Перелом ладьевидной кости кисти — это распространенная травма костей запястья, которая встречается и в быту, и в профессиональной среде. Повреждение возникает чаще всего при падении на разогнутую ладонь. В таком положении большая нагрузка приходится на ладьевидную кость, что и приводит к ее перелому. Чтобы обеспечить качественное сращение кости, сразу после повреждения необходимо обращаться за помощью к травматологу. В противном случае могут возникать осложнения, которые значительно снизят функциональные способности кисти в будущем и могут приводить к формированию контрактур и прогрессированию артроза.
Записаться на прием к травматологу в Ярославле вы можете в Клинике «КОНСТАНТА». Пациентов принимают квалифицированные специалисты с большим опытом работы. Они проведут профессиональный осмотр, при необходимости назначат обследование и окажут эффективную помощь при переломе ладьевидной кости кисти. Самолечение недопустимо при подобных травмах, так как оно приводит к неправильному сращению перелома и возникновению двигательных ограничений.
Анатомия ладьевидной кости кисти
Запястье человека образовано восемью мелкими костями, перелом которых пациенты часто принимают за классические ушибы. Этим и объясняется позднее обращение к травматологу и запоздалое начало лечения. Любое повреждение лучезапястного сустава требует проведения дополнительного осмотра специалистом и назначения рентгенодиагностики. Ладьевидная кость расположена в первом ряду запястья. С тыльной стороны она соединяется с дистальным эпифизом лучевой кости.
Ладьевидная кость кисти в силу своих анатомических особенностей легко повреждается. Она имеет недостаточную разветвленную сеть кровеносных сосудов, и в случае перелома ее проксимальный полис остается без качественного кровоснабжения и питания. Поэтому так важно своевременно устранить последствия перелома ладьевидной кости, чтобы восстановить приток питательных веществ к тканям и избежать функциональных ограничений в будущем.
Симптомы перелома
Переломы ладьевидной кости сопровождаются следующими симптомами:
- острая боль в области большого и указательного пальцев, склонная усиливаться во время движения, при пальпации и движениях пальцем;
- признаки кровоизлияния в области запястья;
- крепитация (хруст) костных отломков;
- двигательные ограничения кисти;
- гиперемия и припухлость мягких тканей в области получения травмы.
Переломы мелких костей запястья часто не имеют ярко выраженной симптоматики и их можно спутать с обычными ушибами. Поэтому даже незначительные повреждения кисти требуют осмотра травматолога и проведения дополнительной диагностики. Вас должна насторожить упорная боль в области проекции ладьевидной кости. При переломе болевые ощущения не уменьшаются, как при обычной травме, а склонны усиливаться, также нарастает отек.
Чаще всего ладьевидная кость ломается на две части. Возможно возникновение как внесуставной, так и внутрисуставной травмы. Самое легкое повреждение из возможных — это отрыв костного бугорка. Эта травма относится к внешним суставным переломам. Также перелом ладьевидной кости нередко бывает сочетанным — встречаются вместе с вывихом полулунной кости.
Диагностика
Грамотный ортопед-травматолог легко диагностирует ложный сустав после перелома. Для этого требуются:
- осмотр пациента, пальпация патологического участка;
- рентгенография в двух проекциях.
В некоторых случаях требуется рентгенография и в косых проекциях для составления более отчётливой картины и точной диагностики.
Ложный сустав может быть трёх видов: атрофический, гипертрофический, истинный. В первом случае наблюдается конические сужение отломков костей. Во втором — их увеличение. В третьем одна часть кости приобретает выпуклую форму, другая — вогнутую.
Также диагностируется стадия несросшегося перелома: от начального образования соединительной ткани до формирования суставной капсулы и покрытия отломков кости хрящевой тканью. В соответствии с этим принимается решение о методе лечения.
Диагностика перелома ладьевидной кости
При возникновении переломов ладьевидной кости кисти очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью, провести обследование, результаты которого позволят доктору оценить тяжесть повреждения и подобрать эффективную врачебную тактику. Если пациент несколько суток не обращается к травматологу, отломки костей могут смещаться относительно друг друга, вызывая нарастание отека и боли. Ладьевидная кость имеет плохое кровоснабжение, которое еще больше ухудшается после перелома. Поэтому ткани, оставшиеся без качественного питания, начинают отмирать, что в дальнейшем может приводить к значительным двигательным ограничениям в области лучезапястного сустава.
Главным методом диагностики при переломах ладьевидной кости кисти является рентгенологическое исследование в трех проекциях. Оно позволяет оценить характер травмы, состояние окружающих тканей и выбрать подходящую схему лечения.
Иногда по результатам рентгенологического исследования нельзя поставить точный диагноз и обнаружить перелом. Но пациент жалуется на упорные боли, которые настораживают и позволяют заподозрить серьезные повреждения. В таком случае специалист иммобилизует конечность с помощью гипсовой повязки, а затем повторяет рентгенодиагностику. При наличии перелома на снимке будет заметно щелевидное пространство, что и подтверждает подозрения специалиста и требует проведения соответствующего лечения.
При серьезных переломах, сопровождающихся крепитацией отломков, специалисты назначают дополнительные исследования, в частности — компьютерную томографию лучезапястного сустава. Исследование обеспечивает трехмерное изображение ладьевидной кости и позволяет точно определиться с дальнейшими действиями, в том числе подобрать правильную тактику хирургического лечения перелома.
При позднем обращении пациентов с признаками переломов ладьевидной кости кисти может происходить их неправильное сращение. Риск возникновения этого осложнения высокий, так как ладьевидная кость плохо кровоснабжается, и перелом может срастаться дольше, чем при схожих травмах других костей. Из-за неправильного сращения еще больше нарушается питание суставных тканей, ухудшается качество синовиальной жидкости, что приводит к деструктивным изменениям и прогрессирующему артрозу. Это крайне негативно отражается на качестве жизни пациента и функциональных возможностях кисти.
Материал и методы
Обследованы 28 пациентов (27 мужчин, 1 женщина) с ложным суставом ладьевидной кости кисти на уровне средней трети, поступивших в 3-е отделение микрохирургии и травмы кисти НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова с 2015 по 2021 г. Средний возраст пациентов составил 27 (от 14 до 48) лет, средний срок от момента травмы до обращения в клинику — 19 (от 8 до 34) мес. Объем разгибания кисти достигал 57° (от 65° до 90°), объем активного сгибания кисти — 72° (от 60° до 90°). Болевой синдром по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) был равен 4 (от 1 до 
баллам. У 9 пациентов болевой синдром возникал только при максимальном разгибании кисти (в крайнем положении). Сила кулачного схвата на пораженной кисти составила 28 (от 15 до 56) кг. Показатель по опроснику неспособности верхней конечности (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand — DASH), оценивающему состояние функции кисти, до операции был равен 23,5 (от 10,5 до 36,3) балла.
Всем пациентам перед операцией осуществляли рентгенографию кистевого сустава в трех проекциях (прямая, боковая, полупронация) и компьютерную томографию.
Консолидацию оценивали через 8 нед после операции с помощью рентгенографии, компьютерной томографии. Спицы удаляли через 10 нед после операции. Измерения объема движений (сгибание и разгибание кисти), силы кулачного схвата оценивали через 4 и 6 мес после операции.
Техника оперативного вмешательства
Всем пациентам были выполнены артроскопия среднезапястного сустава, резекция ложного сустава ладьевидной кости, костная аутопластика (костный трансплантат был взят из крыла подвздошной кости), фиксация тремя спицами.
В положении пациента на спине, после трехкратной обработки операционного поля конечность фиксировалась на дистракторе. Накладывался жгут на плечо давлением до 350 мм рт.ст. Сила вытяжения составляла 5–6 кг. Осуществляли доступ в среднезапястный сустав через локтевой среднезапястный порт (ЛоСП) артроскопом 2,9 мм, угол 30° (рис. 1).
Рис. 1. Артроскопические доступы к ложному суставу ладьевидной кости. Лучевой среднезапястный порт (ЛуСП) и ЛоСП.
Визуализировали зону ложного сустава (рис. 2).
Рис. 2. Артроскопическая анатомия среднезапястного сустава. Звездочкой обозначена ладьевидная кость (scaphoid); треугольником — полулунная кость (lunate); один круг — проксимальный фрагмент ладьевидной кости (the proximal pole of the scaphoid); два круга — дистальный полюс ладьевидной кости (the distal pole of the scaphoid); стрелка — ложный сустав ладьевидной кости (scaphoid pseudarthrosis).
Через лучевой среднезапястный порт (ЛуСП) при помощи кусачек производили удаление рубцовой ткани, резекцию ложного сустава ладьевидной кости (рис. 3 а,
Рис. 3. Дебридмент зоны ложного сустава (а); внешний вид ладьевидной кости после резекции ложного сустава (б).б
).
Далее под артроскопическим и рентгеновским контролем проводили 3 спицы: одна — осевая, проходящая сразу через дистальный и проксимальный отломки ладьевидной кости. Две другие спицы проходили только через дистальный отломок. Затем из крыла подвздошной кости брали губчатый костный трансплантат по типу «стружки», средний размер одного костного трансплантата — 0,2×0,2 см (рис. 4, а
).
Рис. 4. Обработка губчатого костного аутотрансплантата (а); заполнение шахты костной «стружкой» (б), введение костных трансплантатов в зону ложного сустава (в). Шахту заполняли костными трансплантатами (см. рис. 4, б
) и вводили в зону ложного сустава (см. рис. 4,
в
) через ЛуСП.
В среднем в зону ложного сустава вводили 3–5 порций костного трансплантата. После чего доводили две оставшиеся спицы в проксимальный отломок ладьевидной кости. Спицы скусывались подкожно. Далее на кожу накладывались швы, кисть фиксировалась в гипсовой лонгете.
Осложнения при запоздалом или неправильном лечении перелома ладьевидной кости
Из-за ухудшения питания ладьевидной кости поврежденный участок может отмирать с развитием асептического некроза. В результате этого осложнения пациент отмечает резкие ограничения в движениях кисти, усиление болевого синдрома. Обнаружить асептический некроз может быть затруднительно, особенно при скрытой симптоматике. Признаки данного нарушения возникают на рентгенограмме спустя несколько месяцев после повреждения. Но при высокой квалификации травматолога удается избежать возникновения асептического некроза. Грамотный специалист вовремя заметит первые признаки нарушения и сделает все возможное для его устранения и сохранения максимального объема движений кистью.
Причины возникновения проблемы
Причина формирования приобретенного ложного сустава кроется в сбое при сращивании костей. Обычно проблемы возникают при наличии инфекционного заболевания, расстройств эндокринной системы, нарушении обменных процессов или кровообращения. Нередко ложный сустав — следствие многочисленных травм, разрушения нервных волокон пострадавшего участка.
Патология развивается, если:
- между фрагментами внедрились мягкие ткани;
- кости расположены слишком далеко друг от друга;
- фиксация оказалась слабой;
- раньше срока сняли фиксирующую повязку;
- прежде времени нагрузили поврежденный участок;
- в районе повреждения нарушено кровообращение;
- началось нагноение.
Причины образования врожденного ложного сустава кроются в нарушении питания плода, также это бывает при разрушении нервных волокон на определенном участке ручек или ножек во время внутриутробного развития.
Лечение переломов ладьевидной кости
Врачебная тактика при переломе ладьевидной кости кисти должна быть индивидуальной. Она подбирается с учетом тяжести травмы, места локализации повреждения и общего состояния здоровья пациента. Специалисты Клиники «КОНСТАНТА» в Ярославле используют все технические возможности современной травматологии и хирургии для устранения переломов и их последствий, а также для восстановления нарушенных функций и объема движений. Инновационное диагностическое оборудование позволяет проводить обследование любой сложности и получать достоверные результаты исследований. Специалисты Клиники уже много лет занимаются диагностикой и лечением травм различной сложности, предоставляя пациентам квалифицированные медицинские услуги высокого качества.
Мы сделаем всё, что от нас зависит, чтобы предупредить развитие осложнений и вернуть вам хорошее самочувствие. Лечение перелома ладьевидной кости может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия включает оказание первой медицинской помощи и максимальную иммобилизацию поврежденной кости. Переломы без смещения лечат консервативно. Пациенту накладывают гипсовую повязку в области лучезапястного сустава с захватом первого пальца и небольшим его отведением вбок. Кисть остается загипсованной в течение 2-х месяцев, до полного срастания перелома.
При переломах нижней трети ладьевидной кости время срастания может быть минимальным. Эти повреждения считаются относительно легкими и при правильной иммобилизации быстро поддаются лечению. Нижняя часть ладьевидной кости хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для правильного сращения.
Переломы верхней трети лучевой кости, расположенной ближе к предплечью, протекают более сложно из-за затрудненного кровоснабжения. При подобных травмах необходимо регулярно проводить профессиональные осмотры и дополнительные рентгенографические исследования, а в отдельных случаях — компьютерную томографию.
Время сращения перелома зависит от многих факторов:
- тяжести повреждения;
- возраста пациента;
- качества кровоснабжения тканей в месте повреждения;
- места локализации травмы;
- времени обращения за медицинской помощью.
Консервативная терапия также включает использование противовоспалительных и обезболивающих средств, которые не только улучшают состояние пациента, но и предупреждают распространение воспалительного процесса на соседние ткани. Специалисты накладывают циркулярную гипсовую повязку на область предплечья, включая локтевой сгиб до пястно-фаланговой области. Иммобилизация должна обязательно захватывать проксимальные фаланги большого пальца. При переломе проксимальной и средней частей кость должна иметь лучевое отклонение. Когда же область перелома охватывает дистальный отдел ладьевидной кости, то ее слегка отводят в сторону локтя.
При смещении отломков и высоком риске развития асептического некроза применяются оперативные тактики лечения. Особого внимания заслуживают переломы с выраженным повреждением мягких тканей. В этом случае резко возрастает риск развития вторичного инфицирования раны, если своевременно не провести асептическую обработку и не обратиться за помощью к травматологу.
Методы хирургического лечения переломов ладьевидной кости
При неэффективности консервативной терапии специалисты применяют оперативные тактики лечения. Главная их цель — качественное сращение отломков и восстановление функциональных способностей кисти. Операция проводится под анестезией, пациент не чувствует боли и дискомфорта.
В процессе оперативного вмешательства хирург восстанавливает анатомическое положение смещенных костных отломков и фиксируют их специальным винтом. Подтверждает правильность хирургических действий результаты рентгенографического исследования. На рентгенограмме специалист может наблюдать качество восстановления анатомического положения кости и фиксации ее фрагментов.
При застарелых переломах ладьевидной кости кисти оперативное лечение намного сложнее, а восстановительный период длится несколько месяцев. Специалистам приходится проводить искусственный перелом неправильно сросшейся кости, чтобы восстановить ее анатомическое положение, зафиксировав костные отломки винтом.
Особого внимания заслуживают случаи, когда образуется ложный сустав. Между отломками появляются замыкательные пластины, возникает безболезненная подвижность в месте перелома ладьевидной кости, появляется характерная щель на рентгеновском снимке. Лечение ложного сустава преимущественное оперативное.
