Тендинопатия собственной связки надколенника Термин тендинопатия является общим обозначением клинических состояний, связанных с чрезмерной нагрузкой на сухожилия и окружающие их ткани. Гистологически данное состояние характеризуется бессистемной пролиферацией теноцитов, разрушением коллагеновых волокон и последующим увеличением неколлагенного матрикса.
Клинически значимая анатомия
Здоровые сухожилия имеют блестяще-белый цвет и фиброэластическую структуру. Тенобласты и теноциты составляют 90%-95% клеточных элементов сухожилий. Оставшиеся 5%-10% клеточных элементов включают хондроциты, синовиальные клетки оболочки сухожилия, капиллярные эндотелиальные клетки и гладкомышечные клетки артериол.
Потребление кислорода сухожилиями и связками в 7,5 раза ниже, чем у скелетных мышц. Низкий уровень метаболизма и хорошо развитая анаэробная энергоемкость необходимы для переноски нагрузок и поддержания напряжения в течение длительных периодов времени, снижая риск ишемии и последующего некроза. Однако, низкий уровень метаболизма приводит к медленному заживлению после травмы.
Пластика ПКС
Крестообразные связки находятся в постоянном натяжении, поэтому наложение швов при восстановлении их целостности неэффективно. Только при переломе Сегонда восстанавливают целостность кости путем фиксации оторвавшегося фрагмента. Для реконструкции выполняется пластика с использованием аутотрансплантата, то есть с использованием собственных тканей пациента. Обычно это сухожилие полусухожильной мышцы. Эффективность таких операций высока. После прохождения реабилитационных мероприятий восстанавливается функциональность. Однако пластика требуется не во всех случаях.
Необходимость ее проведения опирается на:
- результаты анализа внутрисуставной полости, отсутствие выраженных последствий воспаления в суставе с обширным фиброзом и спайками;
- наличие нестабильности колена, других его функциональных расстройств;
- спортивную деятельность (желание возвращаться в спорт с определенными ожидаемыми интенсивными нагрузками).
Пластику выполняют не сразу, а спустя некоторое время после травмы. Однако надолго откладывать операцию не стоит, так как нестабильность вызывает микроповреждения суставного хряща, в результате чего может развиться артроз. Ключевое условие для операции – это отсутствие внутреннего воспаления. Подготовка к операции включает консервативные методы лечения. Затем проводится пластика методом аутотрансплантации. Реабилитационный период после такой операции очень важен, и соблюдение рекомендаций врача-реабилитолога играет существенное влияние на восстановительный процесс.
Эпидемиология / Этиология
Поврежденное сухожилие имеет более высокую скорость ремоделирования матрицы, что приводит к его механической нестабильности и повышенной чувствительности к повреждениям. Результаты гистологических исследований образцов, взятых у пациентов с установленной тендинопатией показывают либо отсутствие, либо минимальное выраженное воспаление. Как правило, они свидетельствуют о пролиферации, потере плотности коллагеновых волокон, увеличении содержания протеогликанов и неоваскуляризации. Воспаление, по-видимому, играет роль только в инициации, но не в распространении и прогрессировании патологического процесса.
Ранее считалось, что неудавшееся заживление и, как следствие, возникновение тендинопатии сухожилия, связаны с его хронической перегрузкой, однако, в последующем, те же гистопатологические характеристики были описаны и в отношении сухожилий, не подвергавшихся чрезмерной нагрузке. Отсутствие нагрузки на сухожилие сопровождается теми же изменениями клеток и матрикса, что и в случае перегруженного сухожилия. Это также приводит к снижению его механической прочности.
Причины
Первые признаки могут появиться в любом возрасте. Однако проблемы чаще касаются бодибилдеров, любителей фитнеса и игровых видов спорта. Потенциально опасными для сочленений считают техники из кроссфита и все прыжковые упражнения, приводящих к тендиниту боковых связок коленного сустава. Отсюда и название – «колено прыгуна».
У людей 45+ выше риск воспаления дегенеративной природы. Процесс связан c возрастными изменениями, развивающими из-за нарушения кальциевого обмена, снижения синтеза коллагена, жировой дегенерации костей. Воспалению соединительнотканных структур способствуют:
- длительный прием глюкокортикостероидов;
- хамстринг-синдром — микротравмы;
- артрит, дефор
- мирующий артроз колена, остеоартроз;
- красная волчанка;
- полиартрит;
- подагра колена;
- склеродермия;
- гонококковая инфекция;
- синдром Рейтера.
К провоцирующим причинам относят плоскостопие, нарушение осанки, анатомически неправильное расположение чашечек, защемляющих нервы при подъеме ноги выше 60°.
Клиническая картина
Основными проявлениями тендинопатии является боль и снижение функциональной активности. Боль обычно связана с нагрузкой. На ранней стадии боль появляется только в начале физической активности и исчезает в ее процессе. Обычно пациент способен локализовать болезненное место довольно четко. На ранней стадии боль описывается им как «сильная» или «острая», а иногда как «тупая», особенно если болевой синдром сохраняется в течение нескольких недель.
Примерами тендинопатии являются следующие состояния: тендинопатия ротаторной манжеты, латеральный и медиальный эпикондилиты, тендинопатия связки надколенника и ахиллова сухожилия.
Диагностика
Врач устанавливает диагноз на основании спортивных или иных травм в анамнезе и характерной клинической картины. Дополнительные методы обследования (УЗИ, КТ и МРТ коленного сустава), как правило, не требуются.
На рентгенограмме коленного сустава иногда видно незначительное утолщение мягких тканей. При оссифицирующем тендините — очаги обызвествлений.
Справка!КТ, МРТ и УЗИ показательны при далеко зашедших стадиях заболевания. УЗИ коленного сустава выявляет нарушение структуры сухожилий. МРТ, КТ обнаруживают повреждения связок.
Лабораторные исследования актуальны при вторичных симптоматических тендинитах. О ревматоидных заболеваниях свидетельствуют антицирулиновые антитела и ревматоидный фактор, ускоренное СОЭ, о патологиях обмена веществ — повышение уровня креатинина и мочевой кислоты.
Чаще всего тендинит дифференцируют с травмами костных структур коленного сустава, ревматоидными заболеваниями. Решающий в данной ситуации — рентгенологический метод диагностики.
Физическое обследование
Обследование включает осмотр на предмет атрофии мышц, асимметрии, отеков и эритем. Атрофия часто присутствует при хронических состояниях и является важным ключом к определению продолжительности тендинопатии. Также при осмотре патологических сухожилий могут наблюдаться отек, эритема и асимметрия. Тестирование амплитуды движений часто ограничено на симптоматической стороне.
Физическое обследование должно включать тесты, которые нагружают сухожилие для воспроизведения боли, и другие нагрузочные тесты, ориентированные на оценку состояния смежных структур.
Физическая терапия
Для ускорения ремоделирования сухожилий посредством образования межволоконных связей было предложено использовать эксцентрические упражнения. С чем связано заживление сухожилий в эксцентрическом режиме доподлинно не известно, но предполагается, что силы, возникающие при эксцентрической нагрузке, имеют большую величину, чем при выполнении концентрических упражнений.
Не исключено, что эксцентрические упражнения не только оказывают благотворное механическое воздействие на сухожилия, но также действуют на медиаторы боли, уменьшая их присутствие в пораженных тканях. Во всяком случае, о положительном влиянии эксцентрических упражнений свидетельствуют исследования, проведенные на спортсменах и людях, ведущих малоподвижный образ жизни.
Однако, существует много вопросов относительно того, какие переменные могут влиять на результат тренировки: должны ли тренировки быть болезненными, какова должна быть их продолжительность, какой выбрать способ прогрессирования и т.д.
На сегодняшний день сформулированы три основных принципа для эксцентрического режима тренировок:
- Длина сухожилия – если сухожилие предварительно растянуто, то его длина в покое будет больше, а натяжение во время движения должно быть меньше.
- Нагрузка – постепенно увеличивая нагрузку на сухожилие, мы вправе ожидать увеличения его прочности.
- Скорость – для увеличения скорости сокращения требуется большая сила.
Однако, для подтверждения этих условий необходимо провести дополнительные исследования.
Симптомы тендиноза
К общим симптомам тендиноза относятся:
- боль при совершении движений, проходящая в покое,
- пассивные движения конечности практически безболезненны,
- прощупывание пораженного сухожилия неприятно, болезненно,
- оно уплотнено, видна краснота по поверхности, повышение температуры над пораженным участком,
- при движении слышно похрустывание или треск.
В зависимости от локализации существуют свои характерные особенности тендиноза.
Локоть теннисиста (эпикондиллит латеральный)
– поражение разгибателей запястья. При этом боли возникают в области локтя и отдают вверх, в плечо, по внешней его части и по предплечью. Может возникать слабость в кисти, трудность в поднимании чашек, при рукопожатии или при отжимании белья.
Рука гольфиста, бейсболиста (медиальный эпикондиллит)
– поражение разгибателей и мышц, вращающих предплечье. Проявляется болью во внутренней части локтя, боль при сгибании кисти вниз, надавливании на кисть.
Болезнь Кервена
– тендиноз сухожилий большого пальца руки, проявятся болями при разгибании и отведении большого пальца руки. Боль при прощупывании основания большого пальца, а также боли при соединении подушечки большого пальца с мизинцем.
Тендиноз надколенника (колено прыгуна)
– боли в области коленки, припухлость сухожилия, отек. При нелеченном тендинозе возможен отрыв надколенника.
Тендиноз квадрицепса
напоминает проблему с надколенником, но обычно возникает у более возрастных спортсменов.
Пост-тибиальный тендинит
с поражением большеберцовой мышцы дает боли в сухожилия, боли в пятке, в своде стопы. Может приводить к плоскостопию и пяточным шпорам. Боли усиливаются при беге и ношении тяжестей.
Ударно-волновая терапия
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия – это воздействие, основанное на применении высокоэнергетических электромагнитных волн, которое в последнее время стало популярным для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Оно наиболее часто применяется для лечения тендинопатий.
ЭУВТ представляет интерес для клиницистов по двум причинам. Во-первых, она стимулирует метаболическую активность целевых клеток, что способствует заживлению тканей. Во-вторых, предполагается, что ЭУВТ оказывает влияние на локализованные ноцицепторы, что приводит к снижению интенсивности болевого синдрома.
Трансдукция сигнала акустической ударной волны преобразуется в биологический сигнал, который приводит к пролиферации и/или дифференциации клеток. Большинство исследований, касающихся ЭУВТ, сосредоточено на лучшем понимании механизмов, которые приводят к механо-сенситивной обратной связи между акустическими импульсами и специально стимулированными клетками. Однако, механизмы, позволяющие тканям распознавать и преобразовывать интенсивность, частоту, амплитуду и длительность акустического сигнала в биологическую реакцию, до сих пор до конца не изучены.
Влияние ЭУВТ на интенсивность болевого синдрома тоже до конца не изучено. Считается, что механическая воздействие ориентировано на первичные афферентные ноцицептивные С-волокна, которые отвечают за сенситизацию пораженных тканей.
Обоснованием клинического применения ЭКВТ остается стимуляция заживления мягких тканей и ингибирование болевых рецепторов (ноцицепторов). Нет единого мнения относительно использования низкоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая не требует местной анестезии, в отличие от использования высокоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая требует местной или региональной анестезии.
Хотя ЭУВТ популярна в мире реабилитации, научное обоснование лечения конкретных патологий, включая тендинопатии, все еще развивается. В литературе высказываются противоречивые мнения в пользу применения ЭУВТ при повреждениях сухожилий.
Низкоинтенсивная лазерная терапия
Нет единого мнения относительно использования низкоинтенсивного лазерного лечения тендинопатий. Также остается ряд нерешенных проблем, связанных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с другими вмешательствами, особенно упражнениями, преимущественно в фазе ремоделирования сухожилий.
Ионофорез и фонофорез
Ионофорез и фонофорез включают использование ионизирующего тока или ультразвука для локальной доставки лекарств. Обычно с этой целью применяются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Оба метода широко распространены, однако все проведенные рандомизированные контролируемые исследования не позволили получить надежных доказательств их эффективности.
Фрикционный массаж
В настоящее время существует мало доказательств в поддержку использования этого метода при лечении тендинопатий. В частности, Кохрейновский обзор свидетельствует об отсутствии преимуществ фрикционного массажа по сравнению с другими видами лечения тендинопатий.
Ультразвук
Терапевтический ультразвук широко используется при лечении тендинопатий. Несмотря на это, существует мало клинических исследований, свидетельствующих об эффективности ультразвука в плане содействия заживлению сухожилий.
Большинство исследований in vivo подтвердили эффективность ультразвукового лечения. Однако, в эпоху доказательной медицины, необходимы дальнейшие исследования, особенно рандомизированные контрольные испытания, поскольку они позволят выяснить насколько эффективен ультразвук при лечении тендинопатий.
Существует всего лишь две патологии, при лечении которых ультразвук показал неплохие результаты. Это латеральный эпикондилит и кальцинирующая тендинопатия надостной мышцы.
Гипертермия
Ранние данные о гипертермии обнадеживают, но остаются предварительными. Были опубликованы только два рандомизированных клинических исследования, в которых оценивалась гипертермия по сравнению с терапевтическим ультразвуком при лечении тендинопатий. В этих исследованиях сообщается о снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении самочувствия пациентов в группе «гипертермия» по сравнению с группой «ультразвук».
Реабилитация
После артроскопической пластики пациент уже в день операции отправляется домой. Сутки к колену рекомендуют прикладывать холод и сразу зафиксировать ногу ортезом. Затем приступают к выполнению упражнений, которые даются с постепенным увеличением нагрузки. Лечебная физкультура – это комплекс упражнений, разрабатываемый индивидуально для каждого. Первое время упражнения выполняют при посещении клиники, затем самостоятельно дома. Механотерапия – упражнения на тренажерах даются в более позднем периоде реабилитации. Также значительную помощь оказывают физиотерапевтические процедуры, включающие электромиостимуляцию, магнитотерапию, электрофорез. После артроскопического вмешательства восстановление проходит быстрее и легче, чем после открытой операции на колене.
Прогноз
Подавляющему большинству удается после прохождения лечения и реабилитации полностью восстановить функциональность конечности, а спортсменам – вернуться к тренировкам. Однако, это достаточно небыстрый процесс и в среднем занимает около полугода. Важно придерживаться рекомендаций специалистов и не провоцировать новые травмы.
Данный пациент получил травму ПКС и боковой связки 2,5 месяца назад. На данном видео он проходит консервативное лечение повреждения передней крестообразной связки. Субъективно, колено стабильно, но мы продолжаем использовать разные инструменты реабилитации, например, такие как флосс.
