Туннельный синдром локтевого сустава: симптомы, лечение

Каждому знакомо ощущение резкой боли в результате удара локтем. Как-будто током простреливает руку от локтевого сустава до мизинца, иногда, иррадиируя вверх по плечу. Это происходит из-за ушиба локтевого нерва. Сдавление нерва на уровне локтевого сустава носит название синдром кубитального канала или локтевой туннельный синдром.

Заболевание занимает второе по частоте распространения место среди туннельных синдромов, уступая синдрому карпального канала.

Анатомия локтевого нерва и кубитального канала

Локевой нерв берет начало в шейном сплетении, являясь одним из трех основных нервов верхней конечности. Он проходит по внутренней поверхности плеча, далее пролегает в канале сформированном локтевым отростком, внутренним надмыщелком и связкой, которая соединяет эти два костных образования, формируя довольно узкий кубитальный канал.

Далее нерв проходит в межмышечном пространстве предплечья, впадая еще в один канал, нго уже на запястье. Этот канал носит название Гийонов канал. Именно на уровне этого канала локтевой нерв начинает делиться на 3, иногда 4 ветви, заканчиваясь чувствительными ветвями 5-го и внутренней половины 4-го пальцев кисти, а так же двигательными ветвями 3-4-5 червеобразных мышц кисти.

Последствия и осложнения

При отсутствии/неадекватном лечении синдрома запястного канала может развиться повреждение срединного нерва с нарушением функции кисти/лучезапястного сустава из-за невозможности приводить/противопоставлять большой палец, сгибать 1-3 пальцы, что ограничивает трудоспособность пациента. Стойкий болевой синдром в зоне запястья провоцирует эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость, нарушение ночного сна. В запущенных случаях возможно формирование стойкого пареза и атрофии мышц кисти.

Причины синдрома кубитального канала

Причиной именно этого заболевания является сдавливание нерва в кубитальном канале. В данной статье мы не освящяем травму нерва.

Выделяют несколько причин возникновения синдрома кубитального канала:

• неоднократную травматизацию связок и костных структур локтевого сустава образующих канал,
• интенсивные занятия спортом,
• артрит, артроз локтевого сустава
• синовит локтевого сустава или гемартроз
• многократную однообразную деятельность,
• следствия переломов, также могут являться причинами возникновения синдрома.

У водителей к заболеванию может привести, привычка класть локоть на оконный проем автомобильной дверцы. При появлении симптоматики эту привычку придется искоренять.

За компьютером стоит обращать внимание на положение руки при работе на клавиатуре и с мышью. Предплечье при такой работе должно полностью лежать на столешнице. Под больной локоть можно положить что-либо мягкое.

К сдавливанию локтевого нерва в канале могут приводить воспалительные процессы не только в ткани нерва, но и в мягкотканном компоненте стенки кубитального канала. Например, при медиальном эпикондилите, воспаление в проекции внутреннего надмыщелка может вызывать отек и сдавление нерва. Несвоевременное обращение к врачу и затягивание времени начала лечения могут приводить к органическим нарушениям стенки и переведению процесса в хроническое состояние. В результате утолщения оболочки нерва проведение нервных импульсов может быть затруднено, что ведет к потере чувствительности и двигательной функции некоторых мышц кисти и предплечья.

Общие сведения

Туннельная невропатия в широком понимании относится к компрессионным мононевропатиям, представляющим собой клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка или отдельных нервных волокон/сосудов в анатомически сформированных туннелях/каналах, образованных сухожилиями, мышцами, фасциями или костями. Термин «туннельные» невропатии чаще применяют к компрессиям нервного волокна/ствола в соединительнотканных отверстиях/каналах при уменьшении их диаметра, обусловленных гипертрофией или отеком в условиях увеличения диаметра нервного ствола.
Туннельные невропатии относятся к часто встречаемым полиэтиологичными заболеваниям периферической нервной системы. По литературным данным на их долю приходится до 40% среди всех заболеваний ПНС. При компрессии нервных стволов любого генеза следует учитывать не только чисто механическое воздействие на них, но также и нарушение кровообращения, поскольку сдавливанию вместе с нервными стволами подвергаются и сосуды.

Развитию туннельного синдрома смогут способствовать как общие заболевания различного генеза, так и состояние местных структур (перенапряжение мышц/связочного аппарата, окружающих нервные волокна). При этом может иметь место как сдавление нерва, так и его растяжение. Наиболее часто поражается срединный и локтевой нерв.

При этом, локтевой нерв может сдавливаться как в области локтевого сустава, так и на запястье (канал Гийона). Названия туннельных синдромов базируется на вовлеченности в патологический процесс анатомических структур. В настоящее время известно около 30 вариантов туннельных невропатий. Основные туннельные синдромы верхних конечностей приведены в таблице ниже.

К основным видам туннельных синдромов нижних конечностей относятся:
синдром запирательного нерва, поражение малоберцового нерва, болезнь Рота, синдром грушевидной мышцы, синдром тарзального канала, подвздошно-паховая невропатия, синдром подкожного нерва. В качестве примера рассмотрим туннельный синдром запястья. Код мкб-10: G56.0.
Тоннельный синдром запястного канала (син. карпальный туннельный синдром, синдром запястного канала, туннельный синдром кисти). Возникает вследствие сдавливания поперечной связкой запястья срединного нерва в месте прохождения нерва через запястный канал (рис. ниже).

Карпальный канал образован костями и суставами запястья, удерживателем сгибателей, которые покрыты связками. Срединный нерв — это смешанный нерв, в который входят чувствительны/двигательные и вегетативные волокна, преимущественно иннервируя ладонную поверхность кожи 1-3 пальцев, лучевую половину 4 пальца и мышц тенара. Двигательная ветвь срединного нерва проходит к мышце тенара через удерживатель сгибателя. При ее сдавлении отмечается избирательное выпадение иннервируемых этой ветвью функций мышц тенара (при этом (чувствительность не нарушается).

Распространённость синдрома в человеческой популяции варьирует в зависимости от социальной группы и профессиональных факторов риска в пределах 1-5,8%. Запястный туннельный синдром встречается преимущественно у лиц, профессиональная деятельность которых связана с высокой нагрузкой на кисть активные (пользователи ПК, портные, музыканты, художники, офисные работник, ювелиры), работа которых осуществляется в состоянии чрезмерного разгибания кисти в лучезапястном суставе при ее статичном положении. Риск развития заболевания возрастает для лиц, работающих при низких температурах (рыбаки, мясники). При этом, карпальный синдром встречается у женщин в 5-6 раз чаще, чем у лиц мужского пола.

В подавляющем большинстве случаев синдром карпального канала кисти носит идиопатический характер (причина не установлена), реже встречается вторичный синдром карпального канала, при котором выявляется причина развития заболевания.

Признаки и симптомы локтевого туннельного синдрома

Симптомами возникновения синдрома кубитального канала можно считать каждый из нижеперечисленных:

Необязательно наличие всех признаков.

1. Скованность, потеря чувствительности или значительные тупые или острые боли в локтевой части кисти, 4 и 5 пальцах.
2. Боли и слабость при осуществлении попыток взять предмет кистью.
3. Дискомфорт в области локтя.

Такие симптомы указывают на ишемию (недостаток кровоснабжения) нервной ткани. Наиболее выраженными данные симптомы являются по утрам, после того, как рука провела в покое ночь. По прошествии некоторого времени, при осуществлении больным некоторого количества движений, боль и онемение слегка отступает.

Симптомы

Cимптомы туннельного синдрома, независимо от его локализации, включают преимущественно сенсорные нарушения (боль, онемение, парестезии), моторные нарушения (утомляемость мышц/снижение мышечной силы), реже — трофические нарушения, которые в своей совокупности и формируют индивидуальную картину заболевания. Как правило, туннельные синдромы дебютируют резко выраженной болью, включающей ноцицептивный/нейропатический компоненты. Нейропатический компонент обусловлен повреждением нерва, а ноцицептивная боль — воспалительным процессом и изменениями в области нервноканального конфликта. Для туннельных невропатий характерны нейропатические проявления в виде аллодинии (боль при неболевой стимуляции), жжение, ощущение удара электрического тока (так называемый «электрический прострел»).

Симптомы синдрома запястного канала включают сочетание двигательных/чувствительных и вегетативных расстройств на уровне кисти в области иннервации срединного нерва. Как правило, первоначально развиваются чувствительные нарушения, проявляющиеся онемением и парестезией кисти в области 1-3 пальцев, которые усиливаются при нагрузке (рисование, работа за компьютером, вождение автомобиля, домашние дела), а также в ночное время и сразу после пробуждения. Двигательные нарушения возникают преимущественно в более поздние сроки (через несколько лет) и атрофией мышц тенара, а также парезами 1-3 пальцев кисти: слабостью отведения большого пальца и сгибания, ладонным противопоставлением. Запястный (кистевой) туннельный синдром также может манифестировать и вегетативными проявлениями (отек пальцев/кисти, нейропатическая боль, синдром Рейно, трофические изменения кожи).

Пациенты часто жалуются на изменении формы кисти, что обусловлено гипотрофией мышц тенара и проявляется нарушениями мелкой моторики: изменение почерка, затруднения при захватывании мелких предметов/застегивании пуговиц. По мере нарастания слабости пациент не может удерживать предметы. В пожилом возрасте проявления синдром карпального канала более выражены и сопровождаются выраженной гипотрофией мышц тенара.

Диагностика локтевого туннельного синдрома

При исследовании локтевого сустава врачом больной может отмечать значительное усиление болей. Болезненное обследование необходимо специалисту для постановки точного диагноза:

• Если нерв сдавливается в канале, то будет положительный симптом Тиннеля, который проявляется ощущением прострела тока по нерву в мизинец и безымянный пальцы кисти, когда врач постукивает неврологическом молотком — хотя это может произойти, когда нерв без патологии, при сильном ударе.
• Врач проверит не выскальзывает ли нерв из канала, когда пациент сгибает руку в локтевом суставе.
• Проверит чувствительность и силу в руке и пальцах.

При возникновении у врача сомнений в причинах возникновения локтевого туннельного синдрома, больному может быть рекомендовано проведение дополнительных обследований, таких как МРТ, ЭНМГ, рентгенография.

Рентгенография. По рентгенограммам можно определить костные экзостозы в проекции канала, которые сдавливают нерв. Но большинство причин сдавления локтевого нерва невозможно увидеть на рентгене, так как они мягкотканного этиопатогенеза.

ЭлектроНейроМиоГрафия (ЭНМГ). Это исследование позволяет определить насколько хорошо происходит проведение импульсов по нерву и установить на каком уровне и на сколько сильно сдаувлен нерв.

Во время определения проводимости нерва, он стимулируется в проксимальном отделе и время, необходимое для проведения импульса измеряется, сравниваясь с нормальными величинами.

Анализы и диагностика

Клиническая диагностика тоннельных синдромов, как правило, особых сложностей не вызывает и базируется на выявлении неврологических симптомов, обусловленных нарушением функции конкретного нерва (нарушения чувствительности, слабость мышц, мышечные атрофии, трофические расстройства).

При подозрении на синдром карпального канала изучается болевая, вибрационная, температурная чувствительность в 1-3 пальцах и производится оценка двигательной активности кисти, а также возможные вегетативные. При постановке диагноза используются тесты, позволяющие предположить компрессию срединного нерва: тест Тинеля/пробы Фалена, Гиллета.

Из методов инструментального анализа используются электронейромиография карпального канала (рис. ниже).

Для определения места сдавления нерва назначают УЗИ и МРТ, позволяющее эффективно визуализировать нерв, а также окружающие тканевые структуры.

Лечение синдрома кубитального канала

Подавляющее большинство таких случаев заболевания требует безоперационного лечения. Методы безоперационного лечения синдрома кубитального канала включают:

• уменьшение нагрузки,
• временный отказ от интенсивных тренировок,
• прием противовоспалительных негормональных препаратов.

Хорошими средствами при проведении лечения локтевого туннельного синдрома служат противовоспалительные нестероидные мази, прием витаминов и прохождение пациентом курса физиопроцедур.

Хирургическое лечение синдрома кубитального канала назначают, если терапевтические методы не дали результата в продолжении 12 недель. При хирургическом вмешательстве у пациента удаляют сегменты стенки канала, и рассекают сухожильные дуги. При невозможности расширить канал хирургическим способом, нерв из него полностью убирают, помещая его между мышечной тканью и жировой клетчаткой.

Прогноз

При комплексном и своевременном лечении синдром запястного канала в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. В 10-15% случаев компрессии срединного нерва не поддаются консервативному лечению и требуется операция. Хороший послеоперационный прогноз отмечается в случаях, когда заболевание не сопровождающиеся атрофией мышц кисти/полной потерей чувствительности. После операции в большинстве случаев функция кисти восстанавливается ориентировочно через месяц примерно на 70%. Однако мышечная слабость и может отмечаться на протяжении несколько месяцев. Редко имеет место рецидив запястного синдрома.

Список источников

• Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. О.В. Левина. — Спб: МедПРЕСС, 2010. — 308 с.
• Байтингер А.В., Черданцев Д. В. Синдром карпального канала: современное состояние вопроса. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2018; 65(2): 12-18.
• Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г.Ю. Ближайшие и отдаленные результаты декомпрессии срединного нерва при синдроме запястного канала. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2018; 10(3): 79-85.
• Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г. Ю. Проблемы диагностики и лечения компрессионной нейропатии срединного нерва: анализ типичной врачебной практики. Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова 2018; 118(11): 30-34.
• Белова Н. В., Юсупова Д. Г., Лагода Д. Ю., Вершинин А. В. и др. Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома // РМЖ. 2015. № 24. С. 1429–1432.