Восстановление суставов после травм и операций

Коленный сустав[править | править код]

Коленный сустав

образован дистальным концом бедренной кости и проксимальным концом большеберцовой кости. Проксимальный конец большеберцовой кости также образует с малоберцовой костью межберцовый сустав, обеспечивающий некоторое скольжение этих двух костей друг относительно друга во время пронации и супинации стопы. Спереди к дистальному концу бедренной кости прилегает надколенник, образуя бедренно-надколенниковое сочленение, играющее важную роль в нормальном функционировании коленного сустава.

Биомеханика коленного сустава на рентгене

Коленный сустав относится к мыщелковым

, и движения в нем происходят вокруг двух осей.
Основные движения:
сгибание и разгибание — осуществляются вокруг фронтальной оси (рис. 3.1), но, кроме того, во время сгибания большеберцовая кость вращается внутрь, а во время разгибания — наружу.

Сравнительно неглубокий коленный сустав укрепляется несколькими связками. Большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка

укрепляет его с медиальной стороны, предотвращая чрезмерное вальгусное смещение голени, а
малоберцовая (латеральная) коллатеральная связка
укрепляет его с латеральной стороны, предотвращая чрезмерное варусное смещение голени.

Рисунок 3.1.

Объем движений в коленном суставе.

• Вальгусное положение голени
  — смещение дистальной части голени латерапьно (как при Х-образном искривлении ног).
• Варусное положение голени
  — смещение дистальной части голени медиально (как при О-образном искривлении ног).

Передняя крестообразная связка

— связка, проходящая внутри коленного сустава от переднего края большеберцовой кости к заднему краю бедренной кости; ограничивает смещение большеберцовой кости вперед относительно бедренной кости, а также вращение большеберцовой кости.

Передняя и задняя крестообразные связки пересекаются внутри коленного сустава. Передняя крестообразная связка предотвращает смещение большеберцовой кости вперед относительно бедренной кости; задняя крестообразная связка предотвращает смещение большеберцовой кости назад. В связи с тем что крестообразные связки обеспечивают стабильность сустава при вращении большеберцовой кости, их травма часто приводит к переднелатеральной или переднемедиальной ротационной нестабильности коленного сустава.

Переднелатеральная нестабильность коленного сустава

возникает при соскальзывании вперед латерального мыщелка большеберцовой кости; переднемедиальная нестабильность — при соскальзывании вперед медиального мыщелка большеберцовой кости. Эти виды ротационной нестабильности коленного сустава резко ограничивают физическую активность.

Внутрисуставные хрящи — мениски

— увеличивают суставную поверхность большеберцовой кости и выступают в роли амортизатора, защищая большеберцовую и бедренную кость от соударений. Медиальный мениск несколько вытянут в переднезаднем направлении и прочно прикреплен к большеберцовой кости и большеберцовой коллатеральной связке. Латеральный мениск, напротив, имеет более округлую форму и обладает большей свободой движений, так как не прикреплен к малоберцовой коллатеральной связке. Травмы менисков с трудом поддаются лечению, так как мениски образованы из хряща, а хрящ лишен кровоснабжения и поэтому плохо заживает.

Разгибание ноги в коленном суставе происходит за счет сокращения сильной четырехглавой мышцы бедра. Она состоит из прямой мышцы бедра, а также медиальной, промежуточной и латеральной широких мышц бедра и прикрепляется общим сухожилием к надколеннику и к передней поверхности большеберцовой кости.

Мениски

— внутрисуставные хрящи коленного сустава полулунной формы.

Четырехглавая мышца бедра

— мышца на передней поверхности бедра, состоящая из прямой мышцы бедра, а также медиальной, промежуточной и латеральной широких мышц бедра.

Синовиальная сумка

— заполненная жидкостью полость, служащая для уменьшения трения между анатомическими структурами.

Возможны ушибы этой мышцы во время занятий контактными видами спорта.

Сгибание ноги в коленном суставе обеспечивает задняя группа мышц бедра, состоящая из полу-сухожильной и полуперепончатой мышц с медиальной стороны и двуглавой мышцы бедра с латеральной стороны. Эти сухожилия нередко повреждаются во время спринтерского бега.

Вокруг коленного сустава находятся несколько синовиальных сумок, уменьшающих трение сухожилий. К ним относятся наднадколенниковая, преднадколенниковая, глубокая и подкожная поднадколенниковая сумки. Наднадколенниковая сумка сообщается с полостью коленного сустава. При избыточном количестве жидкости в этой сумке коленный сустав заметно опухает. Преднадколенниковая сумка расположена спереди от сустава и часто страдает от ушибов.

Восстановление суставов после травм и операций

Восстановление суставов после травм и операций

АППАРАТЫ ПАССИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СУСТАВОВ
Для устранения тугоподвижности суставов после травм и операций используют аппараты для роботизированной механотерапии конечностей марки «Оrmed Flex». Применение этих аппаратов способствует скорейшему снижению отека, а также оттоку жидкости из сустава.

«Оrmed Flex» используются в реабилитации и существенно сокращают сроки восстановления на аппаратах контрактуры различного происхождения: после длительной иммобилизации в гипсе, после травм и ожогов, при некоторых нейрогенных заболеваниях. При этом уменьшается отечность и боль.

Основными моментами, предполагающими использование пассивных движений при реабилитации, являются:

• значительное ухудшение подвижности сустава при отсутствии движений, возникновение контрактуры;
• косвенное улучшение питания суставного хряща благодаря двигательной активности, стимулирующей движение синовиальной жидкости внутри сустава;
• способность синовиальной мембраны свободно скользить по поверхности сустава и обладать высокой степенью адгезии с прилегающей хрящевой тканью;

Непрерывные пассивные движения:

• улучшают питание и метаболизм суставов;
• стимулируют образование клеток гиалинового хряща суставной поверхности из недифференцированной мезенхимальной ткани, что приводит к регенерации сустава. Процесс происходит значительно быстрее, чем при иммобилизации сустава или при активной двигательной терапии;
• предотвращают образование внутрисуставных спаек и посттравматических артрозов;
• ускоряют заживление связок и сухожилий в конечности;
• предотвращают атрофию мышц, в отличие от иммобилизации сустава гипсовыми повязками;
• способствуют быстрому восстановлению хряща и мягких тканей сустава;
• способствуют быстрому снятию отечности.

Во время процедуры пациент получает возможность полностью расслабить поврежденную конечность. Скорость и объем движений устанавливаются очень точно, врач может увеличивать углы разработки постепенно, ориентируясь на возможности и самочувствие пациента.

Именно поэтому использование аппаратов роботизированной терапии является наиболее оптимальным методом.

Важной особенностью реабилитации на тренажере «Оrmed Flex» является то, что характеристика занятий (скорость, амплитуда, продолжительность) подбирается строго индивидуально для каждого пациента в зависимости от основного заболевания. Благодаря этому достигается абсолютная безболезненность и безопасность процедуры, что является необходимым условием для расслабления мышц. Отсутствие болевых ощущений настраивает пациента на продолжение реабилитации, способствует увеличению объема движений, уменьшению отечности.

Аппараты «Ormed Flex» – это новинка российского производства. Они разработаны в сотрудничестве с практикующими врачами травматологами-ортопедами, прошли технические и клинические испытания в действующих медицинских центрах и полностью соответствуют требованиям к современному оборудованию. Производятся Научно-внедренческим предприятием «Орбита», которое уже 30 лет поставляет на рынок аппараты серии «ORMED», известные своим качеством.

ПРЕИМУЩЕСТВА АППАРАТОВ:

• мобильны в любых условиях, благодаря компактной и легкой конструкции;
• для производства ключевых механизмов и узлов используются материалы и комплектующие производства Японии и Германии;
• при разработке был учтен опыт ведущих европейских производителей;
• прошли ресурсные испытания путем непрерывной долговременной работы, соответствующей 10-летнему использованию на практике;
• легко управляются через ЖКИ-пульт с простым и понятным интерфейсом;
• параметры настраиваются индивидуально для каждого пациента;
• возможно сохранение в памяти аппарата настроек для 250 пациентов, а также использования USB-носителя;
• легкость фиксации травмированной области;
• безболезненный процесс процедуры разработки сустава;
• возможность смены конечностей;
• функция переключения нагрузки при сопротивлении.

Линейка «Оrmed Flex» включает в себя аппараты для роботизированной механотерапии:

«Flex F01» – для коленного и тазобедренного суставов;

«Flex F02» – для голеностопного сустава;

«Flex F03» – для локтевого сустава;

«Flex F04» – для плечевого сустава;

«Flex F05» – для лучезапястного сустава.

ВНИМАНИЕ! ТЕПЕРЬ НОВЫЙ УНИКАЛЬНЫЙ АППАРАТ ORMED FLEX F01 ACTIVE

Аппарат с биологической обратной связью, для пассивной и активно-пассивной разработки суставов показан для восстановления объема движений после инсульта.

Особенности аппарата:

• Пассивная тренировка суставов без боли;
• Активная тренировка с контролем координации и тонуса мышц;
• При активной тренировке возможна работа мышц как в концентрическом, так и в эксцентрическом режиме;
• Возможность точно дозировать нагрузку на мышцы;
• Обеспечение движения с учетом физиологических особенностей;
• Простой и удобный пульт управления с ЖК-экраном;

Возможность использования обычных flash-карт для записи параметров процедуры каждого пациента.

Повышается самооценка, уходят страхи, пациент охотно занимается на аппарате. Это способствует быстрому восстановлению организма.

Показания к применению аппаратов для роботизированной механотерапии «Ormed Flex» в клинической практике:

• растяжения связок и ушибы суставов верхних и нижних конечностей;
• состояния после внутрисуставных вмешательств (артроскопия, артротомия и др.);
• оперативные вмешательства на связочном аппарате и мягких тканях в области сустава;
• восстановление двигательной функции после операций эндопротезирования;
• стимуляция репаративных процессов и восстановление двигательной функции суставов.

Противопоказаниями к использованию аппаратов являются:

• острый период воспалительного процесса;
• спастический паралич;
• нестабильный остеосинтез.

Данное оборудование входит в приказы об оснащении:

Приказ МЗ РФ от 31.07.2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

Приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».

Приказ МЗ РФ от 22.08.2019 г. № 665н «Об утверждении перечня изделий для дооснащения (обеспечения) детских поликлиник и детских поликлинических отделений медицинских организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъекта российской Федерации, и (или) медицинских организаций муниципальной системы здравоохранения, расположенных на территории субъекта Российской Федерации».

Приказ МЗ РФ от 31.12.2016 г. № 260н «Об утверждении ведомственной целевой программы “Развитие материально-технической базы детских поликлиник и детских поликлинических отделений медицинских организаций».

Преимущества аппаратов для роботизированной механотерапии:

• выполнены из износостойких мягких материалов;
• мобильны в любых условиях, благодаря компактному и легкому оборудованию;
• изготовлены из качественных материалов и комплектующих, что говорит о надежности оборудования;
• легко управляются через пульт, имеют простое и понятное программное обеспечение;
• параметры настраиваются индивидуально для каждого пациента;
• возможно сохранение в памяти аппарата настроек для 250 пациентов, а также использования USB-носителя;
• легкость фиксации травмированной области;
• безболезненный процесс процедуры разработки сустава;
• возможность смены конечностей;
• функция переключения нагрузки при сопротивлении.

Где используются аппараты «Ormed Flex»:

• в реабилитационных центрах;
• в реабилитационных отделениях больниц;
• в госпиталях и восстановительных отделениях для ветеранов войн;
• в неврологических отделениях;
• в травматологических отделениях;
• в санаторно-курортных учреждениях;
• в хирургических отделениях;
• в кабинетах ЛФК;
• в спортивной медицине;

Подробную информацию о выпускаемой продукции Вы найдете на сайте: www.ormed.ru

ООО НВП «Орбита», 450095, г. Уфа, ул. Центральная, д.53/3, Тел., 281-45-13,8-800-700-86-96 (звонок по России бесплатный) e-mail

Приглашаем на обучение врачей и средний медицинский персонал по программе «Работа на аппаратах серии «ORMED».

Заявки на обучение присылайте на e-mail: [email protected]

Подробности по тел.

Пальпируемые анатомические ориентиры[править | править код]

Медиальная поверхность

• Большеберцовая коллатеральная связка
• Медиальная линия сустава
• Медиальный мениск

Латеральная поверхность

• Малоберцовая коллатеральная связка
• Латеральная линия сустава
• Латеральный мениск

Передняя поверхность

• Сухожилие четырехглавой мышцы бедра
• Надколенник
• Связка надколенника

Задняя поверхность

• Подколенная ямка
• Сухожилие двуглавой мышцы бедра
• Сухожилие полусухожильной мышцы
• Сухожилие полуперепончатой мышцы

мышцы, уч.в разл.видах движ.нижн.кон

Лабораторное занятие

«Мышцы нижней конечности»

Мышцы нижней конечности производят движения втазобедренном, коленном, голеностопном суставах и суставах стопы.

Мышцы,
производящиедвижения втазобедренномсуставе
Соответственно трем взаимно перпендикулярным осям враще­ния, проходящим через центр тазобедренного сустава, в этом суставе бедром при закрепленном тазе, а вместе с ним и всей ногой можно производить следующие движения:

1. сгибание и разгибание, т. е. движение вперед и назад;
2. отведение и приведение;
3. пронацию и супинацию;
4. круговое движение (циркумдукцию).

При закреплении бедра или всей ноги мышцы производят движе­ния таза: вперед, назад, в стороны и повороты вправо и влево. Для осуществления этих движений в тазобедренном суставе имеется шесть функциональных групп мышц.

Сгибание
бедра
К мышцам, производящим сгибание бедра в тазобедренном суста­ве, относятся мышцы, которые пересекают поперечную ось этого су­става и расположены спереди от нее. К ним принадлежат:

1)подвздошно-поясничная

2)портняжная

3)мышца-напрягатель широкой фасции;

4)гребенчатая;

5)прямая мышца бедра

Разгибание
бедра
В разгибании бедра принимают участие мышцы, которые также пересекают поперечную ось тазобедренного сустава, но расположе­ны сзади от нее. Эти мышцы идут как с таза на бедро, так и с таза на голень. К ним относятся:

1. большая ягодичная;
2. двуглавая мышца бедра;
3. полусухожильная;
4. полуперепончатая;

большая приводящая

Отведение
бедра
Мышцы, отводящие бедро, пересекают сагиттальную ось тазо­бедренного сустава и расположены с его латеральной стороны. Они прикрепляются главным образом к большому вертелу. К этим мыш­цам относятся:

1. средняя ягодичная;
2. малая ягодичная;
3. грушевидная;
4. внутренняя запирательная;
5. близнецовые;

6)мышца-напрягатель широкой фасции

Приведение
бедра
Приведение бедра осуществляют мышцы, пересекающие сагит­тальную ось тазобедренного сустава и расположенные медиально от нее. К ним относятся:

1. гребенчатая;
2. тонкая;
3. длинная приводящая;
4. короткая приводящая;
5. большая приводящая.

Супинация
бедра
Мышцы, супинирующие бедро, кроме подвздошно-поясничной, пересекают косо вертикальную ось тазобедренного сустава. Подвздошно-поясничная мышца супинирует бедро в связи с особым расположением малого вертела (не только спереди, но и медиально). К мышцам, супинирующим бедро, относятся:

1. подвздошно-поясничная;
2. квадратная мышца бедра;
3. ягодичные мышцы, из которых средняя и малая супинируют бедро только своими задними пучками;
4. портняжная;
5. внутренняя запирательная и наружная запирательная мышцы;
6. грушевидная;
7. близнецовые.

Пронация
бедра
Группа мышц-пронаторов бедра сравнительно невелика. К ней относятся:

1. мышца-напрягатель широкой фасции
2. передние пучки средней ягодичной мышцы
3. передние пучки малой ягодичной мышцы

полусухожильная, полуперепончатая и тонкая мышцы

Круговое движение бедра

В тазобедренном суставе производят все группы мышц, расположенные около него, действуя поочередно.

Мышцы,
производящиедвижения вколенномсуставе
Мышцы, окружающие коленный сустав, производят при закреп­ленном бедре (при проксимальной опоре) сгибание, разгибание, про­нацию и супинацию голени, при закрепленной голени (дистальной опоре) движение бедра вперед, назад, пронацию и супинацию.

Сгибание
голени
Мышцы-сгибатели голени пересекают поперечную ось коленно­го сустава и расположены сзади от нее. К ним относятся следующие мышцы:

1. двуглавая мышца бедра
2. полусухожильная
3. полуперепончатая
4. портняжная

5)тонкая

1. подколенная
2. икроножная (часть трехглавой мышцы голени)

подошвенная.

Разгибание
голени
В разгибании голени участвует четырехглавая мышца бедра,

пересекающая поперечную ось коленного сустава спереди от нее. Это одна из наиболее массивных мышц человеческого тела. Она располагается на передней поверхности бедра и имеет четыре головки:

1. прямую мышцу бедра;
2. латеральную широкую мышцу бедра;
3. медиальную широкую мышцу бедра
4. промежуточную широкую мышцу бедра.

Пронация
голени
Пронация голени в коленном суставе возможна только по мере ее сгибания, т.е. по мере того, как коллатеральные связки (большеберцовая и малоберцовая) расслабляются. Мышцами, производящими пронацию голени, являются все те, которые расположены сзади и с медиальной стороны коленного сустава:

1. полусухожильная
2. полуперепончатая
3. портняжная
4. тонкая
5. медиальная головка икроножной
6. подколенная.

Супинация
голени
Супинация голени в коленном суставе (как и пронация) возмож­на только по мере ее сгибания. Супинаторами голени служат мышцы, расположенные с латеральной стороны коленного сустава:

1. двуглавая бедра
2. латеральная головка икроножной. Таким обра­зом, группа мышц-пронаторов значительно сильнее, чем группа мышц-супинаторов.

Мышцы,
производящиедвижениястопы
Различают следующие движения стопы: сгибание, разгибание, небольшое приведение и отведение по мере ее сгибания, пронацию и супинацию.

Сгибание
стопы
Мышцы-сгибатели стопы пересекают поперечную ось голенос­топного сустава и расположены сзади от нее на задней и латеральной поверхностях голени. К этим мышцам принадлежат:

1. трехглавая мышца голени;
2. подошвенная;
3. задняя большеберцовая;
4. длинный сгибатель большого пальца;
5. длинный сгибатель пальцев;
6. длинная малоберцовая
7. короткая малоберцовая.

Разгибание
стопы
Мышцы-разгибатели стопы пересекают, как и мышцы-сгибатели, поперечную ось голеностопного сустава, но расположены спереди от нее, составляя переднюю группу мышц голени. К ним относятся:

1. передняя большеберцовая;
2. длинный разгибатель пальцев;
3. длинный разгибатель большого пальца.

Приведение
стопы

1. Специальных мышц, участвующих в приведении стопы, нет; дан­ное движение осуществляется по правилу параллелограмма сил при одновременном сокращении следующих мышц:

1. передней большеберцовой
2. задней большеберцовой

Отведение
стопы
Мышцы, участвующие в отведении стопы, расположены с лате­ральной стороны от вертикальной оси голеностопного сустава. К ним относятся:

1. короткая малоберцовая мышца
2. длинная малоберцовая мышца

Пронация
стопы
В пронации стопы принимают участие мышцы, расположенные с латеральной стороны от сагиттальной оси, вокруг которой происхо­дит это движение. Стопу пронируют следующие мышцы:

1. длинная малоберцовая;
2. короткая малоберцовая;
3. третья малоберцовая

Супинация
стопы
В супинации стопы принимают участие мышцы, пересекающие сагиттальную ось, вокруг которой происходит это движение, и рас­положенные медиально от нее. Стопу супинируют следующие мышцы:

1. передняя большеберцовая
2. длинный разгибатель большого пальца. Пооче­редное действие групп мышц, проходящих около суставов стопы и идущих к ней с голени, вызывает ее круговое движение.

Мышцы,
производящиедвижения пальцевстопы
В движениях пальцев стопы участвуют мышцы, переходящие с голени на стопу, и мышцы самой стопы. Мышцы, расположенные на подошвенной поверхности стопы, сгибают пальцы, а мышцы, нахо­дящиеся на тыльной стороне стопы, разгибают их. К мышцам самой стопы относятся те, которые и начинаются и прикрепляются на сто­пе. Они довольно многочисленны и могут быть подразделены на две группы: мышцы подошвенной поверхности стопы и мышцы тыль­ной поверхности стопы.

Читайте также[править | править код]

• Ортезы для коленного сустава
• Переразгибание коленного сустава
• Бедренно-надколенниковый синдром
• Растяжение связок колена (лечение)
• Разрыв мениска: симптомы и лечение
• Рассекающий остеохондроз
• Травмы и повреждения четырехглавой мышцы бедра
• Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра
• Разрыв связки надколенника
• Отрыв бугристости большеберцовой кости
• Связки коленного сустава Разрыв коллатеральной связки
• Разрыв передней крестообразной связки
• Разрыв задней крестообразной связки

Мышцы коленного сустава

В коленном суставе соответственно двум основным движениям — сгибанию и повороту — необходимо наличие главным образом группы сгибателей и разгибателей; поворот же может совершаться теми мышцами из этой группы, которые прикрепляются линеарно в продольном направлении и равнодействующая которых перекрещивает продольную ось голени. Здесь так же, как и в бедренном суставе, мы должны различать действие мышц при верхней и при нижней опоре. Из всех мышц коленного сустава наиболее сильными должны быть разгибатели, так как при изменениях положения тела и при движениях они принимают наибольшее участие в уравновешивании туловища и в движении голени.

Верхняя и нижняя конечности человека, как это было уже описано в отделе костной системы, при своем развитии претерпевают перемещение (закручивание вокруг продольной оси). Обе конечности в первый период развития расположены разгибательными поверхностями латерально, а сгибательными — медиально. В дальнейшем ходе развития обе конечности изменяют свое положение, поворачиваясь вокруг своих продольных осей в противоположном направлении. Таким образом на плече и предплечьи разгибательная поверхность оказывается повернутой кзади, а на бедре и голени — кпереди. Лучевая кость и большой палец кисти лежат латерально, а большеберцовая кость и большой палец стопы медиально. Поэтому и мышечные группы у обеих конечностей располагаются различно: тогда как разгибатели локтя, которые производят в этом суставе сгибание назад, помещаются на задней поверхности верхней конечности, разгибатели коленного сустава располагаются спереди. Следовательно, передняя группа мышц коленного сустава будет разгибающей, а задняя сгибающей.*

* (Это перемещение костей конечности в зародышевой жизни дает возможность разобраться в кажущемся противоречии в терминологии мышц конечностей. В большинстве случаев сгибателями называются мышцы, производящие сгибание вперед, а разгибателями — сгибающие назад. На нижней же конечности, в зависимости от вышеупомянутого перемещения, мы имеем в бедренном суставе разгибатели, расположенные на задней поверхности; в коленном и в суставах пальцев стопы — на передней поверхности. Что же касается голеностопного сустава, то сгибание, производимое вперед, называется тыльным сгибанием, а сгибание назад — подошвенным. Мышцы же, производящие эти движения, носят название не на основании производимого ими действия, а на основании их местоположения.

)

Сгибатели и разгибатели коленного сустава

Четырехглавая мышца бедра

, или
разгибатель голени
(m. quadriceps femoris, s. m. extensor cruris, рис. 61-в, 7, 6). Эта мышца принимает главное участие в разгибании голени. Занимает почти всю переднюю поверхность бедра. Относительно числа головок этой мышцы существует разногласие. Немецкие анатомы считают самую поверхностную часть ее — длинную головку, или прямую мышцу бедра (n. rectus femoris, рис. 61-6 )- за отдельную самостоятельную мышцу. В остальной мышечной массе одни различают только две широких головки-наружную (vastus externus, рис. 62-3) и внутреннюю (vastus internus, рис. 62-2). Другие анатомы еще выделяют третью, среднюю (vastus intermedius, s. m. cruralis, рис. 62-4). Французские же анатомы считают разгибатель голени четырехглавой мышцей, включая в него и прямую мышцу бедра. Объединение этих четырех голоаок в одну мышцу позволяет сравнить ее с разгибателем локтя, в том случае если и там принимать четвертую локтевую мышцу не за самостоятельную, а за четвертую головку трехглавого разгибателя локтя (П. Лесгафт).

В данном руководстве мы будем держаться взглядов французских анатомов, рассматривая эту мышцу как четырехглавый разгибатель голени, состоящий из четырех головок. Одна из головок, поверхностная, переходит через два сустава: бедренный и коленный; а остальные имеют отношение только к одному коленному суставу.

Поверхностная головка — прямая мышца бедра

(m. rectus femoris, рис. 61-6), как уже было указано при разборе бедренного сустава, имеет верхнее прикрепление на подвздошной кости двумя хорошо развитыми сухожильями: одно начинается на нижней передней ости подвздошной кости, переходит по прямому направлению в мышечное тело; второе идет дугообразно, начинаясь от шероховатости вокруг вертлужной впадины и отчасти от сумочной связки бедренного сустава. Оба эти сухожилья, соединяясь в одно, образуют свод, укрепляющий бедренный сустав, в особенности при разгибании туловища, когда головка бедренной кости выдается наиболее вперед и стремится растянуть переднюю стенку сумки бедренного сустава. Волокна прямой мышцы бедра, собираясь вместе, образуют мышечное тело веретенообразной формы с ясным перистым расположением волокон. На несколько сантиметров выше основания надколенной косточки оно переходит в крепкое плоское сухожилье, которое, соединяясь с остальными головками разгибателя бедра, прикрепляется к верхнему краю надколенной косточки поверхностнее всех остальных головок. Надколенную косточку, однако, нельзя рассматривать как место приложения силы этой наиболее развитой мышцы человеческого тела, так как она является сесамовидной косточкой, заложенной в толще сухожилья мышцы, и имеет значение для увеличения угла, под которым мышца подходит к кости в месте приложения своей силы. Местом прикрепления прямой мышцы бедра следует считать бугор большеберцовой кости, к которому сухожилье мышцы подходит в виде собственной связки надколенной косточки (lig. patellae, рис. 61; 62-5), прикрепляющейся к бугристости большеберцовой кости.

Надколенная косточка не соединяется непосредственно с соседними костями и прямого отношения к суставу не имеет; она укрепляется связками, отходящими с обеих сторон от мыщелков бедра и сливающимися с боковыми частями сухожилья четырехглавого разгибателя голени. Между сухожильем этой мышцы, иначе говоря, собственной связкой надколенной косточки и большеберцовой костью, находится слизистая сумочка (bursa mucosa subpatellaris, s. infrapatellaris, рис. 72-24) для уменьшения трения. Сумочка эта никогда не сообщается с суставом, так как отделяется от его синовиальной оболочки большим количеством жира, выполняющим здесь синовиальные складки сустава, так называемые крыловидные связки (lig. ala-ies). Между сухожильем и бедренной костью выше надколенной косточки имеется также слизистая сумочка (bursa mucosa supra-patellaris), прилегающая непосредственно к сумке сустава или к существующему здесь иногда синовиальному выпячиванию, с которым она часто сообщается.

Верхнее прикрепление широкой наружной головки разгибателя голени

(vastus externus, рис. 61-7, 62-3) начинается от наружной поверхности основания большого вертела, от наружной шероховатой линии бедренной кости, от наружной межмышечной перегородки и в некоторой степени от наружной поверхности бедра. От этих мест прикрепления волокна спускаются вниз,-верхние совсем вертикально, а нижние дугообразно,- окружая бедренную кость. Все это прикрепление занимает две верхние трети бедренной кости; внизу же наружная головка лежит свободно, а ниже ее от кости начинаются волокна средней головки.

Внутренняя широкая головка

(vastus internus, рис. 62-2, 61-8) разгибателя голени меньшей величины, чем наружная, она начинается с поверхности кости целым рядом волокон, соединяющих ее с средней головкой, что и заставляет многих считать эти две головки за одну. Стоит только разрезать внизу это соединение, и тогда отчетливо обнаруживается разделение их прикреплений на кости: они отделены друг от друга всей внутренней поверхностью бедра, которая здесь совершенно свободна от мышечных прикреплений. Верхнее прикрепление внутренней широкой головки разгибателя начинается от внутренней губы шероховатой линии бедра, почти у места прикрепления сумки бедренного сустава. Волокна ее идут сверху и сзади вниз и вперед, окружая бедренную кость.

Средняя широкая (промежуточная) головка

(vastus intermedins s. cruralis, рис. 62-4) разгибателя голени, прикрытая с обеих сторон только что описанными наружной и внутренней головками, располагается на наружной и передней поверхности бедренной кости. Она начинается с этих обеих поверхностей и получает еще волокна от наружного и внутреннего края бедренной кости. Средние ее волокна спускаются прямо вниз, а наружные и внутренние идут косо к средней линии конечности, к сухожильному растяжению, соединяющемуся с сухожильями наружной и внутренней головок.

Сухожилье, образованное, всеми этими мышечными головками, прикрепляется по наружному, внутреннему и верхнему краю надколенной косточки, сливаясь с укрепляющими ее связками и с апоневрозом. Далее сухожилье (рис. 62-5) переходит через надколенную косточку и продолжается в виде собственной связки надколенной косточки, прикрепляющейся к бугру болынеберцовой кости. Слияние сухожилья сверху надколенной косточки с укрепляющими ее связками и с апоневрозом, дает возможность производить разгибание в коленном суставе даже при нарушении собственной связки надколенной косточки.

Глубже широкой средней головки разгибателя голени от передней поверхности бедренной кости начинается мышца в виде нескольких пучков или в виде сплошной мышечной пластинки, волокна которой оканчиваются на сумочной связке голенного сустава. Эта мышца носит название мышцы коленного сустава

(m. articularis genu, s. subcruralis); ее волокна предохраняют сумочную связку от ущемления.

Все четыре головки разгибателя голени, подходят к голени снутри, снаружи и прямо сверху, при верхней опоре будут производить разгибание в коленном суставе, а при дальнейшем сокращении при посредстве прямой мышцы бедра могут участвовать и в сгибании бедра вперед (рис. 60-4, 5, 9). При нижней опоре на обеих ногах прямая мышца бедра производит сгибание (наклонение) таза вперед. При нижней опоре на одной ноге она производит наклонение таза вперед и в сторону опоры. Три широкие головки разгибателя голени производят только разгибание коленного сустава. Изолированное сокращение широкой наружной и внутренней головок вызывает боковое перемещение надколенной косточки, совместное же сокращение обеих головок уничтожает это перемещение. При сокращении всех четырех головок вызывается некоторое перемещение надколенной косточки кнаружи, так как средняя широкая головка при своем сокращении усиливает действие наружной головки.

Четырехглавый разгибатель голени является самой сильной мышцей человеческого тела, но действие ее проявляется с различной силой и различным образом, в зависимости от положения тела. В спокойном вертикальном положении тела четырехглавый разгибатель голени не принимает никакого активного участия, так как в этом случае колено разогнуто под влиянием тяжести тела, причем линия центра тяжести тела проходит или через самый коленный сустав, или впереди него. Противодействовать же дальнейшему разгибанию (hyperextensio) будут крестообразные связки сустава и мышцы — сгибатели колена. Но как только в этом положении произойдет небольшое сгибание колен, так четырехглавый разгибатель всеми частями своими должен содействовать уравновешиванию тела, так как линия центра тяжести в этом случае проходит позади коленного сустава.

При ходьбе рассматриваемая нами мышца принимает большое участие. Во время ходьбы тяжесть тела переносится поочередно с одной конечности на другую, причем одна нога передвигается, являясь свободной, а другая держит тяжесть всего тела — нога опоры. Наибольшую работу четырехглавый разгибатель совершает в опорной ноге в момент перенесения на нее тяжести тела, в свободной же ноге он большей частью расслаблен и сокращается очень быстро перед моментом установки ноги на почву.

В сидячем положении, при согнутом колене, длинная головка четырехглавого разгибателя может проявить наибольшую силу в сгибании ноги в бедренном суставе, так как его сухожилье в этом случае подходит к тазу под прямым углом и мышца находится в некоторой степени растяжения. При переходе из сидячего положения в стоячее четырехглавый разгибатель поднимает все туловище. Вообще же с наибольшей силой он действует как разгибатель колена, в том случае, когда нога разогнута в бедренном суставе и согнута в коленном; как сгибатель бедренного сустава — когда нога согнута в колене. В обоих случаях он предварительно является до известной степени растянутым и потому из такого положения может проявить наибольшую силу.

Иннервация: бедренный нерв (n. femoralis, LII-IV).

Сгибателями колена назад при верхней опоре являются уже описанные нами мышцы двухглавая, полусухожильная и полуперепончатая; эти мышцы переходят так же, как и длинная головка четырехглавого разгибателя голени — прямая мышца бедра,- через два сустава; к ним присоединяется еще подколенная мышца, имеющая отношение только к коленному суставу.

Первые три мышцы прикладывают свою силу на передней поверхности большеберцовой кости, охватывая эту кость петлей. Р. Фик

считает, что главными мышцами, сгибающими колено, являются только короткая головка двуглавой и подколенная, ввиду того, что все остальные переходят через два сустава и действуют одновременно и на бедренный сустав.

Подколенная мышца

(m. popliteus, рис. 67-1) своими верхними прикреплениями начинается от наружного мыщелка бедренной кости, тотчас под началом наружной боковой связки коленного сустава. Ее начало в виде плоского сухожилья проходит кнутри от фиброзной сумки сустава и напоминает до некоторой степени отношение к сумке сустава сухожилья длинной головки двуглавой мышцы плеча. Проходя между синовиальной и фиброзной сумкой, сухожилье подколенной мышцы соприкасается с наружным полукружным хрящем коленного сустава и образует для него свод, препятствующий его выскальзыванию при усиленном давлении со стороны вышележащих частей, что могло бы случиться, так как хрящ лежит свободно в полости сустава, не соединенной с суставной сумкой. Синовиальная оболочка сустава срастается с сухожильем подколенной мышцы и вследствие передвижения сухожилья образует синовиальное выпячивание, которое, следуя за движением сухожилья, опускается вниз до верхнего сустава большеберцовой кости с малоберцовой; в некоторых случаях даже наблюдается сообщение между этими двумя суставами. На уровне коленного сустава сухожилье подколенной мышцы направляется к средней линии конечности и, выходя из-под фиброзной капсулы, посылает к ней два продолжения: одно направляется вверх — к косой подколенной связке (lig. popli-teum obliquum, рис. 67-5), образуя наружную часть дугообразной подколенной связки (lig. popliteum arcuatum, рис. 67-9), а другое идет вниз — к головке малоберцовой кости (retinaculum lig. arcuata, рис. 67-10). Выйдя из-под фиброзной сумки уже в виде мышечного брюшка, подколенная мышца располагается по задней поверхности большеберцовой кости, доходит до уровня косой (иначе называемой подколенной) линии этой кости и прикрепляется по внутреннему краю большеберцовой кости, над подколенной линией.

При верхней опоре и фиксированном бедре подколенная мышца помогает сгибанию и содействует повороту голени кнутри. При нижней опоре и фиксированной голени она в некоторых положениях помогает сгибанию в коленном суставе, производимому икроножной мышцей, например, в момент перехода тела из стоячего в сидячее положение.

Иннервация: большеберцовый нерв (n. tibialis, LIV-V и DI).

К сгибающим мышцам коленного сустава при нижней опоре относится трехглавая мышца голени.

Трехглавая мышца голени

(m. triceps surae, рис. 70-1). При описании этой мышцы встречаются различные взгляды на нее. Одни анатомы принимают ее две поверхностные головки, называемые
икроножной мышцей
, за самостоятельную мышцу, третью же —
камбаловидную
, или внутреннюю икроножную, выделяют тоже как отдельную мышцу. Другие же объединяют все три головки в одну ввиду того, что все эти части сливаются в одно толстое ахиллово сухожилье (tendo Achillis) и потому называют ее трехглавой мышцей голени. В данном изложении мы будем держаться последнего взгляда.

Две поверхностные головки относятся к мышцам, переходящим через два сустава: коленный и голеностопный. Третья головка — камбаловидная — относится только к голеностопному суставу.

Рис. 70. Мышца заднего поверхностного слоя голени. (Шпальтегольц.) Трехглавая мышца голени: 1 — икроножная мышца, 2 — камбаловидная мышца, 3 — сухожилье общего длинного сгибателя пальцев, 4 — длинная малоберцовая, 5 — короткая малоберцовая, 6 — подошвенная мышца, 7 — сухожилье полуперепончатой мышцы, 8 — слизистая сумочка между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожильем полуперепончатой мышцы

Две первые головки, составляющие собственно икроножную мышцу (m. gastrocnemius, рис. 70-7), по строению и началу имеют между собой большое сходство. Обе они начинаются с мыщелков бедренной кости и имеют одинаковое расположение волокон. Внутренняя головка толще и длиннее, она начинается выше на бедренной кости и ниже кончается. Внутренний край верхнего сухожилья внутренней головки соприкасается с сухожильем полуперепончатой мышцы (рис. 70-7), и между ними находится слизистая сумочка (рис. 70-8). Между сухожильем внутренней головки и поверхностью внутреннего мыщелка тоже существует слизистая сумочка, часто сообщающаяся с коленным суставом или с описанной выше сумочкой, находящейся между сухожильями двух мышц. Иногда в сухожильи как внутренней, так и наружной головки находятся сесамовидные косточки, которые увеличивают угол подхождения тяги мышцы к мыщелкам бедра. Обе головки икроножной мышцы направляются вниз к средней линии голени и, сближаясь между собой, сразу переходят в одно общее широкое сухожилье. Окончание мышечных волокон той и другой головки очень резко выражено дугообразной линией, ниже которой идет их общее сухожилье. Оно, направляясь вниз, суживается и, утолщаясь, сливается с сухожильем камбаловидной головки, образуя ахиллово сухожилье, которое прикрепляется к нижней части задней поверхности пяточного бугра. Между сухожильем и прилегающей верхней частью пяточного бугра всегда находится слизистая сумочка

Третья головка трехглавого сгибателя голени — камбаловидная мышца (m. soleus, s. gastrocnemius internus, рис. 71-1) — располагается глубже описанных двух головок; она начинается от обеих костей голени: от нижней губы косой линии большеберцовой кости и от верхней половины ее внутреннего края, также от головки, от верхней трети наружного края и от задней поверхности малоберцовой кости и кроме того от сухожильного свода между обеими костями, под которым проходят нервные и сосудистые стволы голени. От всех мест прикрепления камбаловидной мышцы начинается сухожильная пластинка, которая тянется по передней поверхности мышцы и дает продолжения в глубину ее, заметные на всем ее протяжении. Короткие мышечные волокна, обычно не превышающие 2-3 см

длины, по медиальной и латеральной поверхности начинаются прямо от соответствующих костей, а спереди — от поверхности всей передней сухожильной пластинки. Волокна направляются косо кзади и книзу и переходят также в широкую сухожильную пластинку, которая покрывает почти всю заднюю поверхность мышцы и, суживаясь книзу, переходит в ахиллово сухожилье.

Рис. 71. Мышцы заднего поверхностного слоя голени. (Браус.) Трехглавая мышца голени: 1 — камбаловидная ее часть, 2 — дистальный отрезок икроножной мышцы, 3 — подошвенная мышца, 4 — подколенная мышца, 5 — фасция подколенной мышцы, в которую продолжаются волокна полуперепончатой мышцы, 6 — внутренняя головка икроножной мышцы, 7 — наружная головка икроножной мышцы, 8 — сухожилье полусухожильной мышцы, 9 — полуперепончатая мышца, 10 — глубокая фасция голени, 11 — поверхностная фасция голени, 12 — сухожилье подошвенной мышцы

Таким строением обусловливается наличие большого количества коротких волокон, что характерно для статической мышцы. Дуги движений, производимых камбаловидной мышцей, очень малы, но зато она может длительно противостоять растяжению, проявляя при этом значительную силу. Она играет главную роль в удерживании тела в вертикальном положении, не давая голени сгибаться вперед под влиянием тяжести тела, линия центра тяжести которого проходит большей частью спереди голеностопного сустава.

При верхней опоре и совместном напряжении всех трех головок трехглавая мышца голени действует на двуплечий рычаг, образуемый в этом случае стопой, и производит при этом главным образом подошвенное сгибание (разгибание). Не рассматривая пока действия этой мышцы на стопу, остановимся на разборе ее действия по отношению к коленному суставу. При нижней опоре трехглавая мышца голени своими икроножными головками будет производить сгибание в коленном суставе. Камбаловидная же мышца, натягивая ахиллово сухожилье, образует вместе с тем свод, который и служит опорой для действия икроножной мышцы. Проявление действия икроножной мышцы на сгибание коленного сустава невелико, но при увеличивающемся сгибании в связи с увеличением угла приложения силы увеличивается и ее действие; при максимальном сгибании колена оно является наибольшим.

Икроножная мышца в общем посредством комбинации с односуставной камбаловидной мышцей имеет значение, с одной стороны, для экономной работы при продолжительной ходьбе, с другой-для быстрых и резких сокращений (баллистических) при беге и прыжках. В приседании, где одновременно происходит и сгибание колена и подошвенное сгибание стопы (разгибание), икроножная мышца участвует главным образом в подошвенном сгибании.

Иннервация; большеберцовый нерв (n. tibialis, LV и SI-II).

Подошвенная мышца

(m. plantaris, рис. 71-3), очень слабо развита, нередко совсем отсутствует. Начинается она от бедренной кости над наружным мыщелком, выше начала головки наружной икроножной мышцы, частью от сумки коленного сустава; располагается спереди икроножной, между ней и камбаловидной. Она имеет очень мало развитое мышечное брюшко, которое переходит в длинное тонкое сухожилье, направляющееся книзу и кнутри (рис. 71-12). Выходя из-под ахиллова сухожилья с внутренней стороны, сухожилье подошвенной мышцы или сливается с ним, или самостоятельно прикрепляется к пяточному бугру, срастаясь своими волокнами со стенкой слизистой сумочки, находящейся здесь между ахилловым сухожильем и пяточным бугром, или же оканчивается, срастаясь с глубокой пластинкой фасции голени.

Подошвенная мышца у человека представляет собой рудиментарную мышцу. Особенно сильно она развита у одно- и двухкопытных четвероногих: у них она переходит через пяточный бугор и сливается как с подошвенной фасцией, так и с сухожильями подошвенных сгибателей пальцев. У стопоходящих, а также у обезьян подошвенная мышца менее развита и уже имеет отношение только к подошвенной фасции; у человека же, в зависимости от его вертикального положения и давления тяжести тела на пяточный бугор, место ее перехода в подошвенную фасцию исчезает, и подошвенная мышца остается только на голени. В зависимости от места своего прикрепления подошвенная мышца оттягивает или заднюю стенку сумки коленного сустава, или стенку слизистой сумки ахиллова сухожилья, или, наконец, только фасцию голени.

Иннервация: большеберцовый нерв (n. tibialis, LV и SI-II).

Мышцы, поворачивающие голень кнаружи и кнутри

Все мышцы этого отдела уже были описаны выше.

При согнутом колене и при верхней опоре мышцами, поворачивающими голень, являются сгибатели колена: двуглавая мышца бедра, подколенная, полусухожильная, полуперепончатая, портняжная, внутренняя прямая.

К поворачивающим кнаружи относится только двуглавая мышца бедра, прикрепляющаяся к головке малоберцовой и большеберцовой кости, отчасти к фасции голени.

К мышцам, поворачивающим голень внутрь, относятся подколенная, полуперепончатая, полусухожильная, внутренняя прямая и портняжная.

Подколенная мышца (рис. 67-7), как уже известно, начинается на наружном мыщелке и прикрепляется по внутреннему краю большеберцовой кости, выше косой подколенной линии. Перекрещивая продольную ось голени в косом направлении, при верхней опоре она может производить поворот голени кнутри вместе со сгибанием.

Полуперепончатая мышца (рис. 63-9; 65-3), образуя своим дистальным сухожильем три пучка, сливается с сумкой коленного сустава, с задней пластинкой фасции голени и прикрепляется к внутреннему бугру большеберцовой кости. Остальные же мышцы — полусухожильная, портняжная и внутренняя прямая-образуют общее сухожильное растяжение, известное под названием гусиной лапки, и прикрепляются к переднему гребешку больше берцовой кости, тотчас под ее бугром. При согнутом колене сухожилья этих мышц перекрещивают продольную ось голени под прямым углом и, подходя снутри, в состоянии производить поворот голени кнутри.

Что же касается трехглавой мышцы голени, то, по мнению некоторых исследователей, она внутренней головкой икроножной мышцы может принимать участие в повороте кнутри.