Нейродистрофический посттравматический синдром Зудека

Общие сведения

Болезнь Зудека является болевым синдромом, вызванным травмами конечностей, который развивается на фоне длительного вазомоторного, трофического нарушения и болезненного остеопороза. Основная причина – осложненный перелом лучевой кости, примерно в 10-40% случаев, но может поражать и нижние конечности.
Первое описание синдрома принадлежит немецкому хирургу Паулю Зудеку, который еще в 1900 году дал ему название острая трофоневротическая костная атрофия и выявил характерные рентгенологические признаки – наличие прозрачности в костном рисунке на фоне различных воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата, отличающихся быстро развивающейся атрофией костных тканей.

Синдром Зудека нижней конечности

Кроме того, исследованием и описанием данного клинико-рентгенологического синдрома занимался Мари Рене Лериш. По инициативе Международной ассоциации, специализирующейся на изучении боли, ученые объединили в 1996 г «рефлекторную симпатическую дистрофию», «посттравматическую дистрофию руки», «алгонейродистрофию», синдром «плечо-кисть», «каузалгию» и прочие термины, обозначающие заболевание Зудека в единое понятие и назвали комплексным региональным болевым синдромом (КРБС).

Литература

• М. Г. Астапенко, П. С. Эрялис. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М., с. 124, 1975 г.
• Левина Р. Е., Кипервас И. П., Будунова Л. В. Опыт лечения больных синдромом Зудека в условиях амбулаторного отделения восстановительного лечения, Вопросы курортологии, физиотерапии. Вып. № 6, с. 67, 1989 г.
• Шамов И.
  Синдром Зудека. // «Медицинская газета», № 24, 2012. с. 9.
• Синдром Зудека. Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой. (2019).
• Leitlinie «Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)» der DGN
• R. N. Harden, M. Swan u. a.: Treatment of Complex Regional Pain Syndrome: Functional Restoration.
  In:
  Clinical Journal of Pain.
  2006 Jun, 22 (5), S. 420—424.
• D. V. Nelson, B. R. Stacey: Interventional Therapies in the Management of Complex Regional Pain Syndrome.
  In:
  Clinical Journal of Pain.
  2006 Jun, 22 (5), S. 438—442.
• J. Klingelhöfer, M. Rentrop: Klinikleitfaden «Neurologie, Psychiatrie».
  S. 252.
• Interne Fortbildung der Abteilung für Neurologie
  . Landgrebe, Krankenhaus der BB R., April 2005.
• F. U. Niethard, J. Pfeil: Orthopädie.
  4. Auflage. 2003, ISBN 3-13-130814-1.
• Thomas von Rothkirch, Walter Blauth, Bodo Helbig: Das Sudeck-Syndrom der Hand. Überblick, Behandlungskonzept und Ergebnisse
  . Handchirurgie, Mikrochirurgie und Plastische Chirurgie 21 (1989), S. 115—126.
• G. Wasner, J. Schattschneider u. a.: Das komplexe regionale Schmerzsyndrom.
  In:
  Der Anaesthesist.
  2003 Oct, 0(10), S. 883—895.
• M. Rizzo, S. S. Balderson, D. H. Harpole, L. S. Levin: Thoracoscopic sympathectomy in the management of vasomotor disturbances and complex regional pain syndrome of the hand.
  In:
  Orthopedics.
  Januar 2004, 27 (1), S. 49-52.
• Heilung am Rande des Todes.
  In:
  Bild der Wissenschaft.
  8/2006.

Патогенез

П. Зудек отметил ведущее значение нарушений вегетативных реакций местного характера и сосудодвигательных нарушений в процессе развития атрофии и любых даже маломальских травмах. Для успешного восстановления и активизации правильной схемы компенсаторных механизмов организма очень важен подбор правильной стратегии лечения.

Развитие ацидоза тканей, нарушений обменных процессов, возникновение стаза и кислородного голодания происходит при длительно действующих болевых раздражителях, инфекциях, отечности тканей, которые приводят к метаболическим нарушениям, тканевому ацидозу и повышению тонуса симпатической иннервации, сужению капиллярных сосудов и кислородному голоданию. Повышение тонуса симпатического нерва может фиксироваться и становиться независимым от первоначального источника раздражения.

В основе патологического процесса лежит преобладание процессов дегенерации над регенерацией, влекущее за собой разрастание соединительнотканных структур. На фоне этого может происходить дополнительное раздражение симпатического нерва и последующее развитие вторичного порочного круга. В процессе все вторичные явления могут приобретать самостоятельную значимость и взаимное влияние, вызывая постадийные изменения в костном аппарате.

Порочный круг патофизиологии синдрома Зудека

Cтадии синдрома Зудека

Р. Кригкофф предложил разделить нейродистрофический синдром на 3 стадии:

• Острое воспаление — стадия вазомоторного расстройства и хронического воспаления (алгическая) наступает примерно через 2 недели после травматизации и вызывает резкое возобновление и усиление болей, которые было уже стихли, они обычно распространенные и охватывают весь пораженный сегмент, если затронута верхняя конечность, то развивается отек кисти с пальцами, их покраснение, повышение температуры, скованность движений, уменьшение амплитуды пассивных движений и болезненность.
• Дистрофическая стадия обычно длится – 2-4 и более месяцев — трофические нарушения вызывают на фоне сохранения болевого синдрома прогрессирование отечности и ограничение подвижности пальцев, затем атрофируется подкожно-жировая клетчатка и кожные покровы становятся истонченными, бледными или серо-цианоточными, с усиленным потоотделением, участками гиперкератоза (преимущественно ладонной стороны пальцев) и избыточным количеством волос, местная температура стабилизируется и выравнивается.
• Атрофия – тяжело инвалидизирующее состояние, редко поддающейся лечению, происходит после исчезновения отечности на фоне болевого синдрома, бледности, истонченности и холодности кожных покровов, а также гипертрихоза и гиперкератоза, при этом усиливается рост ногтей, но они хрупкие и ломкие, склонны к потемнению, в процесс атрофии вовлекаются мышцы (за счет усиленной экскреции мочевыделительной системой кальция, оксипролина и креатинина), что провоцирует их слабость, неспособность к движению пальцев, приведенности одного из них и постоянному положению остальных в слегка при согнутом состоянии.

В результате вовлечения в патологический процесс костной системы происходит развитие известной пятнистой костной атрофии, а также возникают:

• тяжелые функциональные и анатомические расстройства;
• фиброзирование скользящей составляющей аппарата сухожилий;
• затвердевание суставов;
• рарефикация (разрежение) костей и нарушения трофики;
• миоостеофиброз.

Механизм развития

Любая травма в той или иной степени отрицательно влияет на работу вегетативной нервной системы. При условии правильного лечения, своевременных и последовательных реабилитационных мероприятий наступает полное выздоровление. Так происходит благодаря адаптационным возможностям организма.

Если внешний раздражитель действует в течение продолжительного времени, функция вегетативной нервной системы не успевает восстановиться. В результате непрекращающейся боли, отечности и инфекции симпатический нерв находится в состоянии гипертонуса, который становится постоянным и уже не зависит от первопричины раздражения. Мелкие капилляры сужаются, кровоток замедляется, ткани испытывают нехватку кислорода.

Из-за нарушения внутритканевого обмена дегенеративные процессы начинают преобладать над восстановительными, а соединительная ткань разрастается. Соединительно-тканные рубцы еще больше раздражают нерв, создавая замкнутый круг.

Прогресс патологического процесса приводит к разрежению костной ткани, фиброзному перерождению сухожилий, тугоподвижности суставов и стойкому нарушению трофики – клеточного питания.

Причины

Дистрофия Зудека встречается чаще у больных пожилого возраста и в большей мере – у представительниц слабого пола с нарушениями вегетативного или гормонального баланса. Патология представляет собой неспецифическую патологическую реакцию нейрососудистой системы в ответ на изменения мягких тканей и костей, вызванные расстройствами функции нервной системы, травмами, ожогами, отморожениями, воспалениями, тромбозами и другими патологическими состояниями. Причиной нейродистрофических процессов могут стать даже такие незначительные травмы как вывих, укол острым предметом, поэтому считается, что в этиогенезе играет роль также генетическая предрасположенность. В основе этиогенеза синдрома Зудека также лежит:

• ятрогения — дистрофия развивается в результате неправильного или ошибочного лечения, нарушений принципов реабилитации и недостаточной иммобилизации (обездвиживании) после переломов, а также неправильное лечение флегмон ладоней кисти у пожилых особ;
• ранние физические нагрузки и активные движения поврежденной конечностью;
• горячие процедуры, выполнение грубых реабилитационных пассивных движений и массажа.

Лечение

Лечение обычно консервативное. В начальной стадии проводят медикаментозную терапию, (аналгезирующие и сосудорасширяющие препараты, миорелаксанты, витамины группы В, анаболические гормоны и другое), которую сочетают с гипербарической оксигенацией (см. «Гипербарическая оксигенация»), иглоукалыванием (см. «Рефлексотерапия»), лазерной терапией и другим. С целью нормализации обмена кальция назначают кальцитрин. При отсутствии эффекта иногда проводят новокаиновые блокады (см. «Новокаиновая блокада») или симпатэктомию (см. «Функциональная нейрохирургия»). После уменьшения интенсивности болевого синдрома назначают физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж. Следует избегать применения интенсивных тепловых процедур и грубых насильственных манипуляций, например редрессаций, так как это вызывает обострение патологического процесса. Прогноз в отношении функции органов не всегда благоприятный.

Симптомы

Нейродистрофический синдром Зудека, вызванный нарушением микроциркуляции пораженного сегмента, проявляется возобновлением или усилением болей спустя некоторое время после лечения травм, обычно сопровождается вазомоторными и трофическими расстройствами в тканях пораженного сегмента конечности, например, после перелома лучевой кости руки. Симптоматика синдрома Зудека состоит из ряда местных клинических проявлений, вызванных рефлекторно-тоническими (локальными спастическими) нарушениями:

• интенсивный болевой синдром, распространяющийся (в дальнейшем вызывает синдром «рука-плечо») и усиливающийся при малейших движениях и прикосновениях, не исчезающий при иммобилизации, вызывает резкое ограничение подвижности, скованность и контрактуры;
• быстро развивающийся плотный отёк диффузного типа;
• изменение состояния кожных покровов – сначала на тёплые и гиперемированные, затем — на холодные и цианотичные, называемые мраморной кожей;
• постепенное истончение кожи, возникновение блестящей поверхности и утрата складчатости строения;
• атрофия мышечных структур и подкожной клетчатки;
• пятнистые «пегие» неравномерные остеопорозные изменения костных тканей, которые выявляются при рентгенографии;
• хрупкие, ломкие и также истонченные ногти и волосы.

Чаще всего наблюдается синдром Зудека после перелома лучевой кости руки, который чреват развитием синдрома сдавления срединного нерва. Боль, напоминающая каузалгию, делает больных неспокойными, тревожными, они постоянно сфокусированы на больной конечности и стараются предохранять ее от прикосновений и движений.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенограммы здоровой и пораженной конечности в прямых проекциях. К характерным рентгенологическим признакам относится:

• пятнистый посттравматический остеопороз, поражающий преимущественно дистальные метафизы пястных костей и фаланг пальцев и делающий их очень четкими;
• сужение межсуставных пространств;
• в процессе развития патологии структура кости становится стекловидной.

Могут понадобиться дополнительные исследования для установления состояния сосудистой сетки, мускулатуры и температурных показателей.

Диета при синдроме Зудека

Диета при остеопорозе

• Эффективность: лечебный эффект, высокая эффективность
• Сроки: 1-3 месяца
• Стоимость продуктов: 2180 — 2260 рублей в неделю

В основе патологии лежит капилляро-трофическая недостаточность, которая вызывает метаболические нарушения, застой крови, мышечную слабость и остеопороз, поэтому очень важно поддержать высокий уровень метаболизма, обеспечить организм кальцием в полной мере, улучшить свойства крови и поддержать иммунитет. Для этого меню строят на основе таких продуктов как:

• сыры, творог, йогурты, молоко и молочнокислые напитки;
• диетические сорта мяса;
• морепродукты, в том числе морские водоросли;
• орехи и семена, например подсолнечника или тыквы;
• злаки и крупы;
• овощи, бобовые и зелень;
• фрукты и ягоды.

Профилактика

Основными профилактическими действиями являются:

• правильный срок фиксации;
• ранняя физиотерапия;
• безболезненная манипуляция;
• небольшая нагрузка.

Однако трудность профилактики заключается в отсутствии оценки значимости каждого из множества факторов, которые вызывают данное осложнение. Для того чтобы избежать дальнейших осложнений синдрома Зудека, следует аккуратно следить за повторными травмами. При первых обострениях необходимо сразу же обратиться за помощью в специализированное учреждение. Только своевременное обращение к доктору поможет избежать возможных негативных последствий.

Похожие синдромы: