Стоматология детского возраста — Персин9 / Раздел 11. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / 11.1. Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Клиническая картина

Развитие остеоартроза ВНЧС начинается у пациентов с дистрофией внутрисуставных хрящевых тканей. По мере усложнения патология распространяется на костные ткани. Дистрофия приводит к сильному истончению тканей хряща и снижению его работоспособности.

После полного разрушения хрящей болезнь переходит на твердые ткани, что обусловлено их постоянным трением. Как правило, деструкция мягких и твердых тканей носит хроническое течение. Патологические изменения приводят к повышению подвижности ВНЧС, а остеоартроз переходит в более выраженную форму.

Общая симптоматика:

• нехарактерные шумы и хруст;
• ноющая или притупленная боль, обостряющаяся при движениях челюсти;
• снижение подвижности сустава;
• распространение боли на околовисочные ткани;
• сложности во время приема пищи ввиду деформаций со стороны пораженного сустава;
• асимметрия лица, связанная с отечностью и воспалением (наблюдается в запущенных случаях).

Пациенты часто не осознают серьезности последствий, ощущая незначительный дискомфорт в области ВНЧС и обращаются к врачу с жалобами на скованность и сильную боль. Именно отсутствие своевременного лечения приводят к деструкции хрящевых тканей.

Лечение остеоартрита ВНЧС

Главная задача врача при лечении этого заболевания заключается в устранении симптоматики и достижении такого состояния сустава, при котором он может адаптироваться к действующей на него нагрузке. План лечения, как правило, больше зависит от клинической симптоматики, чем от данных рентгенологического исследования. К хирургическому вмешательству рекомендуется прибегать только после подтверждения неэффективности основной терапии. По данным многочисленных исследований, прогноз после проведения основного лечения почти всегда бывает удовлетворительным. Даже несмотря на сохранение рентгенологических признаков поражения костных структур сустава, клинически часто состояние улучшается. После этого очень важно для стабилизации сустава правильное дальнейшее ведение и наблюдение пациента.

В целом лечение должно быть направлено на восстановление защитных механизмов: достаточное кровоснабжение, подвижность в суставе, амортизирующие свойства, чтоб обеспечить способность ВНЧС к адаптации. Если возникнет необходимость, следует провести терапию, направленную на снижение нагрузки на сустав и повышение подвижности в нем, одновременно с устранением боли и воспаления. Безусловно, пациенты, которые входят в группы системного риска, должны получать соответствующее лечение под строгим контролем.

Уже на этапе диагностики остеоартрита нужно попытаться выявить доминирующий фактор риска. К высокой нагрузке на ВНЧС приводят:

• стискивание зубов,
• неблагоприятные изменения окклюзии (утрата жевательных зубов, преждевременные окклюзионные контакты и вредные привычки).

Стоматологические факторы нужно устранить в ходе лечения или минимизировать с помощью окклюзионных кап и избирательного сошлифовывания. Вместе с тем, рекомендуется перевести пациента на мягкую пищу и помочь ему избавиться от вредных привычек.

Для устранения воспаления применяют медикаментозные препараты (например, нестероидные противовоспалительные средства), которые назначают перорально, внутримышечно или вводят непосредственно во внутрисуставное пространство. Также для снижения боли и воспаления целесообразно проведение физиотерапии без нагрузки на ВНЧС. Воздействие тепла и различные компрессы могут эффективно устранить боль, чтобы дальше выполнять физиотерапевтические упражнения, направленные на укрепление жевательной мускулатуры, снижение контрактуры сустава и сохранение нормальной амплитуды движений в суставе.

В общем, лечение должно быть направлено на восстановление подвижности в пораженном суставе, что является неотъемлемым условием полной реабилитации.

Причины

Факторы риска развития остеоартроза:

• люди в возрасте 40-60 лет;
• травмы;
• дефекты прикуса;
• частичная либо полная потеря зубов;
• генетическая предрасположенность;
• инфекционные процессы ушных раковин.

Определить точную причину развития болезни сложно, так как причиной могут стать незначительные травмы, оставшиеся без внимания.

Патология может встречаться у подростков при стремительном росте, что связано с анатомическими особенностями и ускоренного роста костных тканей на фоне недоразвития хрящей и мускулатуры. Деформация сустава может диагностироваться из-за нехватки витаминов и неправильного рациона. Если в организм не поступают микроэлементы в достаточном количестве, это приводит к ухудшению состояния хрящей.

Интенсивная нагрузка на ослабленную височно-нижечелюстную мускулатуру влечет за собой различные микротравмы, последствия которых сложно предугадать.

Нехирургическое лечение ВНЧР

Нехирургические методы лечения болевых и дисфункциональных ВНЧР включают инструктирование пациента, снижение нагрузки на сустав, лекарственную и физиотерапию. Конечно, пациент не может контролировать ночную жевательную активность, которая как раз и является основным источником избыточной нагрузки на ВНЧС. Для контроля этой активности и снижения нагрузки на сустав применяются разные окклюзионные приспособления (например, капы). По данным исследований, они позволяют снизить нагрузку на ВНЧС при стискивании зубов у 82% пациентов. В дневное время нагрузку на сустав снижают при помощи повышения внимания пациента к своему состоянию, переходом на мягкую пищу, приёмом противовоспалительных обезболивающих средств. Физиотерапевт может обучить пациента специальным упражнениям, направленным на увеличение подвижности в ВНЧС, устранение боли и нагрузки на сустав.

Лечение

Результативное лечение остеоартроза ВНЧС требует комплексного подхода.

В частности:

• прием медикаментов;
• физиотерапевтические процедуры для купирования симптомов.

Медикаментозное лечение

1. Пациенту назначают препараты нестероидной группы и противовоспалительные лекарства. При серьезных нарушениях в протокол лечения включают хондопротекторы, оказывающие восстановительное воздействие.
2. Для снятия острых болей назначаются сильнодействующие анальгетики в различных формах.
3. В комплексе пациенту показана установка ортопедических конструкций (брекетов, кап).
4. Рекомендуется ограничить прием твердой пищи.

Физиотерапевтические манипуляции

1. Ультразвуковые процедуры.
2. Лазерная терапия.
3. Воздействие динамических токов.
4. Электрофорез.
5. Микроволны.

Хирургическое лечение

Если консервативные методы не приносят ожидаемого результата, пациенту назначается оперативное вмешательство. Как правило, хирургическое устранение проблемы показано только в сложных случаях, когда сильные медикаменты оказываются неэффективными. Операция проводится в экстренном порядке при наличии гнойного очага в суставе.

Вместо заключения

Статистика свидетельствует, что у каждого третьего жителя страны имеется та или иная патология суставов. Ограничение двигательных функций может повлечь за собой общие осложнения, такие как нарушение работы обменной и эндокринной систем, грыжи, ограничение подвижности и пр. Чем раньше начать лечение, тем выше вероятность выздоровления.

После успешного лечения наступает период ремиссии. Пациенту нужно помнить, что остеоартроз ВНЧС является хроническим заболеванием, поэтому после терапевтического курса важно соблюдать диету и прислушиваться к состоянию организма. Даже незначительные инфекции могут спровоцировать обострение болезни.

Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются результатом воздействия комбинации целого ряда неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга. Это могут быть зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательного аппарата и близлежащих анатомических структур, инфекционные заболевания, психогенные расстройства, травматические повреждения, соматическая патология (заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника и др.) (Персин Л. С., 1996; Иваничев Г. А., 1997; Stohler C., Zarb G ., 1999; Lund J. P., 2001; Дробышев А. Ю., 2010; Шипика Д. В., 2012). Расстройства ВНЧС — распространенное явление, которое занимает одно из ведущих мест в стоматологической практике с частотой встречаемости от 20 до 70 % среди обследованных по данным разных авторов. Частота заболеваний ВНЧС у мужчин и женщин различна, составляет 1:4 (Kleinrok J., 2004; Смаглюк Л. В., Трофименко М. В., 2005; Шибинский В. Я., 2009; Бабов Е. Д. и др., 2011; Shalender Sharma et al., 2011).

При лечении заболеваний ВНЧС отдают предпочтение традиционным консервативным методам (медикаментозное воздействие и физиотерапия пораженного сустава, окклюзионные шины, избирательное пришлифовывание неопорных бугров зубов, электронейростимуляция жевательных мышц, психологическая поддержка, диета), которые часто, даже в комплексе, могут быть неэффективными. Поэтому используют малоинвазивные хирургическое методики, такие как артроцентез с лаважем суставной полости и артроскопия сустава при изменениях положения суставного диска, капсулярно-связочного апарата, состава синовиальной жидкости и др. (Nishimura M., et al., 2006; McCain, Undt G., 2008; Murakami K.I. et al., 2008; Nitzan D.W., 2011; Mirella M. Nascimento et al., 2013).

Цель работы: исследовать эффективность артроцентеза в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний ВНЧС.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть исследований включала осмотр 222 пациентов (м — 39, ж — 183) с заболеваниями ВНЧС, средний возраст пациентов был 26 лет.

161 пациенту диагносцировали остеоартроз (131 случай) и деформирующий артроз (30 случаев). Все больные находились на лечении в Стоматологическом медицинском центре Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Пациенты жаловались на умеренную боль, локализующуюся в ВНЧС, которая возникала при длительном жевании или приеме твердой пищи либо продолжительном разговоре, также указывали на хруст в ВНЧС, ограничение открывания рта, утреннюю скованость в ВНЧС, на блок в суставе. Были использованы лабораторные, рентгенологические и функциональные методы исследования заболеваний ВНЧС. Проводилась ортопантомография с оценкой структур мыщелковых отростков нижней челюсти, рентгенография ВНЧС с открытым ртом по Парма, компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии в ВНЧС шумов проводилось обязательное МРТ-исследование с закрытым и открытым ртом.

Из анамнеза жизни пациентов выявили следующие наиболее частые соматические заболевания: хронический гастрит (34 %), хронический гастродуоденит (21 %), хронический холецистит (60 %), дискинезия желчевыводных протоков (29 %), язвенная болезнь двенадцатиперсной кишки (12 %), хронический панкреатит (7 %), реактивный панкреатит (6 %), хронический цистит (15 %), мочекаменная болезнь (5 %), пролапс митрального клапана (19 %), одностронний нефроптоз (14 %), хронический тонзиллит (50 %), нарушение зрения (51 %). Больные отмечали периодическую боль в коленных, голеностопных суставах, вывихи в голеностопном суставе (8 %). В детском возрасте были острые респираторные заболевания с частотой 3—4 раза в год, хронические тонзилиты (51 %) в стадии обострения, острые гнойные или хронические отиты.

Выяснено, что 19 % пациентов получили лечение до обращения на кафедру. Им назначали нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, СВЧ, электрофорез с раствором калия йодида, хлористым кальцием). Полученное лечение не дало положительного эффекта, болевой синдром уменьшился по интенсивности, но сохранился.

Пациентам нами были назначены хондропротекторы, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей, препараты витамина D и Са IV поколения («Кальций Д3 Никомед», «Кальцемин», «Витрум Кальциум»), проведена антиоксидантная терапия, магнитотерапия постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 240 мТл.

10 (4,5 %) пациентам проведен артроцентез по методике Nitzan D.W. (1991) [4], у 6 больных был остеоартроз ВНЧС в начальной стадии, у 3 пациентов имели место внутренние нарушения ВНЧС (I-II стадия по классификации Wilkes, 1990) [8, 9], один клинический случай — острый блок ВНЧС («acute TMJ block»).

С целью блокирования периферической веточки n. auriculotemporalis выполнили местную анестезию на фоне седационного сопровождения. Точки укола игл определяли по траго-орбитальной линии (линии Holmlund-Hellsing). Согласно топографо-анатомических особенностей строения ВНЧС, первую точку (точка А) находили на 10 мм впереди и 2 мм вниз от козелка уха, что соответствует анатомической проекции суставной ямки, направление иглы было вверх, медиально и вперед под углом 45° к траго-кантальной линии. Точку В определили на 20 мм вперед от козелка уха и 5 мм вниз от проведенной линии, что соответствует анатомической проекции суставного бугорка для введения второй иглы, направление которой было вверх, медиально и назад.

Проводили инсуфляцию верхнего пространства суставной полости физиологическим раствором в количестве 2—3 мл.

Использовали шприц объемом 10 см3 с иглой диаметром 18 мм, общее количество вводимого раствора составило 250 мл. Непосредственно после лаважа осуществляли пассивные движения нижней челюстью пациента: большой палец одной руки находился на крайнем нижнем моляре со стороны патологически измененного сустава, остальные 4 пальца этой руки охватывали нижнюю челюсть в области тела; при этом другая рука, находясь у височной области с той же стороны, фиксировала голову.

Продолжительность артроцентеза была 15—20 минут.

Одному больному после лаважа в полость сустава ввели препарат гиалуроновой кислоты с молекулярной массой 3 МДа («Гиалуаль») 1 мл на 1 неделю (курс лечения — 5 инъекций), 3 пациентам ввели комплексный гомеопатический хондропротекторный препарат (Цель Т), 6 пациентам в полость сустава не вводили лекарственных веществ. Пациентам изготовили стабилизирующие шины, назначена антибактериальная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия с индивидуальными рекомендациями соблюдения щадящего режима и диеты, а также пользования шиной.

Повторные осмотры пациентов осуществляли на следующий день после артроцентеза, на 7-й день, а затем через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев с оценкой следующих параметров: расстояние открывания рта между режущими краями резцов, симметричность движений головок нижней челюсти, артралгия (количественная характеристика боли: определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и возможность полноценного жевания [12].

Результаты

Рентгенологическая картина ВНЧС у обследованных пациентов характеризировалась неравномерным сужением суставной щели, нарушением структуры костной ткани мыщелкового отростка, в некоторых случаях головка несколько уплощена [11]. У пациентов с шумом в ВНЧС имело место частичное переднее смещение диска.

После проведения артроцентеза отмечалось улучшение состояния со стороны ВНЧС на 2—3-й день. Жалоб пациенты не предъявляли, послеоперационный период протекал без осложнений. У пациента с острым блоком ВНЧС движения нижней челюсти восстановились сразу после проведения лаважа, максимальное открывание рта на следующий день составляло 30 мм, на 4-е сутки движения нижней челюсти были безболезненные и без ограничений, максимальный объем открывания рта составил 40 мм. Пациенты имели полноценное жевание пищи, боль не возникала. В послеоперационном периоде ВАШ был равен 1, а через 1 месяц ВАШ равнялся 0.

Обсуждение

Лаваж верхнего этажа суставной полости уменьшает проявления боли за счет вымывания веществ воспалительного ґенеза (продуктов катаболизма, медиаторов воспаления (арахидоновой кислоты, цитокинов) и тканевого детрита) (Quinn, Bazan, 1990), повышается экскурсия нижней челюсти, снижаются явления внутрисуставных спаечных процессов (Spallacia et al., 2000), устраняется негативное давление и блокирующие явления при остром блоке в ВНЧС, но перемещения суставного диска в правильное положение не происходит (Moses et al.,1989; Nitzan, Florencio Monje-Gil et al., 1991, 2012).

Учитывая наличие патологического процесса в ВНЧС, подтвержденного клинически, рентгенологической картиной, а также на основании патологических изменений в тканях сустава и отсутствия положительной динамики после консервативного лечения был проведен лаваж суставной полости.

По данным литературы, эффективность артроцентеза находится в диапазоне от 70—75 % (Murakami K.I. et al., Fridrich K.L. et al.) до 95—98 % (Nitzan D.W. et al., Dimitroulis G. et al.). Используя артроцентез у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями ВНЧС и острым блоком, мы получили 100%-ный результат лечения и позитивную послеоперационную динамику восстановления функции ВНЧС.

Введение медикаментов в полость сустава имеет много сторонников и противников. По данным литературы, внутрисуставное введение кортикостероидов используют при воспалительных процессах, но во многих случаях возникают локальные побочные явления — некротические изменения хрящевой ткани (Dimitroulis G, Dolwick MF., 1996). Undt G., Muracami K.I. (2005) и др. не поддерживают точку зрения о целесообразности введения гиалуроновой кислоты в суставную полость после проведения артроцентеза [7].

Однако гиалуроновая кислота обеспечивает амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, является субстратом для синтеза протеогликанов, защищает болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшает свойства синовиальной жидкости, облегчает проникновение питательных веществ, которые необходимы для построения матрикса хряща в ВНЧС [5]. Препарат гиалуроновой кислоты («Гиалуаль») — комбинированный, содержит нестабилизированную кислоту и сукцинат.

Комплексный гомеопатический препарат («Цель Т») обладает хондропротекторным действием, влияет на первичное звено дегенеративного процесса, стимулирует регенерацию хрящевой и костной тканей, повышая местную митотическую активность [6].

Оба препарата показали положительную динамику и эффект и были включены в алгоритм лечения наших пациентов [5]. Таким образом, использование ирригационной жидкости (физиологический раствор, раствор Рингера) устраняет симптоматические явления у больного, а задачей медикаментозного внутрисуставного сопровождения явилось воздействие на результат патологического процесса, восстановление функции ВНЧС и структуры его тканей [3] у пациентов, которые не имели положительного консервативного результата лечения дегенеративно-дистрофических изменений ВНЧС.

Выводы

Артроцентез есть минимально инвазивная, воспроизводимая в амбулаторных условиях под местным обезболиванием и седацией манипуляция, которая может быть использована в случае неэффективного консервативного лечения и целесообразности хирургического вмешательства на пораженных структурах ВНЧС без или с применением хондропротекторных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина, 2005. — С. 296.
2. Безруков В. М., Семкин В. А., Григорьянц Л. А., Рабухина Н. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — С. 48.

Полный список литературы находится в редакции.

Особенности лечения

Лечение требуется комплексное, оно требует принятия медикаментозных средств, назначения физиотерапевтических процедур, которые направлены на устранение симптоматики. Кроме того, назначаются противовоспалительные нестероидные препараты, курс лечения хондропротекторами для восстановления поврежденных тканей. Больному могут быть прописаны обезболивающие в виде мазей, таблеток или гелей, в некоторых случаях необходимо ношение специальных кап. На все время лечения больной должен соблюдать диету, употреблять только мягкие продукты, включая муссы, перетертые овощи.

Физиотерапия включает в себя такие эффективные меры, как ультразвуковые воздействия, микроволновая терапия, электрофорез, лазерная терапия, использование динамических токов. Если традиционная терапия результатов не имеет, будет назначено хирургическое лечение, чаще всего подобные меры необходимы при сильном воспалительном процессе, который сопровождается накоплениями гнойных масс.

Лечение заболеваний ВНЧС:

Лечение назначается в зависимости от результатов обследования. При лечения сустава используется:

• медикаментозная терапия
• физиотерапия
• миогимнастика (мышечная гимнастика)
• сплинт-терапия

Сплин-терапия – один из наиболее эффективных методов лечения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Пациенту изготавливается индивидуальная капа, которая помогает расслабить жевательную мускулатуру, установить сустав в правильное положение, тем самым устранить причину мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Статью подготовила Куракова А.С., врач ортодонт.

Симптомы

Отсутствие выраженной симптоматики на ранних стадиях обуславливается скрытым течением болезни. Остеоартроз постепенно разрушает структуру хрящевых тканей, задачей которых является сохранение промежутка между костными элементами челюстного аппарата. Полное разрушение ведет к дальнейшему распространению дистрофического процесса, результатом которого становятся:

• Ноющий болевой синдром, обусловленный воспалением тканей;
• Посторонние звуки, возникающие при совершении движений нижней челюстью;
• Постепенное уменьшение амплитуды движения сустава;
• Болезненные ощущения, отдающиеся в височных долях;
• Постепенное нарушение лицевой симметрии и проблемы с приемом пищи.

К сожалению, на ранних стадиях большинство пациентов не придает значения легкому дискомфорту, связывая его с иными факторами. Результатом несвоевременного обращения к врачу становится прогрессия патологии, из-за чего лечение остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава проходит гораздо сложнее.

Показания к хирургическому вмешательству при остеоартрите

Самым распространенным показанием является выраженная боль и/или дисфункция ВНЧС суставного происхождения, которые усугубляются при активности нижней челюсти. Чем сильнее выражены боль и дисфункция, тем явнее будет прогноз хирургического вмешательства. Отсутствие эффективности артроцентеза (отбора жидкости из сустава) также стали показанием к дальнейшему хирургическому лечению. Такая низкая эффективность процедуры объясняется спайками, которые при отсутствии костной деформации не видны на рентгенограмме.

Хирургическое лечение ВНЧР

Хирургическое вмешательство при лечении ВНЧР играет не главную, но очень важную роль. Операции показаны примерно 5% пациентов, страдающих ВНЧР. Причем спектр хирургических вмешательств очень широк. Несмотря на множество сторонников у каждого отдельного хирургического метода, строгих клинических данных, обосновывающих показания к конкретной операции в определенном клиническом случае, в настоящее время нет. Поэтому при принятии решения о любом хирургическом вмешательстве врач использует критерии оценки стабильности состояния пациента.

Диагностика артроза ВНЧС

Такое заболевание, как артроз ВНЧС, хорошо изучено, а также имеет четкие правила и методы диагностики, необходимые для дальнейшего лечения. Основы диагностики лежат в данных, полученных в результате медицинского обследования. Также в диагностике немалую роль играет внешний осмотр пациента методом пальпации пораженной стороны. Полную картину заболевания открывают результаты анализов и инструментального обследования. Для лечения артроза ВНЧС и установления диагноза необходимо обращаться к стоматологу. Именно в процессе стоматологического осмотра обнаруживаются какие-либо аномалии зубов (неправильный прикус), оценивается общее состояние зубов и протезов. Основным показателем артроза ВНЧС в ходе стоматологического осмотра являются следы патологической стираемости эмали зубов.

После предварительного осмотра стоматолог назначает рентгенологическое обследование. Именно по его данным будет установлен характер патологического процесса сустава. О наличии у пациента артроза ВНЧС первой стадии говорит незначительное сужение суставной щели, также на заболевание указывают разрастания костных остеофитов. Вторая стадия диагностируется по таким показателям, как остеосклероз, деструкция тканей хряща.

При второй и третьей стадии артроза ВНЧС рентгенологический снимок пациента указывает на четкое деформирование кости и уменьшение связочного аппарата, происходит формирование контрактуры. В качестве дополнительных методов диагностики назначают компьютерную томографию и анализ крови, необходимый для выявления воспалительного процесса.

Причины артроза ВНЧС

Причины появления артроза ВНЧС принято делить на две категории:

1. местного характера — длительное течение процесса воспалительного характера в организме, в частности в самом суставе, повышенные нагрузки на головку сустава, присутствующие при таком заболевании как бруксизм, при аномалиях зубов, когда наблюдается их отсутствие, при нарушенной окклюзии между челюстями;
2. общего характера — дисфункции различных систем организма (например, эндокринной или обменной), наличие инфекционных заболеваний.

Чаще всего артроз ВНЧС появляется ввиду комплексного присутствия причин одного и второго типа. В связи с этим наличие у пациента бруксизма, для которого характерно «скрежетание» зубами вместе с патологической стираемостью, приводит к отсутствию нормальной окклюзии, что нарушает работу сустава челюсти и способствует развитию артроза ВНЧС.

Основной причиной прогрессирования дистрофических процессов является нарушение процесса клеточного и внеклеточного питания. В результате такой дисфункции развивается дистрофия хряща, покрывающего головку мыщелкового отростка, сама головка постепенно видоизменяется и приобретает форму крючка или булавки.