Тяжелые острые демиелинизирующие полиневропатии: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения

H. Koller, B. C. Kieseier, S. Jander and H.-P. Hartung New England Journal of Medicine 2005;352:1343-1356

Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія (ХЗДП) є частим, хоча нерідко і недодіагностованим і потенційно виліковним захворюванням із середньою поширеністю приблизно 0,5 випадку/100 000 дітей і 1–2 випадки/100 000 дорослих. Клінічна подібність із гострим варіантом запальної демієлінізуючої полінейропатії (синдромом Гійєна-Барре) і позитивний ефект від призначення імуносупресорів дозводяє думати про імунно-опосередкований патогенез. З часу перших описів стероїд-реактивних пацієнтів з хронічними полінейропатіями спектр клінічних проявів і діагностичні можливості при них дуже розширилися, це ж можна сказати і про лікування. Розрізнення названого стану від інших поширених мотосенсорних уражень периферичних нервів, що супроводжують діабет, алкоголізм чи недоїдання, залишається принциповим. У цьому огляді узагальнено актуальні знання щодо клінічної картини ХЗДП, діагностичних критеріїв та процедур при ній, а також стратегій лікування на основі висновків рандомізованих контрольованих досліджень.

Класична хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія

Класична ХЗДП характеризується розвитком симетричної слабості м’язів проксимальних і дистальних відділів кінцівок, що прогресує більш ніж 2 місяці. Вона також асоціюється із чутливими розладами, зниженням або зникненням сухожилкових рефлексів, підвищенням вмісту білка у спинномозковій рідині (СМР), змінами, типовими для демієлінізації при проведенні електрофізіологічних досліджень, та ознаками демієлізації за результатами біопсії. Її перебіг може бути рецидивуючий чи хронічно прогресуючий, причому останній типовіший для хворих молодого віку.

Оскільки цю хворобу все частіше розпізнають, її вивчали у різних клінічних дослідженнях, кілька експертних груп запропонували клінічні визначення такого варіанта полінейропатії (табл. 1). Усі вони обгрунтовують діагноз переважно клінічними симптомами і результатами електрофізіологічних досліджень, тоді як потреба в дослідженні СМР чи біопсії коливається залежно від рівня клініко-діагностичної точності, котрий перебуває у діапазоні від можливого до точного. Два останні обстеження необхідні для встановлення чіткого діагнозу згідно з критеріями Американської академії неврології, але не згідно з поширеними критеріями Saperstein et al. чи рекомендаціями Групи з вивчення причин і лікування запальних нейропатій. Класична ХЗДП зазвичай добре відгукується на лікування кортикостероїдами, що допомагає в її диференціації з іншими формами набутих демієлінізуючих полінейропатій.
Таблиця 1. Діагностичні критерії ХЗДП

Классификация ХВДП

Многообразие проявлений позволяет выделять классическую форму ХВДП и атипичные типы. При классической форме возникает симметричный мышечный гипотонус во всех отделах конечностей, нарушение чувствительности, которые усиливаются в течение более 2 месяцев. Развитие заболевания проходит медленно, монотонно, поэтапно, может сопровождаться обострениями.

Среди атипичных форм ХВДП выделяют следующие:

• Дистальная — наблюдаются поражения кистей, предплечий, стоп, голеней. Конечности повреждаются асимметрично.
• Фокальная — поражается один или несколько нервных волокон в плечевом или пояснично-крестцовом сплетении.
• Изолированная(чувствительная) — процесс демиелинизации повреждает только сенсорные нервные волокна.

Демієлінізуючі полінейропатії, відмінні від класичної ХЗДП

Ґрунтовний клінічний аналіз дозволив виділити інші форми набутих демієлінізуючих полінейропатій з імовірним автоімунним чи дизімунним механізмами, що відрізняються від ХЗДП як щодо клінічної картини, так і в сенсі терапевтичної реакції. Поки що невідомо, чи є вони варіантами цього стану, чи окремими клінічними одиницями.

Набута демієлінізуюча дистальна симетрична полінейропатія

Припускають, що це захворювання є окремою формою. Характерними його проявами є зростання поширеності у чоловіків і осіб віком понад 50 років, сенсорний дефіцит і легка слабість переважно в дистальних відділах кінцівок (на відміну від більш генералізованих уражень при ХЗДП) і нестійкість ходи. IgM-парапротеїнемія наявна майже у 2/3 пацієнтів із таким станом. Він, ймовірно, слабо реагує на імуносупресивну терапію.

Мультифокальна моторна полінейропатія

Дуже важливо розрізняти мультифокальну моторну полінейропатію від хвороб мотонейрона. Перша характеризується наявністю асиметричної слабості без чутливого дефекту, часто починається в м’язах дистальних відділів кінцівок. Частковий блок моторної провідності в різних місцях — характерна електрофізіологічна ознака, хоч і не в усіх пацієнтів. Це ж стосується виявлення циркулюючих антигангліозидних антитіл. Вміст білка і кількість клітин зазвичай у межах норми. Хоча призначення кортикостероїдів і плазмаферез при мультифокальній моторній полінейропатії переважо неефективні, вона поліпшується при використанні імуноглобулінів або циклофосфаміду.

Набута демієлінізуюча мультифокальна мотосенсорна полінейропатія (синдром Люїса-Самнера)

Набута демієлінізуюча мультифокальна мотосенсорна полінейропатія (синдром Люїса-Самнера) має певні подібності як з ХЗДП (мотосенсорний дефіцит, підвищений вміст білка в СМР, патологічні зміни при електрофізіологічних дослідженнях), так і з мультифокальною моторною полінейропатією (асиметрична поява симптомів, часто початок із верхніх кінцівок, наявність блоку провідності). У деяких осіб з цим станом виявляють антитіла до гангліозидів і вони відносно добре реагують на внутрішньовенне призначення імуноглобулінів і циклофосфамід.

Інші полінейропатії, близькі до ХЗДП

Багато інших варіантів набутих і хронічних полінейропатій схожі на ХЗДП, їх класифікують по підгрупах. Це аксональна, суто сенсорна і суто моторна і аксональна хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія. Про кожну з них є лише поодинокі згадки в літературі. В основному саме пацієнти з демієлінізацією периферичних нервів і доброю чи хоча б частковою реакцією на імунотерапію вважаються такими, що мають розлад із групи хронічних набутих демієлінізуючих полінейропатій. Залежно від структури клінічної картини такий діагноз може бути можливий, ймовірний і чіткий. Хронічні ідіопатичні аксональні полінейропатії є гетерогенною групою повільно прогресуючих нейропатій із болем чи без нього та легко-помірною інвалідизацією.

Лечение

Целью лечения полинейропатии является лечение основного заболевания и минимизация симптомов. Если лабораторные тесты и другие методы обследования указывают на отсутствие основного заболевания, врач может рекомендовать выжидательную тактику, для того чтобы увидеть, есть самостоятельное уменьшение симптомов нейропатии. Если есть воздействие токсинов или алкоголя, врач будет рекомендовать избегать этих веществ.

Медикаментозное лечение

Лекарства, используемые для облегчения болей при полинейропатии включают в себя:

• Обезболивающие, такие как парацетамол или из группы НПВС снижают болевые проявления
• Лекарства, содержащие опиоиды, такие как трамадол (Conzip, Ultram ER и другие) или оксикодон (Oxycontin, Roxicodone и другие), могут привести к развитию зависимости и наркомании, так что эти препараты, как правило, назначают только тогда, когда другие методы лечения не оказывают эффекта.
• Противосудорожные. Медикаменты, такие как габапентин (Gralise, Neurontin) и прегабалин (Лирика), синтезированные для лечения эпилепсии, могут значительно снижать боль при нейропатии. Побочные эффекты этих препаратов могут включать сонливость и головокружение.
• Капсаицин. Крем, содержащий это вещество (в природе встречается в остром перце) может применяться для некоторого облегчения симптомов нейропатии. Но учитывая раздражающее действие капсаицина на кожу не все пациенты могут терпеть действие кремов с капсаицином.
• Антидепрессанты. Некоторые трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, доксепин и нортриптилин (Pamelor), могут применяться для уменьшения болей при нейропатии через воздействия на центральную нервную систему.
• Ингибитор серотонина и обратного захвата норадреналина дулоксетин (Cymbalta) и антидепрессант венлафаксин (Effexor XR), также могут облегчить боль при периферической нейропатии, вызванной диабетом. Побочные эффекты могут включать сухость во рту, тошноту, сонливость, головокружение, снижение аппетита и запор.
• Внутривенное введение иммуноглобулина является основой лечения хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и других воспалительных нейропатий.
• Альфа-липоевая кислота. Используется для лечения периферической невропатии в Европе в течение многих лет. Этот антиоксидант помогает уменьшить симптомы. Прием альфа-липоевой кислота необходимо обсудить с врачом, потому он может повлиять на уровень сахара в крови. Другие побочные эффекты могут включать желудочные расстройства и сыпь на коже.
• Травы. Некоторые травы, такие как масла энотеры, может помочь уменьшить нейропатическую боль у пациентов с диабетом.
• Аминокислоты. Аминокислоты, такие как ацетил-L-карнитин, может помочь улучшить симптоматику периферической нейропатии у пациентов, перенесших химиотерапию и у пациентов с сахарным диабетом. Побочные эффекты могут включать тошноту и рвоту.

Кроме медикаментозного лечения могут применяться и другие методы лечения.

• Миостимуляция позволяет в определенной степени восстановить проведение нервно импульса по мышцам.
• Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина.
• ЛФК. При наличии мышечной слабости физические нагрузки позволяет улучшить силу и тонус мышц. Регулярные физические упражнения, такие как ходьба три раза в неделю, могут уменьшить боль при нейропатии, улучшить мышечную силу и помогают контролировать уровень сахара в крови. Гимнастики, такие как йога и тай-чи также могут быть достаточно эффективны.
• Акупунктура. Воздействие на биологически активные точки позволяет улучшить чувствительность нервных рецепторов и снизить болевые проявления.

Рекомендации для пациентов с полинейропатией

• Необходимо позаботиться о ногах, особенно если есть диабет. Ежедневно нужно проверять ноги на наличие волдырей, порезов или мозолей. Нужно носить мягкие, рыхлые хлопчатобумажные носки и мягкие ботинки.
• Необходимо бросить курить. Курение может оказывать влияние на циркуляцию крови в конечностях, увеличивая риск возникновения проблем со стопой и других осложнений при невропатии.
• Ешьте здоровую пищу. Здоровое питание особенно важно для того, чтобы пациент получал необходимые витамины и минералы.
• Надо избегать употребления алкоголя. Алкоголь может усугубить симптомы полинейропатии.
• Мониторинг уровня глюкозы в крови при наличии сахарного диабета позволит держать уровень глюкозы в крови под контролем и может помочь улучшить течение нейропатии.

Супутні захворювання

ХЗДП може асоціююватися із супутніми хворобами, наприклад, інфікуванням ВІЛ чи гепатитом С, синдромом Шегрена, запальними захворюваннями кишківника, меланомою, лімфомою, цукровим діабетом і моноклональною IgM-, IgG- та IgA-гаммапатією. Патогенетична важливість таких асоціацій залишається незрозумілою. Більше того, на відміну від набутої демієлінізуючої дистальної симетричної полінейропатії із IgM-парапротеїнемією, клінічні прояви вищеназваних станів із м’язовою слабістю проксимальних і дистальних відділів кінцівок практично ідентичні з ХЗДП і лікуються згідно з тими ж самими терапевтичними підходами. Особливий інтерес викликає асоціація із цукровим діабетом, що має принципові наслідки для діагностики і лікування. Інколи ХЗДП може нашаровуватися на іншу полінейропатію зі спадковим підґрунтям (хвороба Шарко-Марі-Тута).

Залучення центральної нервової системи

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку виявляє демієлінізуючі вогнища у деяких пацієнтів із ХЗДП, незважаючи на велику рідкість у цій популяції мозкових або мозочкових симптомів. Разом з тим, за результатами одного з досліджень, демієлінізація зорових шляхів, засвідчена з допомогою пролонгованої латентності зорових викликаних потенціалів, спостерігалася в половини таких хворих. У 5–30% цих пацієнтів також виявляють симптоми ураження черепних нервів. Цікаво зазначити, що клінічні симптоми церебрального генезу, а також мозкові вогнища за висновками МРТ при ХЗДП можуть зникати після призначення імуноглобулінів.

Клиника заболевания

В основе симптоматики ХВДП лежит сенсомоторная полиневропатия. Развитие патологического состояния начинается незаметно, пациенты не могут точно указать период возникновения первых симптомов. Поводом обращения за медицинской помощью становится появление слабости в ногах, трудности при ходьбе, подъеме по ступеням. Слабость в руках не дает выполнять мелкую работу. Больные жалуются на онемение, шаткость.

Мышечный гипотонус при ХВДП развивается симметрично по восходящему пути. Замедленное течение проходит более двух месяцев. В 16-20% клинических случаев полиневропатия имеет острое начало, астения прогрессирует быстро — до месяца.

Патологии двигательной сферы развиваются в проксимальных отделах конечностей. При осмотре выявляется уменьшение или выпадение рефлексов, в первую очередь ахиллового. Подавляющее большинство больных имеют сенсорные нарушения, которые преобладают над моторными. ХДВП проявляется онемением стоп, кистей. Глубокие поражения чувствительности выражаются сенситивной атаксией. У некоторых больных ярко выражен болевой синдром.

Некоторые позы тела провоцируют появление постурального дрожания кистей. Зачастую поражаются глазодвигательный, лицевой, тройничный черепно-мозговые нервы. Гораздо реже развивается бульбарный паралич. В процесс могут вовлекаться дыхательные мышцы, вслед за этим наблюдается дыхательная недостаточность. Важно отметить, что вегетативные нарушения при ХВДП не типичны.

По видам течения ХВДП может быть монофазным или хроническим. Монофазный тип развивается медленно. При достижении максимальной симптоматики наступает регресс — частичный или полный. Рецидив не наблюдается.

При хроническом течении заболевание развивается медленно, возможны поэтапные пики симптомов. Четкие периоды обострения наблюдаются у 25-30% больных.

Острое начало при ХВДП зачастую принимается за синдром Гийена-Барре (острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию).

ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ

Діагноз дистальної набутої демієлінізуючої симетричної полінейропатії переважно грунтується на клінічних проявах і результатах досліджень провідності нервів, що співвідносяться з демієлінізацією (табл. 1). Зростання вмісту білка в СМР без плеоцитозу і гістологічні ознаки демієлінізації і ремієлінізації часто із запаленням за висновками біопсії дають додаткову інформацію. При діагностичних сумнівах ми рекомендуємо проведення біопсії нерва, беручи до уваги ятрогенні наслідки і серйозні побічні ефекти тривалої імуномодулюючої і імуносупресивної терапії. Розгляд найбільш доречних елементів диференціальної діагностики ХЗДП подано у таблиці 2.
Таблиця 2. Диференціальна діагностика ХЗДП

Общая информация

Окончательное определение ХВДП получила в 1982 году, когда были выделены характерные нейрофизиологические симптомы. Ранее неврологи считали демиелинизирующую полиневропатию одним из видов синдрома Гийена-Барре.

Заболевание фиксируется преимущественно у взрослых 1-2 случая на 100 тысяч населения. Мужчины заболевают чаще женщин. У лиц старше 50 лет ХВДП протекает тяжелее. Чаще всего болезнь развивается на фоне ВИЧ-инфекции, амилоидоза, хронического гломерулонефрита, сахарного диабета, злокачественных опухолей, паранеопластического синдрома.

Електрофізіологічні методи діагностики

Дослідження невральної провідності виявляють кардинальні прояви демієлінізації. Спеціальний комітет Американської академії неврології визначив основні обов’язкові нейрофізіологічні ознаки, типові для цього стану: частковий блок провідності рухових нервів (рис. 1А), зниження швидкості їх провідності, пролонгована латентність дистальних рухових нервів і пролонгована латентність F-хвиль. Для уточнення критеріїв включення для клінічних досліджень критерії власне демієлінізації були модифіковані. Thaisetthawatkul et al. наголошують на дисперсії дистального складного м’язового потенціалу дії як на дуже чутливій діагностичній ознаці ХЗДП. Хоча науково-дослідні критерії мають високу специфічність, клінічні їх варіанти повинні бути ще чутливішими, щоб ідентифікувати пацієнтів, котрі потребуватимуть лікування.

Біопсія нервів

Діагностична цінність невральної біопсії (переважно литкового нерва) при ХЗДП дуже інтенсивно дискутується останні кілька років. Деякі експерти не вважають її за діагностичний метод узагалі, інші — розглядають за визначальний елемент у діагностиці та лікуванні понад 60% таких хворих. Bosboom et al. порівняли ознаки демієлінізації, аксональної дегенерації, регенерації і запалення в біоптатах пацієнтів з ХЗДП і хронічною ідіопатичною аксональною полінейропатією. Патоморфологічні зразки в більшості осіб із обох груп мали близькі або сумісні розлади. Крім того, через кілька причин біопсія нерва має низьку діагностичну цінність при згаданому стані. Найбільш виражені розлади можуть бути наявні в проксимальних невральних сегментах моторних нервів чи спинномозкових корінців, котрі не завжди анатомічно доступні для цієї процедури. Крім того, одночасні або вторинні аксональні зміни, що починаються на ранніх стадіях хвороби, можуть затіняти початкові прояви демієлінізації і запалення до моменту проведення біопсії.

Незважаючи на вищезгадані обмеження, цей метод за певних обставин все ще вважається потрібним багатьма спеціалістами (рис. 1D-G). На думку Haq et al., вивчення біоптату литкового нерва має вищу чутливість, порівняно з електрофізіологічними дослідженнями. Аналогічно Vallat et al. повідомляють, що 8 хворих у серії із 44 осіб мали патоморфологічні зміни, котрі свідчать про ХЗДП навіть за відсутності електрофізіологічних даних щодо демієлінізації. Важливо зазначити, що 5 із них позитивно відреагували на лікування.

Біопсію настійно рекомендують у пацієнтів із клінічною підозрою на ХЗДП, в яких дослідження невральної провідності не вказують на демієлінізацію або існує ймовірність васкуліту. У серії зі 100 хворих із цим неврологічним розладом Bouchard et al. виявили, що аксональне руйнування при проведенні процедури було найчутливішим прогностичним чинником, який вказував на несприятливий перебіг захворювання. Вони виявили демієлінізацію в 71% хворих, змішані аксональні і демієлінізуючі зміни — в 21% і суто аксональні розлади — лише в 5%. Базовий діагностичний алгоритм при ХЗДП представлено на рис. 2.

Диагностика

Врача при диагностике полинейропатии, в первую очередь, могут интересовать ответы на следующие вопросы

• Есть ли у пациента соматические заболевания, такие как диабет или заболевания почек?
• Когда появились симптомы?
• Были ли симптомы были постоянными или возникали эпизодически?
• Насколько выражены симптомы?
• Что приводит к увеличению или снижению симптомов?
• Были ли аналогичные симптомы у кого – то в семье пациента?
• Врачу необходима полная медицинская история болезни. Врач рассмотрит историю болезни, в том числе симптомы, образ жизни пациента, воздействие токсинов, наличие вредных привычек и семейную историю неврологических заболеваний.
• При неврологическом обследовании врач может проверить сухожильные рефлексы, силу и тонус мышц, способность чувствовать определенные ощущения, и координацию.

Врач может назначить обследование

• Методы визуализации или МРТ могут выявить различные заболевания (в том числе опухоли).
• Нейрофизиология. Электромиография записывает электрическую активность в мышцах, что позволяет определить, вызваны ли симптомы, в том числе слабость, повреждением мышечной ткани или повреждением нерва. ЭНМГ проверяет проведения импульса по нервам и позволяет определить степень повреждения нервных волокон. Могут быть также проведены нейрофизиологические исследования вегетативной нервной системы — сенсорные тесты, которые регистрируют, как пациент чувствует касание, вибрацию, холод и тепло.
• Биопсия нерва. Врач может рекомендовать удаление небольшой части нерва, обычно чувствительного нерва, чтобы изучить морфологические изменения в нерве для того, чтобы определить причину повреждения нерва.
• Биопсия кожи. При этом исследовании удаляется небольшая часть кожи для исследования количества нервных окончаний. Снижение количества нервных окончаний свидетельствует о невропатии.
• Лабораторные методы исследования необходимы для исключения различных заболеваний, таких как сахарный диабет, аутоиммунные заболевания болезни почек и Т.Д.

Томографія

МРТ можна використовувати для демонстрації гадолінієвого підсилення (рис. 1В і 1С) і збільшення проксимальних відділів нервів або спинномозкових корінців, що відображають активні запалення і демієлінізацію кінського хвоста або плечового сплетення. Зміни з боку останнього (асиметричне набрякання і посилення інтенсивності сигналу в Т2-режимі) виявляли більш ніж у 50% пацієнтів із ХЗДП. Цікаво, що такі ж зміни знаходили у хворих із дистальною демієлінізуючою полінейропатією, асоційованою з IgM моноклональною гаммапатією.

СУЧАСНЕ ЛІКУВАННЯ

Загалом лікування розладу, котрому присвячена ця стаття, спрямоване на блокування патоімунних процесів, пригнічення запалення і демієлінізації та запобігання вторинній аксональній дегенерації. У пацієнтів, що відреагують на нього, терапія має продовжуватися до досягнення максимального поліпшення і розвитку стабілізації; тому є потреба у підтримуючому лікуванні, котре слід індивідуалізувати щодо конкретного хворого з метою запобігання і зниження частоти загострень або прогресування захворювання. Позитивна терапевтична реакція відображається у відчутному поліпшенні моторики і чутливості, а також здатності пацієнта до повсякденного функціонування. Важливо пам’ятати, що інфекції і гарячкові стани також впливають на демієлінізацію і можуть погіршувати клінічні симптоми ХЗДП. Одночасне призначення нейротоксичних препаратів чи наявність системних хвороб, асоційованих із полінейропатіями, теоретично також здійснює свій ефект на прояви цього захворювання.

Найпоширенішими напрямками терапії ХЗДП є внутрішньовенне введення імуноглобулінів, плазмаферез і призначення кортикостероїдів (табл. 3). Її необхідно починати на якомога ранніх стадіях хвороби, щоб запобігти наростанню демієлінізації і вторинному аксональному руйнуванню, що призводить до постійної інвалідизації. Згідно з опублікованими даними, ймовірно, немає різниці в ефективності цих трьох стратегій. Рішення щодо вибору конкретної з них приймають, враховуючи ціну, доступність (наприклад плазмаферезу) і побічні ефекти (особливо коли йдеться про серйозні довготривалі побічні впливи кортикостероїдів). Приблизно у 60–80% пацієнтів із класичною ХЗДП їх стан поліпшується при застосуванні лише одного з нижченаведених підходів, але довготерміновий прогноз тут визначається моментом ініціації лікування і ступенем асоційованого аксонального ураження. Азатіоприн, циклофосфамід і циклоспорин довгий час використовували як агенти другого ряду при цього розладі, але точні дані щодо їх ефективності з рандомізованих контрольованих досліджень недоступні. Через нечіткі причини переваги названих препаратів є набагато менш вражаючі при полінейропатії, що супроводжується наявністю антитіл до мієлін-асоційованого глікопротеїну.
Таблиця 3. Актуальні шляхи лікування ХЗДП, що ґрунтуються на результатах рандомізованих контрольованих досліджень*

Беручи до уваги ймовірну автоімунну причину ХЗДП, а також те, що вона патогенетично подібна на розсіяний склероз, було проведено дослідження імуномодулюючих препаратів, що довели свій ефект при другому захворюванні. 20 хворих із медикаментозно резистентною ХЗДП були включені у проспективне багатоцентрове відкрите дослідження, де вивчали інтерферон β-1а внутрішньом’язево у дозі 30 мкг раз на тиждень протягом 6-місячного лікування. 35% пацієнтів відзначали поліпшення, стабілізація хвороби спостерігалася у 50%, що спонукало авторів рекомендувати провести більше плацебо-контрольоване дослідження. Разом з тим інше дослідження, в якому лікували 4 хворих на ХЗДП, засвідчило, що лікування інтерфероном дає ефект лише в комбінації з внутрішньовенним введенням імуноглобуліну. Більше того, невелике, рандомізоване, подвійно сліпе, плацебо-контрольоване, перехресне дослідження 10 пацієнтів із фармакорезистентним варіантом цього захворювання, котрим призначили інтерферон β-1а (3 рази на тиждень підшкірно 3 млн. МО протягом 2 тижнів і 6 млн. МО протягом 10 тижнів), не засвідчило достовірних переваг від такого лікування. Роль α-інтерферону при ХЗДП залишається незрозумілою, хоч існують поодинокі повідомлення і навіть результати відкритого проспективного пілотного дослідження про користь цього агента.

Існує певне занепокоєння, що, згідно з кількома повідомленнями згаданий розлад виникає при застосуванні як α- так і β-інтерферонів. Крім того, останні не були ефективними у хворих з IgM моноклональною гаммапатією та синдромом Гійєна-Барре. Такі спостереження спричинили появу провокативного запитання: чи пов’язані причинно інтерферонові середники з розвитком ХЗДП замість її пригнічення? Hughes et al. дійшли висновку, що на сьогодні немає адекватних доказів на користь названих препаратів при такому різновиді полінейропатії.

Інші варіанти лікування перевірялися у відкритих дослідженнях на малій кількості хворих або навіть окремих пацієнтах. Повідомляли про позитивні результати у хворих з наявністю в анамнезі фармакорезистентної ХЗДП від призначення комбінації плазмаферезу і внутрішньовенного введення імуноглобулінів, мікофенолату мофетилу, циклоспорину, етанерсепту, циклофосфаміду і аутологічної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин. У пацієнтів із мультифокальною моторною полінейропатією або ХЗДП поєднання імуноглобулінів і мікофенолату мофетилу допомогло знизити дозу як перших, так і кортикостероїдів, що підтвердило відкрите дослідження 6 хворих і ретроспективний аналіз 21 пацієнта. Два останні великі дослідження 30 хворих виявили поліпшення клінічного стану серед осіб з IgM-асоційованою демієлінізуючою полінейропатією на фоні лікування ритуксимабом, який є химерним людським моноклональним антитілом проти антигену CD20 і знижує рівень В-лімфоцитів. Разом з тим не існує жодних даних рандомізованих контрольованих досліджень з достатньою кількістю хворих, на основі яких було б реально розробити чіткі рекомендації щодо лікування названими агентами. Докази щодо ефективності плазмаферезу, внутрішньовенного введення імуноглобулінів і кортикостероїдів походять лише з короткотривалих досліджень. Досвід окремих лікарів свідчить, що призначення імуносупресорів дає можливість знизити частоту і навіть відмінити плазмаферез і використання імуноглобулінів зі значною економією коштів. Очевидно, існує необхідність у проведенні контрольованих досліджень для оцінки довготермінових аспектів лікування ХЗДП.

Возможности профилактики

Профилактика ХВДП возможна только вторичная, поскольку человек не может изменить свой генетический код или избежать заражения вирусами. При всех состояниях, когда возникает слабость и нарушение чувствительности в конечностях, требуется тщательное клиническое обследование.

Неврологи ЦЭЛТа всегда настороженно относятся к таким проявлениям и максимально используют диагностические возможности. К эффективным мерам профилактики рецидивов и обострений, снижения выраженности прогрессирования заболевания относится полное прохождение лечебного курса, назначенного врачом. Нельзя останавливаться, когда достигнуто минимальное улучшение. Лечение нужно проводить до конца и вовремя являться на повторные осмотры лечащим врачом.

Неврологи многопрофильной клиники ЦЭЛТ имеют большой практический опыт и постоянно пополняют свои знания, умеют распознать сложные формы демиелинизирующих воспалений.

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

ВИСНОВКИ

Дуже важливо розпізнати ХЗДП в пацієнта із хронічною прогресуючою чи ремітуючою полінейропатією, оскільки існують певні терапевтичні підходи, включаючи гормонотерапію, плазмаферез і імуноглобуліни, котрі хоча б частково ефективні при названому інвалідизуючому захворюванні. Діагностичні критерії останнього вже розроблено. Цей розлад досить гетерогенний як у поняттях клінічних проявів, так і в сенсі імунопатогенезу. Подальші дослідження мають забезпечити більше розуміння його основоположних механізмів, що полегшить розвиток ефективніших шляхів лікування.

Підготував Юрій Матвієнко

Прогноз при ХВДП

Своевременно начатая, актуальная терапия при ХВДП дает возможность получить полный или практически полный регресс заболевания, уменьшение проявлений полиневропатии. Тяжесть симптоматики сохраняется или усугубляется у 10% больных. Неврологический дефицит в минимальных проявлениях сохраняется у 85% пациентов через 5 лет с момента фиксации первых симптомов.

Если впервые возникшие симптомы прогрессируют более трех месяцев, лечение может потребовать минимального количества времени — до года. Большая часть пациентов с ХВДП проходят достаточно длительную терапию, при отмене которой отмечается возобновление клинической симптоматики.