовательность упражнений при боли в нижней части спины и дисфункции тазового дна

Упражнения на стабилизацию поясничного отдела

Лечение для такого пациента также должно включать консультирование по ведению здорового образа жизни. Новыми здоровыми привычками могут стать поддержание правильной осанки, контроль за весом, подходящая диета, регулярные физические нагрузки и воздержание от курения.