Артроз коленного сустава, корригирующая остеотомия

Артроз коленного сустава наряду с артрозом тазобедренного сустава является одним из наиболее широко распространённых дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. В возрасте 50 лет артроз коленного сустава уже встречается у 40% популяции и с возрастом эта цифра планомерно увеличивается.

Учитывая высокую распространённость остеоартроза коленного сустава разработан прогрессивный лечебный алгоритм включающий: модификацию физической активности, лечебную физкультуру, физиотерапию, внутрисуставные и околосуставные инъекции глюкокортикострероидов, препаратов гиалуроновой кислоты, богатой тромбоцитами плазмы, и при отсутствии эффекта от этих консервативных мер – хирургическое лечение.

К хирургическому лечению первичного артроза коленного сустава относятся две основные группы операций – эндопротезирование и корригирующие остеотомии. Артроскопия при первичном гонартрозе отличается низкой эффективностью и зачастую не даёт даже временного облегчения.

При наличии деформации в коленном суставе и преимущественном поражении одного компартмента (половины) коленного сустава корригирующие остеотомии позволяют избавиться от боли с сохранением собственного сустава.

Ниже рассмотрим показания и противопоказания к этой операции, правильный подбор пациентов, хирургическую технику, методы фиксации и возможные осложнения.

Нарушение механической оси в коленном суставе вызывает неравномерное распределение нагрузки и ассиметричный износ суставного хряща. Чаще встречается артроз с варусной деформацией коленного сустава (ноги «колесом»), при этой форме артроза износ происходит во внутреннем отделе коленного сустава.

Противопоказания к высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости:

1. индекс массы тела более 35
2. нестабильность коленного сустава
3. разгибательная контрактура более 15 градусов
4. сгибательная контрактура (более 60 градусов)
5. выраженный артроз пателло-феморального сустава

При правильной селекции пациентов эффективность высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости крайне высока. 10 летняя выживаемость составляет 92%. Корригирующая остеотомия может дополняться процедурами, направленными на восстановление суставного хряща в медиальном отделе коленного сустава.

Согласно исследованию Schallberger в 2010 году, который ретроспективно анализировал долгосрочные результаты лечения медиального артроза коленного сустава при помощи высокой вальгизирующей остеотомии, 5летняя выживаемость составила 98%, 10-летняя 92%, 15 летняя 71%. Всего в долгосрочной перспективе тотальное эндопротезирование потребовалось в 24% случаев. Удовлетворённость пациентов составила 80 %, средний балл по шкале ВАШ был 0, рентгенологически отмечено практически полное отсутствие прогрессирования артроза.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Jan;19(1):122-7. doi: 10.1007/s00167-010-1256-4. Epub 2010 Sep 7.

High tibial valgus osteotomy in unicompartmental medial osteoarthritis of the knee: a retrospective follow-up study over 13-21 years.

Schallberger A1, Jacobi M, Wahl P, Maestretti G, Jakob RP.

Итак, если ваши колени не сходятся, а ноги напоминают по своей форме колесо, вы физически активны, и боль в коленном суставе связана с первичным медиальным артрозом – высокая вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости — это ваш выбор.

Возможные осложнения

Некоторые осложнения возникают уже во время проведения остеотомии, другие — в реабилитационном периоде.

• Неправильное сращение костей. Происходит по причине неправильной фиксации фрагментов костной ткани во время операции. При таком осложнении нужно повторное вмешательство.
• Несращение костей. Может возникнуть из-за тяжелых сопутствующих патологий, курения, нарушенного кровоснабжения прооперированного участка, остеопороза. Для лечения проводится повторная операция и назначается специальная реабилитация.
• Компартмент-синдром. Возникает, если во время хирургической манипуляции мышцы сильно сдавливались жгутом. Для лечения назначают определенные препараты, если случай тяжелый, проводят фасциотомию.
• Неправильная работа суставов, расположенных рядом с операционным полем. Такое осложнение характерно для отсутствия или нарушения правил реабилитации. Назначается ЛФК.
• Инфекции. Их могут заносить во время оперативного вмешательства или при неправильном уходе за раной. Для лечения назначают антибиотик, в тяжелых случаях потребуется ревизионная операция.
• Повреждение нервов — ошибка хирурга или особенность расположения нервных окончаний у пациента. Восстановить функцию поврежденного нерва нельзя.
• Тромбоэмболия. Происходит при неправильном назначении антикоагулянтов, позднем вставании с кровати, невозможности ношения компрессионного трикотажа. Чтобы устранить такое осложнение, нужно высокие дозы антиагрегантов и антикоагулянтов.

Восстановительный период

Консолидация остеотомированной области происходит не ранее чем через 4 месяца, поэтому назначенный врачом реабилитационный режим тщательно должен соблюдаться все это время. Полное cращение перелома, так как физиология каждого отдельного организма неповторима, у пациентов отмечается в различные сроки. Но в среднем кость срастается в течение 4-6 месяцев.

На протяжении всего послеоперационного периода следует четко придерживаться ортопедического режима: дозированный постельный режим, ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу, запрет на отдельные виды движений и положений тела, занятия ЛФК и т. д. Заострим внимание, что неотъемлемой мерой для успешного восстановления выступает лечебная физкультура. Без нее невозможно полноценно восстановить баланс мышц, отвечающих за работу опорно-двигательного аппарата. Для скорейшего выздоровления также прописываются процедуры физиотерапии и массажа.

Для купирования послеоперационной боли и воспаления пациенту выписываются лекарства из серии НПВС. Обязателен к назначению специально подобранный курс лечения антибиотиком, чтобы не допустить инфекционного заражения. Среди лекарственных средств также рекомендуются препараты кальция и витамина Д, стимуляторы процессов репарации, витамины группы В, антиагреганты.

Только после подтвержденной рентгеном полностью состоявшейся консолидации разрешается ходить, полноценно опираясь на конечность. Досрочная осевая нагрузка ведет к осложнениям, которые нередко устраняются исключительно повторной операцией.

Деротационный метод

Суть метода состоит в устранении патологического разворота кости относительно сустава, провоцирующего проблемы с ходьбой. Анормальный разворот в медицине называется ротационной дисплазией. Для патологии характерна избыточная антеторсия, сопровождающаяся децентрацией бедренной головки по отношению к вертлужной впадине. Клиническая ситуация отражается в основном на походке: так как нога ротирована кнутри, походка приобретает типичные признаки косолапости. Такое нарушение также может предрасполагать к вывиху ТБС, появлению боли. Бедренная деротационная хирургия предназначена для сокращения угла антеторсии до нормальных показателей. Эффект достигается за счет проведения подвертельной поперечной остеотомии с фиксацией восстановленной области (спицами, винтами, пр.) для ее благополучного сращения в непорочной позиции.

Подготовительный этап

В предоперационном периоде проводится тщательное обследование пациента. Подготовка включает прохождение:

• рентгенографии проблемного сочленения (при необходимости направляют на КТ, МРТ);
• электромиографии;
• ихнометрии, подографии;
• электрокардиограммы;
• общего, биохимического анализа крови;
• клинического анализа мочи;
• коагулограммы;
• теста на ревматоидный фактор;
• исследования кальциево-фосфорного обмена;
• теста на темпы ремоделирования, образование новой костной ткани;
• флюорографии;
• осмотра у анестезиолога и отдельных врачей узкой специализации (кардиолога, эндокринолога или др.).

Накануне перед вмешательством следует прекратить употребление пищи примерно за 8-12 часов. На ночь и непосредственно перед процедурой пациенту ставят клизму для очищения кишечника.

Процесс операции

Хирургическое лечение начинается с введения наркоза. Какой конкретно вид анестезии применить, определяет врач-анестезиолог на стадии предоперационной подготовки. Как правило, это – общий наркоз. Отдельной категории пациентов может быть назначен спинальный или эпидуральный наркоз. Процесс хирургии проходит под рентген-контролем.

1. Во время интраоперационного сеанса хирург делает длинный, глубокий разрез мягких тканей послойно в проекции пораженного сочленения.
2. Разрезанные кожные и мышечные структуры разводят в стороны, фиксируют ранорасширителем, который дополнительно будет защищать их и нервно-сосудистые пучки от ятрогенных повреждений в процессе выполняемых манипуляций.
3. После широкого обнажения фрагмента кости, нуждающейся в коррекции, специалист приступает к остеотомии. Рассекание костной пластинки выполняется остеотомом или долотом.
4. Сначала на линии предполагаемого разреза на кости делаются зарубки (ориентирные метки с предварительным углублением) лезвием рабочего инструмента. Затем переходят к основной остеотомии.
5. Для образования режущего эффекта применяют несильное ударное воздействие хирургического молотка по наковаленке рукоятки остеотома или долота. Чтобы механическая сила концентрировалась правильно, под зону рассечения подкладывается специальное основание в виде валика.
6. После проделанной остеотомии костные отломки сопоставляются в правильном положении и последовательно закрепляются устройствами остеосинтеза.
7. По окончании операции проводится очищение операционного поля, извлечение из раны расширителя. Далее следуют дезинфекция и послойное ушивание раны с установкой дренажа. При адекватной фиксации гипсовая иммобилизация не требуется.

Лечение у лучших специалистов

сделает все, чтобы ваше лечение было максимально эффективным. Мы сотрудничаем с ведущими немецкими клиниками и можем порекомендовать врача, который специализируется именно на вашей проблеме. Одним из уникальных немецких медиков, чьей специализацией является остеотомия, является доктор медицинских наук, ортопед-травматолог Свен Шеффлер. В его активе:

• сотрудничество с Олимпийским Спортивным центром;
• создание уникального нового концепта «Возвращение к спорту!»;
• лечение и реабилитация игроков профессиональных футбольных клубов Германии, России, Украины, Беларуси и пр.;
• лечение и реабилитация профессиональных гандболистов, волейболистов, гимнастов, боксеров и пр.;
• ежегодное проведение около 800 оперативных вмешательств;
• активная научная деятельность (автор более 50-ти научных трудов).

Доктор Шеффлер является достойным представителем всемирно известной немецкой медицины. Он занимается лечением как профессионалов-спортсменов, так и обычных людей. Наши специалисты помогут вам пройти лечение у лучших медиков Германии!

Почему стоит приезжать на лечение именно в Германию?

Кроме общих причин и преимуществ лечения в Германии, которые мы описали в этом разделе сайта, в Германии врачи никогда не отказываются лечить пациентов, которые уже приехали на лечение в их клинику. Если врачи согласились принять Вас на лечение, то домой никого не отправят, а будут бороться до победы над болезнью. При принятии решения о необходимости использования той или иной методики немецкие врачи исходят из состояния пациента и целесообразности лечения, но никогда не отказывают в дальнейшем лечении только из-за возраста или состояния пациента, как это часто бывает в постсоветских странах. Если становится очевидно, что остановить развитие болезни уже невозможно, пациенту предлагают продуманную программу, чтобы максимально облегчить страдания и убрать боль.

Разновидности вмешательства

Оперативное вмешательство бывает закрытого и открытого вида. Остеотомия закрытого типа предполагает манипуляции остеотомом из минимального доступа (кожный разрез равен 2-3 см) без обнажения кости. Открытая методика базируется на использовании широкого доступа (длина разреза 8-12 см) с обнажением костного сегмента, который посредством остеотома будет пересекаться.

1. Закрытая тактика.
   Задействуется в единичных случаях, при этом преимущественно по способу поперечного сечения. Несмотря на малоинвазивность, процедура сопряжена повышенными рисками повреждения нервных стволов и крупных сосудов вследствие плохой визуализации операционного поля. При закрытом доступе рассечение мышц, скелетирование (отделение надкостницы) и пересечение кости, грубо говоря, происходят вслепую.
2. Открытая остеотомия
   . Эта хирургическая тактика более востребована в ортопедии. Обзор оперируемого участка вполне достаточный для того, чтобы работать с режущими инструментами высокоточно, не контактируя с важными нервно-сосудистыми образованиями. Специалисты отмечают, что при более обширной инвазии по отношению к кожно-мышечным структурам открытая технология в ряде случаев оказывается продуктивнее и гораздо безопаснее.

Хирургия методом остеотомии широко практикуется и в России, и за рубежом. Цена в Москве на нее – от 40 тыс. рублей. В Германии самое простое вмешательство выполняется за 15000 евро. В Израиле расценки примерно такие: процедура 1 ст. сложности стоит порядка 20 тыс. долларов, а, к примеру, по удлинению одной ноги – от 55 тыс. у. е. и выше.

По цели вмешательство классифицируют на 4 основные разновидности:

• корригирующая операция для коррекции деформации;
• вмешательство для удлинения/укорочения кости;
• деротационная процедура – исправление патологической ротации элемента кости;
• для повышения опорных функций.

Конкретно сам процесс остеотомирования в зависимости от цели может быть реализован согласно одному или нескольким техническим приемам. Приемы характеризуются геометрическими особенностями прохождения линии костного излома. Изначально существует 2 варианта выполнения искусственного перелома – линейный и фигурный. В них входят следующие подтипы:

• поперечный
  – направляющая линия прямая, проходит горизонтально;
• косой
  – делается наклонный распил в разных плоскостях под определенным углом;
• z-образный
  – рассекающая костный сегмент полоса напоминает букву «Z»;
• лестничный –
  рассечение кости имеет ступенчатую форму;
• сферический
  – место излома представляет собой плавную дугообразную кривую;
• углообразный –
  пересекающая линия состоит из двух лучей, образующих угол, вершина которого направлена книзу;
• клиновидный
  – комбинация из двух косых разрезов или сочетание косого и поперечного вида с высвобождением костного клина.

Остеотомия не относится к операции, раз и навсегда решающей проблему с коксартрозом! Она помогает только несколько улучшить качество жизни пациента и способствовать сокращению прогрессирования дегенераций. Разрушение хряща суставных поверхностей на последних стадиях (3-4 ст.) является абсолютным показанием к протезированию.