ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПАССИВНОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ НА АППАРАТЕ «АРТРОМОТ» ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ТУГОПОДВИЖНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ

Механизм работы

Чтобы избавиться от болей в спине и вернуть подвижность суставам, одних таблеток и мазей недостаточно. В состав комплексного лечения включают аппараты роботизированной терапии верхних и нижних конечностей, позвоночника. Методика наиболее востребована в травматологии и ортопедии благодаря ряду эффектов:

• Стимулирующее действие. Во время работы на тренажерах активно-пассивной механотерапии происходит ускорение обменных процессов в тканях, повышается жизненный потенциал клеток. Активизируется циркуляция крови, улучшается функционирование дыхательной системы. При заболеваниях позвоночника и суставов результат терапии зависит от качества выполнения упражнений и количества проделанной работы.
• Трофическое воздействие. Благодаря насыщению тканей кислородом и питательными веществами ускоряется процесс заживления и восстановления. Основу трофического эффекта составляют биохимические и физиологические изменения, за счет которых восстанавливается энергетический потенциал мышечных волокон. Например при параличах и парезах механомассаж препятствует развитию атрофии мышц.
• Компенсаторный эффект. Помогает восстановить утраченную функцию суставов конечности или приспособиться к новым условиям, в случаях грубых нарушений биомеханики.
• Нормализующий механизм. Расширяет функциональные показатели пораженных зон тела. Это происходит из-за регулярно выполняемых физических нагрузок на мышцы. Механотерапия помогает восстановлению не только функции суставов и позвоночника, но и других систем в организме.
• Общее воздействие. Известно, что механотерапия суставов улучшает кровообращение и лимфоток конечности, обмен веществ в суставных хрящах и мышцах. Упражнения на тренажерах увеличивают ударный и минутный объем крови, активизируют коронарное кровоснабжение, повышают физическую выносливость.

Весь комплекс упражнений проводят в определенной последовательности, под наблюдением врача или инструктора ЛФК. Начальный этап включает в себя несложные традиционные нагрузки: динамические и циклические упражнения, в течении 15-20 минут. Завершают тренировки специфическими упражнениями длительностью до 30-60 минут.

Преимущества

Врачи выбирают для своих пациентов механотерапию за следующие преимущества:

• Универсальность

Механотерапия разрешена при декомпрессии позвоночника и других сложных состояниях, когда необходимо восстановить подвижность суставов и мышц.

• Безопасность

При правильном выполнении упражнения снимают осевую нагрузку с суставов и предотвращают их трение друг о друга, что исключает любые травмы. Это особенно важно после травм, а также при повреждениях, полученных в результате перенесенного артроза или анкилоза.

• Индивидуальные нагрузки

Степень нагрузки подбирается индивидуально, в соответствии с антропометрическими данными пациента.

Пассивная терапия

При механотерапии пассивного действия, движения в суставах, происходят за счет плавной и постепенной работы рычагов аппарата. Терапия направлена на разработку движений и восстановление функции сустава, за счет дозированного растяжения связок и суставной капсулы. Мышцы при этом расслабляются. Эффективность пассивного воздействия заключается в том, что сустав двигается с индивидуально подобранной амплитудой и скоростью. Активного сокращения околосуставных мышц не возникает. Методику рекомендуют проводить в период ранней реабилитации.

Как именно механотерапия способствует восстановлению организма

Терапевтическое воздействие механотерапии заключается в:

• тонизирующем действии;
• улучшении трофики тканей, крово- и лимфообращения;
• формировании функциональных компенсаций;
• улучшении легочной вентиляции и коронарного кровоснабжения;
• повышении проприоцептивной чувствительности;
• нормализации функций и целостности деятельности организма.

Восстановление организма при помощи механотерапии является одним из вспомогательных средств реабилитации и должно использоваться в комплексе с другими методиками, такими как применение гигиенической и лечебной гимнастики, прогулки, соблюдение диеты.

Виды тренажеров

Современные механотерапевтические тренажеры, в зависимости от их устройства, предназначены для выполнения ряда задач:

• Блоковые. У блочных тренажеров через блоки проведен трос, на конце которого закреплен груз. Для регулирования силы предусмотрено изменение массы груза. Проведение тренировок возможно в положении стоя, сидя, лежа. Механотерапию на блоковых аппаратах проводят с целью улучшить подвижность, силу и выносливость, укрепить ослабленные мышцы.
• Маятниковые. Упражнения выполняют благодаря силе инерции, возникающей при колебании маятникового механизма во время нагрузок, совершаемых самим пациентом. Происходит укрепление мышц, повышается подвижность суставов. Нагрузку регулируют путем изменения угла, массы груза или места его крепления.
• Изокинетические. Представлены электромеханическими устройствами с возможностью регулировать скорость выполнения нагрузок и силу сопротивления. Чем больше сила, тем выше сопротивление и нагрузка на конечность. Изокинетические тренажеры применяют исключительно для повышения силовых показателей.
• Комбинированные или общеукрепляющие механотерапевтические аппараты — роллер, гребной тренажер, беговая дорожка, велотренажер и др. Занятия на них задействуют одновременно несколько мышечных групп. Такие устройства незаменимы для возмещения недостаточной двигательной активности.

Комментирует врач-ортопед к.м.н. Литвиненко Андрей Сергеевич:

В реабилитации заболеваний суставов и позвоночника, отлично себя зарекомендовали аппараты активно-пассивной механотерапии компании Ормед. Оборудование универсально, управляется компьютером, позволяет индивидуально настроить все параметры, подходит как для взрослых, так и для детей. Благодаря внедрению механотерапевтических тренажеров в комплексные лечебные программы нам удалось в 2 раза ускорить восстановление функции коленного и тазобедренного суставов при дегенеративных заболевания.

Тотальное эндопротезирование суставов

Эндопротез тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование, как и многие другие виды замены суставов, должно сопровождаться восстановлением работы и функционирования мягких тканей. Выбор правильной и соответствующей схемы реабилитации способствует решению многих задач.

В процессе операции чтобы достичь бедра хирург проходит через кожные покровы, мышечно-скелетные и капсульные структуры. Травмирующие воздействие, оказываемое в результате операции на мягкие ткани, может привести к возникновению осложнений. «Побочные продукты» операции включают боль, тугоподвижность, отек, и возможный тромбоз, затрагивая множество мягких тканей в дополнение к костным.

В постоперационный период возникает множество сложностей, связанных с реабилитацией, здоровьем пациента и стоимостью восстановления для него. Если эти вопросы не решаются, последствия травмы, воспаления и неподвижности могут затормозить восстановление функций травмированной конечности.

Реабилитация после эндопротезирования сустава : с чем может столкнуться пациент

• Боль — естественный ответ организма на травму — может ограничить функциональные возможности человека, особенно если она представляет из себя защитную мышечную боль. Активные упражнения, начатые сразу после операции, могут быть чрезвычайно болезненны, тогда как медленные, контролируемые пассивные движения помогают облегчить боль благодаря механизму контроля ворот боли.
• Тугоподвижность как результат взаимосвязанного перекрещивания волокон соединительной ткани и спаек может возникать довольно быстро в постоперационном периоде. Это может выражаться в функциональных ограничениях диапазона движений при хождении или других видах движений. Было продемонстрировано, что ранняя реабилитация после эндопротезирования сустава, пластики ПКС, перелома и т. д. способствует восстановлению соединительной ткани за счет параллельного выстраивания волокон коллагена и эластина.
• Отек, являющийся продуктом воспаления и восстановления, представляет собой определенную сложность для врачей и пациентов. Дополненный иммобилизацией пациента, отек имеет тенденцию к распространению в тканях, а также ограничивает сокращение мышц и снижает кровоток.
• Наконец, глубокий тромбоз вен является серьезной опасностью для многих пациентов после операции на суставе, эндопротезировании, пластике ПКС и т. д. Особенно подвержены риску пациенты старшего возраста. Из-за застоя в сосудах, который является следствием малоподвижности конечности, глубокий тромбоз вен является общим проявлением, следующим за эндопротезированием сустава. Частота его возникновения колеблется от 34% до 75% в зависимости от сложности операции.

Реабилитация после эндопротезирования с помощью механотерапии помогает прокачиванию крови и поддерживает кровообращение. Положительно воздействуя на скорость кровотока, механотерапия также позволяет снижать негативное влияние неподвижности конечности, являющееся первопричиной глубокого тромбоза вен.

Механотерапия или ручная разработка сустава?

В современном мире высокоэффективной медицины и ухода за пациентами неизбежно встает вопрос стоимости принятии решения о постоперационных методиках реабилитации. Клиники сокращают сроки пребывания пациента в стационаре после операции, возвращение домой происходит быстрее. При этом реабилитация после эндопротезирования суставов является обязательным компонентом хорошего результата операции в целом. Она должна продолжаться и соответствовать задачам различных этапов восстановления, чтобы избежать возможных осложнений после операции. Реабилитация после эндопротезирования сустава включает активную разработку, пассивную разработку с помощью реабилитолога, механотерапию и физиотерапию.

Смещение бедра является серьезным осложнением, сопровождающим тотальное эндопротезирование сустава и проявляющееся в ослаблении компонентов протеза, ослаблении поддерживающих мягких тканей, и/или гипертрофированности движений бедра в направлении сгибания, приведения и внутренней ротации. Если сиделка/помощник недостаточно компетентны или используемые после эндопротезирования сустава методы ручной разработки диапазона движений непоследовательны (в активном и/или пассивном режимах), то риск смещения компонентов сустава резко возрастает. При использовании аппарата механотерапии ранние движения последовательно и аккуратно контролируются. Так как большинство аппаратов механотерапии поддерживают конечность в нейтральном положении относительно оси сгибания-разгибания и ограничивают диапазон движений, в котором суставы могут двигаться, эта методика при правильном применении помогает предотвратить осложнения. Реабилитация после эндопротезирования сустава может быть начата практически сразу после операции.

Какие эффекты дает методика?

Максимальный эффект наблюдается при начале занятий в ранний реабилитационный период. Возможно продолжительное применение метода. Занятия на аппарате для роботизированной механотерапии верхней конечности, ног и позвоночника можно выполнять продолжительно как в лечебных, так и в профилактических целях.

Эффекты от методики:

• укрепление мышечных волокон;
• улучшение кровотока и оттока лимфы;
• купирование болевого синдрома;
• улучшение синтеза синовиальной жидкости;
• ускорение регенерации поврежденных тканей;
• повышение работоспособности и выносливости;
• стабилизирование состояния околосуставных структур;
• восстановление и улучшение подвижности суставов;
• ускорение реабилитации и выздоровления.

Лечебная физкультура, механомассаж воздействует на весь организм. Мышечная деятельность улучшает работу ЦНС (устраняет неврологические симптомы заболеваний), нормализует функционирование внутренних органов, повышает иммунитет.

Аппараты механотерапии для тазобедренного сустава

Аппарат механотерапии Артромот используется на ранних этапах реабилитации после эндопротезирования сустава для увеличения амплитуды сгибания ноги

Как правило, аппараты механотерапии можно начинать использовать на ранних этапах после операции по эндопротезированию сустава. Аппарат механотерапии Артромот или Кинетек осуществляет движение ноги пациента, при этом контролируя все движения и удерживая ногу пациента выровненной по оси, без смещения по окружности или в сторону. Таким образом избегается риск избыточного движения и смещения сустава. В добавление, конструкция аппарата позволяет избежать дискомфорта и возможного раздражения в местах разрезов на бедре.

Смотреть далее программа реабилитации после эндопротезирования коленного сустава

Противопоказания

• Контрактуры суставов;
• Артриты и артрозы суставов;
• Сколиоз позвоночника;
• Пороки осанки (кифоз, лордоз);
• Болезнь Бехтерева;
• Миалгии и миозиты;
• Рубцовые изменения мягких тканей;
• Парезы и параличи;
• Травмы позвоночника и суставов;
• Послеоперационный период;
• Длительный постельный режим;
• Ограничение подвижности у пациентов пожилого возраста;
• Длительная иммобилизация (после гипсовых повязок, аппарата Илизарова).

• Анкилоз (полное замыкание) сустава;
• Выраженные деформации суставов;
• Полная атрофия мышц;
• Тромбоз и варикоз в запущенной форме;
• Повышение температуры тела, озноб;
• Наличие опухолей в области воздействия;
• Некоторые формы ДЦП;
• Тяжелые заболевания сердца;
• Психические расстройства;
• Алкогольное опьянение;
• Беременность.

Механотерапия при искривлении позвоночника, нарушении осанки помогает остановить прогрессирование деформации, укрепить мышечный корсет.

Больным с незажившими переломами рекомендуется воздержаться от сеансов на механотерапевтических аппаратах. После процедур возможна легкая мышечная боль, так как мышцы длительно не испытывали нагрузки. Интенсивный болевой синдром свидетельствует о неправильном дозировании упражнений или несоблюдении тактики выполнения.

Подготовка пациента

Эффективность методики зависит от качества подготовки. Она направлена на эффективность терапии и безопасность. Перед механотерапией рекомендуется выполнить несложные подготовительные мероприятия:

• исключение противопоказаний;
• отказ от плотного приема пищи за 1,5-2 часа до тренировки;
• уточнение у доктора техники выполнения упражнений.

Во время сеансов медицинские работники контролируют, насколько правильно пациент выполняет упражнения.

Как проходит процедура?

После подготовительных мероприятий пациент готов к сеансу. Этапы проведения механотерапии.

• Осмотр пациента.
• Определение показаний к терапии и объема нагрузки.
• Размещение пациента на механотерапевтическом аппарате.
• Программирование режима.
• Запуск процедуры.
• Выполнение упражнений.

В зависимости от вида тренажеров и диагноза длительность сеанса составляет от 10 до 45 минут. Время и количество повторений постепенно увеличивают. Число сеансов не менее 5, перерывы между занятиями 1-3 дня. Эти показатели индивидуальны для каждого больного.

Принципы при занятиях механотерапией.

• Индивидуальное составление тренировок и строгое дозирование нагрузок.
• Регулярность занятий.
• Соблюдение последовательности упражнений.
• Чередование физических нагрузок с кратковременным отдыхом.
• Постепенное увеличение продолжительности тренировки. Учет противопоказаний и возрастной группы пациента.

Механотерапия способна поставить на ноги даже тех пациентов, у которых наблюдалось выраженное ограничение активности. Целенаправленные и постепенно увеличиваемые нагрузки служат действенным способом реабилитации. Методика отлично сочетается с массажем, физиотерапевтическими процедурами. Лечение должно проходить под строгим контролем доктора!

Автор статьи:

Литвиненко Андрей Сергеевич

Врач ортопед

Записаться на приём

Свежие публикации автора:

• Лазеротерапия
• Магнитотерапия
• Миостимуляция
• Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

Современные методы реабилитации детей с детским церебральным параличом

Актуальность вопроса лечения и реабилитации детей с детским церебральным параличом не вызывает сомнения. Особенно важно на современном этапе, когда оценка терапии должна проводиться с помощью доказательных методов. Детский церебральный паралич (ДЦП) — группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка. Детский церебральный паралич развивается, по разным данным, в 2–3,6 случая на 1000 живых новорожденных и является основной причиной детской неврологической инвалидности в мире. Среди недоношенных детей частота ДЦП составляет 1%. У новорожденных с массой тела менее 1500 г распространенность заболевания увеличивается до 5–15%, а при экстремально низкой массе тела — до 25–30%. Многоплодная беременность повышает риск развития ДЦП: частота при одноплодной беременности составляет 0,2%, при двойне — 1,5%, при тройне — 8,0%, при четырехплодной беременности — 43%. В Российской Федерации распространенность зарегистрированных случаев ДЦП составляет 2,2–3,3 случая на 1000 новорожденных [1].

Оптимальное оказание помощи пациенту подразумевает мультидисциплинарный подход команды специалистов медицинского, педагогического и социального профиля, обращающих свое внимание на потребностях не только самого пациента, но и членов его семьи, участвующих в ежедневной реабилитации и социальной адаптации больного. Являясь дисфункциональным состоянием, заболевание требует непрерывной ежедневной реабилитации с первых дней жизни пациента, учитывающей следующие медицинские и социальные аспекты задачи:

• передвижение, поддержание позы и двигательная активность ребенка;
• коммуникация;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• ежедневная активность;
• уход за ребенком;
• качество жизни пациента и членов семьи;
• мотивационная и эмоциональная поддержка.

У ребенка до 4 месяцев (согласно классификации К. А. Семеновой) диагноз не всегда очевиден. Наличие отягощенного перинатального анамнеза, задержка психомоторного развития ребенка являются показаниями к целенаправленному наблюдению ребенка педиатром, реабилитологом, эрготерапевтом, психологом, дефектологом, механотерапевтом, гидрореабилитологом и неврологом. На первом этапе реабилитации оказание помощи новорожденным, угрожаемым по развитию ДЦП, начинается в роддоме и продолжается на втором этапе — в специализированных отделениях при детских больницах и в дальнейшем переходит на третий этап — амбулаторно при детских поликлиниках под наблюдением педиатра, невролога и врачей-специалистов (ортопеда, офтальмолога и др.). Первичное обследование пациента и дальнейшее лечение могут проводиться в условиях стационара, дневного стацио­нара и амбулаторно в детской поликлинике, что определяется степенью тяжести общего состояния пациента. Дополнительным этапом восстановительного лечения является направление пациентов в учреждения санаторного профиля, а также центры социальной реабилитации. Продолжительность непрерывного пребывания такого ребенка в лечебном учреждении зависит от тяжести двигательных нарушений и сопутствующей патологии. Важным является не только проведение курсов комплексного восстановительного лечения в условиях медицинского учреждения, но и выполнение рекомендаций относительно уровня и характера физических нагрузок, использования технических средств реабилитации в домашних условиях. Ключевыми принципами оказания помощи при этом заболевании являются ее раннее начало, непрерывность и преемственность всех этапов реабилитации или мультидисциплинарный подход.

После консультации поступающего на реабилитацию пациента врачебной мультидисциплинарной бригадой выставляется реабилитационный диагноз (в категориях международной классификации функционирования или МКФ), определяются краткосрочные и долгосрочные цели реабилитации, составляется индивидуальный реабилитационный план. Постоянно происходит увеличение числа и совершенствование существующих традиционных и альтернативных методик лечения пациентов с ДЦП, однако принципиальная цель остается прежней — своевременная компенсация функциональных нарушений, развившихся в результате повреждения головного мозга ребенка, и минимизация вторичных биомеханических деформаций и социальных последствий заболевания. При невозможности патогенетического воздействия на причину ДЦП задачей является оптимальная адаптация ребенка к существующему дефекту, основанная на принципах пластичности нервной системы.

На современном этапе хирургическая коррекция является одним из самых эффективных методов реабилитации детей с детским церебральным параличом. Сложность проблемы заключается в том, что принятие решения требует понимания целого ряда факторов, влияющих на прогноз и перспективы пациента. Хирургические методы лечения показаны лишь в случае выраженной спастичности и касаются только резистентных состояний ДЦП, особенно после того, как все консервативные методы оказались несостоятельными. Хирургическое лечение всегда должно проводиться в комплексе с использованием мультидисциплинарного подхода, основываясь на тщательной клинической и нейрофизиологической оценке. Цель этой оценки — определить роль спастичности в формировании патологической позы и двигательного стереотипа и влияние этой спастичности на степень нарушения критериев жизнедеятельности. Необходимо помнить, что в ряде случаев больной может осуществлять свою двигательную активность лишь при наличии определенного уровня спастичности и ее отмена может фактически приводить к ухудшению состояния. Поэтому на этапе выбора тактики лечения очень важно выделить так называемую «функциональную» спастичность, которая помогает сохранить определенный уровень ежедневной активности пациента, и «патологическую», являющуюся собственно инвалидизирующей. Важно также разделить мышечные и суставные контрактуры. При выборе «подходящего кандидата» необходимо очень четко определить цели для конкретного больного, которые должны быть достигнуты в ходе предстоящей операции. Целями предстоящего оперативного вмешательства могут быть повышение качества жизни и независимости, улучшение функции конечностей, уменьшение выраженности ортопедических нарушений.

Подходы к оперативному лечению спастичности при детском церебральном параличе можно подразделить на несколько групп в зависимости от уровня воздействия, конкретной задачи и способа ее решения [2]:

1. Нейрохирургическое лечение:

1.1. Деструктивные нейрохирургические методики:

а) стереотаксическая энцефалотомия; б) продольная (лонгитудинальная) миелотомия; в) заднешейная ризотомия; г) селективная дорсальная ризотомия; д) нейротомия.

1.2. Функциональная нейрохирургия:

а) стимуляция мозжечка; б) стимуляция спинного мозга (шейный отдел, поясничный отдел).

2. Ортопедохирургическое лечение:

2.1. По месту воздействия:

а) операции на костях и суставах. б) операции на сухожилиях. в) операции на мышцах.

2.2. По способу воздействия:

а) компрессионно-дистракционные методики; б) костные внутрисуставные операции; в) костно-пластические операции.

Преодоление спастичности и снижение мышечного тонуса по-прежнему остаются центральными задачами большинства реабилитационных методик при ДЦП. Вместе с тем следует понимать, что высокий мышечный тонус может играть определенную опорную роль при перемещениях пациента с ДЦП, его снижение не всегда ведет к улучшению двигательной функции [3].

Лечебная физкультура (ЛФК) чрезвычайно эффективный метод, обязательно включаемый в реабилитацию детей с ДЦП [4]. Задачами лечения со стороны ЛФК являются:

• нормализация мышечного тонуса;
• нормализация двигательных навыков;
• повышение подвижности суставов;
• повышение силы и силовой выносливости основных групп мышц;
• оптимизация и профилактика спазмированости мышц.

Массаж представляет собой мануальное воздействие на кожу и подлежащие образования пациентов с ДЦП. Процедура массажа является традиционной и наиболее назначаемой в структуре комплексной терапии. Массаж решает те же лечебные задачи, что и ЛФК, во главе этих задач лежит спастичность. Массажные техники оказывают воздействие либо на зоны основного поражения — так называемые триггерные точки, либо на организм в целом — проведение общего расслабляющего массажа, либо на рефлекторно-сегментарные области — рефлекторный, паравертебральный массаж. Отдельного внимания заслуживают дозировки массажа при ДЦП. Они на порядок выше, чем при других неврологических заболеваниях и составляют 5–7 массажных единиц.

Методы физической реабилитации традиционно представлены механотерапией, а в ряде медицинских центров и клиник — роботизированной аппаратной терапией с использованием специализированных тренажеров, в том числе основанных на принципе биологической обратной связи (БОС). Наиболее эффективными устройствами сегодня являются аппараты серии «Локомат» (Locomat) — роботизированный ортопедический тренажер для восстановления навыков ходьбы. Предлагаемое устройство применяется в разных комплектациях с учетом особенностей реабилитируемых пациентов. Тренажер «Армео» (Armeo) — это роботизированный комплекс для функциональной терапии верхних и нижних конечностей с биологически обратной связью. Одним из наиболее эффективных механизмов для диагностики, контроля и лечения пациентов с ДЦП является стабилоплатформа, выпускаемая в разных вариантах, дающая возможность не только оказывать лечебный эффект, но и определять состояние пациента в данный период времени, то есть определять качество и динамику реабилитационного процесса. В системе комплексного восстановительного лечения детей важным компонентом являются вертикализаторы различных модификаций. Эти тренажеры создают возможность создания и придания правильного постепенного вертикального положения больного в пространстве. Прорывной методикой в лечении пациентов с ДЦП стало появление экзоскелетов различных видов. Эти тренажеры дают возможность пациенту создать и выработать полное ощущение паттерна ходьбы при крайне низких физиологических возможностях. Отдельно рассматривают тренажерную систему «Моушен Мейкер» (Motion Maker), показавшую высокую доказательную эффективность. Отечественной разработкой, нашедшей широкое применение в комплексной реабилитации таких пациентов, явилось использование метода динамической проприоцептивной коррекции, осуществляемой при помощи специализированных костюмов («Адели», «Гравистат», «Атлант»), систем, состоящих из опорных эластичных регулируемых элементов, с помощью которых создаются целенаправленная коррекция позы и дозированная нагрузка на опорно-двигательный аппарат пациентов с целью нормализации проприоцептивной афферентации.

Традиционно в России при реабилитации пациентов с ДЦП широко используются физиотерапевтические методы, в том числе основанные на природных факторах воздействия: аппликации грязей, парафина, фангопарафина, озокерита с антиспастической целью. Также активно применяются электрофизиологические методы — различные виды электростимуляции, электрофорез с лекарственными веществами. Хорошие результаты показала методика фотохромотерапии, предлагаемая на различные значимые рефлексогенные зоны. Активно используются с хорошим терапевтическим эффектом методы воздействия на головной мозг (Томатис и биоакустическая коррекция). К физиотерапевтическим методам лечения детей с ДЦП также относится метод гипербарической оксигенации, хорошо зарекомендовавший себя при атаксических формах заболевания. Для оптимизации настроения, повышения эмоционального состояния и профилактики витамин D-дефицитных состояний детям с ДЦП назначают гелиотерапию с использованием аппарата «Искусственное солнце».

В случаях, когда речевые и умственные возможности пациента с ДЦП нарушены в той или иной степени, в комплекс реабилитационных мероприятий подключается специалист логопед-дефектолог. В зависимости от направления поражения (речь, умственные, когнитивные нарушения) назначаются те или иные методики. Логопедическая коррекция предусматривает проговаривание определенных звуков, их сочетаний, слогов и слов в определенной последовательности. Также используются различные авторские гимнастики, дающие возможность улучшить состояние челюстно-лицевого аппарата. Как дополнительная помощь специалисту предлагается к применению логопедический массаж лица, языка и нижней челюсти, который проводится мануально или с помощью специальных зондов. Дефектолог проводит обучающие программы, которые улучшают умственное и логическое состояние ребенка с ДЦП.

Для нормализации психоэмоционального статуса семей, в которых живут дети с ДЦП, в программе комплексной реабилитации специалист — клинический психолог решает следующие задачи:

• оценка психологического статуса ребенка с ДЦП и семьи;
• углубленная оценка когнитивных функций ребенка (памяти, внимания);
• оценка эмоционального состояния, диагностика тревог, депрессий;
• проводит консультирование и психологическую помощь и коррекцию семье и ребенку.

Оценка проводится по специальным опросникам и шкалам, дающим возможность объективно оценивать данные состояния и проводить соответствующую коррекцию.

К методам с высокой доказательностью относят технологии альтернативной коммуникации и различные варианты игровой терапии (сказка-терапия и другие методы).

Эрготерапия — новое направление в реабилитации. В современной медицине на уровне мультидисциплинарной бригады всегда присутствует эрготерапевт, особенно тогда, когда двигательные возможности пациентов в структуре бытовых навыков снижены или нарушены в значительной степени. Эти специалисты помогают детям обрести комфорт в бытовой повседневной деятельности. По образованию эрготерапевт — это психолог или специалист по адаптивной физической культуре, прошедший соответствующую подготовку. В задачи лечения, стоящие перед эрготерапевтом, входят:

• оценка стресса на бытовую деятельность;
• оценка деятельности пациента на бытовом уровне;
• оценка тревожности при ограничении деятельности;
• восстановление или развитие деятельности, которая была ограничена или нарушена;
• оценка возможностей самостоятельной деятельности. Профилактика гиперопеки семьи;
• включение пациента в деятельность по самообслуживанию и перемещению;
• обследование среды обитания и ее адаптации для дальнейшей деятельности пациента;
• восстановление двигательных возможностей в бытовой сфере;
• профилактика ограничений бытовых движений.

Основное направление занятий с социальным педагогом — обучение коммуникативным техникам и взаимодействию с окружающей средой. Оно проводится, как правило, в индивидуальном режиме в течение длительного времени. Создается на основании индивидуальной программы социального обслуживания (ИПСО). Проводится в социальных центрах реабилитации инвалидов, городских поликлиниках или отделениях медицинских центров реабилитации и включает в себя:

• работу со специалистами;
• создание образовательной среды в учреждениях дополнительного образования;
• взаимодействие с родителями (просветительская работа);
• диагностику профессиональной направленности и подготовку к обучению;
• работу с семьей больного ребенка;
• исследование проблем семьи;
• социально-педагогическое патронирование семьи;
• социально-педагогическую подготовку к реабилитационному процессу;
• работу непосредственно с ребенком;
• педагого-психологическую диагностику;
• разработку программ индивидуальной реабилитации;
• коррекционно-развивающую работу.

Большую роль в качестве жизни детей с ДЦП играют ортопедические устройства. К ним относятся специально изготовляемые стельки, ортопедическая обувь и так называемые ортезы для поддерживания голени. Все эти устройства способствуют нормализации паттерна ходьбы или возможности создания вертикального положения в зависимости от степени инвалидизации ребенка.

Помимо традиционных методов лечения ДЦП предлагаются альтернативные программы реабилитации. К альтернативным методам лечения и реабилитации пациентов относят акупунктуру и иглорефлексотерапию, мануальную терапию, краниосакральные техники, канистерапию, иппотерапию и дельфинотерапию, йогу, тайцзицюань, методы китайской традиционной медицины, однако согласно критериям доказательной медицины эффективность и безопасность данных методик в настоящее время не оценивалась. Также с недостаточной доказательной базой в лечении ДЦП предлагается кинезиотейпирование. Метод, дающий возможность компенсировать нарушения тонуса и оптимизировать двигательные навыки.

Важным и перспективным изобретением в современных гидрореабилитационных технологиях лечения сопутствующих синдромов ДЦП является метод подводного вытяжения. Конструкция аппарата водного вытяжения представляет собой ванну, наполненную водой, с установленным в ней специальным механизмом, в которую погружен пациент. При этом нижние конечности пациента зафиксированы. За плечевой пояс с помощью специального устройства осуществляется тракция, имеющая электронную регулировку вытяжения. Вытяжение осуществляется по специально разработанной методике с учетом заболевания и индивидуальных особенностей пациентов. Больного подвозит к аппарату специальная платформа, которая создает неподвижность в горизонтальном положении. Метод подвод­ного вытяжения оказывает лечебное воздействие на деформации грудной клетки, нарушения осанки различной степени и болевые синдромы, вызванные компрессией, что часто встречается у пациентов с ДЦП. Механизм действия водного вытяжения направлен на снижение компрессии и вытяжения позвоночного столба, а вместе с ним и грудной клетки. Подводное вытяжение оказывает как лечебное, так и профилактическое действие на заболевания позвоночника и на состояние пациента с ДЦП в целом. Метод подводного вытяжения предусматривает возможность изолированной тракции заданных отделов позвоночного столба (можно воздействовать на любой отдел позвоночника). Сама процедура не вызывает болезненности и негативных ощущений. Противопоказанием к назначению подводного вытяжения могут быть нестабильность различных отделов позвоночника, подвижность в отделах позвонков, дисплазия соединительной ткани («растянутость» связок). Также не назначается водное вытяжение при наличии общих противопоказаний для реабилитации. Курс лечения методом подводного вытяжения составляет в среднем 15–18 процедур через день в составе комплексной терапии детей с ДЦП. Рекомендовано проводить не менее 3 курсов в течение года. К методическим особенностям проведения процедуры относят силу и длительность вытяжения в килограммах, определяемую индивидуально. Также индивидуально необходимо определить темп (скорость) вытяжения.

В комплексной реабилитации детей с ДЦП, имеющих двигательные нарушения, отдельным направлением в лечении является использование воды температуры 36–38 °С в бассейне вместе со специальными упражнениями. Эти водные гимнастики, или гидрокинезотерапия, способствуют значительному повышению подвижности суставов и расслаблению мышц, что приводит к нормализации двигательных способностей у пациентов. Упражнения проводятся в воде инструктором, чаще в пассивном режиме вместе со специальными перемещениями и скольжениями по поверхности воды. В занятии могут применяться ныряния и подныривания. Эти движения выполняют с разной скоростью в разных плоскостях и направлениях по строго определенной методике. В начале курса восстановительного лечения необходимо протестировать пациента с ДЦП на толерантность к физической нагрузке и по результатам проб сделать правильные назначения дозировки упражнений.

Важным моментом в прогнозе пациентов с ДЦП являются возможность сохранения двигательных навыков в течение всей жизни и собственно продолжительность самой жизни. Уровень смертности среди пациентов с ДЦП находится в прямой зависимости от степени двигательного дефицита и сопутствующих заболеваний. Другим предиктором преждевременного летального исхода служит снижение интеллекта и неспособность к самообслуживанию. Так, было показано, что в европейских странах пациенты с ДЦП и коэффициентом интеллекта менее 20 в половине случаев не достигали возраста 18 лет, тогда как при коэффициенте интеллекта более 35 — 92% пациентов с ДЦП жили более 20 лет. Что касается прогноза двигательных возможностей, то он не столь оптимистичен. К сожалению, доказано [5], что в подростковом и взрослом возрасте двигательная функция и ходьба ухудшаются и только половина (!) детей с III уровнем моторных функций по шкале GMFCS (Global Motor Function Classification System) продолжают ходить со вспомогательными средствами, уже став взрослыми.

Уровень V — лежачие пациенты, и они достигают максимума своего двигательного развития к 3 годам. Детям IV–V уровня реабилитация должна проводиться по «паллиативным» принципам.

В целом качество жизни и прогноз социальной адаптации пациентов с детским церебральным параличом в значительной степени зависят от своевременного оказания медицинской, педагогической и социальной помощи ребенку и его семье. Социальная депривация и недоступность комплексной помощи могут оказать негативное воздействие на развитие ребенка с ДЦП, возможно, даже большее по своей значимости, чем исходное структурное повреждение головного мозга.

Литература

1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с детским церебральным параличом. https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/_kr_dcp.pdf.
2. Шалькевич Л. В., Зарецкий С. В. Хирургические методы лечения спастичности у детей при детском церебральном параличе: основные положения, показания, эффективность // Медицинская панорама. 2005, № 11.
3. Rosenbaum P. L., Dan B. The continuing evolution of «Cerebral Palsy» // Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2021, 24. S1877–0657(19)30152–6.
4. Немкова С. А. Детский церебральный паралич: ранняя диагностика и восстановительное лечение // Лечащий Врач. 2007, № 5.
5. Rosenbaum P. L., Livingston M. H., Palisano R. J., Galuppi B. E., Russell D. J. Quality of life and health-related quality of life of adolescents with cerebral palsy // Developmental Medicine & Child Neurology. 2007, Jul; 49 (7): 516–521.

Л. Б. Куранова*, 1, кандидат медицинских наук Б. И. Херодинов**, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург ** ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург

1 Контактная информация

DOI: 10.26295/OS.2019.11.39.007

Современные методы реабилитации детей с детским церебральным параличом/ Л. Б. Куранова, Б. И. Херодинов Для цитирования: Лечащий врач № 12/2019; Номера страниц в выпуске: 45-48 Теги: дети, задержка психомоторного развития, двигательная активность

Наши врачи

• ЛИТВИНЕНКО Андрей Сергеевич
  Травматолог ортопед Врач спортивной медицины Стаж: 19 лет

  Записаться

• СКРЫПОВА Ирина Викторовна
  Физиотерапевт реабилитолог Стаж: 20 лет

  Записаться

• МОИСЕЕНКО Алексей Юрьевич
  Травматолог ортопед Врач спортивной медицины Стаж: 17 лет

  Записаться

• ХОЛИКОВ Тимур Вячеславович
  Травматолог ортопед Врач спортивной медицины Стаж: 19 лет

  Записаться