Повреждение локтевой коллатеральной связки в виде растяжения или разрыва представляет собой повреждение одной из связок на внутренней стороне локтя. Локтевая коллатеральная связка является структурой, которая помогает сохранить нормальное взаимодействие плечевой кости и локтевой кости (одной из костей предплечья). Эта связка травмируется во время метания (определенные виды спорта) или после дислокации локтя или хирургического вмешательства.
Повреждение может быть как внезапный разрыв или происходит постепенное растяжение связки при повторных травмах. Эта связка редко подвергается повреждению в результате повседневной деятельности. Связка предотвращает скручивание локтя вовнутрь. При разрыве связки, как правило, самостоятельное заживление не происходит, или в результате регенерации происходит удлинение связки.
Растяжения делятся на три степени. При первой степени растяжения связки, связка не удлиненная, но болезненная. При второй степени растяжения связки, связка растягивается, но все еще функционирует. При третьей степени растяжения связка порвана и не работает.
Факторы риска
Большинство травм происходит в КЛС при метании предметов над головой, особенно у игроков бейсбола. Как правило, травма связана с повторяющимися перегрузками, что в итоге значительно ослабляет связку и в конечном итоге приводит к ее разрыву. Другие факторы риска включают:
- Контактные виды спорта (футбол, регби) и виды спорта, в которых происходят падения на вытянутую руку, что часто приводит к вывихам.
- Метательные виды спорта, такие как бейсбол и метание копья
- Виды спорта, где есть движения рукой над головой (волейбол и теннис)
- Плохое физическое состояние (слабая мышечная сила и гибкость)
- Неправильная механика броска
Мышцы собственно локтевого сустава
В локтевом суставе согласно его строению и существующим движениям можно определить наличие двух мышечных групп: одну, расположенную спереди фронтальной оси,- сгибатели (сгибатели вперед), и другую — позади — разгибатели (сгибатели назад).
К числу сгибателей вперед относится уже знакомая нам двуглавая мышца плеча, переходящая через два сустава (рис. 35-5). Она, как уже известно, переходит на предплечье, где дает два сухожильных пучка; один на лучевую сторону — к лучевой кости, другой-на локтевую, к фасции предплечья. Действуя обоими пучками на предплечье, повернутое ладонной поверхностью вперед, она участвует в сгибании локтевого сустава.
Глубже двуглавой мышцы плеча находится вторая мышца, производящая сгибание,- внутренняя плечевая.
Внутренняя плечевая мышца
(m. brachialis internus, рис. 38-12) обхватывает своим началом прикрепление дельтовидной мышцы, идет от передней латеральной и передней медиальной поверхности плечевой кости и обеих межмышечных перегородок (septum intermusculare internum et externum). Направляясь книзу, она прикрывает спереди плечевую кость и локтевой сустав и, как всякая мышца, прилегающая близко к суставной сумке, дает к последней часть своих волокон, которые, оттягивая образующиеся при сгибании складки сумки, препятствуют ее ущемлению. Прикрепляется она несколько ниже края венечного отростка локтевой кости, к находящейся здесь бугристости. Большая часть ее волокон идет прямо вниз и только крайние наружные и внутренние имеют сходящееся направление. Спереди внутренняя плечевая мышца покрыта двуглавой мышцей плеча, по сторонам же (снаружи и снутри) она выдается так, что может при своем сокращении выступать непосредственно под кожей (рис. 35-18, 18′).
Имея почти параллельное направление волокон, она дает равнодействующую, пересекающую спереди фронтальную ось посредине и под прямым углом, и поэтому производит только одно сгибание вперед, которое может производить при всяком положении предплечья (супинированном и пронированном), что невозможно в такой же мере для остальных мышц, принимающих участие в сгибании.
При верхней опоре внутренняя плечевая мышца прилагает свою силу близко к опоре рычага и, следовательно, может производить движения по большим дугам, затрачивая при этом и большую силу. При нижней опоре (на локтевой кости, например, в положении виса) приложение силы внутренней плечевой мышцы находится далеко от опоры, и в этом случае она может проявить значительно больше силы при своем сокращении, В сравнении с двуглавой мышцей плеча дуги ее движений меньше, так как волокна несколько короче.
Иннервация: мышечно-кожный нерв (n. musculo-cutaneus, CV-VI).
Проведя равнодействующую двух рассмотренных сгибателей- внутренней мышцы плеча и двуглавой мышцы, — легко заметить, что при сгибании предплечье своим дистальным концом должно было отклониться кнаружи, так как обе эти мышцы прикладывают свои силы к локтевой стороне предплечья. Рассматривая же суставную поверхность дистального конца плечевой кости, мы видим, что в большинстве случаев желобок на блоковидной поверхности плечевой кости направлен сзади наперед и снаружи внутрь, в силу чего сгибание в локтевом суставе происходит большей частью с отклонением кнутри от средней линии конечности. Следовательно, в числе сгибателей предплечья должна быть еще мышца, которая переводила бы общую равнодействующую кнутри и прикладывала бы свою силу по наружной части предплечья. Такую мышцу мы действительно и находим в виде плече-лучевой мышцы.
Плече-лучевая мышца
(m. brachio-rad.ialis, рис. 40-5) начинается от нижней трети наружного края плечевой кости и от прикрепляющейся здесь наружной межмышечной перегородки, идет по передней поверхности лучевого края предплечья и оканчивается, прикрепляясь к нижнему концу луча, над его шиловидным отростком (рис. 41-7); кроме того она дает еще фиброзный отросток, переходящий к апоневрозу передней части предплечья, к браслетовидной связке (lig. annulare carpi).
Прежде считали, что плече-лучевая мышца только поворачивает предплечье кнаружи (супинирует), поэтому во многих руководствах она еще называется длинным супинатором (m. supinator longus). Тейле первый обратил внимание на то, что она главным образом производит сгибание в локтевом суставе. На самом же деле она участвует и в том и в другом движении. Когда предплечье повернуто кнутри (пронировано), то мышца, охватывая луч длинной спиралью, перекрещивает поперечную и продольную оси предплечья, следовательно, в состоянии произвести кроме сгибания поворот предплечья кнаружи (рис. 35-77, 42-7). Напротив, если предплечье повернуть кнаружи» она своей равнодействующей перекрещивает главным образом поперечную ось локтевого сустава и участвует вместе с другими мышцами в сгибании предплечья. Дюшен считает, что ее участие в повороте наружу очень незначительно, и находит, что при изолированном действии и предварительно супиниро-ванном предплечье эта мышца способна производить сгибание одновременно с поворотом кнутри. Велькер же считает, что она движет лучевую кость в двух направлениях:
- из крайней пронации доводит до среднего положения руки
- из крайней супинации приводит руку тоже в среднее положение.
Поэтому он приписывает ей значение удерживания лучевой кости в среднем положении и называет regulator radii. При отсутствии плече-лучевой мышцы и происходит изменение в форме суставной поверхности плечевой кости: именно отклонение желобка на блоковидной поверхности кнаружи, вследствие чего и предплечье при сгибании отклоняется кнаружи. Следовательно, наличие этой мышцы содействует отклонению дистального конца oпредплечья кнутри.
Рис. 40. Мышцы ладонного поверхностного слоя предплечья. (Браус.) 1 — дистальное прикрепление двуглавой мышцы плеча, 2 — длинный лучевой разгибатель кистевого сустава, 3 — плече-лучевая мышца, 4 — короткий лучевой разгибатель кистевого сустава, 5 — лучевой сгибатель кистевого сустава, 6 — длинный сгибатель большого пальца, 7 — длинная отводящая большой палец мышца, 8 — глубокая пластинка фасции предплечья, в которую переходят волокна сухожилья плече-лучевой мышцы, 9 — фасция возвышения большого пальца, 10 — кольцевидная связка костно-фиброзного влагалища пальца, 11 — его крестообразная связка, 12 — внутренняя межмышечная перегородка, 13 — внутренняя мышца плеча, 14 — трехглавый разгибатель плеча, 15 — круглая поворачивающая предплечье кнутри, 16 — внутренний мыщелок плечевой кости, 17 — сухожильная ножка двуглавой мышцы плеча к апоневрозу предплечья (lacertus fibrosus), 18 — длинная ладонная мышца, 19 — локтевой сгибатель кистевого сустава, 20 — общий поверхностный сгибатель пальцев, 21 — ладонная поперечная связка запястья, 22 — короткая ладонная мышца, 23 — ладонный апоневроз, 24 — фасция возвышения пятого пальца, 25 — поперечные волокна ладонного апоневроза, 26 — плавательная связка
Плече-лучевая мышца, в противоположность двум только что описанным сгибателям, прилагает свою силу очень далеко от опоры, и, действуя, совместно с другой мышцей (см. ниже), поворачивающей предплечье кнутри (круглый пронатор), тоже прикладывающей свою силу далеко от опоры, может проявлять большую силу при сгибании предплечья. Что мышечный аппарат, производя сгибание предплечья вперед, может производить не только движения по большим дугам, но при совокупном действии всех своих частей может проявить и большую силу — в этом нас убеждает не только опыт, но и величина поверхностей прикрепления мышц: сумма всех поверхностей опоры и приложения сил сгибателей очень велика.
Иннервация: лучевой нерв (n. radialis, CV-VI).
Вторая группа мышц, расположенная позади фронтальной плоскости локтевого сустава, представляет собой группу разгибателей.
Она является здесь в виде так называемого трехглавого разгибателя плеча
(m. triceps brachii, рис. 39-8, 9, 10) и прибавочного его продолжения,
четвертой
, более короткой головки —
локтевой мышцы
(m. anconaeus quartus). Поэтому проф. Лесгафт считает более правильным объединить все четыре головки под названием четырехглавой мышцы плеча (m. quadriceps brachii). Между ее первыми тремя головками различают длинную головку (caput longura, s. m. anconaeus longus, рис. 39-9), которая начинается с верхней части наружного края лопатки, от суставного бугорка (tuberculum infraglenoidale scapulae), тотчас под суставной поверхностью, направляется книзу и переходит в крепкое, широкое сухожилье. Вторая наружная головка (caput laterale, s. m. anconaeus externus, рис. 39-10) начинается с двух верхних третей наружной и задней поверхности плечевой кости и от наружной межмышечной перегородки; наконец, третья, внутренняя головка (caput mediale, s. m. anconaeus internus, рис. 39-6*) начинается вверху около прикрепления большой круглой мышцы, от внутренней межмышечной перегородки, от всего внутреннего края и задней поверхности плечевой кости, а внизу кроме того от нижней трети наружного края плечевой кости. Между началом внутренней и вышележащим прикреплением наружной головки по задней поверхности плечевой кости находится желоб, по которому проходят сосуды и нервы. Все три головки переходят в одно сухожилье, прикрепляющееся к локтевому отростку локтевой кости и частью к апоневрозу предплечья.
* (Препарат такой аномалии описан проф. П. Ф. Лесгафтом и хранится в музее Военно-медицинской академии. При этой аномалии был изменен и плечевой сустав, так как в нем должно было происходить компенсаторное движение для возможности поднесения руки к средней линии тела.
)
Если бы существовали только эти три головки, то при сгибании назад (разгибании) их равнодействующая отклонялась бы внутрь; кроме того, прикрепляясь к локтевому отростку Злизко от опоры рычага, мышца не могла бы проявлять большую силу. Но здесь имеется еще четвертая, короткая головка, которая начинается от наружного мыщелка плечевой кости посредством круглого сухожилья (под ним иногда наблюдается слизистая сумка), наиболее заметного по наружному краю, и оканчивается по лучевому краю и наружной поверхности верхней трети локтевой кости. Вверху она граничит с нижним краем внутренней головки трехглавого разгибателя плеча, от которого часто бывает трудно ее отделить. Эта четвертая головка увеличивает поверхность приложения силы мышцы, приближая к сопротивлению и переводит равнодействующую трехглавого разгибателя кнаружи, чем и обусловливает чистое разгибание в локтевом суставе.
Трехглавый разгибатель плеча своей длинной головкой может производить соответственное движение и в плечевом суставе (сгибание назад). При нижней опоре он перемещает лопатку, направляя верхний внутренний угол ее кверху и кнаружи, а нижний — кнутри. Кроме того содействует удерживанию поверхностей плечевого сустава в соприкосновении.
Иннервация: лучевой нерв (n. radialis, CVI-VIII).
Сгибатели локтевого сустава, действуя вместе, в состоянии проявлять большую силу, чем разгибатели.*
* (Р. Фик нашел, что отношение поперечника локтевых сгибателей к поперечнику разгибателей у человека равнялось 1:0,77; у собаки 1:2,85. Относительно больший поперечник разгибателя у собаки объясняется положением конечности.
)
В разгибании большое участие принимает сила тяжести предплечья; известно даже, что при параличе трехглавого разгибателя движение это не уничтожается. Наибольшую работу трехглавый разгибатель производит при поднятой и согнутой в локтевом суставе руке, так как в данном случае ему приходится преодолевать силу тяжести предплечья.
Симптомы
- Боль и болезненность на внутренней стороне локтя, особенно при попытках бросить мяч
- Щелчок или треск разрыва или неприятные ощущения во время травмы
- Отеки и гематомы (через 24 часа) в месте повреждения на внутренней части предплечья в области локтя и выше, если произошел разрыв.
- Невозможность броска с полной силой, потеря контроля мяча
- Скованность в локте, невозможность выпрямить локоть
- Онемение или покалывание в пальцах руки
- Нарушение функций кисти таких, как хватание и выполнение мелких движений.
Проявления
В большинстве случаев клиническая симптоматика медиального эпикондилита развивается постепенно в течение достаточно длительного периода времени. Наиболее характерными для данного заболевания являются следующие симптомы:
- Боль, локализующаяся в области внутренней стороны нижней части плечевой кости. Вначале она появляется после физических нагрузок, а затем может быть в покое. Болевые ощущения имеют различную выраженность, что зависит от интенсивности воспалительной реакции.
- Слабость мышц предплечья, которые выполняют функцию сгибания кисти и пальцев руки. Данное проявление является реакцией мышечных волокон поперечно-полосатой скелетной мускулатуры на воспалительную реакцию.
- Воспалительные проявления тканей области локтевого сустава – они развиваются в случае выраженной патологической реакции, характеризуются покраснением (гиперемия) кожи, а также ее отеком с увеличением тканей в объеме.
Данные проявления приносят дискомфорт в жизнь человека, снижают его трудоспособность, а также нивелируют возможность дальнейшей карьеры у профессиональных спортсменов.
Диагностика
Боль над медиальной стороне локтя, болезненность непосредственно над локтевой коллатеральной связкой и специальные функциональные тесты, которые воспроизводят нагрузку на связку, могут быть полезны для диагностики повреждения этой связки. Специальные физические тесты включают в себя вальгусный стресс тест, при котором сила прикладывается к локтю, и проверяется диапазон движения. Это может быть наиболее чувствительный функциональный тест. МРТ является лучшим методом визуализации мягких тканей локтевого сустава. Особенно хорошо визуализируются небольшие разрывы на нижней (глубокой части) связки при использовании контраста (вводимого в локоть) так, как без контраста такие повреждения не могут быть замечены.
Классификация
Исходя из локализации патологического воспалительного процесса выделяется эпикондилит медиальный и латеральный. По основному причинному фактору заболевание может иметь патологическое и травматическое происхождение, обычно чаще встречается форма патологии, спровоцированная микротравматизацией мышц предплечья и их сухожилий.
Также для удобства диагностики и выбора лечения эпикондилит классифицируется на виды по тяжести течения воспалительного процесса. Все критерии классификации заболевания отображаются в заключительном диагнозе после проведенного объективного диагностического исследования.
Лечение
Легкая травма может излечиться самостоятельно.
Консервативное лечение показано большинству пациентов, которым удается вернуться к своей привычной деятельности. Консервативное лечение включает: использование НПВС (ибупрофен аспирин) анальгетики, холодные компрессы на зону травмы, ограничение нагрузки на локоть, ношение шины, физиотерапия. Оперативное лечение, как правило, требуется лишь небольшому числу пациентов с полным разрывом связки или тем, у кого есть стойкий болевой синдром, нарушения функции руки или угроза разрыва связки. Чаще всего, такими пациентами являются игроки бейсбола.
Операция «Томми Джона». Пациентам с острым разрывом связки, при неэффективности консервативного лечения и тем, кто хочет продолжать заниматься бейсболом, требуется хирургическая реконструкция (восстановление связок, с использованием других тканей). Эта операция известна, как операция «Томми Джона» и, названа по имени игрока, чья карьера была удачно спасена, когда связка была реконструированная д-ром Франком Джобом.
Реконструкция связки может быть выполнена с использованием различных трансплантатов мягких тканей, полученных от пациента, но чаще всего осуществляется с помощью сухожилий мышцы palmaris предплечья. Объясняется это тем, что это сухожилие обеспечивает биомеханические характеристики, которые являются аналогичными родной связки, а так как нет никаких последствий от ее отсутствия, она является идеальной заменой связки. Некоторые пациенты не имеют изначально сухожилие мышцы palmaris и, следовательно, требуются альтернативные трансплантаты для реконструкции, такие как сухожилия разгибателей ног.
Как определить точную причину
Когда рука не разгибается полностью, имеет смысл обратиться к врачу для постановки точного диагноза. Попутно нужно постараться вспомнить обстоятельства, сопровождавшие возникновение симптома — и обязательно рассказать о них ортопеду на первом приеме.
Пациенту необходимо вспомнить, не получил ли у он в последние 2–3 дня травму: возможно, рука болит и не разгибается именно из-за нее. Также нужно сообщить врачу о ранее диагностированном остеохондрозе, повышении температуры тела, миозите мышц (если они были установлены).
Осложнения лечения
Возможные осложнения консервативного лечения включают в себя:
- Невозможность возврата на предыдущий уровень занятий спортом
- Частое повторение симптомов, таких как невозможность, бросить в полную силу или расстояние, боль при бросании, и потеря контроля мяча, особенно если спортивная деятельность возобновилась вскоре после травмы
- Травма других структур локтя, в том числе хряща наружной части локтя; уменьшение объема движений в руке повреждение локтевого нерва, медиальный эпикондилит и растяжение сухожилий мышц сгибателей кисти.
- Повреждение суставного хряща, в результате развитие локтевого артрита
- Скованность в локте (снижение объема движений)
- Симптоматика невропатии локтевого нерва
Возможные осложнения оперативного лечения включают в себя:
- Хирургические осложнения, конкретно не связанные с этой операцией, такие как боль, кровотечения (редко), инфекции (
Осложнения, характерные для хирургического лечения этого заболевания:
- Невозможность восстановить нормальную стабильность
- Невозможность возврата к предыдущему уровню активности
- Травмы локтевого нерва
- Раздражение кожных областей, связанных с забором трансплантата из сухожилия мышцы palmaris
Критерии оценки
При травмах локтевых связок используются три общепринятых метода оценки исходов, описанных пациентом:
- Ограничения руки, плеча и кисти (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand — DASH) – опросник из 30 вопросов с оценкой от 0 до 100, где 0 значит отсутствие ограничений. DASH хорошо изучен и валиден с минимальными клинически значимыми различиями; либо по шкале клинически минимально значимых отличий (MCID) из 15 очков, либо по шкале минимально значимых отличий (MCD) из 12,7 очков.
- Тест Quick DASH (быстрый DASH), обычно используется вместо DASH. Пациент выбирает ответ, который наиболее характерен для него (1-5 баллов для каждого вопроса). Инструкции по учету ответов перечислены под формой опросника, однако у Quick DASH нет изученных MCID, как у DASH.
- Персональная функциональная шкала пациента – это шкала, в которой пациент выбирает 5 заданий, которые сложно исполнить, и оценивает эти задания от 0 до 10 баллов, где 0 – невозможность выполнить, а 10 – выполнение. MCID для среднего числа в 5 заданий – это 2, при том, что для одного задания MCID – это 3 балла.
