Замена коленного сустава: что это за операция, показания, риски, технологии

Замена коленного сустава (ЗКС) – метод хирургического лечения последствий дегенеративно-дистрофического патогенеза колена. Цель операции полное восстановление функций проблемного отдела конечности за счет замены необратимо пораженного сочленения эндопротезом. Гонартроз 3-й степени (в 85% случаев) самая частая причина.

Артроз коленного сустава на рентгене.

А так выглядит пораженный сустав через артроскоп. Обратите внимание на площадь отсутствия хрящевой поверхности.

Примерно в 98% случаев операция прогнозирует благоприятный исход. По окончании качественной реабилитации двигательно-опорные функции полностью восстанавливаются, болезненная симптоматика исчезает, человек возвращается к нормальной здоровой жизни. Эффект от успешно пройденного лечения сохраняется более чем на 15 лет.

Показания к замене

Посмотрите на рентген, на нем вы видите, до какой степени при запущенном гонартрозе изношен гиалиновый хрящ, обеспечивающий гладкое скольжение суставных поверхностей. Концевые участки костей грубо деформируются нарушая функции сгибания и разгибания конечности вызывая интенсивный болевой синдром.

Сравнение здорового и пораженного сустава.

СРМ-терапия в ранний послеоперационный период

С первого дня после эндопротезирования для пассивной разработки коленного сустава используют аппараты механотерапии Artromot или Kinetec. Они позволяют контролировать интенсивность физической нагрузки: индивидуально подбирается амплитуда, скорость и частота. Ежедневно угол сгибания увеличивают на 10°, пока не достигнуто 90° при самостоятельном сгибании. Электронный пульт позволяет легко устанавливать скорость и паузы в растяжении сустава. На дисплее отображается достигнутое значение разгибания и сгибания.

Конструкция СРМ-тренажеров анатомически правильная, основанная на физиологии функционирования коленного сустава. Постоянное движение способствует быстрому восстановлению травмированных тканей, сводит к минимуму вероятность образования контрактур и тугоподвижности. Во время сеанса пациенты отмечают полное расслабление мышц и отсутствие болевых ощущений. Преимущество механического аппарата – возможность разрабатывать сустав 3-4 раза в день, чего нельзя сделать путем упражнений ЛФК. Далее искусственный сустав разрабатывают на специальных установках — ортотиках. Они восстанавливают баланс и координацию движений. Комплекс позволяет оценить функциональное состояние суставов и мышц. В аппарате Biodex реализованы такие возможности:

пассивный режим – предусмотрено изменение скорости для преодоления рефлекса растяжения и дальнейшей помощи в движении;
изометрический режим – для повышения статической силы мышц при наличии болевого синдрома;
изотонический режим – для активной тренировки костно-суставного аппарата.

С помощью панели управления можно контролировать или изменять различные параметры: скорость, вращающий момент, амплитуду движения. Реабилитационный комплекс Biodex позволяет сочетать динамические и статические мышечные нагрузки.

Когда операции не миновать

Основные показания

гонартроз, сопровождающийся ярко выраженными функциональными нарушениями, стойкой болезненной симптоматикой, вальгусной или варусной деформацией ног;
асептический некроз мыщелков бедренной кости;
аутоиммунные заболевания, вследствие которых появились дегенерации в суставных тканях, – болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, подагра, ревматоидный артрит;
некорректно сросшийся перелом, который нельзя исправить другими методами;
врожденные аномалии строения сустава;
локальные новообразования в костно-хрящевых структурах колена, которые требуют обязательной резекции.

Возобновление повседневной активности

Большинство пациентов после эндопротезирования отмечают потрясающее уменьшение болей в коленном суставе и способность к полноценному участию в повседневной жизни. Однако полное выздоровление потребует времени. Скорее всего, в первые несколько недель вы будете уставать сильнее, чем обычно. Дайте себе время, чтобы вернуть обычную силу и уверенность в себе. Поддерживайте умеренную активность. Со временем вы заметите постепенное увеличение силы и выносливости.

После выписки важно отслеживать не только состояние своего нового коленного сустава, но общее состояние в течение нескольких недель. Особое внимание обратите на следующее:

Измеряйте температуру тела дважды в день, уведомьте своего врача, если она поднимается выше 38,0°С.
Не забывайте принимать прописанные лекарства в соответствии с назначениями.
Немедленно сообщите своему врачу, если почувствуете болезненность, покраснение в области голени, боль в грудной клетке и/или одышку. Все это возможные признаки образования тромба.
Помните о том, что во избежание инфекционных осложнений с воспалением сустава, следует при любых предстоящих медицинских манипуляциях сообщить медперсоналу об эндопротезе. Вам понадобится принимать антибиотики каждый раз, когда будет риск бактериальной инфекции, как например, при лечении зубов.
Соблюдайте здоровую диету. Ко времени возвращения домой из больницы вы должны уже питаться как обычно. Врач может порекомендовать дополнительно прием железа или витаминов.
Продолжайте пить много жидкости.
Если вы принимаете варфарин, избегайте чрезмерного приема в пищу продуктов, содержащих витамин К: брокколи, цветная, листовая и брюссельская капуста, печень, зеленые бобы, чечевица, соя, соевое масло, шпинат, салат, лук. Постарайтесь ограничить потребление кофе и отказаться от алкоголя.
Продолжайте тщательно следить за своим, избегайте избыточной нагрузки на сустав.

Хирургическое техники

Согласно диагнозу, возрастным и весовым критериям, физическим данным и сопутствующим заболеваниям, специалист выбирает наиболее эффективную тактику имплантации:

частичная замена (одномыщелковая) – протезированию подлежит только одна из полукруглых возвышенностей бедренной кости с подлежащим к ней проксимальным фрагментом большеберцовой кости (применяется у пожилых пациентов и у лиц с низкой физической активностью);
тотальная операция (полная) – меняется весь коленный сустав, он удаляется полностью, а на его место имплантируется эндопротез;

Неполные имплантаты, устанавливаемые при частичной замене, имеют короткий срок эксплуатации. Такие модели вырабатываются в 2 раза быстрее, чем тотальные конструкции, при этом их потенциал прочности не рассчитан на высокой степени физические нагрузки. Преимущества частичного протезирования состоят в том, что замещается имплантатом только определенная часть сочленения, остальная область остается нетронутой. Таким образом, щадящее вмешательство позволяет сократить сроки реабилитации и перенести восстановительный период относительно легко.

Две техники операции у одного пациента.

Лечебная физкультура на послеоперационном этапе

На вопрос какая реабилитация после эндопротезирования коленного сустава необходима пациенту, стоит сказать, что в ходе восстановления после этой операции не обойтись без лечебной физкультуры. В первые 2 недели после эндопротезирования пациент должен будет выполнять следующие упражнения:

Оттяжка носков на себя и последующее отталкивания от себя. Это упражнение необходимо повторять каждые 10 минут как минимум по 10 раз.
Приподнимание ноги на 30 градусов и ее удержание в этом положении в течение 8 секунд. Данное упражнение благотворно влияет на четырехглавую мышцу бедра. Его необходимо выполнить 10 раз.
Сокращение и расслабление ягодичной, задней и передней мышц бедра. Это упражнение способствует укреплению волокон тканей и достижению необходимого тонуса.

Какие бывают эндопротезы?

Протезные системы бывают с подвижной или неподвижной платформой, а также предусматривающие сохранение или удаление задней крестообразной связки. Различаются по виду фиксации, она может быть цементной, бесцементной и комбинированной.

Подвижные и неподвижные платформы. Большинству пациентов ставят имплантат с амортизирующим вкладышем, который плотно связан с большеберцовым элементом, то есть изделия с неподвижной платформой. Наличие же мобильного вкладыша внутри металлического большеберцового компонента требует хорошего состояния мышечной системы и капсульно-связочного аппарата, в противном случае может произойти смещение протеза.
Имплантант позволяет осуществлять движения в двух плоскостях.
Связанные и несвязанные конструкции. Несвязанные модели имплантируются чаще молодым людям, физически крепким, с удовлетворительным состоянием коленных связок. Связанные, если серьезно поврежден связочный аппарат колена.
Схема имплантанта.
Способы фиксации. Она всегда производится на основе костного цемента.
Материалы узла трения. Комбинации пары трения, как металл-полиэтилен, либо же черная керамика-полиэтилен. Металлические части обычно представлены сплавами на основе титана, кобальтохромовыми или стальными сплавами. Керамические протезы в сочетании с высокомолекулярным полиэтиленом имеют лучшие параметры износоустойчивости и долговечности, но по цене они будут подороже, чем системы из классификации металл-полиэтилен. Обычно керамику-полиэтилен ставят пациентам, ведущим активный образ жизни.
Все чаще применяется керамический бедренный компонент вместо металлического. На изображении степени износа поверхностей. Керамика совершенно не повреждается.

Внимание! Имплант может прослужить от (от 15 до 30 лет), но при условии качественной замены коленного сустава и реабилитации.

Замена родного сустава искусственным – единственный способ лечения

Эндопротезирование — часто единственный способ избавить человека от инвалидности. Эндопротез — высокотехнологичная конструкция из металлического сплава или прочного полимера, который хорошо приживается в организме человека. Установку эндопротезов выполняют только профессионалы с большим практическим опытом. Для двухчасовой процедуры понадобится использовать до 80 инструментов. Восстановление — сначала под контролем врача, а затем дома. Первые дни придется передвигаться на костылях или с ходунками.

Гонартроз коленного сустава: от полного отсутствия до 3-й степени.

Эндопротезирование колена имеет положительные и отрицательные моменты:

Плюсы	Минусы
Практически полностью восстанавливается подвижность и основные функции колена	Болевые ощущения продолжают беспокоить
Снижается боль	Возможность возникновения осложнений после процедуры
Повышается качество жизни пациента
Человек становится работоспособным

Как получить квоту на замену коленного сустава?

Квота в 2021 году положена официально признанным инвалидам по причине гонартроза. В рамках программы ВМП на получение квоты могут рассчитывать люди, нуждающиеся в ревизионном (повторном) вмешательстве, если первичная процедура была выполнена некорректно, что повлекло за собой осложнения.

Чтобы бесплатно прооперироваться, вам потребуется стать в очередь на замену проблемного коленного сочленения эндопротезом. Что для этого нужно?

Сначала вы проходите все необходимые обследования в своей поликлинике, где стоите на учете.
Далее полный пакет медицинской документации, включающий все диагностические результаты, выписку из истории болезней, письменное заявление пациента, ксерокопии паспорта, свидетельства ОПС и полиса Обязательного медицинского страхования, заверяет главврач.
Затем заверенную документацию отсылают на рассмотрение в квотный отдел местного органа здравоохранения. Там ее изучают и дают согласие, о чем вы будете проинформированы, документы отправляют в клинику, которая специализируется на установке коленных имплантов.
Клиника оповещает местный ОЗ о дате хирургического сеанса. Городской орган здравоохранения связывается с вами и вы должны будете прийти и забрать направление на операцию. В направлении будут точно указаны дата запланированного вмешательства и клиника, где вам будет оказана ВМП.

После одобрения местным органом здравоохранения вам потребуется еще ждать от 3 месяцев до 1,5 года, когда пригласят в ту или иную больницу на лечение.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава

В программе восстановительной физкультуры ежедневные тренировки задействуют различные группы мышц. Нагрузки наращиваются постепенно, с учётом общего состояния здоровья и возраста человека. Задания нужно выполнять чётко по инструкции, чтобы не допустить вывиха искусственного сустава.

В первую послеоперационную неделю полезна щадящая активность: дыхательная гимнастика, проверочная техника Томаса. На позднем этапе лечения тазобедренного сустава занятия проводятся в различном состоянии: лёжа, сидя, с переходом в вертикализацию тела с дополнительной поддержкой.

Упражнение №1

Лечь на спину.
Напрячь ягодицы и свести их вместе, как будто бы между ними удерживается карандаш.
Задержаться в таком состоянии на 6 секунд.
Расслабиться в течении 5 секунд.
Повторить задание.

Упражнение №2

Сесть в кровати.
Втянуть живот.
Выпрямить голень.
Согнуть и подтягивать носочек на себя.
Задержаться в таком состоянии.
Медленно опустить голень.

Для мышечной растяжки и разработки нового сустава каждое задание нужно выполнять 6-8 раз. Занятие состоит из серии подобных тренировочных заданий.

Подготовка к операции

Речь будет о том, как подготовиться, чтобы после перенесенного эндопротезирования вы легко восстанавливались.

Во-первых, начните заниматься лечебной физкультурой, минимум за 2-3 месяца до намеченной процедуры. Лучше, если вы будете посещать занятия под контролем ЛФК-инструктора. Превосходно на повышение выносливости мышц оказывает плавание в бассейне и аквагимнастика, поэтому возьмите это обязательно на заметку.
Делайте хотя бы минимальные движения.
Во-вторых, похудейте, если ваши весовые параметры не соответствуют нормальным значениям. Даже несколькими сброшенными килограммами вы в значительной мере обеспечите себе более гармоничный реабилитационный период, который не будет осложнен лишними нагрузками, отягощающими прооперированный отдел. Снижение веса предельно сократит риск развития неприятных последствий в виде преждевременного выхода из строя протеза.
С лишним весом: хуже заживает шов, сложнее анестезия, труднее и дольше реабилитация, быстрее износ эндопротеза.

Борьба с вредными привычками. За 3 месяца бросьте курить, исключите прием алкогольных напитков, и больше никогда не возвращайтесь к ним. И первое, и второе – злобные враги, угнетающие естественные возможности организма к регенерации травмированных в ходе операции тканей, в том числе к противостоянию всем возможным интра- и постоперационным негативными явлениями.

Курение замедляет процессы регенерации, откажитесь от него.

Подготовьте свое жилище:

Первое, что необходимо сделать, это надежно прикрепить поручни в туалете и ванной комнате, которые будут служить до вашего выздоровления в качестве страховочных элементов.
В вашем доме или квартире ничего не должно мешать передвижению и не выступало потенциальной причиной травматизма. Поэтому уберите коврики, телефонные и электрические кабели с полов, предметы мебели стоящие посередине комнат.
Чтобы принимать правильную позу при посадке на стул или принятии положения лежа, не сгибая конечность более чем на 90 градусов, надо возвысить все поверхности для лежания и сидения.
Все предметы и вещи первой необходимости должны находиться на доступном уровне, чтобы вам не пришло в голову вдруг за ними тянуться, наклоняться, приседать и, не дай бог, становиться на табуреты и прочие подставочные элементы.

Очень полезная в быту вещь.

В развитых странах население все больше страдает от избыточного веса и ожирения. Сегодня в мире уже насчитывается около 1,6 млрд. человек, чей индекс массы тела (ИМТ) превышает 25. Одновременно с этой «неинфекционной эпидемией» растут и затраты мирового здравоохранения на лечение тучных пациентов. Особую проблему эта категория больных представляет для хирургов-ортопедов, чьими пациентами, по статистике, неизбежно становится каждый второй полный человек. Чем опасен лишний вес с точки зрения проведения операции по замене тазобедренного или коленного сустава, какие риски возникают у хирургов-ортопедов, к каким затратам приводит хирургическое лечение таких пациентов, — именно этим вопросам была посвящена научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндопротезирования крупных суставов у пациентов с избыточным весом», прошедшая 26-27 февраля 2015 г. в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.

Помимо хирургов-ортопедов ФГАУ «ЛРЦ», ежегодно выполняющих несколько тысяч операций тотального эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов, в конференции приняли участия представители и других крупных российских клиник, в течение многих лет вплотную занимающихся этими проблемами – ПМГМУ им. И.С. Сеченова, ЦИТО им. Н.Н. Приорова, ГКБ им. С.П. Боткина, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва), РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РНИИТО им. Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург), Приволжского федерального медицинского исследовательского центра (НИИТО, Нижний Новгород), Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОиЭ, Чебоксары), Клинической больницы им. Соловьева (Ярославль). Приветствуя участников, сопредседатели конференции заместитель директора ФГАУ «ЛРЦ» д.м.н. Т.В. Шаповаленко

и директор РНИИТО им. Р.Р. Вредена, д.м.н., профессор Р.М. Тихилов выразили надежду, что в ходе конференции помимо обсуждения технических и экономических аспектов эндопротезирования пациентов с излишним весом участники смогут выработать рекомендации практикующим хирургам-ортопедам, органам управления здравоохранением, страховым компаниям.

ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС – ПРОБЛЕМЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТА, ПРОБЛЕМЫ ДЛЯ ВРАЧА

Избыточный вес является серьезнейшим фактором развития таких сопутствующих заболеваний как остеоартроз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, обструктивное апноэ сна и др. При избыточном весе, по словам руководитель Клиники эндоротезирования на базе ЦИТО им. Н.Н. Приорова профессора Н.В. Загороднего, возникает адинамия, которая приводит к дальнейшему повышению веса, а дальше – начинаются проблемы с суставами. Болевой синдром в суставах снижает подвижность и возникает порочный круг, разорвать который крайне сложно. Но самое главное – это метаболические изменения в суставах, которые «включают» эту цепочку, что способствует раннему развитию остеоартроза. Эти факторы вызывают процесс воспаления в суставе. Тем не менее, остеопороз можно предупредить, это заболевание не является обязательным и неизбежным спутником пожилого возраста. Что нужно сделать?

По мнению заведующего Московским городским центром эндопротезирования ГКБ им. С.П. Боткина, д.м.н., профессора В.Ю. Мурылева, важным для предупреждения и лечения является изменение образа жизни, в том числе и питания, физические упражнения, лекарственная терапия. Если же всего этого сделано не будет, то избыточный вес будет представлять проблему уже не только для пациента, но и для хирурга-ортопеда, если возникнет необходимость эндопротезирования сустава. Кстати, пациенты с ожирением, нуждаются в операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава в 8,5 раз чаще, чем люди с нормальным весом. Но проблемы этим не ограничиваются, полагает главный травматолог ФГАУ «ЛРЦ», заведующий отделением ортопедии, к.м.н. А.Б. Серебряков.

Лишний вес (ИМТ>30) приводит к увеличению продолжительности операции, сложностям и ошибкам в установке компонентов эндопротеза, а после операции – к развитию ранних инфекций в области хирургического вмешательства и дислокации эндопротеза (примерно в 2-3 раза чаще, чем у пациентом с ИМТ <30), ревизионные же операции требуются таким пациентам в 1,5 раза чаще и потребность в ревизионных операциях в более ранние сроки выше.

Что должен учитывать врач, принимая решение о проведении эндопротезирования тучному пациенту? Как отметил в своем выступлении главный травматолог-ортопед НМХЦ им. Н.И. Пирогова П.Д. Кузьмин,

хирургу обязательно нужно взвешивать все «за» и «против». Разумеется, операция позволит восстановить объем движений в суставе, снять болевой синдром, восстановить опорность конечности, скорректировать деформации и длину конечности. Но врач должен помнить и о многочисленных «против», среди которых — высокая вероятность перипротезного перелома, повреждение связок сустава, развитие тромбоза вен конечности, риск развития тромбоэмболии легочной артерии, асептическая нестабильность, вывих головки эндопротеза и инфекционные осложнения, приводящие к удалению имплантатов.

Каким же образом должен действовать хирург, если решение о проведении операции принято? Здесь, по мнению главного травматолога ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, заместителя главного травматолога ВС России, д.м.н., врача высшей категории

Л.К. Брижаня, важен выбор хирургической тактики. К сожалению, сегодня не существует единой общепризнанной методики выбора имплантата, что в ряде случаев ведет к неуспеху всего лечения. В хирургическом лечении пациентов с лишним весом есть много субъективных факторов, в том числе таких как личный опыт хирурга, традиции медицинской школы, активность больного до операции, его возраст, соматическое состояние и др. Все эти показатели в разных клиниках и разными врачами могут оцениваться по-разному. Существующие же объективные шкалы оценки, давая интегральную оценку состояния пациента в баллах, тем не менее не дают качественной оценки. Поэтому сегодня специалистами разработан так называемый «Ортопедический индекс», включающий в себя большое число параметров, который позволяет с учетом всех характеристик пациента сделать подбор эндопротеза оптимальным.

ПЕРВИЧНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ. ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ ПРОБЛЕМУ?

Как отметил заведующий научным отделением патологии ТБС РНИИТО им. Р.Р. Вредена, к.м.н. А.О. Денисов,

по осложнениям эндопротезирование занимает одно из ведущих мест в отечественной хирургии. Это направление чревато многочисленными ошибками и осложнениями. За последние 15-20 лет анализ широкого применения эндопротезирования в России позволяет судить не только о преимуществах, но и о недостатках этого вида лечения, осложнения которого отличаются особой тяжестью. Известно, что некоторые случаи лечения не всегда дают желаемые результаты, а уровень развития медицинской науки не дает возможности ранней диагностики возможных осложнений. А диагностика заболевания не гарантирует успеха лечения. И не всегда благоприятный исход лечения может быть обусловлен рядом ошибок, среди которых – действия врача. И хотя классификация ошибок была сформулирована еще в 1959 году, она, как считает А.О. Денисов, актуальна до сих пор и включает в себя диагностические, технические, тактические, организационные ошибки, а также ошибки ведения медицинской документации и ошибки персонала. И все они могут приводить к осложнениям. С точки зрения диагностики очень важно, чтобы врач был способен распознать основную жалобу и истинную цель обращения пациента за медицинской помощью, и уметь критически оценить полученную информацию и своевременно скорректировать свою оценку состояния пациента. Безусловно, важны навыки хирурга и соблюдение персоналом всех методик и необходимых процедур. Правильная укладка пациента, использование нужного инструментария, корректная установка имплантата, учет качества кости больного, ИМТ, проведение антибиотико- и тромбопрофилактики позволяют значительно снизить риски осложнений. Как отмечалось в докладе, важно, чтобы хирург выполнял более 50 операций в год, в этом случае вероятность осложнений составляет лишь 1%. К тому же, по данным американских источников, приведенных в докладе, недостаточный сон и усталость врача также значительно повышают риск возникновения ошибок в ходе операции и осложнений после нее.

Технические сложности в связи с избыточным весом пациента могут возникнуть и у анестезиологов. Как отметил заведующий отделением анестезиологии и реанимации НМХЦ им. Н.И. Пирогова, к.м.н. Б.А. Теплых, при использовании формально монетарного подхода и учета прямых расходов, возникает вопрос: будут ли они отличаться у разных пациентов? Казалось бы, больше вес пациента – больше расход препаратов. Однако это не так. Расход препаратов для анестезии пациента с избыточным весом не сильно отличается от расхода при операции пациента с нормальным весом, хотя настоящая масса тела учитывается при расчете дозы. Так, для ряда препаратов для внутривенной анестезии доза рассчитывается как средняя между нормальной и настоящей массой тела, для некоторых – исходя из нормальной массы тела, и лишь для немногих – исходя из массы тела настоящей. Это значит, что прямой расход этих препаратов не увеличиться, и будет ошибкой, если анестезиолог будет рассчитывать эти дозы иначе. Если используется ингаляционная и регионарная анестезия, то ИМТ не влияет на расход современных препаратов. Однако высокий ИМТ увеличивает частоту неудачных анестезий до 50% и сильно осложняет УЗИ-навигацию для применения регионарной анестезии, которую все чаще используют анестезиологи. Кроме того, у пациентов с высоким ИМТ с высокой долей вероятности могут возникнуть позиционное сдавление мягких тканей, что чревато нарушением функции почек.

Заведующий травматолого-ортопедическим отделением Приволжского федерального медицинского исследовательского центра, к.м.н. А.А. Корыткин обобщил возможные осложнения, которые развиваются после операции эндопротезирования у пациентов с высоким ИМТ. При этом, по его словам, хирургическое лечение таких больных представляет собой дилемму. Главная проблема – отсутствие четких критериев того, каким должен быть ИМТ, чтобы операция была возможна. И хотя операции пациентам с ожирением в отдельных случаях выполняются, риск развития осложений крайне высок при эндопротезировании как коленного, так и тазобедренного сустава. Помимо поверхностных и глубоких инфекций (чем больше ИМТ, тем больше риск), смещения протеза (ТБС) и перипротезных переломов, существует проблема заживления послеоперационной раны, риск повреждения нервов и сосудов, а также высокая вероятность реоперации. Можно ли оптимизировать риск послеоперационных осложнений? По словам докладчика, соблюдение диеты перед операцией, как правило, неэффективно с точки зрения снижения риска, однако «у некоторых пациентов это может сработать». Более эффективной в этом вопросе все же представляется бариатрическая хирургия. В целом же, по словам докладчика, если хирург решится оперировать тучного пациента, то он должен определить, превалируют ли риски нежелательного исхода операции над ее положительным эффектом, обсудить принятое решение с пациентом, а в ходе операции использовать проверенные приемы и доступы.

Специальный гость конференции, итальянский хирург Андреа Камера (Dr. Andrea Camera) поделился с участниками конференции своим опытом проведения операций эндоопротезирования суставов с использованием элементов малоинвазивных методик, рассказал о возможностях и особенностях их применения. Он также провел показательные операции эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с избыточным весом. Мастер-класс проходил с прямой трансляцией из операционной ФГАУ «ЛРЦ».

О тактике первичного протезирования коленного сустава у пациентов с ожирением рассказал врач-травматолог-ортопед Клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов ПМГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. А.П. Середа.

По его словам, при планировании операции ни в коем случае нельзя ориентироваться только на ИМТ, а следует учитывать и уровень физической активности пациента, и качество кости. Хотя некоторые сложности в этом вопросе есть. Так, пациенты, которые мало двигаются, могут иметь и мало жалоб. Есть и другие проблемы. Так, нет разницы в выживаемости эндопротеза при различных степенях ожирения (ИМТ > 30 или ИМТ < 30), в частоте интраоперационных осложнений, кровопотере, функциональных результатах. Некоторые хирурги принципиально отказываются от тучных пациентов, другие же — берут, не имея соответствующего опыта, и тем самым влияют на частоту осложнений. Ситуацию усугубляет то, что при оценке осложнений учитывается только ИМТ (как фактор риска), но не учитывается качество установки имплантата. При этом важным с точки зрения результатов лечения является вопрос снижения веса. После эндопротезирования коленного сустава, по словам докладчика, пациенты чаще снижают вес, чем после операции ТЭТС. Однако и они затем снова набирают вес. «Есть данные, что если пациент худеет после операции, то это никак не улучшает результаты лечения. А вот если он набирает вес, результаты лечения значительно ухудшаются», — отметил он.

Еще одной проблемой для хирургов-ортопедов является наличие у пациента с ожирением сахарного диабета. Об особенностях хирургического лечения таких больных рассказал профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н. А.Б. Бут-Гусаим. По его данным, сегодня в мире насчитывается 120-180 млн. человек с сахарным диабетом, у 85% которых имеется ожирение той или иной степени. В России больных сахарным диабетом – около 3 млн. человек. Ежегодно 52% больных СД устанавливают диагноз остеоартроз. Возможно ли хирургическое лечение таких пациентов? По словам докладчика, в Голландии и скандинавских странах подход к этому вопросу однозначный. Если вес пациента превышает 100 кг, ему однозначно отказывают в хирургической операции и направляют к лечащему врачу, который должен дать рекомендации по снижению веса. Между тем во Франции и Австрии российские специалисты могли наблюдать симуляторы суставов, работавшие с нагрузкой в 120 кг. Самое сложное в хирургическом лечении таких пациентов, — избежать осложнений, связанных не только с высоким ИМТ, но и вызванных наличием у пациента сахарного диабета (развитие комы, нагноение ран, долгое заживление ран, возникновение пролежней, сосудистые расстройства). Поэтому предпочтительным решением является предварительная компенсация диабета перед проведением операции. Что касается техники проведения операции, то для таких случаев применение малоинвазивных методов, применяющиеся в обычной ситуации, «не совсем оправдано», а обычные методики должны быть по возможности щадящими, малотравматичными.

Несколько других сложных случаев первичного эндопротезирования представили и другие специалисты. Так, об основных проблемах эндопротезирования у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава слушателям рассказал заведующий травматолого-ортопедическим отделением ФЦТОиЭ (Чебоксары) к.м.н. А.В. Мазуренко. Директор РНИИТО им. Р.Р. Вредена, д.м.н., профессор Р.М. Тихилов осветил различные аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава при деформациях бедренной кости. Заведующий Московский городским центром эндопротезирования ГКБ им. С.П. Боткина В.Ю. Мурылев представил современные технологии в реконструкции вертлужной впадины при посттравматическом артрозе ТБС.

«ЭКОНОМИКА СУСТАВА»: КТО ЗА ЭТО ПЛАТИТ

Как отметил заведующий травматолого-ортопедический отделением Клинической больницы им. Соловьева (Ярославль), к.м.н. М.В. Белов, ожирение по своему негативному влиянию на здоровье и расходы здравоохранения превосходит вред от курения и потребления алкоголя. Суммарные расходы на амбулаторную и стационарную помощь для больных с ожирением на 36% выше, чем у обычных пациентов, при том, что аналогичные расходы на пациентов, злоупотребляющих курением и алкоголем выше всего лишь на 21%. Это связано с практически облигатным наличием сопутствующей патологии: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, тяжелой хронической почечной недостаточности, холецистита, обструктивного апноэ сна, болей в нижней части спины, артрозов, более часто развивающегося рака молочной железы, эндометрия, почек, кишечника. Высокий ИМТ означает еще и другое: такие пациенты находятся в стационаре после эндопротезирования в среднем на 3 дня дольше, создавая таким образом перерасход бюджетных средств. Так, по данным РНИИТО, перерасход бюджетных средвт за каждую госпитализацию такого пациента может составить от 7500 до 10300 рублей. Пациенты с ожирением требуют больше времени на предоперационную подготовку, больших трудозатрат персонала в ходе операции и реабилитации в послеоперационном периоде. В США было предложено создать дополнительную категорию сложности при определении данной клинико-статистической группы пациентов. Данная категория может быть использована, когда «предоставляемые услуги значительно превышают обычный перечень для конкретного заболевания». Однако на пути решения этой проблемы уже выявлен ряд трудностей. Так, отсутствуют четкие критерии отнесения пациентов к этой категории; трудная для одного хирурга ситуация может быть стандартной для другого; страховые компании не обязаны оплачивать подобные случаи. По данным американских страховщиков, в США в последние несколько лет страховщики оплатили 1 подобный случай из 60 (по другим данным – 3 из 100). К чему это привело? Поскольку услуги хирургов не оплачивались страховыми компаниями в полном объеме, врачи просто стали избегать лечения таких пациентов.

Где же выход? Как отмечалось в докладе, пути решения этой проблемы могут быть следующие: самостоятельная оплата пациентами (расходы могут быть учтены стационаром и оплачены пациентом по более высокому тарифу); оплата медицинскими страховыми компаниями (для компенсации потерь, связанных с лечением пациента с ожирением, возможно создание дополнительной статьи расходов «Пациент с нестандартными расходами на лечение») либо государственное финансирование (для этого потребуется определение клиник, имеющих право на получение дополнительных ассигнований в связи с большим количеством пациентов (более 15%), затраты на лечение которых превышают стандартные нормативы).

Каковы критерии эффективности лечения? Об этом рассказал ученый секретарь РНИИТО им. Р.Р. Вредена И.И. Шубняков. При том, что операция ТЭТС сегодня не имеет равных в хирургии по быстроте достижения эффекта, тем не менее она является очень высокотехнологичным и весьма дорогостоящим методом лечения, сопровождаясь к тому же высокой степенью риска послеоперационных осложнений, пожизненной зависимостью пациента от этого метода лечения, и находится, по словам докладчика, на тонкой грани между «успехом и неудачей». Однако при этом эти операции отличаются значительной социальной эффективностью. Так, у прооперированных пациентов уменьшается болевой синдром, восстанавливаются функциональные возможности, повышается социальная адаптация пациента. Но при этом (парадокс!) – эти операции увеличивают число пациентов, желающих получить инвалидность после эндопротезирования. Сегодня крайне важна оптимизация расходов на лечение. И главными составляющими затрат являются стоимость имплантата, расходы в стационаре и частота ревизий. Стоит отметить, что в структуре затрат на эндопротезирование в последние годы увеличивается доля стоимости имплантатов. Так, в США с 1995 по 2005 год при росте числа операций по замене ТБС на 61%, доля стоимости эндопротеза в общей структуре расходов на лечение выросла с 29% до 60%. Оценка экономической эффективности лечения в целом производится подсчетом прямых расходов на лечение. При этом необходим и анализ эффективности затрат – соотношение стоимости лечения с измеряемыми специфическими показателями результатов лечения, в том числе – оправданности ожиданий пациентов. Материальное обеспечение каждой операции складывается из стоимости операции с учетом медикаментов, препаратов крови, анестезии, расходных материалов, а также стоимости пребывания в стационаре (медикаменты, перевязочные средства, питание, коммунальные расходы) и зарплаты персонала. Сюда прибавляется стоимость имплантатов. Так вот, как отмечалось в докладе, выполнение сложного первичного эндопротезирования повышает стоимость на 20-40%, лечение пациента с ожирением 2-3-й степени – на 20%, лечение осложнений – в 1,5-2 раза. Стоимость имплантатов может варьировать в зависимости от типа фиксации и модели эндопротеза, подчас дополнительно увеличивая затраты. Экономическая эффективность различных методов фиксации. Наибольшей экономической эффективностью у пациентов всех возрастных групп в возрасте до 80 лет обладают эндопротезы гибридной фиксации в отличие от бесцементной, которые не оправдывают свою высокую стоимость с точки зрения улучшения качества жизни пациента.

Работают ли инновационные продукты в эндопротезировании ТБС? Директор РНИИТО им. Р.Р. Вредена, д.м.н, профессор Р.М. Тихилов напомнил, что основными проблемами эндопротезирования (по данным различных регистров) являются асептическое расшатывание компонентов (38,8-56,5%), остеолиз (5-14%), вывихи (6-15%), инфекции (11,8-27,9%), другие причины (13-27%). Основными направлениями в совершенствовании имплантатов и техники эндопротезирования сегодня являются улучшение биологической фиксации компонентов, совершенствование дизайна имплантатов (повышение износостойкости пар трения и, как следствие, уменьшение остеолиза), профилактика вывихов, а также борьба с имплантат-ассоциированными инфекциями. В докладе были рассмотрены различные модели имплантатов, как инновационных, так и уже давно применяющихся в эндопротезировании, дана сравнительная оценка как их достоинств, так и недостатков, способных вызвать осложнения. По мнению докладчика, не всегда новинки более эффективны просто потому, что это новинки, а уже проверенные и зарекомендовавшие себя модели далеко не всегда хуже инновационных.

Но, если выбирать новые дорогие имплантаты, обеспечивают ли они лучший результат? Ответить на этот вопрос постарался И.И. Шубняков. Разумеется, причиной разработки новых конструкций является желание разработчиков улучшить фиксацию эндопротеза, повысить износостойкость узла трения, увеличить амплитуду движения, сохранить кость в области сустава, индивидуализировать восстановление биомеханики. Однако главной проблемой новых имплантатов является отсутствие долгосрочных исследований результатов их применения. За тот же срок, что эти новинки применяются, то есть в кратко- и среднесрочной ретроспективе, они показали результаты, аналогичные тем, что демонстрируют эндопротезы предшествующего поколения. Так, по словам докладчика, в течение первых пяти лет использования новые имплантаты не показывают каких-либо лучших качеств в сравнении с предшествующими моделями. И сегодня перед хирургами-ортопедами стоит задача не только тщательного клинического и экономического анализа использования новых технологий в ортопедии, но и формирование национальных регистров артропластики, где был бы обобщен опыт использования как «старых», так и новых моделей.

Но что, если в эндопротезировании были допущены ошибки? Как считает А.О. Денисов, экономическая эффективность артропластики становится сомнительной при наличии ошибок. Небольшой опыт хирурга, небрежность, самонадеянность, стечение обстоятельств – это все, полагает А.О. Денисов, можно отнести к хирургическим ошибкам. «Операция – это начало длительного пути, который иногда затягивается. И хирург вынужден его проходить вместе с пациентом», — отметил он, добавив, что «на этом пути встречается немало камней». Как выясняется, еще на стадии подготовки к операции может быть допущена ошибка. Во многих странах решение о направлении пациента на операцию принимают врачи общей практики. И более того: количество показаний к эндопротезированию у врачей общей практики и хирургов-ортопедов значительно отличаются, причем не в пользу ортопедов.

Неучет сопутствующих заболеваний (например, проблем с позвоночником) и их продолжительности, некорректная установка имплантата, неверное измерение длины конечности перед операций – все это можно отнести к ошибкам, которые нивелируют ожидания пациента. Очень важный момент – правильный и полный сбор анамнеза. Например, если у пациента после операции сохраняется боль в позвоночнике, пациент искренне считает, что операция прошла неудачно, хотя болевой синдром может быть вызван другими причинами, например, болезнями мочевыводящих путей. Если этих проблем не было выявлено, это также можно отнести к ошибке врача. Не стоит, по мнению докладчика, забывать и о полноценной реабилитации. По его словам, к сожалению, нередки случаи, когда пациенты приходят на прием через три месяца после операции эндопротезирования, и в беседе с ними выясняется, что в плане реабилитации они получили…. максимум пять занятий ЛФК, где их обучали ходьбе на костылях. И это тоже ошибки. К чему они приводят? Подобные ошибки – это несчастный пациент, несчастный хирург, значительный рост стоимости лечения в расчете на одного больного, снижение авторитета клиники, снижение авторитета хирурга.

*** Обсудив всевозможные аспекты таких операций, участники конференции констатировали, что, несмотря на риски таких операций и их высокую стоимость, эндопротезирование людям с лишним весом необходимо, поскольку повышает качество их жизни, мобильность и социальную активность. Такое лечение возможно, однако для повышения его эффективности необходимо принять ряд мер.

Так, консультируя таких пациентов, каждый врач-ортопед должен ориентировать их на снижение веса. И в целом необходимо больше информировать пациентов о наличиях методик, позволяющих снизить вес как перед, так и после операции. Если врач принимает решение о проведении операции пациенту с ИМТ >30, будет необходимо проведение амбулаторно более объемной диагностики для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При выборе имплантата врачам необходимо тщательно подходить к этому вопросу, учитывая все индивидуальные особенности каждого пациента.

Кроме того, необходимо увеличить сроки предоперационной подготовки пациентов в стационаре, разработать методики анестезиологического пособия с учетом специфики этой категории пациентов и существующих клинических рекомендаций по периоперационному их ведению, увеличить продолжительность антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Хирургический процесс

Замену коленного сустава проводят под эпидуральным наркозом. Анестезирующий препарат вводят в эпидуральное пространство позвоночника, что вызывает полное блокирование болевой чувствительности нижних конечностей, при этом пациент остается в сознании.

Как хирург видит сустав во время операции.

Этапы классической операции:

Сначала выполняется широкая антисептическая обработка кожных покровов проблемной ноги, после конечность покрывают пленкой.
Дальше хирург совершает разрез мягких тканей на передней стороне колена, аккуратно обнажая пораженный сустав.
После открытия сочленения патологические наросты и свободные костно-хрящевые фрагменты удаляются.
Костные единицы выравнивают по оси, снимаются поверхностные слои с бедренной и большой берцовой кости, затем опиленные компоненты шлифуются.
В большеберцовой кости создается небольших размеров канал, в который погружают заднюю втулку протеза. Этот плоское металлическое или керамическое плато повторяющее геометрию краевого костного участка, с упругой полимерной вкладкой.
На обработанную бедренную кость фиксируется часть эндопротеза, которая по форме имитирует естественные округлости нижнего участка кости бедра.
По окончании процедуры рана обильно промывается, выполняется гемостаз, ставится дренажная система, разрез послойно ушивается по технике узлового шва. Завершает операционный процесс наложение на конечность тугой стерильной повязки.

Хирургический процесс длится в среднем 2 часа. Когда операция по замене коленного сустава окончена, больного на несколько часов переводят в реанимационное отделение. В блоке интенсивной терапии медицинский персонал осуществляет внимательный контроль над всеми жизненными циклами организма. Потом прооперированный человек переводится в обычную палату, где начинают реализовывать комплексную программу реабилитации, специально разработанную для конкретного пациента.

№ 3. Как проходит операция? Будет ли больно?

Во время операции применяют общий наркоз или спинальную анестезию. Процедура отнимает от часа до полутора часов. Через короткий разрез кожи с внутренней стороны сустава врач осуществляет доступ. Изношенные поверхности обрабатывают так, чтобы искусственный сустав можно было точно припасовать к кости.

Чтобы пациент впоследствии не испытывал боли, ему назначают систематическое обезболивание. На этапе подготовки в паховую область вводят бедренные катетеры, которые позволяют в критический период (первые несколько суток после вмешательства) вводить местно обезболивающие.

После эндопротезирования придется долго пить обезболивающие

Сроки восстановления

2,5-3 месяца, это время, которое необходимо для того, чтобы искусственная конструкция окончательно прижилась и разработалась, а пациент полностью адаптировался к жизни с новым суставом.

Хорошо заживающий шов примерно на 10 день после операции.

Весь восстановительный период может продлиться 2,5-3 мес., а иногда и до полугода. Без реабилитации смысла в пройденной замене коленного сустава нет. Поэтому:

не игнорируйте обязательный восстановительно-лечебный процесс, не сокращайте его сроки;
проходите физиотерапевтические процедуры и занятия ЛФК;
восстанавливайтесь в хорошем профильном медицинском заведении;
соблюдайте ограничения и все медицинские рекомендации(хождение на костылях и с тростью, соблюдение угла сгибания конечности и пр.).

Прошло 6 месяцев.

Необходимо всю жизнь соблюдать особенный график физической активности, так сказать, в щадящем режиме. В не являетесь инвалидом, вы – физически здоровый человек, но, имея протез, нуждаетесь в соблюдении правил:

не совершать интенсивные махи ногами;
глубоко и резко не приседать;
не поджимать под себя ноги и не становиться на колени;
не прыгать и не спрыгивать с возвышенных объектов;
не заниматься командными видами спорта (футбол, баскетбол и пр.);
вести активный образ жизни, отдавая предпочтение нетравматичной физкультуре (плавание, скандинавская ходьба, пеший туризм, облегченная езда на велосипеде, аквагимнастика и др.)
дозировать нагрузки, не допуская физической перегрузки и рационально комбинируя активность с отдыхом;
всегда посещать плановые обследования и т. д.

Важно осознавать, что функциональность протезированной ноги теперь полностью зависит от состояния мышечного комплекса. Вашими пожизненными рекомендациями являются регулярные занятия ЛФК. Тренировки после пройденного реабилитационного курса можно выполнять в домашних условиях.

№ 4. Насколько это рискованно?

Если подготовительные этапы выполнены правильно, если соблюдены все условия, то риск осложнений не велик. Вероятность составляет около 5 %. «Неприятности» случаются чаще не из-за плохой квалификации хирурга, а из-за неправильного обращения пациента «с новым коленом». Во время реабилитационного периода человеку предстоит несколько месяцев придерживаться правил после эндопротезирования сустава, иначе есть риск повредить протез.

Делать ли операцию при артрозе коленного сустава? Мнение доктора:

Противопоказания

Ни возраст, ни высокая масса тела не являются основанием для отказа в проведении операции. Процедура противопоказана, если имеются:

неконтролируемый сахарный диабет и диабет в стадии декомпенсации;
тяжелые пороки сердечно-сосудистой системы;
почечные заболевания, характеризующиеся нарушенной азотовыделительной функцией почек (почечная недостаточность и пр.);
печеночная и легочная недостаточность 2-3 ст.;
любые хронические заболевания в фазе обострения;
локальный и общий инфекционно-воспалительный, гнойный очаг;
серьезные состояния иммунодефицита;
парез или паралич конечностей;
тяжелые формы остеопороза;
выраженные тромбы в венах нижних конечностей;
тяжелые нервно-психические расстройства.

Так может выглядеть рана у диабетика.

Финальная предоперационная подготовка

Как правило, госпитализация пациента в нашу клинику травматологии и ортопедии проводится за день до операции. Приехать желательно с 10.00 до 14.00, если вам не назначат другое время. Сначала врач проверяет результаты предоперационных анализов и обследований, знакомится с имеющимися хроническими болезнями и принимает окончательное решение о госпитализации.

После этого оформляется договор об оказании медицинской помощи в рамках добровольного медицинского страхования или за плату. Если эндопротезирование коленного сустава осуществляется за счет бюджетных средств (в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, т.е. по «квоте»), то документы должны быть оформлены заранее. Затем заводится история болезни, заполняется совместно с врачом анкета пациента и другая необходимая медицинская документация, после чего пациент размещается в палате.

Лечащий врач обсудит с вами план предстоящей операции, проинформирует обо всех нюансах, прогнозе и возможных осложнениях. Не скрывайте от врача никакой информации о вашем здоровье и не стесняйтесь задавать вопросы, если хотите узнать о чем-нибудь подробнее. В конце беседы необходимо будет подписать информированное согласие на лечение. После этого, если потребуется, вас проконсультирует терапевт или другие специалисты.

Анестезиолог ознакомится с историей болезни, результатами анализов и обследований и обсудит с вами выбранный вариант анестезии. Как правило, при эндопротезировании коленного сустава используется регионарная (спинномозговая) анестезия или эндотрахеальный наркоз.

Ничего не забыть вам поможет контрольный список подготовки к операции:

В день перед операцией можно питаться как обычно, исключив алкогольные напитки.
При необходимости удалите волосы с области колена с помощью крема для эпиляции.
После полуночи нельзя ничего есть и пить, это может негативно сказаться на анестезии. Исключением является лишь необходимость запивать лекарства, о чем вас проинструктирует врач.
Хорошо выспитесь ночью, при сильном волнении попросите медперсонал дать вам успокоительное средство.
Утром в день операции проведите необходимые гигиенические процедуры, примите душ, по возможности, используя, мыло или гель для душа с триклозаном, наденьте чистую и удобную одежду.
Примите необходимые лекарства.
Снимите все украшения, линзы, парик и прочее, отдайте все ценности на хранение родственникам.

На противоположную ногу перед операцией оденут компрессионный (сдавливающий) чулок или забинтуют эластичным бинтом до колена. Это позволит предотвратить образование тромбов. В операционную вас доставят на каталке, проведут анестезию и введут в мочевой пузырь катетер, чтобы контролировать объем выделяемой мочи. На второй день после операции катетер удалят.

Риски операции

Показатель вероятности осложнений, как мы ранее упоминали не превышает 2%. В России — 6%, это:

локальный инфекционный процесс;
тромбоз глубоких вен ног и легочная тромбоэмболия;
расшатывание и нестабильность протеза;
вывихи, подвывихи, перелом эндопротеза;
перипротезный перелом кости;
упорная боль и контрактура.

Инфекция одно из самых трудно излечиваемых осложнений.

Почему все эти отрицательные реакции происходят? В основном они обусловлены несоблюдением технологических принципов при постановке имплантата, некорректно подобранным видом протеза, неудовлетворительными условиями в операционном блоке, некачественной реабилитацией, всевозможными травмами конечности на любом сроке после операции и игнорированием исполнения правил, касающихся физического режима.

№ 8. Есть ли жесткие рекомендации тем, у кого установлен искусственный протез?

Безусловно! От того, насколько вы будете им следовать, зависит успех приживления протеза и его функциональность. После выписки из больницы необходимо продолжать выполнять назначенные физиотерапевтические упражнения, нужно правильно наступать на стопу, носить обувь с мягкими гибкими подошвами и шнуровкой, до достижения устойчивой ходьбы опираться на костыли.

В первые 12 недель после операции запрещены ударные нагрузки на колено, приведение ног в позицию Х или О, сидение на коленях или корточках, поднятие и перенос тяжестей, компрессионные нагрузки и тяжелый физический труд. Реабилитационный период после эндопротезирования сустава можно считать успешно завершенным, когда это подтвердит врач.