Признаки расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава: как определить?

Эндопротезирование – одна из самых действенных методик восстановления функциональности суставов (коленного, тазобедренного, плечевого, височно-нижнечелюстного и т. д.). Будучи наиболее эффективной в практике травматологии и ортопедии, она тем не менее имеет свои недостатки, среди которых – и асептическая нестабильность эндопротеза (суставного импланта).

Асептическая нестабильность – это несостоятельность эндопротезов, вызванная нарушением динамики процессов сжатия и растяжения кости, и провоцирующая ряд негативных последствий:

• нарушение обмена веществ в костной ткани;
• замедление восстановления (естественного воссоздания) кости;
• дисфункцию восстановленного тазобедренного сустава;
• расшатывание ножки импланта с ограничением его функции;
• локальный остеопороз.

Нестабильность эндопротеза может стать следствием как тотального эндопротезирования, так и однополюсного. В первом случае речь о полной замене, во втором – о замене лишь части сустава.

Проблемы эндопротезирования

Ежегодно на Западе проводится до 1000000 операций по эндопротезированию суставов. В России результат в разы ниже – до 40–50 тыс. манипуляций. Хотя потребность в таком лечении значительно превышает это число.

Высокий запрос на операцию по установке импланта и активность по проведению эндопротезирования объясняется эффективностью такой методики лечения. Оставаясь радикальной (хирургическое вмешательство), она во многих случаях становится спасительной, когда безоперационное лечение невозможно.

Но ответственность хирурга не ограничивается, собственно, инвазией (процедурой замены части или всего сустава). Кроме проведения операции, здесь крайне важен контроль состояния пациента на реабилитационном этапе и по его завершении. Объясняется потребность в таком контроле асептической нестабильностью эндопротеза или его частей в ближайшей или долгосрочной перспективе.

Несостоятельность эндопротеза после эндопротезирования, как одно из осложнений хирургического лечения – основная, но не единственная проблема:

• при всех своих достижениях ортопедия и травматология пока не нашли идеального материала для импланта, который гарантированно бы не мог нанести организму человека какой-либо ущерб при многолетнем использовании;
• даже самые надежные материалы со временем начинают разрушаться – их мельчайшие детали попадают в ткани вокруг импланта, вызывая воспаление, нарушение местного кровоснабжения и даже отмирание клеток;
• на фоне воспаления сам протез расшатывается, что ускоряет его разрушение и приводит к инфицированию со всеми вытекающими последствиями, переломам кости тазобедренного участка, включая одну из самых больших костей скелета – бедренную.

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции — удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

Вернуться на страницу доктора Калганова

Причины

Асептическая нестабильность эндопротеза наблюдается чаще из-за высокой нагрузки на опорно-двигательный аппарат. Ее причинами обычно являются:

• неправильная локализация импланта;
• ненормальное распределение или восприятие нагрузки;
• крутящий момент;
• инфицирование участка вживления;
• малая площадь соприкосновения поверхностей конструкции протеза – еще одна распространенная причина несостоятельности эндопротезов;
• увеличение массы тела, и соответственно, нагрузки нередко приводит к нестабильности коленного эндопротеза.

Еще до назначения операции по эндопротезированию вероятность возникновения асептической нестабильности эндопротеза повышают остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) и значительное истирание больного сустава.

Сама несостоятельность эндопротезов может проявляться в виде:

• износа или полного разрушения полиэтиленового вкладыша;
• перелома ножки эндопротеза;
• асептического расшатывания элементов головки бедренной костной ткани (вертлужного или бедренного компонента);
• нагноения очага воспаления;
• перелома бедренной кости;
• раздражения или защемления седалищного нерва;
• вывиха или дробления головки эндопротеза.

Приведенный выше список осложнений асептической нестабильности эндопротеза – веская причина, чтобы не откладывать обращение к специалисту при обнаружении любого из ее симптомов. Особенно с учетом того факта, что несостоятельность эндопротезов – это не единственные возможные последствия операции (может наблюдаться также инфекционное заражение участка эндопротезирования, синдром жировой эмболии легочной артерии, тромбоз).

Септическое расшатывание эндопротеза

Инфицирование операционной раны и протеза является серьезным послеоперационным осложнением. Поэтому требования к режиму стерильности при операциях эндопротезирования самые высокие в ортопедической хирургии. Принципы профилактики гнойных осложнений должны неукоснительно соблюдаться операционным персоналом. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, по данным мировой статистики, инфекция составляет от 1% до 5% осложнений эндопротезирования. Инфекционные осложнения делятся на острые и хронические.

Симптомы

Нестабильность компонентов эндопротеза успешно лечится при своевременном обращении к врачу. Симптомы, при которых следует обращаться за консультацией:

• постоянная ноющая боль в области установки, в некоторых случаях усиливающаяся ночью (во время сна человека);
• общая слабость в ногах (часто наблюдается, когда идет процесс приживления эндопротеза тазобедренного сустава);
• быстрая утомляемость во время ходьбы;
• отсутствие опоры для импланта.

О таких проявлениях, как и о возможных последствиях операции, пациенту в обязательном порядке заранее расскажут при подготовке к хирургическому лечению. Располагая информацией по результатам проведенной комплексной диагностики, хирург должен предвидеть наиболее вероятные осложнения и подробно проинструктировать больного касательно правил поведения для профилактики этих осложнений.

Кроме того, именно от врача, который будет проводить манипуляцию, во многом зависит срок службы имплантируемых конструкций. При неправильном выборе материала последние могут не прослужить и 5 лет.

Операция.

Если консервативное лечение оказалось безуспешным, единственным вариантом решения проблемы является замена коленного сустава на искусственный. Для этого производится регионарная анестезия, либо общий наркоз, производится доступ к коленному суставу, удаляются износившиеся суставные поверхности, затем бедренная и большеберцовая кости специальными инструментами подготавливаются к установке компонентов эндопротеза. Далее происходит непосредственно имплантация. Тестируется амплитуда движений, стабильность эндопротеза и натяжение околосуставных связок. Устанавливается дренаж и ушивается операционная рана.

В процессе предоперационного планирования выбирается профиль и тип фиксации эндопротеза. Это происходит после тщательного анализа всех рисков и пользы, возраста и состояния кости пациента. Крепление эндопротеза осуществляется на подготовленную и очищенную кость посредством специального ортопедического клея (цемента). Существует несколько основных вариантов эндопротезов.

Тотальный эндопротез коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки.

Если во время обработки большеберцовой кости представляется возможным сохранить место крепления задней крестообразной связки, предпочтительно использование эндопротеза, предполагающего её сохранение. В настоящий момент это стандартное решение для суставов без выраженной костной деформации.

Тотальный эндопротез коленного сустава с замещением задней крестообразной связки.

В случае тяжелого артрозного поражения коленного сустава сохранение задней крестообразной связки невозможно. В таком случае необходимо использовать заднестабилизированный эндопротез коленного сустава. Необходимо отметить, что отдаленные результаты эксплуатации эндопротезов без задней стабилизации и заднестабилизированных не различаются.

Минимальноинвазивное эндопротезирование коленного сустава, одномыщелковые эндопротезы.

В последние годы методика проведения операций эндопротезирования коленных суставов претерпела значительные изменения. Если возможно, мы используем специальный инструмент для доступа к коленному суставу через очень небольшой разрез кожи, с минимальным повреждением околосуставных мягких тканей. Пациент выигрывает в более быстрой реабилитации и косметическом результате (меньший разрез кожи).

Комбинация этой малоинвазивной техники с установкой, когда это возможно, одномыщелкового эндопротеза зачастую позволяет сохранить естественную биомеханику коленного сустава. Это особенно важно у молодых пациентов. Вы получите исчерпывающие сведения об этой возможности во время Вашей персональной беседы с Вашим хирургом.

Диагностика

Диагностика проводится не только по факту обнаружения симптомов асептической нестабильности эндопротезов. Опытный врач травматологии или хирургической ортопедии обязательно назначит серию профилактических диагностических процедур в ближайшее время после установки.

В целом программа обнаружения первых признаков нестабильности эндопротеза включает:

• рентген;
• 2-энергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (денситометрию или DXA) с контролем плотности костной ткани в семи зонах Груэна;
• проверку маркеров обмена веществ в кости.

Первая диагностика обычно проводится в ближайшие месяцы после операции. Чем выше риски развития асептической нестабильности эндопротеза (например, у пациента до лечения наблюдался остеопороз), тем скорее врач провести контрольное обследование.

Лечение

Симптомы асептической нестабильности тазобедренного эндопротеза во многом повторяют АНГБК, что позволяет использовать для ее лечения отработанные курсы терапии некроза головки бедренной костной ткани. В программу входят:

• витаминотерапия;
• разгрузка конечностей (пациент некоторое время передвигается с помощью костылей);
• медикаментозное лечение (подбирается индивидуально с учетом возраста, общего состояния пациента, клинической картины до и после имплантации);
• лечебная диета (в том числе, с добавлением биоактивных комплексов);
• набор специальных упражнений, предупреждающих нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава;
• электростимуляция участков ног или таза.

Для визуализации прогресса при комплексном лечении асептической нестабильности эндопротезов больные в обязательном порядке ведут ежедневный дневник самочувствия. Как правило, этого достаточно для успешной реабилитации, нормализации процессов резорбции (разрушения клеток костной ткани) и костеобразования, нормального приживления импланта. В отдельных случаях проводится новая хирургическая манипуляция (ревизионное эндопротезирование).

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Острая инфекция, как правило, развивается в поверхностных мягких тканях операционной раны без проникновения в более глубокие слои и без вовлечения в инфекционный процесс установленного эндопротеза. Ее развитие становится возможным при ослабленном иммунитете пациента и несоблюдении мер ифекционной профилактики, нарушении стерильности и микробном обсеменении раневой поверхности. Из раневого отделяемого, как правило, высевается золотистый стафилококк (staphylococcus aureus). После определения чувствительности микробов к антибиотикам назначается внутривенный курс антибиотикотерапии. Длительность лечения занимает от нескольких дней до месяца.

При неэффективности антибиотикотерапии проводится хирургическое очищение раны, удаляются некротизированные ткани, при этом эндопротез остается на месте. Одновременно подбирается новый антибиотик или их сочетание. Если тактика лечения выбрана правильно, происходит полная ликвидация инфекции и сохранение эндопротеза. При неудачном лечении острая инфекция может перейти в хроническую форму.