Лечение некроза таранной кости голеностопного сустава в Москве

Немного анатомии

Надпяточную кость формирует одна из частей губчатой предплюсны. Ее формирует головка, тело и соединяющая шейка. Головка смыкается с ладьевидной костью, тело, покрытое на 60% суставным хрящом, сочленяется с латеральной и задней лодыжкой наподобие вилки. У тыльного отростка имеются боковые и медиальные бугорки соединяющиеся сухожилием. Суставы снабжаются кровью из малоберцовой, задней, большеберцовой артерии и ее веток. Из-за уникальной анатомической архитектуры после травмы, окклюзии периферических артерий происходит патологическая ишемия. Состояние сопровождается субъективными симптомами некроза таранной кости голеностопного сустава.

Удаление, кюретаж и стимуляция костного мозга.

После дебридмента производятся несколько каналов сообщающих дефект с костным мозгом. Эту процедуру можно выполнить при помощи рассвуерливания или микрофрактурирования. Целью манипуляции является разрушение барьера из склерозированной суюбхондральной кости препятствующего миграции стволовых клеток из костного мозга. Как результат формируется сгусток насыщенный факторами роста, стволовыми клетками, который в дальнейшем перестраивается в гиалиноподобную хрящевую ткань. Чаще используется для 3-4 стадий заболевания. Размер недекта не должен привышать 1,5 см. В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 46 до 100 % (в среднем 85%).

Причины и признаки

Патологию провоцируют: красная волчанка, артрит, болезнь Гоше, анемия, сахарный диабет. Также к асептическому некрозу приводят:

• эмболия;
• тромбоз;
• употребление вазоактивных лекарств;
• проблемы с липидным метаболизмом;
• внутрикостное давление;
• нагрузка на большеберцовые кости, резкое сгибание подошв, поражающие магистральные сосуды.;

Симптомы некроза из-за схожести болевых признаков болезнь часто принимают за артроз. Разница состоит в быстрой прогрессии субъективных признаков и возрасте пациентов. Повреждение голеностопных суставов чаще случается у активных людей 20-45 лет. Основные симптомы посттравматического асептического некроза левой таранной кости:

• нарастающие болезненные ощущения в лодыжке;
• ограничение двигательной функции;
• появление отека и хромоты.

При прогрессирующих признаках необходима медицинская помощь, иначе заболевание приведет к инвалидности.

Хирургическое лечение остеохондральных повреждений таранной кости.

Хирургическое лечение ОПТК зависит от многих факторов: характеристики пациента такие как возраст, уровень активности, сопутсвующие заболевания, характеристики самого повреждения такие как его расположение, размер, глубина поражения, морфология поражения, длительность. В основном хирургическое лечение опирается на один из трёх принципов: 1) удаление свободного тела с или без стимуляции костного мозга посредством микрофрактурирования, рассверливания 2) сохранение хряща за счёт ретроградного рассверливания, фиксации фрагмента или замещение дефекта губчатой костью 3) стимуляция формирования нового гиалинового хряща за счёт пересадки костно-хрящевого блока, мозаичной хондропластики, аллографта.

Классификация по стадиям

Признаки асептического некроза голеностопного сустава помогают определить степень поражения. Более точные сведения дает рентгенограмма, по которой специалист точно определяет фазу заболевания.

• I –начальная субарахноидальная компрессия поражает 10% костной ткани. Болезнь не ограничивает движения, периодически дает о себе знать после нагрузок.
• II — частичная фрагментация отдельного участка, появление сильных болей, трещин.
• III — поражение кости на 40- 50%.
• IV — тотальное разрушение и омертвение клеток с расслоением хряща, деструктивные изменения в большеберцовой кости. Фрагментация приводит к потере функциональности ног. Больному с некрозом таранной кости без операции уже не обойтись.

Технология лечения асептического некроза таранной кости в Стопартрозе Если у вас имеются похожие проблемы, обращайтесь в клинику. У нас работают травматологи, ортопеды, физиотерапевты с 15-20-летним стажем, специализирующиеся на терапии суставных заболеваний. В день обращения врачи снимают симптоматику, оказывают первую помощь.

Причины возникновения кисты костей.

Причины возникновения костных кист до сих пор детально не изучены. Заболевание может появиться в результате перенесенных травм (вывихи, падения, ушибы и пр.). Также ему подвержены люди, страдающие от ревматического артрита, остеоартрита и хронической подагры. Костные кисты увеличивают риск развития переломов, т.к. при их образовании происходит уменьшение объема костной ткани, и кости уже не выдерживают прежнюю нагрузку и легко ломаются.

Болезнь долгое время может протекать бессимптомно и обнаружиться случайно при переломе или при рентгеновском обследовании по другому поводу. Иногда костная киста может вызывать припухлость и болевые ощущения.

Диагностика

Врачи выяснят этимологию болезни, проводят внешний осмотр, назначают информативное обследование. Эти меры необходимы для составления клинической картины и индивидуальной терапевтической программы. Инструментальная диагностика заключается в проведении рентгенографии, МРТ, КТ, биохимии крови. Аномальные изменения в суставах специалисты обнаруживают уже в первую неделю. Для подтверждения диагноза через 5 дней проводят микроскопические тесты, еще раз подтверждающие локальное омертвение тучных клеток.

Записаться на лечение

Классификация остеохондральных повреждений таранной кости.

Рентгенологическая классификация остеохондральных повреждений таранной кости Berndt и Harty

КТ классификация остеохондральных повреждений таранной кости Ferkel и Sgaglione

МРТ классификация остеохондральных повреждений таранной кости Hepple.

Какие терапевтических методы применяются?

Снижение нагрузки на тазобедренный сустава с помощью физиотерапии, бережное отношение при воздержании от спорта, иммобилизация тазобедренного сустава (например, ортопедический протез) Гипербарическая кислородная терапия (гипербарическая оксигенация) на самой ранней стадии некроза головки бедра.

Операции на бедре с просверливанием отверстий в тазобедренных костях (например, приди-отверстия), Операции на бедре с трансплантацией костного хряща Операции на бедре такие как- остеотомия (например, варизатионсостеотомия по М. Пертесу) Искусственный тазобедренный сустав с помощью эндопротезирования при проломленной головки бедра.

Симптомы и течение

К сожалению, долгое время болезнь может протекать вообще без симптомов. Пациент не испытывает боли, поэтому к врачу обращается, уже когда инфекция проникла глубоко в кость.

Признаки некроза челюсти:

• боль в пораженном инфекцией зубе или в лунке удаленного;
• расшатывание зубов;
• отечность, выраженная настолько, что нарушает симметрию лица;
• гнойные выделения из десен;
• гнилостный запах изо рта;
• болевые ощущения при глотании, жевании, разговоре.

Основной признак остеонекроза челюсти – обнажение кости

.

Ретроградное рассверливание.

Для этого метода потребуется использование рентгенологического контроля, и знание точной топографии места расположения дефекта. Ретроградное рассверливание — метод выбора при наличии большой субхондральной кисты и при сохранном суставном хряще а также в случаях глубоко расположения дефекта, когда трудно достичь его при помощи артроскопического метода. Для медиальных дефектов точкой входа спицы становится тарсальный синус. В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 81 до 100 % (в среднем 88%).

Чем оканчивается некроз

Благоприятный исход патологии будет при ферментативном расплавлении тканей, прорастании соединительных тканей в оставшуюся омертвевшую ткань с последующим образованием рубца. Участок некроза может обрасти соединительными тканями, в результате чего, происходит образование капсулы. Кроме этого, в омертвевшем участке способна образовываться кость. Это явление называют оссификацией.

Неблагоприятный исход патологического состояния характеризуется гнойным расплавлением, вследствие этого повышается риск возникновения кровотечения, распространения очага. Так будет происходить развитие сепсиса.

При ишемическом инсульте, инфаркте миокарда, некрозе почки или поджелудочной железы, то есть когда поражаются жизненно важные органы, высока вероятность смертельного исхода.

Реабилитация после операции по поводу остеохондральных повреждений таранной кости.

Большинство авторов придерживается стандартного реабилитационного протокола, рекомендующего 6 недель иммобилизации после оперативного вмешательства с использованием стимуляции костного мозга. Однако в последнее время появляются работы свидетельствующие о том что 2-недельного периода иммобилизации более чем достаточно при малых и средних размерах дефекта. Реабилитация заключается в тренировке активной и пассивной амплитуды движений, мышечной силы и мышечного баланса голени, снижении отёка и проприоцептивной тренировки.

Боли, ощущение заклинивания и отёк часто сохраняются до 1 года после оперативного вмешательства. Через 6 месяцев целесообразно выполнить МРТ контроль для оценки динамики, при наличии выраженного отёка костного мозга прогноз неблагоприятный. В таких случаях прогрессирование поражения может в дальнейшем привести к необходимости выполнения артродеза или протезирования голеностопного сустава.

Какое лечение может помочь при некрозе головки бедра?

Для принятия решения о лечении обязательно проводится классификация в ARCO. При этом очень важен возраст пациента, степень и локализация некроза. У взрослых, в отличие от детей с диагнозом некроз головки бедра (М. Perthes), самоизлечение невозможно. Состояние тазобедренного сустава, общее состояние больного, дополнительные заболевания, предполагаемая продолжительность жизни также учитываются в процессе принятия решение о лечении.

Чем более ранняя стадия заболевания некрозом головки бедра, тем выше шансы на смягчение симптомов и даже на полное выздоровление.

Каков диагноз с помощью рентгеновских снимков?

Дигитальные рентгеновские снимки является современным малоизлучающим методом обследования, но для диагноза на ранних стадиях болезни не очень подходит, т.к. на рентгеновских снимках видны лишь измненения структуры кости.

Костевые балки начинают разрушаться лишь через недели после того, как произошло омертвление (смерть клеток костей из-за недостатчного кровообращения) . Поэтому некроз головки бедра не может быть установлен с помощью рентгеновских снимков на ранних стадиях заболевания.

6.6. Красная волчанка

Hebra (1854) описал красную волчанку, которая главным образом располагалась на лице, щеках и носу в виде бабочки. Cazenave (1851) предложил называть эту болезнь красной волчанкой (lupus erythematosus), возможно, это была дискоидная красная волчанка. Kaposi (1872) использовал это название для различения только проявлений по- вреждения кожи, но не повреждений внутренних органов. Osler (1895—1904), назвав это заболевание экссудативной эритемой, описал различные проявления системной красной волчанки во внутренних органах. Libman и Sack (1924) назвали данную болезнь неревматическим бородавчатым эндокардитом. Baehr (1935) представил материалы вскрытия 23 больных, выдвинув идею о вреде солнечного облучения при этой болезни, а также описал гломерулонефрит, который имел вид «золотых витков нитей».

Нагgгаvе (1948) экстракцией костного мозга впервые доказал клеточную природу волчанки. Miescher и Fauconnet (1956), наблюдая факторы роста клеток красной волчанки, которые поглощались сывороткой крови при их контакте с изолированными ядрами клеток, предположили, что клеточные факторы волчанки представляют собой антинуклеарные антитела. Friou (1958) сообщил об использовании флюоресцирующих античеловеческих глобулинов для обнаружения антинуклеарных антител. Klemperer (1942), изучив системную красную волчанку и дерматосклероз, предложил называть их диффузным коллоидным заболеванием. Несмотря на то, что в научных кругах по-прежнему спорят о сущности этих болезней, понятие «коллоидное заболевание» всеми было принято очень быстро. В 1952 г. Ehrlich предложил термин «заболевания соединительной ткани», который постепенно вытеснил прежнее название.

Системная красная волчанка (Systemic lupus erythematosus) представляет собой множественное аутогенное аутоиммунное заболевание, затрагивающее многие системы и органы. Механизм данного заболевания главным образом состоит в осаждении иммунных комплексов во всех внутренних органах, но точные причины болезни пока ещё полностью не объяснены.

Системная красная волчанка вызывает АНГБК из-за осаждения иммунных комплексов. Она активизирует комплементы и порождает активные медиаторы, проникающие в костные ткани (трабекулы, сетчатые структуры костного мозга, микрокапилляры внутри кости) и разрушает их, изменяя вязкость и реологию крови, образуя тромбы. В результате этого, в головке бедренной кости возникает остеолитический некроз, затрагивающий также вертлужную впадину и ветви седалищной кости.

Основные патологические изменения при красной волчанке заключаются в возникновении слизеподобных отёков и фибриноидной дегенерации соединительной ткани, а также некротического васкулита. Особо следует отметить, что когда больные красной волчанкой принимают стероидные гормоны, то после такого лечения заболеваемость АНГБК резко возрастает.

Системная красная волчанка в сочетании с некрозом головки бедренной кости возникает, во-первых, вследствие того, что она непосредственно вызывает этот некроз; во-вторых, потому, что после приёма стероидных гормонов в структуре головки бедренной кости происходит дегенерация, повреждаются сетчатая структура трабекул, костного мозга и микрокапилляры внутри кости, гипертрофируются жировые клетки внутри кости, сдавливаются внутрикостные микрокапилляры в зоне наибольшей нагрузки головки бедренной кости, прекращается поступление питания в кость, и, в конечном итоге, происходит коллапс головки бедренной кости.

Обобщение

Некроз головки бедра является серьезным заболеванием костей тазобедренного сустава.При этом происходит локальное разрушение кости головки бедра, так как на определенных очастках отмирает костная ткань. Некроз головки бедра у взрослых является типичный болезнью цивилизации. Как и при инфаркте основными факторами риска являются курение, высокий уровень жиров крови и злоупотребление алкоголем. Ежегодно только в Германии заболевают некрозом головки бедра многие тысячи людей!

По возрасту это пациенты, как правило, от 35 до 45 лет. Чаще страдают мужчины чем женщины. Заболевание некрозом головки бедра значительно снижает качество жизни людей. В 30-70% случаев наблюдается двусторонний некроз головки бедра.
организация приезда

Фиксация.

Фиксация фрагмента производится только в случаях свежих обширных повреждений. Оторванный костно-хрящевой фрагмент приподнимается, подлежащее ложе подвергается микрофрактурированию или рассверливанию, затем фрагмент фиксируется при помощи погружных рассасывающихся винтов или фибринового клея. Метод технически сложный и показания к нему достаточно узкие, однако когда он использовался по показаниям, в 89% случаев наблюдался хороший результат.

Таким образом наиболее эффективным и технически простым методом лечения подавляющего большинства остеохондральным повреждений таранной кости на данный момент является удаление, кюретаж и стимуляция костного мозга. В зависимости от оснащения операционной и навыков оперирующего хирурга данное вмешательство возможно выполинть как открытым способом так и артроскопически.

Как распознают некроз головки бедра?

Во время приема мы рассматриваем жалобы пациента на бедро и анализируем возможные факторы риска заболевания некрозом головки бедра.

Затем проводится точный анамнез болей бедра и скрупулезное клиническое обследование.

Критериями обследования являются:

• подвижность тазобедренного сустава
• ощущения подвижности тазобедренного сустава
• болевые зоны в бедре
• позиции, в которых могут быть спровоцированы боли
• Мышечная масса и сила ягодичной тазобедренной мускулатуры
• походка

Благодаря нашему многолетнему опыту мы можем правильно оценить симптомы и начать лечение.

В ортопедии применяется ряд различных аппаратных методов диагностики. С помощью рентгеновских снимков и магнитно-резонансной томографии (MRT) подтверждается диагноз бедра .

Виды и стадии развития заболевания

Этапы развития асептического некроза головки тазобедренного сустава не имеют четкого разграничения между собой. Первая стадия длится около полугода, когда боль возникает при нагрузке или во время плохой погоды, после исчезновения провоцирующего фактора она уходит. Вторая стадия тоже длится около полугода. В этот период появляется истончение мышц ягодицы и бедра.

Третья стадия проходит более длительно – до 2,5 лет, в течение которых рассасываются окружающие зону некроза ткани. Больные уже начинают передвигаться исключительно с тростью. На четвертой стадии, которая развивается около 6 месяцев, пациенты не могут передвигаться сами. Однако продолжительность развития заболевания у каждого человека индивидуальна, зависит от сопутствующих болезней, своевременного лечения и других факторов.

Медики выделяют некроз тазобедренного сустава четырех видов:

• Сегментарный (наблюдается у 48 % пациентов с таким диагнозом). Небольшой участок некроза возникает в виде конуса на верхней части головки бедра.
• Полный некроз (диагностируется у 42 % больных). Поражается вся головка.
• Периферический (встречается у 8 % заболевших). Патология поражает наружный отдел головки, находящийся под суставным хрящом.

Центральный (наблюдается в 2 % случаев). Зона некроза образуется в центре головки тазобедренной кости.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Бондаренко А.В., Батрак Я.Ю., Плотников И.А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, Россия

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАРАННОЙ КОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Переломы и вывихи таранной кости – редкая и сложная патология. Являясь следствием высокоэнергетических воздействий, они часто встречаются при политравме (ПТ) [1-3]. Из-за уникальной анатомии, особенностей кровоснабжения и многочисленных сложных сочленений лечение повреждений таранной кости представляет значительные трудности. Их течение часто сопровождается развитием инфекционных осложнений, дегенеративного артроза, деформаций заднего отдела стопы, аваскулярного некроза, неудовлетворительными исходами и высоким уровнем инвалидности [4-6]. Так как практически все переломы таранной кости являются внутрисуставными, они требуют прецизионной репозиции, стабильной фиксации и ранней функции [4, 7]. Наличие у пациентов нескольких тяжелых повреждений затрудняет использование общепринятых хирургических методов лечения повреждений таранной кости или отодвигает их выполнение на поздние сроки, что ведет к развитию осложнений – отеку, эпидермальным пузырям, фиброзным перестройкам мягких тканей, аваскулярному некрозу [8-10]. В позднем периоде удовлетворительно сопоставить отломки и удержать их традиционными способами часто не представляется возможным. С учетом этого необходим поиск простых малоинвазивных методов хирургического лечения повреждений таранной кости у пациентов с ПТ как в раннем, так и в позднем периодах. Цель исследования

– выяснить частоту, характер повреждений таранной кости при политравме, особенности лечения, в том числе и при использовании современных малоинвазивных методов остеосинтеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Assosiation Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением согласия пациентов на участие и одобрено локальным этическим комитетом. Пациенты были включены в исследование сплошным методом с ограниченной территории на протяжении ограниченного промежутка времени. С 2000 по 2021 год в КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула проходили лечение 175 пациентов с 182 повреждениями таранных костей, в возрасте от 14 до 80 лет (медиана – 32 года, интерквартильный размах – от 27 до 42 лет). Мужчин – 145 (82,9 %), женщин – 30 (17,1 %), работающих – 91 (52 %), неработающих трудоспособного возраста – 69 (39,4 %), студентов и учащихся – 9 (5,1 %), пенсионеров – 6 (3,4 %). Травму в результате высокоэнергетических воздействий получили 145 (82,8 %) пациентов: при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) – 97 (55,4 %), при падениях с большой высоты – 48 (27,4 %), в результате низкоэнергетических воздействий: при несчастных случаях в быту – 21 (12 %), при спортивных травмах – 9 (5,1 %). У 117 (66,9 %) пострадавших повреждения таранной кости являлись одним из компонентов ПТ. Ее тяжесть по шкале ISS [11] у 75 (64,1 %) пациентов составила от 17 до 25 баллов, у 26 (22,2 %) – от 25 до 40 баллов, у 16 (13,7 %) – свыше 41 балла. Черепно-мозговые травмы выявлены у 24, из них сотрясения головного мозга – у 15, ушибы головного мозга – у 9, внутричерепные кровоизлияния – у 2, перелом костей основания черепа – у 1. Травмы внутренних органов груди и живота – у 21, из них пневмоторакс – у 2, гемоторакс – у 2, ушибы почек – у 9, разрывы печени – у 3, селезенки – у 3, кишечника – у 1, сальника – у 1. Повреждения опорно-двигательной системы других локализаций – у 83 (переломы плеча – у 8, предплечья – у 5, бедра – у 18, голени – у 49, пяточной кости – у 21, позвоночника – у 21, ребер – у 14, таза – у 13). У 58 (33,1 %) пациентов травма таранной кости была изолированной. Закрытые повреждения таранной кости наблюдались в 160 (87,9 %) случаях, открытые – в 22 (12,1 %). В работе использовали классификацию Coltart’а (1952) [9], позволяющую наиболее точно детализировать повреждения. Выделяли: 1. Переломы тела таранной кости без и со смещением (рис. 1а). 2. Переломы шейки таранной кости трех типов: I тип – переломы шейки таранной кости без смещения костных отломков (рис. 1b); II тип – переломы шейки таранной кости со смещением костных отломков и подвывихом в подтаранном суставе (рис. 1c); III тип – переломы шейки таранной кости с вывихом тела (рис. 1d). 3. Подвывихи и вывихи в подтаранном суставе (рис. 1e). 4. Полные вывихи таранной кости (рис. 1f).

Рисунок 1.
Типы повреждений таранной кости: а) переломы тела таранной кости располагаются кзади от латерального отростка и вовлекают как голеностопный, так и подтаранный суставы;b) I тип – переломы шейки таранной кости без смещения; c) II тип – переломы шейки таранной кости со смещением и подвывихом в подтаранном суставе; d) III тип – переломы шейки таранной кости с вывихом ее тела; e) подвывихи и вывихи в подтаранном суставе; f) полный вывих таранной кости

Переломы тела тараннойкости отмечены в 78 (42,9 %) случаях, без смещения – в 61 (33,5 %), со смещением – в 17 (9,3 %). Переломов шейки таранной кости всех трех типов – 54 (29,7 %), I – 15 (8,2 %), II – 26 (14,3 %), III – 13 (7,1 %). Вывихов и подвывихов в подтаранном суставе – 41 (22,5 %). Полных вывихов таранной кости – 9 (4,9 %). При поступлении пациентам с травмами заднего отдела стопы выполняли рентгенограммы голеностопного сустава и стопы в 2 стандартных проекциях. Для детализации повреждений проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Показаниями к оперативному лечению травм таранной кости служили: переломы тела в пределах суставного хряща со смещением более 2 мм, переломы шейки таранной кости со смещением, не вправляемые консервативно вывихи таранной кости и подтаранные вывихи стопы, открытые повреждения. При изолированных повреждениях устранение дислокаций, репозицию и фиксацию, в том числе оперативную, выполняли немедленно до появления отека и эпидермальных пузырей. У пациентов с ПТ руководствовались концепцией «Damage control» [12]. Согласно рекомендациям Соколова В.А., в процессе стационарного лечения пациентов с ПТ выделяли реанимационный и профильный клинический этапы [2]. При закрытых повреждениях и отсутствии возможности оперативного вмешательства в полном объеме выполняли устранение грубых смещений с иммобилизацией гипсом, аппаратом наружной фиксации (АНФ) (рис. 2) или временной чрескожной фиксацией К-спицами подтаранного и голеностопного суставов (рис. 3). Окончательный остеосинтез осуществляли после стабилизации состояния и при удовлетворительном качестве кожных покровов. При открытых повреждениях и крайне тяжелом состоянии пациентов после первичной хирургической обработки (ПХО), как правило, использовали временную чрескожную фиксацию К-спицами подтаранного и голеностопного суставов, что обеспечивало возможность выполнения дальнейших диагностических и лечебных процедур, а также снижало выраженность отека. По стабилизации состояния также выполняли окончательный остеосинтез.

Рисунок 2.
Внеочаговый остеосинтез открытого переломовывиха таранной кости со смещением отломков

Рисунок 3.
Трансартикулярная фиксация спицами Киршнера подтаранного вывиха и вывиха в Шопаровом суставе

1. Переломы тела таранной кости.

Отмечены 71 закрытый и 7 открытых переломов. При поступлении всем пациентам с закрытыми переломами выполнена гипсовая иммобилизация, у 57 пациентов она являлась окончательным методом лечения, у 14 в дальнейшем проведен остеосинтез, из них у 8 – открытая репозиция и внутренний остеосинтез 3,5-мм кортикальными винтами (рис. 4), у 6 – закрытая репозиция и транскутанный малоинвазивный остеосинтез (MIO) винтами с каналом 4,0 мм (рис. 5).

Рисунок 4. Рентгенограмма после открытой репозиции перелома тела таранной кости и остеосинтеза кортикальными винтами диаметром 3,5 мм

Рисунок 5. Закрытый малоинвазивный остеосинтез перелома тела таранной кости канюлированными винтами диаметром 4,0 мм с дорзальной установкой

Всем пациентам с открытыми переломами при поступлении выполнена ПХО с остеосинтезом АНФ. У 3 это был окончательный метод лечения, у 4 по заживлению раны проведена открытая репозиция с остеосинтезом тела таранной кости кортикальными винтами 3,5 мм. 2. Переломы шейки таранной кости.

Отмечено 47 закрытых и 7 открытых переломов. Все 15 переломов шейки таранной кости I типа являлись закрытыми. При поступлении пациентам выполнена гипсовая иммобилизация, у 9 – она являлась окончательным методом лечения, у 6 в дальнейшем выполнен MIO таранной кости 4,0-мм винтами с каналом. Закрытых переломов шейки таранной кости II типа отмечено 25, открытых – 1. При поступлении у 15 пациентов с закрытыми переломами выполнена закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией, у 6 – закрытая репозиция с трансартикулярной фиксацией К-спицами, у 4 – остеосинтез АНФ. В дальнейшем, на профильно-клиническом этапе у 15 пациентов с гипсовой иммобилизацией выполнили закрытую репозицию и MIO 4,0-мм винтами с каналом. У 5 пациентов после трансартикулярной фиксации, у 3 – после чрескостного остеосинтеза АНФ выполнили открытую репозицию с фиксацией 3,5-мм кортикальными винтами. У 2 пациентов трансартикулярная фиксация и остеосинтез АНФ являлись окончательными методами лечения. Пациенту с открытым переломом шейки таранной кости II типа при поступлении выполнена ПХО с остеосинтезом АНФ. По заживлению раны внешняя фиксация сменена на MIO 4,0-мм винтами с каналом. Закрытых переломов шейки таранной кости III типа выявлено 9, открытых – 4. На реанимационном этапе у 3 пациентов с закрытыми переломами выполнено закрытое вправление вывихов тела таранной кости с гипсовой иммобилизацией, у 4 – закрытое вправление с трансартикулярной фиксацией К-спицами, у 2 – закрытое вправление с остеосинтезом АНФ. На профильно-клиническом этапе у 3 пациентов с гипсовой иммобилизацией, у 3 – с трансартикулярной фиксацией К-спицами и у 1 – с АНФ выполнена открытая репозиция и остеосинтез 3,5-мм кортикальными винтами. У 2 пациентов трансартикулярная фиксация К-спицами и АНФ являлись окончательными методами лечения. При поступлении всем 4 пациентам с открытыми переломами шейки таранной кости III типа выполнена ПХО с вправлением вывиха тела таранной кости и остеосинтезом АНФ. По заживлению ран внешнюю фиксацию АНФ сменили на внутреннюю – 3,5-мм кортикальными винтами. 3.
Подвывихи или вывихи в подтаранном суставе.
Закрытых повреждений данного типа было 36, открытых – 5. При закрытых повреждениях у 5 пациентов выполнено закрытое вправление вывиха с гипсовой иммобилизацией, у 27 – закрытое вправление с трансартикулярной фиксацией К-спицами, у 4 – закрытое вправление с остеосинтезом АНФ. В дальнейшем, на профильно-клиническом этапе у 4 пациентов с трансартикулярной фиксацией и у 2 – с АНФ выполнен закрытый артродез подтаранного сустава 7,3-мм канюлированными винтами (рис. 6). У 5 пациентов гипсовая иммобилизация, у 23 – трансартикулярная фиксация К-спицами, у 2 – АНФ являлись окончательными методами лечения.

Рисунок 6. Рентгенограммы стопы после артродеза подтаранного сустава с остеосинтезом канюлированными винтами диаметром 7,3 мм

При открытых повреждениях у 2 пациентов после ПХО и вправления выполнена трансартикулярная фиксация К-спицами, у 3 – остеосинтез АНФ. В дальнейшем, на профильно-клиническом этапе у пациента с трансартикулярной фиксацией выполнен артродез суставов заднего отдела стопы блокируемым гвоздем Expert HAN (Швейцария) (рис. 7), у пациента с АНФ – артродез подтаранного сустава 7,3-мм винтами с каналом. Для 2 пациентов остеосинтез АНФ являлся окончательным методом лечения.

Рисунок 7. Рентгенограммы стопы после артродеза подтаранного и голеностопного суставов штифтом с блокированием

4. Полные вывихи таранной кости.

Закрытые полные вывихи таранной кости отмечены у 5 пациентов, открытые – у 4. У всех пациентов с закрытыми вывихами таранной кости при поступлении удалось закрыто вправить выпавшую кость на место; после чего у 4 из них выполнена трансартикулярная фиксация К-спицами через голеностопный и подтаранный суставы, у 1 для фиксации использован АНФ. Данные методы лечения были окончательные. При открытых полных вывихах таранной кости у 2 пациентов выполнена ПХО открытого вывиха с вправлением тарана и трансартикулярной фиксацией К-спицами, у 2 – ПХО открытого вывиха с вправлением и остеосинтезом АНФ. На профильно-клиническом этапе одному пациенту с трансартикулярной фиксацией выполнен артродез подтаранного суставов заднего отдела стопы блокируемым гвоздем Expert HAN. Для остальных методы остеосинтеза, использованные при поступлении, стали окончательными. Таким образом, окончательным методом лечения гипсовая иммобилизации являлась в 71 случае, трансартикулярная фиксация К-спицами – в 30, остеосинтез 3,5-мм кортикальными винтами после открытой репозиции – в 31, MIO 4,0-мм винтами с каналом – в 28, остеосинтез АНФ – в 12, артродез подтаранного сустава винтами с каналом – в 8, артродез суставов заднего отдела стопы блокируемыми гвоздями Expert HAN – в 2. При изучении результатов оценивали госпитальную летальность, характер и число осложнений, исходы проведенного лечения. Отдаленные анатомо-функциональные результаты прослежены у 50 (38,6 % от первичного контингента) пациентов с 51 повреждением таранной кости в сроки от одного года до 3 лет. Для оценки результатов использовали шкалы АО FAS [13] и Маттиса-Любошица-Шварцберга [14]. Анализ данных начинали с построения полигона частот. При изучении статистической значимости различий использовали расчет критерия χ2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. Критический уровень значимости различий принимался меньше 0,05 [15].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На протяжении всего периода наблюдения с территории г. Барнаула в больницу было доставлено 117 (66,9 %) пациентов с повреждениями таранной кости, являющимися одним из компонентов ПТ, в то время как за этот же временной период изолированные повреждения тарана отмечены у 58 (33,1 %). Таким образом, повреждения таранной кости при ПТ встречались в 2 раза чаще, чем изолированные, различия статистически значимы (p <

0,001). В таблице 1 приведено число пациентов с изолированными повреждениями таранной кости и при ПТ в зависимости от вида травм. Все повреждения таранной кости в условиях ПТ возникли при высокоэнергетических воздействиях – ДТП и кататравмах, в то время как большая часть изолированных повреждений ее получены при низкоэнергетических воздействиях – бытовых и спортивных травмах (табл. 1).

Таблица 1.
Число пациентов с изолированными повреждениями таранной кости и с ПТ в зависимости от вида травм

В таблице 2 показано распределение повреждений таранной кости согласно классификации Coltart’а при изолированной травме и ПТ. Изолированные повреждения таранной кости были представлены в большинстве случаев переломами тела и шейки таранной кости без смещения, в то время как большинство повреждений таранной кости при ПТ составили переломы тела и шейки со смещением, вывихи стопы в подтаранном суставе и полные вывихи ее (табл. 2).

Таблица 2.
Распределение повреждений таранной кости по классификации Coltart’апри изолированных травмах и ПТ

Из 124 повреждений таранной кости при ПТ открытые повреждения отмечены в 21 случае, в то время как из 58 случаев изолированной травмы – только в одном, различия статистически значимы (p <

0,01). Умерли 2 пациента, оба с ПТ. Общая летальность при повреждениях таранной кости составила 1,1 %, у пациентов с ПТ – 1,7 %. У одного умершего причиной летального исхода был отек и набухание головного мозга при открытой черепно-мозговой травме, у другого – острая массивная кровопотеря, геморрагический шок при тупой травме живота с разрывом внутренних органов. Оба летальных исхода не связаны с повреждением таранной кости. Отмечено 51 соматическое осложнение у 34 (19,4 %) пациентов. При изолированных травмах таранной кости выявлено 5 осложнений у 3 (1,7 %) пострадавших (тромбоз глубоких вен нижних конечностей в 3 случаях, в 2 – бронхо-легочные осложнения). При ПТ – 46 осложнений у 31 (17,7 %) пациента (в 19 случаях – тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в 15 – бронхо-легочные осложнения, в 9 – пролежни, в 2 – сепсис, в 1 – тромбоэмболией ветвей легочной артерии). У пациентов с ПТ все соматические осложнения развились при тяжести по шкале ISS свыше 30 баллов, однако связь их с тяжестью повреждений таранной кости не прослеживается. Различия в частоте соматических осложнений у пациентов при изолированной травме таранной кости и ПТ статистически значимы (p < 0,05). Отмечено 22 локальных осложнения у 20 (11,4 %) пациентов: при закрытых повреждениях – 11 осложнений (6,9 % от общего числа закрытых), при открытых – 11 (50 % от общего числа открытых). Из осложнений отмечено 5 случаев нестабильности в АНФ, которые привели к вторичным смещениям, 5 нагноений послеоперационных ран, 5 ишемических некрозов краев кожи ран, 6 воспалений мягких тканей в окружности чрескостных элементов АНФ, 1 перелом К-спиц при трансартикулярной фиксации на уровне суставной щели голеностопного сустава. Наиболее часто локальные осложнения отмечались при использовании чрескостного остеосинтеза АНФ (10 случаев), трансартикулярной фиксации голеностопного сустава К-спицами (9 случаев), открытой репозиции и внутренней фиксации кортикальными винтами 3,5 мм (2 случая), артродезе подтаранного сустава винтами с каналом 7,3 мм (1 случай). При транскутанном MIO винтами с каналом 4,0 мм локальных осложнений не было. 1.
Переломы тела таранной кости.
При закрытых повреждениях осложнений не было, при открытых отмечено 4 локальных осложнения: в 2 случаях воспаление в области ран и в 2 – нестабильность чрескостных элементов. Все осложнения наблюдались при лечении АНФ. Частота локальных осложнений при переломах тела таранной кости – 5,1 %. 2.
Переломы шейки таранной кости.
Отмечено 7 локальных осложнений. При переломах шейки I типа осложнений не выявлено. При II типе отмечено 1 локальное осложнение – нестабильность чрескостных элементов АНФ при закрытом переломе. Частота локальных осложнений при II типе – 3,8 %. При III типе – 6 локальных осложнений (при закрытых переломах – 5, при открытых – 1). При закрытых переломах локальное воспаление тканей в области проведения чрескостных элементов АНФ – 1, воспаление в ране после открытой репозиции и остеосинтеза кортикальными винтами 3,5 мм – 2, ишемические некрозы краев раны при открытом вправлении и трансартикулярной фиксации К-спицами – 2. При открытых переломах воспаление в области раны после ПХО и остеосинтеза кортикальными винтами 3,5 мм – 1. Частота локальных осложнений при III типе – 46,1 %. 3.
Подвывихи или вывихи в подтаранном суставе.
Отмечено 8 локальных осложнений (при закрытых повреждениях – 5, при открытых – 3). При закрытых повреждениях воспаление мягких тканей в окружности чрескостных элементов АНФ – 1, ишемический некроз краев раны при трансартикулярной фиксации К-спицами – 1, нестабильность чрескостных элементов АНФ – 1, релюксация в условиях трансартикулярной фиксации К-спицами – 1, перелом К-спиц в условиях трансартикулярной фиксации – 1. При открытых повреждениях воспаление в области ран в условиях остеосинтеза АНФ – 2, при артродезе подтаранного сустава винтами с каналом 7,3 мм – 1. Частота локальных осложнений при подвывихах и вывихах в подтаранном суставе – 19,5 %. 4.
Полные вывихи таранной кости.
Отмечено 3 локальных осложнения, все при открытых повреждениях. Воспаление в области послеоперационной раны при остеосинтезе АНФ – 1, ишемические некрозы краев раны в условиях трансартикулярной фиксации К-спицами – 1, воспаление в области чрескостных элементов АНФ – 1. Частота локальных осложнений при полных вывихах тарана – 33,3 %. Таким образом, наибольшая частота локальных осложнений отмечалась при переломах шейки таранной кости III типа (46,1 %), полных вывихах тарана (33,3 %), подтаранных вывихах стопы (19,5 %). Отдаленные результаты лечения изучены у 50 (38,6 % от первичного контингента) пострадавших в сроки от 3 до 6 лет после повреждения. Оценку проводили по шкалам AO FAS [16] и Маттиса-Любошица-Шварцберга [17]. В таблице 3 приведены данные клинических исходов по шкале AO FAS. Отличных результатов не было, хорошие отмечены у пострадавших с переломами тела и шейки таранной кости I и II типов. При переломах шейки таранной кости III типа, подвывихах и вывихах в подтаранном суставе результаты лечения удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не отмечено (табл. 3).

Таблица 3.
Отдаленные результаты лечения повреждений таранной кости по AOFAS

В таблице 4 приведены данные клинических исходов по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга. Хорошие результаты отмечены у пациентов с переломами тела и всех типах переломов шейки таранной кости, удовлетворительные результаты преобладали при подвывихах и вывихах в подтаранном суставе. Неудовлетворительных результатов не отмечено (табл. 4).

Таблица 4. Отдаленные результаты лечения повреждений таранной кости по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга

Удовлетворительные результаты были обусловлены наличием у пациентов болевого синдрома, частичной потерей трудоспособности, наличием признаков формирования аваскулярного некроза таранной кости, дегенеративного артроза голеностопного и подтаранного суставов.

ВЫВОДЫ:

1. Повреждения таранной кости при ПТ происходят от высокоэнергетических воздействий и встречаются в 2 раза чаще изолированных. Наибольший удельный вес среди них занимают вывихи и переломы со смещением, открытые повреждения, отличающиеся более тяжелым характером течения. 2. Соматические осложнения при повреждениях таранной кости у пациентов с ПТ встречаются на порядок чаще (17,7 %), чем при изолированной травме (1,7 %). 3. Наиболее часто локальные осложнения повреждений таранной кости отмечались при открытых переломах (до 50 %), при переломах шейки таранной кости III типа (46,1 %), полных вывихах тарана (33,3 %), подтаранных вывихах стопы (19,5 %), полученных от высокоэнергетических воздействий у пациентов с ПТ. 4. В случаях тяжелого общего состояния пострадавших с ПТ как временная мера пациентам показана трансартикулярная фиксация К-спицами голеностопного и подтаранного суставов, обеспечивающая, в отличие от гипсовой повязки, более жесткую фиксацию, свободный доступ к поврежденной конечности, более простая и более быстро выполнимая, чем фиксация АНФ. 5. Несмотря на то, что большинство локальных осложнений отмечены при использовании остеосинтеза АНФ, применить какой-либо другой метод окончательного лечения из-за характера повреждений мягких тканей у пациентов с тяжелыми открытыми повреждениями таранной кости при ПТ практически невозможно. 6. Результаты использования транскутанного малоинвазивного остеосинтеза 4,0-мм винтами с каналом при переломах тела и шейки таранной кости позволяют рекомендовать метод к более широкому использованию у пациентов с ПТ.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)

2. Sokolov VA. Multiple and concomitant injuries. M.: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)

3. Bondarenko AV et al. Treatment of injuries to posterior part of the foot in polytrauma. Barnaul, 2021. 88 p. Russian (Бондаренко А.В. и др. Лечение повреждений заднего отдела стопы при политравме. Барнаул, 2021. 88 с.)

4. Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of fracture management. New York: Thieme, 2007. Vol. 1-2. 947 p.

5. Nikitin NV. Diagnosis and treatment of foot injuries. K.: Phenix, 2005; 192 p. Нiкiтiн Н.В. Дiагностика та лiкування пошкоджень кiсток стопи. К.: Фенiкс, 2005. 192 с. Russian (Никитин Н.В. Диагностика и лечение повреждений костей стопы. К.: Феникс, 2005. 192 с.)

6. Foot surgery. Edited by Ardashev IP. Kemerovo: Siberian publishing group, 2021. 215 p. Russian (Хирургия стопы /под ред. И.П. Ардашева. Кемерово: Сибирская издательская группа, 2021. 215 с.)

7. Muller ME, Allgover M, Schneider R, Willinegger H. The manual for internal fixation: the technique recommended by AO group (Switzerland): translated into Russian, 3rd edition, revised and corrected. M.: Ad Merginem, 1996. 750 p. Russian (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария): перевод на рус. яз. 3-е изд., доп. и перераб. М.: Ad Marginem, 1996. 750 с.)

8. Talus fractures. Materials of the book by Schatzker J., Tile M. The rational of operative fracture care. Margo Anterior

. 1999; 5: 3-7. Russian (Переломы таранной кости. По материалам книги Schatzker J., Tile M. The rational of operative fracture care //Margo Anterior. 1999. № 5. С. 3-7)

9. Talus fractures. Materials of the book Schatzker J., Tile M. The rational of operative fracture care. Margo Anterior

. 1999; 6: 1-15. Russian (Переломы таранной кости. По материалам книги Schatzker J., Tile M. The rational of operative fracture care //Margo Anterior. 1999. № 6. С. 1-15)

10. Campbell’s operative orthopaedics. 11th ed. Edited by S.T. Canale, J.H. Beaty. Mosby Elsevier Philadelphia, Pensylvania, 2008. P. 4851-4870

11. Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma

. 1974; 14(3): 187-196

12. Sokolov VA. Damage control – the modern concept for treatment of patients with critical polytrauma. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics

. 2005; 1: 81-84. Russian (Соколов В.А. «Damage control» – современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1. С. 81-84)

13. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle hind-foot, mid-foot, hallux and lesser toes. Foot and Ankle Internat

. 1994; 15(7): 349-353

14. Mattis ER. Estimation of outcomes of fractures of locomotors system bones and their consequences: the guidelines. M., 1983. 11 p. Russian (Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: методические рекомендации. М., 1983. 11 с.)

15. Glants S. Medicobiological statistics: translated from English. M.: Practice, 1998. 459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Какие методы лечения применяются при некрозе головки бедра?

При выборе метода лечения обязательно происходит классифицикация болезни по так называемой международной классификации ARCO:

• ARCO 0 некроз головки бедра: Все снимки при всех обследованиях отрицательны
• ARCO I некроз головки бедра: МРТ и цинтиграфия костей показывает некроз
• ARCO II некроз головки бедра: рентгеновские снимки и КТ показывают незначительную декальцинацию, обследование с помощью МРТ показывает типичную область поражения некрозом.
• ARCO III некроз головки бедра: рентгеновские снимки и КТ показывают пролом под хрящом, позднее происходит деформация головки бедра.
• ARCO IV некроз головки бедра: признаки износа сустава (вторичный артроз тазобедренного сустава)

Остеохондральная трансплантация.

Для остеохондральной трансплантации наиболее часто используется хрящевая ткань из ипсилатерального коленного сустава. Показанием для трансплантации являются большие и глубокие дефекты, часто с формированием кисты, а также отсутсвие эффекта от предложенных выше методов хирургического лечения. В настоящее время изучается возможность использования участка пяточной кости в месте ахилло-пяточного сустава как источник ткани для остеохондральной трансплантации в котором получены хорошие ранние результаты.

Задачей метода является восстановление структурных и биомеханических характеристик повреждённого гиалинового хряща. Для данного метода характерен длительный и сложный реабилитационный период. Морбидность донорского места (боли в коленном суставе после забора столбиков костно-хрящевых блоков) наблюдаются в 12% случаев. Сама по себе методика технически сложная и трудоёмкая.

В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 74 до 100 % (в среднем 87%).

Что дает применение МРТ?

С помощью МРТ возможна постановка диагноза и на ранних стадиях. Постановка диагноза на ранних стадиях одновременно является также единственным способом востановления или хотя бы сохранения тазобедренного сустава.

Компьютерная томография определяет также как и рентген только изменение структуры костей и поэтому эффективна лишь на поздних стадиях болезни.

Все три метода успешно применяются дляопределения природы и масштабов некроза головки бедра и для установления точного анализа и плана лечения.