Подвывих плеча – это частичное или неполное смещение, которое обычно возникает из-за изменений механической целостности сустава. При подвывихе головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки в результате слабости мышц ротаторной манжеты или получения удара в область плеча. Подвывих может быть трех видов: передний (направленный кпереди), задний (направленный кзади) и нижний (направленный книзу).
Клинически значимая анатомия
Из всех суставов плечевой (или плече-лопаточный) сустав имеет самую большую амплитуду движений. Поскольку это также наиболее часто вывихиваемый сустав, он прекрасно демонстрирует принцип, согласно которому для достижения мобильности необходимо пожертвовать стабильностью.
Плечевой сустав образуется тремя костными структурами: плечевая кость, лопатка и ключица. Эти кости составляют в общей сложности 3 синовиальных сустава: плече-лопаточный, грудино-ключичный и акромиально-ключичный. Помимо этого, выделяют субакромиальный и лопаточно-грудной суставы.
Размер суставной впадины увеличивается фиброзной хрящевой суставной губой, которая продолжается за пределами костного края суставной впадины лопатки. Кости плечевого пояса обеспечивают некоторую устойчивость в верхней части сустава, потому что акромион и клювовидный отросток выступают в боковом направлении выше головки плечевой кости. Однако, большая часть стабильности обеспечивается окружающими скелетными мышцами с помощью связанных с ними сухожилий и связок.
Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса.
Основными связками, помогающими стабилизировать плечевой сустав, являются плече-лопаточная, клювовидно-плечевая, клювовидно-акромиальная и акромиально-плечевая связки. Акромиально-ключичная связка укрепляет капсулу акромиально-ключичного сустава и поддерживает верхнюю часть плече-лопаточного сустава. Самая большая связка – это плече-лопаточная связка, которая обычно повреждается или перенапрягается при подвывихе плечевого сустава.
Мышцы, которые двигают плечевую кость, стабилизируют плечо больше, чем все связки и капсульные волокна вместе взятые. Мышцы, берущие начало в туловище, плечевом поясе и плечевой кости, покрывают переднюю, верхнюю и заднюю поверхности капсулы. Сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц укрепляют суставную капсулу и ограничивают амплитуду движений. Эти мышцы, известные как ротаторная манжета, являются основным механизмом поддержки плечевого сустава и ограничения амплитуды движений.
Основные методы лечения
Что делать, если выскакивает плечевой сустав, травматолог решает после изучения результатов инструментальных исследований. Чаще всего используются консервативные методы лечения. Фармакологические препараты применяются для устранения болезненных ощущений. Травматологи назначают НПВС в таблетках и в виде мазей (Вольтарен, Нурофен, Фастум), наружные средства с согревающим действием (Капсикам, Випросал, Апизартрон). Пациентам показан длительный курсовой прием хондропротекторов (Терафлекс, Артра, Хондроксид), стимулирующих укрепление связочно-сухожильного аппарата.
Хондропротекторы.
Терапия хронической нестабильности заключается в изменении характера физических нагрузок. Должны быть минимизированы движения, оказывающее стрессовое воздействие на плечевое сочленение. К ним относятся:
- броски с широким замахом;
- жим лежа;
- интенсивное вращение сустава.
Если при движении возникают болезненные или другие дискомфортные ощущения, то их следует совершать как можно реже. Изменение физической активности способствует предупреждению дальнейшего повреждения тканей.
В лечении заболевания также используются физиотерапевтические процедуры — УВЧ-терапия, иглоукалывание, магнитотерапия, лазеротерапия, аппликации с озокеритом и парафином. Больным показано ежедневное выполнение специальных упражнений для наращивания мышечного корсета, укрепления связок и сухожилий. И только при неэффективности консервативного лечения проводится хирургическая операция.
| Операция для устранения хронической нестабильности плечевого сустава | Методика хирургического вмешательства |
| Открытая операция | Проводится при тяжелых повреждениях суставных элементов и развитии осложнений. Выполняется широкое рассечение соединительнотканных структур для обеспечения доступа к операционному полю. Производится восстановление порванных связок для улучшения фиксации ими плеча |
| Артроскопия | Мягкие ткани восстанавливаются через микроскопические надрезы с помощью артроскопических инструментов. В большинстве случаев малоинвазивная операция проводится амбулаторно. Пациент сразу выписывается для дальнейшей реабилитации в домашних условиях. |
Анимация хирургической операции:
Человек, страдающий от хронической нестабильности, часто самостоятельно ставит сустав на место. Травматологи настоятельно не рекомендуют делать этого. Для патологии характерно рецидивирующее течение, поэтому очередная попытка вправить плечо может закончиться развитием тяжелейших осложнений. Самолечение приводит к повреждению крупных сосудов, открытию кровотечения, разрыву капсулы, сдавливанию или травмированию нервных стволов.
Клиническая картина
Главной проблемой при подвывихе плеча является нестабильность плече-лопаточного сустава. Анатомия данного сустава допускает большую амплитуду движений, что сопровождается утратой стабильности. Исследование, проведенное Basmajian, определило, что надостная мышца и также задние волокна дельтовидной мышцы играют ключевую роль в предупреждении подвывиха плечевой кости. Chaco и Wolf также подтвердили в своем исследовании, что надостная мышца очень важна для предотвращения нижнего подвывиха плечевой кости. Подвывих плеча возникает при отведении и наружной ротации.
Другие исследования показывают, что наиболее важной связочной структурой для поддержания правильного положения плечевой кости, а также для предотвращения подвывиха плеча является нижняя плече-лопаточная связка. Эта связка наиболее важна при осуществлении наружной ротации и отведения во время выполнения метательного движения.
Подвывих плеча может привести к повреждению мягких тканей, поскольку тяговое усилие может возникнуть вследствие действия гравитационной силы, а слабое плечо обеспечивает плохую защиту. Обычно это довольно болезненно, что может сопровождаться частичным онемением плеча, руки и кисти.
Характерные особенности патологии
Состояние, когда плечо часто вылетает из сустава, называется хронической нестабильностью из-за снижения функциональной активности сочленения. Наблюдается ослабление соединительнотканных структур, обычно суставной сумки и связочно-сухожильного аппарата. Это приводит к избыточной амплитуде движений костей, образующих плечевой сустав. Структура сочленения напоминает шаровой шарнир. Розетка сустава образуется суставной ямкой лопатки, а шаровой опорой служит головка кости плеча. Элементы сочленения выстланы прочной соединительной тканью — суставной сумкой, скреплены между собой связками. Удерживает плечо на месте, одновременно повышая его стабильность, вращательная манжета, образованная группой мышц.
Человек, выполняя движения руками (например, бросание тяжелого предмета), может травмировать плечо. Такая ситуация возникает и при прямом ударе, падении вперед с упором на вытянутую руку. На суставную сумку, связки, мышечные ткани воздействует сила, значительно превышая пределы их прочности. Частое микротравмирование соединительнотканных структур становится причиной нарушения их целостности. Они утрачивают прочность, перестают полноценно стабилизировать сустав.
Избыточное увеличение амплитуды движений — предпосылка для постоянных, привычных вывихов и подвывихов. Головка кости выскальзывает из суставной ямки, смещаясь относительно других элементов сочленения.
Доклад с конференции травматологов по рассматриваемой проблеме:
Дифференциальный диагноз
Повреждение акромиально-ключичного сустава
Травмы акромиально-ключичного сустава распространены и часто наблюдаются после падений с велосипеда, во время занятий контактными видами спорта и в результате автомобильных аварий. Акромиально-ключичный сустав расположен в верхней части плеча, где находятся акромион и ключица, которые образуют сустав. Несколько связок окружают этот сустав, и в зависимости от тяжести травмы человек может разорвать одну или все связки. Поврежденные связки приводят к растяжению акромиально-ключичного сустава или нарушению его целостности.
Восстановление после вывиха плеча.
Реабилитационные меры проходят в несколько этапов. На первоначальном этапе в первую неделю после травмы больному показан покой с ограничением любых действий в плечевом суставе, применяются холодные компрессы, врач назначает электрофорез. Рекомендуется осуществлять легкуюразминку кистей и запястья (для исключения в дальнейшем атрофии мышц руки). На следующих этапах происходит постепенное усиление упражнений для разработки руки (комплекс упражнений подбирается индивидуально для каждого пациента), назначаются различные физиотерапевтические процедуры. Строго следуя всем рекомендациям лечащего врача, продолжая заниматься гимнастикой для разработки сустава и соблюдая элементарные требования безопасности, можно избежать серьезных последствий (например, повторного вывиха и т.д.)
Диагностика
Симптомы
У пациентов с подвывихом плеча обычно имеется:
- Боль в области плеча.
- Уменьшение амплитуды движений.
- Пальпируемая щель между акромионом и головкой плечевой кости (условно это можно измерить по ширине пальцев).
Функциональные пробы
- Тест на подвывих положителен = сопротивление оказывается, когда пациент приводит руку в положение броска, в направлении внутренней ротации.
- Боль в передней части капсулы указывает на повреждение переднего отдела плеча.
- Давление на заднюю часть сустава (во время проведения теста с сопротивлением) может спровоцировать его смещение кпереди, что может сопровождаться возникновением переднего подвывиха и резкой болью. Это может проводится при различных градусах отведения плеча, с поддержкой или без поддержки плеча.
Рентгенологическое исследование считается наиболее точным способом оценки степени подвывиха.
Нестабильность плечевого сустава
В.А.Мицкевич
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Стабильность сустава В плечевом суставе действует две группы стабилизаторов: 1) пассивный: головка плечевой кости и суставной отросток лопатки, клювовидный отросток, ключица, капсулярно-связочный аппарат; 2) активный: мышцы ротаторной манжеты плеча и околосуставные мышцы. Капсулярно-связочный аппарат осуществляет механическую и нейроинформационную функции. Капсула сустава обеспечивает его механическую прочность. Связки сустава ограничивают движения в положении крайнего сгибания, разгибания и отведения. Сгибание и разгибание ограничиваются клювоплечевой связкой. Отведение и приведение ограничиваются плечелопаточными связками.
Действие активных и пассивных стабилизаторов зависит от положения руки. В положениях, соответствующих максимальной амплитуде движения, основными стабилизаторами являются связки, которые, натягиваясь, удерживают плечо от смещения. При натяжении связок наблюдается уменьшение их эластичности. По мере увеличения амплитуды движений в суставе натяжение связок увеличивается и возрастает их сопротивление, в результате чего происходит ограничение движения. При отведении важнейшим стабилизатором является нижний гленоплечевой связочный комплекс [1]. В нем наибольшей прочностью и толщиной обладает верхний пучок нижней гленоплечевой связки. Он препятствует смещению головки плечевой кости кпереди при отведении плеча и ее наружной ротации [2]. При наружной ротации плеча стабилизирующую роль играют верхние, средние и нижние гленоплечевые связки, а также подлопаточная мышца [1].
В среднем положении плеча связки не выполняют стабилизирующей функции, так как степень их натяжения оказывается незначительной. Основными активными стабилизаторами плеча являются сухожилие длинной головки бицепса и мышцы ротаторной манжеты плеча. В результате синергичной работы мышц-стабилизаторов осуществляется плотное прижатие головки плеча к суставной впадине лопатки с центрацией головки во впадине. Координированная работа мышечной манжеты предохраняет связки от перерастяжения. Прижатию головки способствует суставная губа, расположенная по краю суставной впадины. Она создает вакуум-эффект, “присасывая” головку плеча к лопатке, чем усиливает стабилизацию сустава. Стабилизация сустава по передней поверхности осуществляется сухожильной частью подлопаточной мышцы, а по задней поверхности сустава – подостной и малой грудной мышцами [3]. Смещение плеча при его отведении и ротации предупреждается напряжением дельтовидной мышцы, которая, по данным T.Kido и соавт. [4], стабилизирует сустав по его передней поверхности.
Смещение плеча в горизонтальной плоскости предупреждается короткими ротаторами плеча, подостной, малой круглой, подлопаточной и надостной мышцами. Вертикальное смещение плеча ограничивается сухожилием длинной головки двуглавой мышцы и надостной мышцей, которые были названы “активными связками” [5].
Варианты дисплазии плечевого сустава, предрасполагающие к развитию нестабильности
| Дисплазия | Комментарии |
| Дополнительная кость плечевого отростка лопатки, которая соединяет его с ключицей посредством синхондроза или диартроза [4] | |
| Изменение формы акромиального отростка лопатки | Выделяют три варианта формы отростка: плоский, изогнутый и крючковидный. При повреждении ротаторной манжеты плеча в 73% случаев встречается отросток крючковидной формы [6] |
| Увеличение угла ретроверсии плечевой кости | В норме этот угол составляет 300. Уменьшение угла до 200 способствует нестабильности сустава (E.Codman, цит. по [5]). Поворот плечевой кости обусловлен действием прикрепляющихся к ней мышц, он может изменяться в процессе роста и развития организма. Поэтому и стабильность сустава может изменяться в процессе роста [27] |
| Недоразвитие одного из костных элементов сустава, приводящее к дисконгруэнтности суставных поверхностей | Выделяют 3 основных варианта соотношения размеров и формы головки плеча и суставного отростка лопатки: головка плечевой кости меньше, чем суставная поверхность лопатки; головка полностью совпадает по размеру с суставной поверхностью лопатки; головка больше суставной поверхности лопатки. При первом и третьем анатомических вариантах стабильность сустава уменьшается, а при втором варианте нормальная [28]. Кроме качественных изменений сустава для оценки дисплазии применяются количественные методы. Описаны следующие изменения костных элементов плечевого сустава, которые встречаются при декомпенсированной форме нестабильности сустава [13]: 1) увеличение угла суставного отростка лопатки больше 150° (норма 140°);2) уменьшение протяженности суставной поверхности лопатки до 30 мм (норма 40–42 мм); 3) уменьшение размера головки плеча до 25–26 мм (норма 30 мм) |
| Особенности строения передневерхней части суставной губы | Известны 3 основных варианта строения передневерхней части суставной губы [29]: отверстие под губой; прикрепление плечелопаточной связки по краям отверстия; отсутствие хряща в передневерхней части суставной губы. Эти изменения предрасполагают к увеличению амплитуды внутренней ротации плеча, что способствует повреждению плечелопаточных связок и передневерхней части суставной губы [29] |
| Дисплазия коракоакромиальной связки | Выделяются 3 основных типа коракоакромиальной связки: квадратная, широкая и U-образная. Широкая и U-образная типы связок предрасполагают к развитию импинджмент-синдрома в относительно молодом возрасте до появления дегенеративных изменений в суставе [30] |
| Дисплазия средней гленоплечевой связки | Встречается при общей ГМ в виде недоразвития связки, что способствует смещению плечевой кости вперед [9] |
| Увеличение объема капсулы сустава | Наблюдается как при передней, так и при многоплоскостной нестабильности на фоне гиперэластичности связок [9] |
Кроме механической, капсулярно-связочный аппарат обеспечивает нейроинформационную функцию благодаря наличию проприорецепторов. В капсуле плечевого сустава существует диспропорция между различными типами механорецепторов. Телец Руффини, которые функционируют как ограничители крайнего положения сегментов, оказывается меньше, чем телец Пачини, которые имеют низкий порог возбудимости, быстро реагируют и адаптируются к изменению положения элементов сустава. Механорецепторы обеспечивают информацию о положении элементов сустава, которая необходима для сокращения мышц ротаторной манжеты. При движениях в суставе происходит раздражение проприорецепторов, что вызывает сокращение соответствующих мышц, которые стабилизируют сустав.
Проявления нестабильности Независимо от этиологии, степени выраженности, плоскости смещения, компенсаторной реакции нестабильность плечевого сустава имеет ряд характерных проявлений. Больной с нестабильностью плечевого сустава жалуется на ощущение дискомфорта и смещения при определенном положении плеча, а также на щелканье и боль в суставе. При нестабильности может произойти подвывих в суставе, который носит моментальный характер. При этом головка плеча соскальзывает кпереди относительно суставного отростка лопатки, а затем самостоятельно возвращается на прежнее место [6]. Для подвывиха характерны отсутствие четкой симптоматики и стертость клинической картины. При нестабильности смещение плеча может наступить при неадекватно малом физическом воздействии. При нестабильности сустава отмечается характерное поведение больного. Оно заключается в повышенной осторожности и скованности при движениях. Больной с нестабильным плечевым суставом тщательно продумывает свою пластику. Он избегает резкого отведения плеча, движений с большой амплитудой, энергичных контактных взаимодействий руками, размашистых рукопожатий, толкания двери и т.п. При взгляде на больного с нестабильностью плечевого сустава заметны общее напряжение плечевого пояса и прижатие плеча к грудной клетке.
При пассивных движениях плеча следует обращать внимание на ощущения больного. Для нестабильности плечевого сустава характерно опасение больного в отношении определенного положения руки, в котором может наступить подвывих. Беспокойство выражается в виде напряжения мышц плечевого пояса и сопротивления движениям. Положительная “проба на опасение” свидетельствует о возможности наступления вывиха или подвывиха [7]. При активных движениях в плечевом суставе нестабильность проявляется в виде бесконтрольного смещения плеча, проявляющегося неприятными ощущениями. Больной может также жаловаться на отсутствие ощущения движения плеча и дискомфорт при определенном положении плеча [8].
На практике применяется ряд тестов, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава. При пассивных движениях плечо считается нестабильным, если в ходе тракции руки по оси можно легко выявить подвывих в переднем или заднем направлении [9].
Тест на вертикальную стабильность проводится в положении пациента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появления углубления в субакромиальной области более 1–2 см.
Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет тракции по оси. Производится смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки оценивается по трехбальной шкале [6]. Тест на возможность подвывиха осуществляется в положении пациента лежа на спине. Рука отведится на 90° в положении максимальной наружной ротации. Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль. Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава.
Классификация нестабильности Процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава, является многокомпонентным, что создает трудности в диагностике и лечении. Существует несколько классификаций нестабильности плечевого сустава.
Классификация нестабильности в зависимости от плоскости смещения 1. Горизонтальная 2. Вертикальная 3. Смешанная (горизонтальная + вертикальная)
Классификация многоплоскостной нестабильности [10] 1. Нестабильность при гиперэластичности связок при врожденной неполноценности соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса–Данло) 2. Многоплоскостная бессимптомная передняя и нижняя нестабильность 3. Многоплоскостная задняя и нижняя нестабильность 4. Многоплоскостная передняя и задняя нестабильность
Классификация нестабильности плечелопаточного сустава [9] А – статическая нестабильность А1 – статический верхний вывих А2 –статический передневерхний подвывих А3 – статический задний подвывих А4 – статический нижний подвывих В – динамическая нестабильность В1 – хронический подвывих В2 – одноплоскостная нестабильность без гиперэластичности В3 – одноплоскостная нестабильность с гиперэластичностью В3.1 – передняя нестабильность с гиперэластичностью В4 – многоплоскостная нестабильность без гиперэластичности В5 – многоплоскостная нестабильность с гиперэластичностью В6 – одно- и многоплоскостная нестабильность с самостоятельным вправлением плеча С – самопроизвольный вывих
Клиническим показателем нестабильности является степень смещения (трансляции) головки плеча в суставе. Степень смещения зависит от действия многих факторов, в частности от физической активности и нагрузок на сустав. По мнению J.Tibone и соавт. [8], трансляция в суставе оказывается повышенной у молодых людей, которые активно занимаются плаваньем. По мнению C.Geber и соавт. [9], величина трансляции в суставе сама по себе не является показателем нестабильности сустава, так как и у здоровых людей, и у пациентов с нестабильностью имеется большой разброс величин трансляции.
В клинической практике также применяется несколько классификаций степени трансляции плеча (смещений головки плеча во впадине лопатки в ответ на прямое внешнее воздействие). Степень трансляции плеча по Хокинсу [11] Степень 0 – отсутствие смещения. Степень 1 – легкая. Головка плеча смещается на 1 см вперед в пределах суставной впадины. Степень 2 – средняя. Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины. Степень 3 – тяжелая. Головка смещается за край суставной впадины больше 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы. У одного и того же человека при отсутствии боли разница в трансляции в левом и правом плечевом суставах может превышать 11 мм. По данным J.Tibone [8], разница в величине трансляции в левом и правом суставах превышает 3 мм у 84% здоровых людей. Степень трансляции плеча по Линтнеру [12] Степень 0 – отсутствие смещения. Степень 1 – головка не смещается за край суставной впадины. Степень 2 – головка смещается за край суставной впадины, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место. Степень 3 – головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы. У здорового человека разница в степени трансляции плеча в левом и правом суставах может составлять одну степень.
Нестабильность плечевого сустава – это длительно текущий патологический процесс, который приводит к изменениям во всей опорно-двигательной системе. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности. 1. Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме. 2. Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе. Определяются легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы. 3. Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяются атрофия более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки [13].
Травматический вывих Травматический вывих плеча развивается при падении на вытянутую руку. В этом положении плечевая кость оказывает избыточное давление на передневерхний отдел вращательной манжеты плечевого сустава. Это место подвергается растяжению или разрыву. На основании экспериментальных данных было установлено, что разрыв манжеты происходит при угле отведения до 66°, когда давление головки плечевой кости на акромиальный отросток достигает 21,5 кг [14]. Травматический вывих плеча составляет 60% всех вывихов суставов [15]. Тип вывиха определяется в зависимости от смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки.
Классификация вывихов плеча [15] 1. Передние вывихи (составляют 75% от всех вывихов плеча): а) подклювовидный б) внутриклювовидный в) подмыщелковый 2. Нижний вывих, подсуставной вывих 3. Задние вывихи: а) подакромиальный б) подостный
Частой травматизации плечевого сустава способствуют такие особенности его строения, как узкая зона конгруэнтности головки плеча и суставного отростка лопатки; преобладание размеров головки над размерами суставного отростка лопатки; преобладание размеров сумки сустава над размером костных элементов сустава; неодинаковая прочность капсулы сустава в разных отделах.
Вывих в плечевом суставе сопровождается рядом патологических изменений, которые можно выявить с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ). 1. Смещение головки плеча диагностируется на стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции. 2. Повреждение ротаторной манжеты плеча. При УЗИ определяется истончение манжеты. Полный разрыв манжеты в “свежих” случаях может маскироваться жидкостью в суставе. 3. Разрыв синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы. При УЗИ обнаруживается нечеткая структура сухожилия с включением участков повышенной эхоплотности. При полном разрыве сухожилия определяется его дефект. 4. Повреждение хрящевой губы в сочетании с разрывом капсулы сустава. При УЗИ определяется уплощение в области губы с нечеткими границами. 5. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. При УЗИ обнаруживается участок пониженной эхогенности в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к плечевой кости. При наличии гематомы определяется ограниченная гипоэхогенная структура [5, 7]. 6. Перелом большого бугорка плечевой кости. Определяется на рентгенограмме и при УЗИ [16]. 7. Импрессионный перелом головки плеча. При УЗИ определяется вдавленный дефект в головке плечевой кости. 8. Повреждение Банкарта – нарушение целостности передненижнего участка капсулы сустава в месте нахождения нижней гленоплечевой связки (при УЗИ не определяется) [16, 17].
“Золотым стандартом” в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ [18]. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе. Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы [19], толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости [18]. При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава. Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности. Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности [18, 20].
Посттравматическая нестабильность Посттравматическая нестабильность плечевого сустава развивается после травматического вывиха плеча. У мужчин она встречается в 3 раза чаще, чем у женщин [21]. Посттравматическая нестабильность может быть как одноплоскостной, так и многоплоскостной. Чаще встречается одноплоскостная нестабильность, составляющая 60% всех случаев нестабильности плеча [9]. Многоплоскостная нестабильность характеризуется отсутствием устойчивости плеча во всех положениях. Для нее типична неустойчивость в переднем и нижнем направлениях. Такая нестабильность развивается после неоднократных вывихов и подвывихов [9].
После вывиха в результате комплексного нарушения анатомии и функции плечевого сустава формируется патологическое состояние, для которого характерно отсутствие стабильности плечевого сустава. Нестабильность может со временем прогрессировать.
Развитие посттравматической нестабильности может произойти в результате ятрогенных ошибок, допущенных при лечении травматического вывиха. К ним относятся грубая репозиция вывиха, недиагностированный переломовывих, уменьшение сроков реабилитации и ранняя интенсивная реабилитация. Но травматический вывих не обязательно приводит к развитию нестабильности сустава. К числу факторов, которые действуют после устранения вывиха и способствуют развитию посттравматической нестабильности, относятся: 1) снижение механической прочности капсулы сустава и ротаторной манжеты в результате растяжения или разрыва; 2) нарушение потока проприоцептивной информации от механорецепторов связок в центральной нервной системе, дефицит обратной связи [22]; 3) нарушение заживления капсулы и периартикулярных тканей, образование рубцов, ослабление капсулы, облегчение ее растяжения; 4) прогрессивное ослабление мышц-стабилизаторов сустава [23]. Схема развития нарушения стабильности выглядит следующим образом. Первичным нарушением является повреждение капсульно-связочного аппарата сустава при вывихе или подвывихе. Вывих влечет за собой механическую нестабильность и дефицит проприоцепции. Механическая нестабильность ведет к нарушению движений в плечелопаточном сочленении, в результате чего капсула оказывается неспособной противостоять давлению головки плеча. Дефицит проприоцепции приводит к дисбалансу мышц ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы, что усугубляет нарушение движений в плечелопаточном сочленении. Нарушение проприоцепции, которое ведет к снижению тонуса мышц и мышечной активности, развивается параллельно с нарушением механической прочности капсулы сустава и ротаторной манжеты. Нарушение заживления капсулы с образованием рубцов приводит к ее ослаблению и облегчает смещение костных сегментов в суставе. Неустойчивость в суставе предрасполагает к его легкой трвматизации и способствует повторным повреждениям. Повторные вывихи и подвывихи становятся хроническими. Образуется порочный круг, который ведет к дегенерации сустава.
Явления посттравматической нестабильности могут быть выявлены с помощью метода МРТ. При посттравматической нестабильности определяются дегенеративные изменения в связках (неровность контуров, истончение и укорочение клювовидно-акромиальной и клювовидно-ключичной связок), а также дегенерация суставной губы. По данным МРТ выделяют 3 стадии дегенеративных изменений в суставной губе [20]: 1-я стадия – точечный участок повышенной интенсивности; 2-я стадия – участок линейной формы высокой интенсивности, сообщающийся с суставной поверхностью лопатки; 3-я стадия – фрагментация и утолщение суставной губы.
При посттравматической нестабильности плечевого сустава ряд патологических изменений может быть выявлен с помощью УЗИ, при этом чувствительность этого метода достигает 100% [24]. Повреждения суставной губы определяется в 70% случаев. Разрыв ключично-акромиального сочленения определяется в том случае, если суставная щель увеличена более чем на 5 мм. Имеется возможность идентифицировать поперечный и продольный разрывы сухожилия двуглавой мышцы. При ультрасонографии имеется возможность выявить частичный разрыв ротаторной манжеты в виде дефекта в месте расположения сухожилий мышц.
Хроническая нестабильность приводит к частым повторным вывихам и подвывихам в плечевом суставе, что осложняется его дегенерацией, развитием плечелопаточного периартрита, деформирующего артроза и импинджмент-синдрома (синдрома соударения), которые являются причиной боли в суставе [19]. Импинджмент-синдром визуализируется с помощью УЗИ в виде ущемления сухожилия надостной мышцы. Застарелый разрыв ротаторной манжеты диагностируется в том случае, если величина дефекта ткани превышает 3 мм [24].
Диспластическая нестабильность Диспластичсекая нестабильность развивается вследствие диспластических изменений костных и связочных структур плечевого сустава [25]. Самой частой причиной диспластической нестабильности является гиперэластичность связок сустава при гипермобильности суставов (ГМ) [26]. Провоцирующим моментом для развития данного вида нестабильности часто является травма сустава. Частота двусторонней диспластической нестабильности не зависит от пола. Нестабильность плечевого сустава может развиться на фоне нормальных связок в других суставах. При ГМ суставов частота поражений плечевых суставов колеблется от 4,2 до 6,7%. Нестабильность плечевого сустава и самопроизвольный вывих в детском и подростковом возрасте не имеют прямой связи с ГМ [21].
Признаки костной и мягкотканной дисплазии, а также аномалии плечевого сустава при привычном вывихе плеча встречаются в 27,7% случаев [3]. По данным J.Tibone и соавт. [8], у больных с привычным вывихом плеча в 55% случаев наблюдаются следующие признаки дисплазии костных и некостных образований: гипоплазия суставных концов; аномалии прикрепления капсулы и связок сустава (наиболее частая причина); аномалии строения суставной губы. Основные виды дисплазий плечевого сустава, предрасполгающие к развитию нестабильности, приведены в таблице.
Нестабильность плечевого сустава может развиваться в нескольких плоскостях [9, 31]. Число плоскостей, в которых происходит смещение головки плеча, не зависит от состояния связок. Как при нормальных, так и при гиперэластичных связках нестабильность сустава может быть и одноплоскостной, и многоплоскостной. Одноплоскостная нестабильность при гиперэластичности связок наблюдается в 30% случаев [9]. Нестабильность возникает после травматического вывиха плеча.
Чаще она проявляется при наружной ротации либо при отведении плеча или при его подъеме кпереди. Передняя нестабильность при гиперэластичности связана с дисплазией гленоплечевой связки. При повторных дислокациях в суставе растяжение капсулы происходит в одном направлении, а вывих плечевой кости наблюдается только в одной плоскости [9]. Одноплоскостная нестабильность определяется при УЗИ как трансляция плеча в переднезаднем направлении и в краниокаудальном направлении в пределах 15–12 мм [31].
При гиперэластичности связок многоплоскостная нестабильность развивается реже, чем одноплоскостная. В отличие от одноплоскостной нестабильности многоплоскостная нестабильность является патологическим состоянием. Многоплоскостная нестабильность обнаруживается начиная с детского и подросткового возраста. Она проявляется в виде двустороннего безболезненного вывиха. C.Geber и соавт. [9] назвали такой вывих “управляемым”. Авторы считали, что, если подросток контролирует положение плеча в суставе, вывих не нуждается в иммобилизации или оперативном лечении, так как не осложняется вторичными дегенеративными изменениями сустава. Многоплоскостной нестабильности, по мнению G.Brown [21], соответствует клинический диагноз “синдром многоплоскостной гиперэластичности связок с нестабильностью”. При многоплоскостной нестабильности обнаруживается увеличение размеров суставной капсулы, что вызвано первичной гиперэластичностью и вторичными травматическими изменениями [9]. Расширение суставной капсулы обнаруживается при артроскопии [32]. Для многоплоскостной нестабильности характерно нарушение проприоцепции, а также изменение плечелопаточного ритма. В литературе имеются разные данные в отношения частоты встречаемости многоплоскостной нестабильность у мужчин и женщин. По данным G.Brown [21], многоплоскостная нестабильность у мужчин и женщин встречается практически с одинаковой частотой, а по мнению C.Geber и соавт. [9], многоплоскостная нестабильность составляет не более 5% от всех случаев нестабильности плечевого сустава и чаще встречается у женщин, которые занимаются водными видами спорта. Основной жалобой больных является отсутствие контроля за положением плеча в суставе. Вывихи и подвывихи происходят от незначительных травм. При артроскопии отмечается увеличение размеров капсулы сустава. G.Brown [21] считал, что проблема многоплоскостной нестабильности актуальна для лиц, активно занимающихся физкультурой и спортом в возрасте до 35 лет, после чего число пациентов значительно снижается.
При диспластической нестабильности гиперэластичными могут быть как вся капсула, так и отдельные ее участки или связки. При дисплазии утрачивается фиксирующая способность капсулы и снижается порог сопротивляемости обычным физическим нагрузкам. Это приводит к тому, что неадекватная по величине травма может привести к вывиху или подвывиху сустава. У больного с диспластической нестабильностью обычные движения в виде ношения груза в руке, рукопожатия или держания за поручень могут оказаться чрезмерными и вызвать смещение и боль в суставе. Диспластическая нестабильность может быть компенсирована работой мышц. Частые подвывихи приводят к прогрессированию растяжения связок и атрофии мышц. При истощении компенсаторных возможностей дисплазия способствует прогрессированию нестабильности [15].
Гиперэластичность связок оказывает влияние на мышечно-суставное чувство. В основе стабильности лежит согласованная работа мышц, окружающих сустав и обеспечивающих устойчивое положение головки плеча. Нарушение проприоцепции приводит к несогласованности движений в суставе, в результате чего нарушается стабилизирующая функция мышц. Это приводит к утрате мышечного контроля над суставом. Рассогласованность работы мышц приводит к тому, что под действием доминирующих мышц может произойти смещение головки плеча вплоть до вывиха или подвывиха [17]. Нарушение проприоцепции происходит по мере развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе [18]. Дегенерация приводит к развитию импинджмент-синдрома, который сам по себе вызывает боль в суставе и нарушает его стабильность.
У лиц с диспластической нестабильностью не отмечается характерных признаков патологии при осмотре. Контуры плечевого сустава не изменены. При пальпации под ключично-акромиальным сочленением определяется круглая головка плеча. Пассивные движения возможны во всех направлениях. Движения безболезненны. Активные движения могут быть ограничены при отведении. Ограничение может носить временный характер. Во время отведения ощущается щелчок или глухой толчок в глубине сустава. Больной самостоятельно ограничивает движения. Во время качательных движений руки в суставе при ходьбе возникает ощущение разбалансированности движения головки плеча в суставе, которое носит непостоянный характер. G.Brown [21] выявлял нарушения плечелопаточного ритма при ходьбе таких пациентов. При передненижней нестабильности наблюдается дискинезия, при задненижней нестабильности определяется увеличение степени ретракции лопатки, при нижней нестабильности – опускание лопатки.
Лечение Для лечения нестабильности плечевого сустава применяются следующие консервативные методы: • Курс нестероидных противовоспалительных препаратов • Блокада плечевого сплетения • Внутрисуставное введение стероидов • Комплекс лечебной физкультуры, который включает пассивные движения руки с помощью здоровой руки, упражнения на закрепление правильной осанки, упражнения на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча, движения с сопротивлением, упражнения на укрепление лопаточной группы мышц и мышц плечевого пояса.
Заключение Плечевой сустав представляет собой сложную систему, которая дает возможность движения руки в трех плоскостях. Стабильность сустава обеспечивается содружественным действием активных и пассивных стабилизаторов. Устойчивость сустава при движениях в границах средней части амплитуды обеспечивают мышцы, а при движениях максимальной амплитуды – связки. Степень смещения плеча в суставе подвержена большим индивидуальным и межиндивидуальным колебаниям. У одного и того же человека степень смещения элементов сустава слева и справа может быть различной. Существует две основные формы нестабильности сустава: посттравматическая и диспластическая. Посттравматическая нестабильность развивается после вывиха сустава. Диспластическая нестабильность возникает на фоне нарушений развития костных и мягкотканных компонентов плечевого сустава. Однако провоцирующим фактором возникновения диспластической нестабильности чаще всего является также травма. Нестабильность плечевого сустава как травматической, так и диспластической этиологии является многокомпонентным патологическим процессом. Сложности проблемы диагностики и лечения нестабильности плечевого сустава отражены в классификации патологии. Нестабильность может носить одноплоскостной и многоплоскостной характер. В основе нестабильности лежат нарушения механических свойств капсулы сустава, в результате чего изменяется положение плеча относительно лопатки. Для многоплоскостной нестабильности характерно нарушение проприоцепции, которое приводит к мышечному дисбалансу, что усугубляет нестабильность сустава. Нестабильность выявляется с помощью клинического, рентгенологического и артроскопического методов, а также методов УЗИ и МРТ.
Термин “нестабильность сустава” заменяет общеупотребимый диагноз “привычный вывих”. Термин “вывих” означает смещение головки плеча за суставную поверхность. В условиях посттравматической неустойчивости и дисплазии сустава это понятие теряет определенность. Нестабильность представляет собой постоянно существующее анатомо-функциональное нарушение. Суть патологии заключается в том, что при растянутой капсуле сустава нарушаются произвольные и непроизвольные движения, предрасполагающие к вывиху. Понятие “нестабильность” является относительно более широким. Оно ориентирует врача не только на одномоментную репозицию вывиха, но на длительное целенаправленное лечение многокомпонентного заболевания.
Литература 1. Abboud J, Soslovsky J. Clin Orthop 2002; 400: 48. 2. Ticker J, Bigliany L, Soslowsky L et al. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5 (4): 269–79. 3. Матисон Ю.А. Медицинская биомеханика. Рига, 1986; 2: 354–7. 4. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология. М.: Медгиз, 1954. 4. Kido T, Itoi E, Neale P. Am J Sports Med 2003; 31 (3): 399–403. 5. Черкес-Заде Д.И., Берглезов М.А., Азизов М.Ж и др. Лечение привычного вывиха плеча. Батуми, 1991. 6. Архипов С.В. Дис. … д-ра мед. наук. М., 1998. 7. Капустинский А.И., Прудников О.Е., Прудников Е.Е. Морфология и хирургия. Новосибирск, 2000; вып. 2, с. 102–3. 8. Tibone J, Lee Th, Csintalan R et al. Clin Orthop 2002; 400: 93–7. 9. Geber C, Nyffeler R. Clin Orthop 2002; 400: 65. 10. Pagnani M, Warren R. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 173–7. 11. Hawkins R, Bokor D. Clinical evaluation of shoulder problem, 1990. 12. Lintner S. Am J Sports Med 1996; 24: 716–21. 13. Повелихин А.К., Котельников Г.П., Козупица Г.С. Диагностика нестабильности сустава у больных с привычным вывихом плеча (Учебное пособие). Самара, 1996. 14. Аверкиев Д.В. Особенности биомеханики плечевого сустава при повреждении вращающей манжеты плеча. Организация и оказание амбулаторной помощи в вооруженных силах. СПб., 1997: с. 8–10. 15. Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. М.: Медицина. 1982. 16. Еськин Н.А. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2001. 17. McMahon PJ, Lee T. Clin Orthop 2002; 403 (Suppl.): 18–25. 18. Cohen R, Williams G. Clin Orthop 1998; 351: 95. 19. Hsu H, Luo Z, Stone J et al. Acta Orthop Scand 2003; 74 (1): 89–94. 20. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. Барнаул, 2001. 21. Brown G, Jee Lee Tan, Kirkley A. Clin Orthop 2000; 372: 110. 22. Blasier R, Guldberg R, Rothman E. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1: 140–50. 23. Soslowsky L, An C, DeBano C et al. Clin Orthop 1996; 330: 40–4. 24. Салтыкова В.Т. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 25. O’Brien S. The shoulder. 1990. 26. Beighton P, Grahame R, Bird H. Hypermobility of joints. 1989. 27. Тяжелов А.А., Василевский Н.М. Ортопедия, травматол., протезирование, 1993; 1: 18–23. 28. Saha A. Recurrent dislocations of the shoulder, 1981. 29. Rao A, Kim T, Chronopoulos E et al. J Bone Joint Surg 2003; 85-A (4): 653–9. 30. Kopus C, Baris S, Yildirim M et al. J Pediatr Orthop B 2002; 11 (4): 350–4. 31. Lee T, McMahon. Clin Orthop 2002; 403: 26–31. 31. Шаповалов В.М., Тихилов Р.М., Трачук А.П. и др. Вестн. хирургии им. Грекова, 2001; 1600 (2): 53–7. 32. Hempfling H. Arthroscopy. Diagnosis and therapy.1992.
Источник: https://www.consilium-medicum.com
Оценочные шкалы
Оксфордский тест на нестабильность плеча (OISS)
OISS — это опросник, который состоит из 12 пунктов с пятью правильными ответами типа Likert для каждого вопроса и имеет диапазон от 0 до 48 (с оценкой 48, указывающей на лучшую функцию плеча). OISS был разработан и утвержден для оценки нестабильности плеча, а также прошел тестирование для оценки чувствительности у пациентов с нестабильностью плеча.
Индекс нестабильности плечевого пояса Западного Онтарио (WOSI)
Индекс WOSI представляет собой опросник, который состоит из 21 пункта с горизонтальной визуальной аналоговой шкалой 100 мм под каждым вопросом для ответов пациентов и колеблется от 0 до 2100, что в процент, при этом 100% представляют максимально возможное качество жизни, связанное с плечом. WOSI — это тщательно разработанный и оцененный инструмент для пациентов с нестабильностью плеча, который, как было продемонстрировано, обладает превосходной чувствительностью при задней нестабильности.
Лечение привычного вывиха
Пациенты с привычными вывихами плеча должны пройти оперативное лечение, так как консервативные методы в данном случае оказываются абсолютно неэффективны.
Привычный вывих отличается тем, что стабилизация сустава плеча может быть произведена открытым способом путем выполнения разреза на передней поверхности плеча, а также артроскопически, без производства разрезов, то есть через проколы. В полость сустава плеча через прокол вводят особый оптический прибор, который называется артроскоп. Он позволяет осмотреть сустав, чтобы выявить наличие повреждения связочного аппарата сустава и установить конкретную причину нестабильности. Через уже другой прокол в полость сустава вводят особые инструменты, которые позволяют прикрепить оторванную ранее суставную губу. Фиксация суставной губы осуществляется при помощи специальных рассасывающихся фиксаторов – якорей.
Обследование
Сначала исследователь должен расспросить пациента об истории заболевания. Затем он может выполнить осмотр, причем пораженное плечо необходимо сравнивать со здоровой стороной. Для этого можно использовать следующие тесты.
- Тест на нагрузку и смещение
В этом тесте терапевт стабилизирует лопатку и перемещает головку плеча кзади и кпереди. С помощью этого теста можно определить, будет ли головка плечевой кости «уходить» в подвывих.
- Тест тяни-толкай
Рука пациента находится в положении 90 градусов отведения и 30 градусов сгибания вперед. Исследователь захватывает среднюю часть плеча пациента и оказывает давление кзади. Этот тест используется для оценки задней нестабильности плеча.
- Тест Protzman
Этот тест аналогичен тесту на нагрузку и смещение, но вторая рука исследователя помещается в подмышечную впадину, чтобы почувствовать перемещение головки плечевой кости максимально близко к суставной впадине лопатки.
Физическая терапия
У пациентов с гемиплегией
Слинг/поддержка
Традиционно поддерживающие устройства в виде слингов или ортезов использовались для ведения пациентов с подвывихом плеча после инсульта. Цель состоит в том, чтобы поддерживать руку, предотвращая/минимизируя смещение плечевой кости вниз и уменьшая растяжение суставной капсулы. В кохрейновском обзоре от 2009 года был сделан вывод о том, что нет достаточных доказательств для заключения о том, являются ли поддерживающие устройства полезными.
Про подвывих плеча при гемиплегии смотрите здесь.
Электрическая стимуляция
Также в одном кохрейновском обзоре было обнаружено, что функциональная электрическая стимуляция приводит к увеличению безболезненного пассивного внешнего вращения плечевой кости и уменьшает степень подвывиха плечевого сустава, однако не было обнаружено значительного влияния на восстановление моторики верхней конечности.
Первая помощь
Своевременно оказанная первая помощь позволит избежать формирования воспалительного отека, значительно усиливающего болевые ощущения. Пострадавшего нужно уложить или усадить, дать таблетку нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) — Найз, Кеторол, Ибупрофен. Что делать далее, если вылетел плечевой сустав:
- иммобилизовать (обездвижить) плечо. Для этого используются любые подручные средства: эластичный или марлевый бинт, косынка, шарф;
- обеспечить суставу функциональный покой. Нельзя совершать движения, провоцирующие еще большее смещение плечевых структур — сгибание или разгибание локтя, вращение кистью;
- приложить холодовой компресс. Устранить боль, предупредить образование отека и гематомы поможет целлофановый пакет, наполненный кубиками льда и обернутый плотной тканью. Его прикладывают к суставу на 10-15 минут. Повторно процедуру проводят через час.
Теперь пострадавшего нужно доставить в травмпункт или вызвать бригаду «Скорой помощи».
