Аритмия: причины, симптомы, лечение у детей и взрослых

Ревматизм у детей

Ревматизм диагностируют у детей школьного возраста чаще, чем в других возрастных группах. Первая атака заболевания в основном имеет острое начало, температура повышается до фебрильных значений, возникает интоксикация. За 2-3 недели до этого почти все больные переносят болезнь верхних дыхательных путей. Вместе с поднятием температуры проявляются признаки полиартрита или артралгий.

Для ревматического полиартрита характерны такие симптомы:

• боли в суставах с нарушением функций, летучего характера
• нестойкое, поддающееся лечению поражение средних и крупных суставов

В остром периоде заболевания у большинства детей выявляют при­знаки поражения сердца, что и является основным критерием при диагностике. Миокардит — самое частое проявление сердечной патологии при этом заболевании. При ревматическом миокардите проявляются такие симптомы:

• ухудшение общего состояния
• бледная кожа
• расширение границ сердца
• глухость тонов (могут быть раздвоены)
• тахикардия или брадикардия
• признаки недостаточности кровообращения (в некоторых случаях)

Чаще всего симптомы не ярко выражены. На сегодня тенденция такова: со стороны миокарда наблюдают умеренные изменения, общее состояние почти не изменено. Более чем в половине случаев в остром периоде обнаруживают эндокардит (поражение клапанного аппарата сердца). В редких случаях при первой атаке ревматизма могут быть поражены оба клапана: митральный и аортальный. Перикард при этом вовлекается в патологический процесс редко. При остром, гиперергическом течении могут встречаться симптомы перикардита, при этом общее состояние ребенка ухудшается.

Помимо сердца, при ревматизме у детей могут быть повреждены другие органы. В последние годы редко наблюдают анулярную эритему и абдоминальный синдром в разгаре болезни. Если поражается нервная система, чаще всего бывает малая хорея. Родители замечают, что ребенок раздражительный, несобранный, бывают непроизвольные движения (более или менее выраженные).

Для рецидивов ревматизма характерны такие признаки:

• атака начинается остро
• симптомы практически совпадают с первой атакой
• ведущей является патология со стороны сердца

Недостаточность митрального клапана – порок, который характеризуется наличием дующего систолического шума на верхушке. Шум приобретает жесткий тембр в некоторых случаях, если недостаточность выражена. После нагрузки шум, как правило, становится более сильным. Давление остается в норме.

Митральный стеноз изолированного типа бывает в редких случаях, в основном при вялом или латентном тече­нии ревматзма у детей. Он характеризуется такими признаками: хлопающий I тон, рокочущий пресистолический шум, митральный щелчок. Чаще стеноз митрального клапана бывает на фоне уже сформированной недостаточности митрального клапана.

Недостаточность аортального клапана при ревматизме характеризуется тем, что выслушивается льющийся диастолический шум, который следует сразу за II тоном и лучше всего выслушива­ется вдоль грудины слева. Границы сердца расширены влево. Могут быть такие симптомы как «пляска каротид», бледность, увеличе­ние пульсового давления у детей. Но эти симптомы характерны не для начального этапа заболевания.

Стеноз устья аорты как приобретенный порок, чаще всего, присоединяется к недостаточности клапанов аорты. Во вто­ром межреберье справа слышен довольно грубый систолический шум с максимумом в середине систолы.

Другие приобретенные пороки сердца у детей встречаются в очень редких случаях.

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) — симптомы и лечение

Основным, а в большинстве случаев и единственным проявлением ревматизма является поражение сердца, вызванное воспалением — ревмокардит (кардит).При ревмокардите происходит одновременное поражение миокарда и эндокарда. Это главный синдром, определяющий тяжесть и исход заболевания.

В случае кардита взрослые пациенты испытывают дискомфорт в области сердца, перебои сердечного ритма, учащённое сердцебиение. Может быть лёгкая одышка при физической нагрузке [4][5][7]. У детей эта патология протекает тяжелее: заболевание начинается с сердцебиения, появляется одышка в покое и при нагрузке, постоянные боли в области сердца [7]. Однако, согласно наблюдениям большинства педиатров, дети редко предъявляют субъективные жалобы. Только 4-5 % пациентов детского возраста отмечают неприятные ощущения в области сердца в начале заболевания. Зато около 12 % больных предъявляют жалобы на усталость и утомляемость, особенно после занятий в школе [2][10].

При ОРЛ возможно развитие ревматического полиартрита, который поражает опорно-двигательный аппарат. Это второе по частоте клиническое проявление ОРЛ. Распространённость ревматического полиартритаварьирует по разным данным от 60 до 100 % [3]. Пациенты жалуются на боли в крупных суставах, невозможность двигаться, увеличение суставов в объёме [4]. Полиартрит может протекать изолированно или в сочетании с другим синдромом, чаще всего с кардитом. Особенностью заболевания является быстрое и полное обратное развитие при своевременном назначении противоревматической терапии.

Ревматические поражения нервной системы встречаются преимущественно у детей. Стоит отметить такое заболевание, как «малая хорея», или ревматическая хорея (хорея Сиденхама, пляска святого Вита). Она проявляется эмоциональной нестабильностью и насильственными, беспорядочными, непроизвольными движениями (гиперкинезами) верхней части туловища, верхних конечностей и мимической мускулатуры [1][2].

Ревматическая хорея встречается у 12-17 % детей, чаще болеют девочки от 6 до 15 лет [11]. Начало постепенное: у пациентов возникает плаксивость, раздражительность, подёргивания мышц туловища, конечностей, лица. Они жалуются на неустойчивость походки, нарушение почерка. Продолжительность хореи — от 3 до 6 месяцев. Заканчивается обычно выздоровлением, но у некоторых больных в течение длительного времени сохраняются астеническое состояние (повышенная утомляемость, неустойчивость настроения, нарушение сна), снижение тонуса мышц, смазанность речи [1][2].

Кольцевидная эритема — редкое, но специфическое клиническое проявление ОРЛ. Она появляется в период наибольшей активности процесса примерно у 7-17 % детей. Кольцевидная эритема представляет собой незудящую сыпь бледно-розовой окраски. Она не возвышается над уровнем кожи, появляется на ногах, животе, шее, внутренней поверхности рук. Элементы сыпи имеют вид тонкого ободка, который исчезает при надавливании. Диаметр элементов — от нескольких миллиметров до ширины детской ладони.

Подкожные ревматические узелки также являются редким признаком ОРЛ. Это округлые, плотные, безболезненные образования, варьирующие по размерам от 2 мм до 1-2 см. Они образуются в местах костных выступов (вдоль остистых отростков позвонков, краёв лопаток) или по ходу сухожилий (обычно в области голеностопных суставов). Иногда представляют собой скопления, состоящие из нескольких узелков. Часто сочетаются с тяжёлым кардитом.

К дополнительным клиническим проявлениям ОРЛ относят абдоминальный синдром (острую боль в животе) и полисерозит — воспаление серозных оболочек нескольких полостей тела (плевры, перикарда, брюшины и др.). Эти синдромы развиваются у детей на фоне высокой воспалительной активности. Абдоминальный синдром, обусловленный перитонитом (воспалением брюшины), проявляется острой диффузной болью в животе, иногда она сопровождается тошнотой и рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов.

Помимо перикардита возможно развитие плеврита (воспаления серозной оболочки, покрывающей поверхность лёгких). Плеврит может быть сухим или экссудативным. Сухой плеврит — это воспаление плевральных листков с образованием на них фибрина. Экссудативный — воспаление, сопровождающееся скоплением в плевральной полости экссудата различного характера. При ОРЛ чаще наблюдается сухой плеврит. В настоящее время это проявление ОРЛ наблюдается редко. Может протекать клинически бессимптомно или сопровождаться болью при дыхании, сухим кашлем, иногда выслушивается шум трения плевры [5][6][7].

Причины

Развитие заболевания обусловлено чрезмерной активностью стрептококка А гемолитического типа. Именно он способствует возникновению детского ревматизма. Ферменты, которые выделяются данным видом бактерий, весьма токсичны. Причем влияют они непосредственно на ткани сердца.

Но это не основная причина ревматизма у детей. Все дело в том, что кроме своей токсичности такие микроорганизмы отличаются антигенной субстанцией, которая довольно сильно похожа на сердечную. По этой причине защитные реакции организма ребенка направляются на сердце, путая свою ткань с инфекционным агентом.

Это и есть основные причины ревматизма у детей в возрасте 7-15 лет и младше.

Чем опасен?

В случае тяжелого, затяжного или рецидивирующего течения болезни у пациента могут развиваться осложнения ревматизма. Как правило, они проявляются в виде нарушения сердечно-сосудистой функции. Это мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения, миокардиосклероз, пороки сердца и др. Результатом могут стать тромбоэмболии разных органов, полостные спаечные процессы плевры или перикарда. При тромбоэмболии магистрального сосуда или декомпенсированном пороке сердечной мышцы возможен летальный исход.

Диагностика ревматизма

Диагноз «ревматизм» устанавливается после тщательного осмотра ребенка врачом, а также проведения ряда лабораторных и инструментальных исследований. При физикальном осмотре особое внимание уделяют аускультации и перкуссии сердца, что необходимо для раннего выявления пороков сердца, нередко формирующихся при ревматизме.

Из лабораторных методов диагностики используются следующие:

• Общий анализ крови, где выявляется повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ.
• Биохимическое исследование крови, где повышение уровня глобулинов, С-реактивного белка, антистрептококковых антител (АСЛО) говорит в пользу заболевания.
• Бактериальный посев из зева, при котором выявляется стрептококк.

Из инструментальных методов диагностики применяют такие:

• ЭКГ (электрокардиография), где выявляют нарушение ритма и проводимости сердца.
• Эхокардиография (УЗИ сердца) — может определяться расширение камер сердца, признаки клапанной недостаточности.
• Рентгенография сердца, на которой визуализируются увеличенные размеры органа.

Последствия ревматизма

Прогноз при этом заболевании зависит от того, сформировался ли порок сердца. При первичном эпизоде ревмокардита он формируется у порядка 25% детей, однако при повторном эпизоде риск развития повреждения клапанов в разы увеличивается. Также прогноз зависит от того, было ли проведено своевременное и полноценное лечение при первом выявлении болезни.

Основные осложнения, которые могут возникать при данном заболевании, следующие:

• формирование порока сердца;
• развитие хронической сердечной недостаточности;
• нарушение ритма сердца.

Методы лечения ревматизма

Лечение данного заболевания всегда комплексное и состоит из последовательных этапов: первым из них является госпитализация и лечение в стационаре, затем происходит долечивание в кардиоревматологическом санатории, после чего ребенок наблюдается у кардиоревматолога по месту жительства.

Медикаментозное лечение состоит в назначении антибактериального препарата, который воздействует непосредственно на стрептококк, применении нестероидных и стероидных (гормональных) противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов и витаминотерапии.

Как лечить?

Поскольку заболевание носит системный характер, лечение ревматизма осуществляется под строгим контролем медицинских специалистов. Как правило, применяется комплексная терапия, основными целями которой становятся подавление инфекции, прекращение воспалительного процесса и предупреждение или лечение сердечно-сосудистых патологий. Терапия состоит из трех этапов.

1. Стационарное лечение. Оно включает медикаментозную терапию – прием нестероидных противовоспалительных средств, антибиотикотерапию, другие назначения в зависимости от симптоматики. При необходимости для устранения очага хронической инфекции могут быть удалены миндалины, но не ранее, чем спустя 2-3 месяца после начала болезни. Кроме того, пациенту назначают лечебное питание и ЛФК. Специальные диеты при ревматизме предполагают дробное питание (не реже 5-6 приемов пищи в день), повышенное содержание белков и минимум углеводов, свежие и обработанные овощи. Белковая пища представляет собой преимущественно рыбу, яйца и молочные продукты.
2. Кардио-ревматический санаторий. Продолжается терапия, начатая в стационаре, к ней прибавляются дозированная физическая активность, прогулки, закаливающие и общеукрепляющие физиопроцедуры, диетическое питание.
3. Диспансерное наблюдение. На этом этапе целью лечебных усилий становятся профилактические меры по предупреждению рецидивов и купированию процесса.

Своевременное выявление и адекватная терапия, как правило, приводят к полному выздоровлению пациентов.

Виды ревматизма

Заболевание классифицируют по различным параметрам. В зависимости от клинического варианта выделяют острую ревматическую лихорадку и повторную ревматическую лихорадку.

В зависимости от локализации проявлений выделяют следующие виды заболевания:

• Ревматизм сердца: ревмокардит (первичный, без порока сердца (возвратный) или с пороком сердца).
• Ревматизм других органов и систем: ревматизм суставов с развитием полиартритов, полиартралгий;
• ревматизм нервной системы: малая хорея, энцефалиты, церебральные васкулиты;
• серозиты (абдоминальный синдром и др.);
• ревматизм кожи: кольцевидная эритема, ревматическое узелки;
• ревматическая пневмония;
• гепатит;
• нефрит;
• ирит, иридоциклит;
• тиреоидит.

Выделяют следующие разновидности течения ревматизма:

• Острое — быстрое и бурное развитие симптоматики.
• Подострое — характеризуется постепенным началом и умеренной активностью; самый распространенный вариант течения.
• Затяжное — постепенное начало, активность минимальная, однако может сохраняться длительное время без выраженной динамики.
• Непрерывно рецидивирующее — тяжелое, так называемое торпидное течение, когда рецидив заболевания наступает раньше, чем предыдущий рецидив станет неактивным.
• Латентное — скрытое, малосимптомное течение.

Причины возникновения ревматизма

Заболевание чаще всего возникает вследствие перенесенной ангины, возбудителем которой был β(бета)-гемолитический стрептококк группы А. Первые признаки ревматизма возникают, как правило, через 1–3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

При изучении механизма развития патологии выделяют несколько концепций. Токсический механизм связан с непосредственным воздействием токсинов стрептококка на клетки и ткани организма, что вызывает ряд изменений в последних. Помимо непосредственного влияния на организм самого стрептококка, выделяют механизмы развития ревматизма, связанные с аутоиммунными реакциями, а также с особенностями иммунного ответа, как клеточного, так и гуморального, на антигены стрептококка.

Также второстепенными провоцирующими внешними факторами, снижающими стойкость ребенка к инфекции, можно считать переохлаждение, физическое переутомление, стрессы.