Диафизарные переломы бедра (переломы диафиза бедренной кости, переломы тела бедренной кости)

Переломы диафиза (тела) бедренной кости

Чем тяжелее был перелом тела бедренной кости, чем выше была энергия повреждения, тем больше усилий придётся затратить на восстановление.

• Показания к операции

Показания для консервативного лечения перелома тела бедренной кости практически отсутствуют. Любой перелом бедренной кости оперируется. Исключение составляют лишь маленькие дети, у которых в течение нескольких недель можно получить хорошее сращение, и в период дальнейшего роста кости постепенно компенсируются даже те смещения, которые остались. Если речь идёт о подростках и о взрослых – это всегда операция. Принято оперировать даже тогда, когда соматическое состояние пациента не очень хорошее. Речи о том, что каждый перелом бедра должен быть прооперирован экстренно, нет, однако бедро должно быть фиксировано быстро. Если соматический статус пациента не позволяет сразу же выполнить окончательную фиксацию, то устанавливается аппарат внешней фиксации. Это стационарная травма, и она требует хирургического вмешательства.

• Минимально инвазивный остеосинтез гвоздём

Никаких угловых деформаций и укорочений кости допускать нельзя. Это приведёт к хромоте, к патологии смежных тазобедренного и коленного суставов. Но, в то же время выполнять анатомичную репозицию «зубец в зубец» при каждом переломе бедра не нужно. Сохранение длины бедра, оси бедра (т.е. отсутствие угловых смещений) и отсутствие ротационных смещений – это то, чего добивается хирург при лечении переломов бедра.

Золотым стандартом лечения переломов тела бедренной кости является интрамедуллярный остеосинтез. Травматологи-ортопеды Ильинской больницы чаще всего применяют именно минимально инвазивный остеосинтез гвоздём. Введение гвоздя через коленный сустав называется ретроградным введением, введение через вертельную зону – антеградным введением. Для нормального функционирования бедра необходимо восстановить ось бедра. Длина кости должна быть восстановлена точно, допускается укорочение не более 1 см. Осевая деформация не более 5° и ротация тоже не более 5°. Важнейший плюс этого хирургического доступа в том, что сохраняется периостальный (поступающий из окружающих мягких тканей) кровоток, травма окружающих мягких тканей минимальна. Малоинвазивная операция дает хороший косметический эффект: один небольшой шрам в том месте, где водится гвоздь и 3 — 5 рубчиков размером до 1 см в местах, где вводятся винты (для того, чтобы не было ротационных смещений, через гвоздь должны быть проведены винты). Даже при переломах обеих ног, при переломах с большим количеством отломков пациент после операции сразу же может ходить, пользуясь гвоздями как эндопротезами. Функция конечности восстанавливается очень быстро. Сильного болевого синдрома после операции практически никогда не бывает.

• Показания к остеосинтезу пластиной

В 90% операций на бедре используются гвозди. Однако, иногда хирургам приходится применять пластины. Этот тип операции иногда требует и достаточно большого разреза. Хотя, в большинстве случаев пластина устанавливается малоинвазивно. Пластина используется, когда перелом бедра сочетается с переломом таза в области вертлужной впадины. При сочетании переломов диафиза бедра и шейки бедра тоже применяется пластина. Открытые зоны роста тоже являются показанием к установке пластины. Существуют специальные детские гвозди, тем не менее считается, что массивными гвоздями проходить через зоны роста у подростков и детей не нужно. Показанием к использованию пластин является и политравма, когда имеются тяжёлые формы жировой эмболии. Остеосинтез пластиной предпочтительнее и при сочетании переломов бедра и позвоночника. Ставить пластину надо и тогда, когда у пациента имеется сочетание перелома бедра и повреждения сосудов. Для того, чтобы сосудистые хирурги смогли начать свою работу, надо вначале стабилизировать кость. Делается один доступ и для сосудов, и для бедра. Хирурги-ортопеды быстро ставят пластину на бедро, а сосудистые хирурги тут же приступают к восстановлению кровотока. Беременность является противопоказанием для интрамедуллярного остеосинтеза, поскольку он предполагает длительное использование рентгена. При тяжёлых формах ожирения также ставят пластину, поскольку точку введения гвоздя найти проблематично.

• Реабилитация

Чем тяжелее была травма, чем выше была энергия повреждения, тем больше усилий придётся затратить на восстановление. Врачи-реабилитологи Ильинской больницы используют весь спектр современных методик восстановления функции после перелома тела бедренной кости. Он включает в себя лечебную физкультуру, массаж, различные виды аппаратной физиотерапии. Для каждого пациента составляется индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные особенности. Реабилитологи в содружестве с оперировавшим хирургом и врачами общей практики делают процесс восстановления максимально быстрым и эффективным. Реабилитацию можно проходить как в условиях стационара, так и на амбулаторной основе.

Классификация переломов длинных трубчатых костей AO (ассоциация остеосинтеза)

С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.

Общие положения классификации переломов костей по AO

В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).

Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости

Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3

Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру

Обозначение анатомической локализации перелома по AO

Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).

Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых

Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)

Диафизарные переломы

Этапы диагностики диафизарных переломов

Классификация диафизарных переломов по трем группам

Сегментарные переломы

Этапы диагностики сегментарных переломов

Классификация сегментарных переломов по трем группам

Частные положения классификации переломов костей по AO

Классификация переломов плечевой кости по AO (1)

Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)

Классификация переломов бедренной кости по AO (3)

Классификация переломов голени: большеберцовой и малоберцовой костей по AO (4)

Классификация переломов лодыжек по AO (44)

Проксимальные переломы бедренной кости (повреждения шейки и вертелов)

Помимо основных причин (прямой удар, ДТП, падение с высоты и пр.) у пожилых людей даже банальное спотыкание может спровоцировать травмы, особенно если у них есть явления остеопороза и мышечная слабость. Клиническая картина следующая:

• боль в паху и в тазобедренном суставе, усиливающаяся при движении. При травме вертела болевой синдром настолько выражен, что пациент старается вообще не двигаться;
• при переломах, сопровождающихся смещением костей, травмированная нога становится несколько короче здоровой;
• симптом «прилипшей пятки» – основной признак: пациент не может поднять выпрямленную ногу;
• при переломах вертела в месте травмы появляется отек и гематома, однако при повреждении шейки бедра они могут вообще отсутствовать.

Диагноз ставят на основании данных рентгенограммы, а при внутрисуставных травмах часто дополнительно назначают МРТ тазобедренного сустава.

А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, И. В. ЯШИНА, И.В. ЦОЙ, Р.Ф. ХАСАНОВ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Яшина Ирина Владимировна

врач-травматолог, отделение детской травматологии-ортопедии

420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 296-31-40, e-mail:

Авторами разработана и успешно применена компоновка монолатерального аппарата внешней фиксации для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у детей. Особенностью лечения данного вида переломов, с применением аппаратов внешней фиксации, является то, что при наличии короткого проксимального фрагмента кости возникают трудности создания стабильного остеосинтеза, который достигается пространственным расположением фиксирующих элементов (внутрикостные стержни). Разработанная конструкция выносных кронштейнов позволяет достичь жесткой фиксации проксимального фрагмента кости на опоре аппарата, тем самым создать стабильный остеосинтез при выполнении как ортопедических, так и травматологических вмешательств на бедренном сегменте у детей.

Ключевые слова:
монолатеральный аппарат, проксимальный диафиз бедра, компоновка, чрескостный остеосинтез.
A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, I.V. YASHINA, I.V. TSOY, R.PH. KHASANOV

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

Operative treatment of fractures and diseases of proximal diaphysis of thigh bone in children

The authors developed and successfully applied the composition of
monolateral external fixatorfor treatment of proximal femoral fractures in children.The peculiarity oftreatment of this type of fracture with the use of external fixation devices is that when there is a short proximal bone fragment occur difficulties in creating a stable osteosynthesis, which is achieved by the spatial arrangement of the fixing elements (intrabone rods).The developed designof outrigger brackets can achieve a rigid fixation of the proximal fragment of bone on the support of the apparatus, therefore, it creates a stable osteosynthesis in the performance of orthopedic and traumatologic procedures for femoral segment in children.
Key words:
monolateral fixator, proximal diaphysis of thigh, composition, transosseous osteosynthesis.
При лечении диафизарных переломов бедренной кости у детей и подростков в настоящее время широко используются монолатеральные аппараты внешней фиксации. К их достоинствам следует отнести малый вес и габариты, быстроту наложения с возможностью послеоперационной докоррекции положения отломков, удобство для больного в послеоперационном периоде [1]. Однако при лечении переломов проксимального диафиза бедренной кости (чрез-, подвертельные переломы) или при коррекции шеечно-диафизарного угла (ШДУ) при варусной или вальгусной деформации шейки бедренной кости приходится сталкиваться с определенными трудностями при фиксации проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). Это объясняется как архитектоникой ПОБК, так и тем, что мы имеем дело с коротким проксимальным фрагментом, а для его стабильной фиксации необходим «пространственный разброс элементов фиксации» (цит. по Г.А. Илизарову). Ортопедами это достигается установкой на проксимальной опоре аппарата двух внутрикостных стержней. При этом возможны два варианта фиксации ПОБК. Первый — проведение одного стержня строго во фронтальной плоскости вблизи линии перелома (подвертельный перелом), другого внутрикостного стержня — вдоль оси шейки бедренной кости (рис. 1).

Рисунок 1.

Вариант фиксации проксимального отдела бедренной кости с созданием «закоса» во фронтальной плоскости

Второй вариант фиксации ПОБК — это проведение внутрикостных стержней вдоль оси шейки бедренной кости под углом 25-30° относительно друг друга во фронтальной плоскости (рис. 2).

Рисунок 2.

Вариант фиксации проксимального отдела бедренной кости вдоль оси шейки бедра с созданием «закоса» 25-30° относительно друг друга

Использование внутрикостных стержней, проведенных таким образом, показало свою эффективность в плане создания жесткости фиксации и послеоперационной управляемости проксимальным фрагментом кости [1]. Для этого применяют два штатных выносных кронштейна аппарата Илизарова, соединенных между собой под углом 90° [2, 3]. Однако установка внутрикостного стержня на предлагаемой конструкции из собранных выносных кронштейнов нестабильна, так как имеется вероятность поворота выносного кронштейна относительно опоры, а также их поворота относительно друг друга. Это наблюдается при коррекции деформации ПОБК (например, при коррекции ШДУ), что объясняется постоянными растущими компрессирующими усилиями мышц вертельной группы при производимой коррекции. Такой самопроизвольный поворот приводит к потере дистракционного режима и преждевременному сращению фрагментов в зоне остеотомии. Поворот кронштейнов, установленных на проксимальной опоре, наблюдается также и при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости, что происходит обычно при репозиции фрагментов. Таким образом, применение известных штатных устройств не позволяет (адекватно возникающим при репозиции или дистракции нагрузкам) проводить фиксацию внутрикостного стержня к опорам аппарата внешней фиксации, соответственно пространственному расположению шейки бедренной кости (с учетом угла антеторсии и шеечно-диафизарного угла).

Клинический пример

Б-ная О-ва, 11 лет, ист. болезни № 1767, поступила в отделение детской ортопедии 14.05.2010 с диагнозом: Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением (рис. 3).

Рисунок 3.

Рентгенограмма б-ной О-вой, 11 лет, с диагнозом: Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Под комбинированной анестезией больной произведен ЧКОС левого бедра в операционной приемного отделения в день поступления. Больная уложена на ортопедический стол, произведена дистракция на столе с последующим рентгеноконтролем. В проксимальный фрагмент введены два внутрикостных стержня: один строго во фронтальной плоскости вблизи линии перелома, другой — вдоль оси шейки бедренной кости. Последние смонтированы за счет двух выносных стержнефиксаторов, расположенных на проксимальной опоре.

На дистальной опоре внутрикостные стержни вводятся в костный фрагмент перпендикулярно оси отломка с ротационным закосом относительно друг друга (рис. 4, 5).

Рисунок 4.

Рентгенограмма б-ной О-вой после наложения аппарата, прямая проекция

Рисунок 5.

Рентгенограмма б-ной О-вой после наложения аппарата, боковая проекция

При этом положение опоры также расположено перпендикулярно оси дистального фрагмента. Относительно отрепонированных на ортопедическом столе костных фрагментов опоры должны располагаться на одинаковом отдалении от последних, это достигается временной установкой резьбовой штанги и коррекции положения опор за счет передвижения их за счет специальных гаек, имеющих сферическую головку. После того как визуально положение резьбовой штанги становится параллельным оси поврежденного сегмента, производится установка второй резьбовой штанги. Делается рентгеноконтроль. За счет перемещения специальных гаек по внутрикостным стержням, а при необходимости и поворота кронштейна вокруг своей оси по радиальным зубцам, которые контактируют с зубцами ответной формы, расположенными на нижней поверхности пьедестала, производится окончательная репозиция фрагментов.

С применением данного устройства прооперированы 20 больных с переломами верхней трети бедренной кости и 7 больных с варусной деформацией шейки бедренной кости. Безусловным преимуществом применяемой конструкции является удобство монтажа внутрикостных резьбовых стержней на проксимальной опоре аппарата, что не только существенно сокращает время операции, но и за счет достигаемого «пространственного разброса чрескостных элементов» получаем стабильную фиксацию проксимального отдела бедренной кости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Патент РФ № 2201168, А61В 17/66, БИПМ № 9, 2010 г.

2. Л.Н. Соломин. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. — Санкт Петербург, 2005. — С. 216 (рис 2, 4, 7).

3. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. — Москва: БИНОМ,

Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1999. — С. 72 (рис. 3-5).

Выводы

1. Ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости — относительно редкое повреждение в структуре скелетной травмы в связи с особенностями механогенеза; как правило, они наблюдаются у пострадавших с политравмой, представляют сложную проблему в плане диагностики и лечения.

2. Обязательное рентгенографическое исследование области тазобедренных суставов у пострадавших с политравмой с активным поиском возможных скрытых повреждений позволяет исключить диагностические ошибки.

3. Применение биомеханически обоснованной тактики остеосинтеза на основании дифференцированного подхода к оценке особенностей перелома шейки и диафиза бедренной кости позволяет восстановить двигательную и опорную функцию поврежденной конечности.

Медицинские справочники

Переломы диафиза бедренной кости

К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, линия которых проходит между точками на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка.

Эпидемиология

Наиболее часто переломы диафиза бедренной кости встречаются у молодых мужчин (результат воздействия большой силы – высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (падение на бок, скручивание – остеопоротические переломы).

Клиническая анатомия

Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человеческого тела и окружена большим массивом мышечных тканей. Необходимо помнить о том, что бедренная кость имеет физиологическую кривизну, изгибаясь кпереди (антекурвация) и кнаружи (варус), причём величина искривления может варьировать у различных индивидуумов. По медиальной поверхности бедренной кости превалируют компрессионные напряжения, а по наружной – растягивающие усилия за счёт воздействия мышц. Особенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный конец сгибается и ротируется кнаружи (действие подвздошно-поясничной мышцы, которая прикрепляется к малому вертелу), а также отводится (средняя и малая ягодичные мышцы, воздействующие на большой вертел). Дистальный конец тягой двусуставных мышц смещается по длине и тракцией приводящих мышц – кнутри. При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине. За счёт тяги коротких приводящих мышц проксимальный отломок смещается немного кнутри и кзади. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный фрагмент под действием двух головок икроножной мышцы, которая прикрепляется к мыщелкам, смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение – до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или даже нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке. Мышцы бедра с помощью фасциальных перемычек разделены на три основных отдела:

— передний отдел содержит портняжную мышцу, четырёхглавую мышцу бедра и малую приводящую мышцу, бедренную артерию, вену и нерв, наружный кожный нерв бедра; — внутренний отдел включает тонкую мышцу, приводящие мышцы (длинную, короткую и большую), наружную запирательную мышцу, запирательную артерию вену и нерв, глубокую артерию бедра; — задний отдел содержит двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, порцию большой приводящей мышцы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, ветви глубокой бедренной артерии. Кровоснабжение диафизарной части бедренной кости происходит, в основном, за счёт глубокой бедренной артерии. Один или два питающих кость сосуда проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии, обеспечивая эндостальное кровообращение. Периостальные сосуды также проникают в бедренную кость вдоль шероховатой линии и обеспечивают кровью наружную треть окружности бедренной кости. Остальные две трети окружности бедренной кости кровоснабжаются за счёт эндостальных сосудов. В результате большинства переломов бедренной кости, эндостальное кровоснабжение бедренной кости нарушается, и первичный процесс заживления кости обеспечивается сосудами периоста. Эндостальное кровообращение восстанавливается позже. Рассверливание костномозгового канала при установке интрамедуллярного стержня может ещё больше нарушить эндостальное кровообращение, на восстановление которого требуется 3-4 недели. Для обеспечения нормального процесса заживления перелома бедренной кости следует избегать повреждения надкостницы, в особенности по задней поверхности, где вдоль шероховатой линии в бедренную кость проникают питающие её сосуды.

Механогенез повреждения

Диафизарные переломы бедренной кости, чаще всего, происходят от прямой травмы в результате высокоэнергетического воздействия (дорожно-транспортные происшествия, падения со значительной высоты, огнестрельные ранения). Реже отмечается непрямая травма – скручивание бедра (например, во время соревнований по борьбе). Достаточно велик процент патологических переломов, которые чаще случаются на уровне метафизарно-диафизарного перехода. Любой перелом бедренной кости, возникший в результате неадекватной травмы, следует рассматривать как патологический. Редки случаи стрессовых переломов, которые встречаются у военнослужащих или бегунов; обычно больные отмечают увеличение интенсивности тренировочного процесса накануне появления болей в бедре.

Клиническая картина

Переломы бедренной кости, даже закрытые, сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, а значит, и значительным болевым синдромом и кровопотерей (1000-1200 мл). Эти факторы обусловливают частое развитие болевого шока, а если такого нет, то подобных больных следует считать шокоопасными и проводить им противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении. Диагноз перелома диафизарной части бедренной кости обычно очевиден.

Клинические признаки:

— пассивное положение нижней конечности в наружной ротации дистального фрагмента, — укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8-10 см), — мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния, — вследствие укорочения конечности, появляются складки кожи над надколенником, — понижается тонус мышц, — выражена подвижность отломков. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе. Переломам бедренной кости часто сопутствует повреждение связочного аппарата и менисков коленного сустава (до 50% случаев), однако оценка их состояния возможна только после стабильной фиксации перелома.

Рентгенологическое обследование

Рентгенологическое обследование бедренной кости в двух проекциях, тазобедренного и коленного суставов, обзорная рентгенограмма таза. При оценке рентгенограмм необходимо определить тип перелома, качество костной ткани, наличие костных дефектов, сопровождающих оскольчатые повреждения, воздуха в мягких тканях, величину укорочения бедра. Особое внимание необходимо обратить на проксимальный отдел бедренной кости (чрезвертельные переломы и переломы шейки), а также оценить состояние вертлужной впадины.

Классификация

По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней третях бедра, а также перешеечные, подперешеечные и надмыщелковые. По характеру излома – поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки.

Классификация переломов бедренной кости по AO/ASIF

32 – бедренная кость, диафизарный сегмент.
А1 – простой перелом, спиральный:
А1.1 – подвертельный отдел; А1.2 – средний отдел; А1.3 – дистальный отдел.
А2 – простой перелом, косой (> 30°):
А2.1 – подвертельный отдел; А2.2 – средний отдел; А2.3 – дистальный отдел.
А3 – простой перелом, поперечный (< 30°):
А3.1 – подвертельный отдел; А3.2 – средний отдел; А3.3 – дистальный отдел.
В1 – клиновидный перелом, спиральный клин:
В1.1 – подвертельный отдел; В1.2 – средний отдел; В1.3 – дистальный отдел.
В2 – клиновидный перелом, клин от сгибания:
В2.1 – подвертельный отдел; В2.2 – средний отдел; В2.3 – дистальный отдел.
В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп:
В3.1 – подвертельный отдел; В3.2 – средний отдел; В3.3 – дистальный отдел.
С1 – сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп:
С1.1 – с двумя промежуточными фрагментами; С1.2 – с тремя промежуточными фрагментами; С1.3 – более трёх промежуточных фрагментов.
С2 – сложный перелом, сегментарный:
С2.1 – с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация; С2.2 – с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация; С2.3 – с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.
С3 – сложный перелом, иррегулярный:
С3.1 – с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация; С3.2 – с раздроблением на ограниченном участке (<5 см) + детализация; С3.3 – с распространённым раздроблением (>5 см) + детализация.

Детализация

В3: 1) спиральный клин; 2) клин от сгибания. С1: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный. С2.1: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный; 4) косые линии излома; 5) поперечные и косые линии излома. С2.2: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный; 4) дистальный клин; 5) два клина (проксимальный и дистальный). С2.3: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный. С3.1: 1) два основных промежуточных фрагмента; 2) три основных промежуточных фрагмента. С3.2: 1) проксимальный отдел; 2) средний отдел; 3) дистальный отдел. С3.3: 1) чисто диафизарный; 2) проксимальный диафизарно-метафизарный; 3) дистальный диафизарно-проксимальный. Общая детализация: 7) дефект кости; неполный отрыв; 9) полный отрыв.

Лечение

Консервативное лечение

В настоящее время ограничено случаями, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией. При переломах типа А1 и А2 без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной гипсовой повязкой в течение 8-10 недель. Через 10-14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль за положением костных фрагментов для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4-6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью). В зависимости от уровня перелома, системы скелетного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30-40° (иногда – до 100°-110°) и сгибания под углом 50°-70°, а иногда даже до 90° и более, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента под воздействием мышц. Начальный груз – 4-5 кг, вправляющий – 8-12 кг. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости и за пяточную кость (вытяжение за мыщелки бедренной кости может привести к воспалению мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно на сегменте, где предстоит операция).

Оперативное лечение

В большинстве случаев переломов диафиза бедренной кости является стандартным методом. Хирургическое вмешательство должно быть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения.

Интрамедуллярная фиксация

Считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. Преимуществами интрамедуллярных стержней, по сравнению с фиксацией пластинами, можно назвать менее травматичное оперативное вмешательство с меньшим повреждением четырёхглавой мышцы бедра, относительно низкий процент гнойных осложнений, меньшие стрессовые напряжения в имплантате. Закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости. Рассверливание при установке интрамедуллярного стержня нарушает эндостальное кровообращение, но служит источником дополнительного остеоиндуктивного и остеокондуктивного материала для сращения перелома.
Антеградное введение интрамедуллярного стержня
Желательно использование специального рентгенпрозрачного стола с возможностью скелетной тракции и электронно-оптического преобразователя. Пациент может располагаться на спине или на боку. Последняя позиция более удобна для определения места введения интрамедуллярного стержня, но противопоказана, если имеется повреждение грудной клетки и лёгких. Грушевидная ямка бедренной кости имеет преимущество в качестве точки введения стержня, так как соответствует костномозговому каналу бедренной кости. Но стартовая точка на большом вертеле легче идентифицируется. Использование большого вертела потребует применения стержня с вальгусным дугообразным искривлением в проксимальной части. Применение современных блокирующихся интрамедуллярных систем не требует тщательного рассверливания костномозгового канала с установкой стержня большого диаметра, интимно контактирующего с бедренной костью на всем протяжении. Роль рассверливания костномозгового канала при интрамедуллярной фиксации неоднозначна. С одной стороны – негативные проявления в виде нарушения эндостального кровообращения, повышения внутрикостного давления и риска жировой эмболии, с другой – лучшая стабильность имплантата, способствующая сращению кости, повышение его прочности. Блокирование интрамедуллярных стержней необходимо для предупреждения дислокации отломков по длине и ротационных смещений. Количество блокирующих винтов зависит от различных факторов, включая оскольчатый характер перелома, его локализацию, качество костной ткани, вес и степень активности пациента.
Ретроградное введение интрамедуллярного стержня
Производится через коленный сустав. Основным преимуществом является легкость в определении точки введения интрамедуллярного стержня. Относительными показаниями являются: — наличие других повреждений той же нижней конечности, таких как перелом шейки бедренной кости, чрезвертельный перелом, переломы вертлужной впадины, надколенника, большеберцовой кости; — диафизарный перелом бедренной кости с обеих сторон; — выраженный избыточный вес пациента; — перелом диафизарной части бедренной кости после перенесенного эндопротезирования коленного сустава; — перелом бедренной кости и наличие культи на уровне коленного сустава с той же стороны.

Противопоказания

— Объём движений в коленном суставе менее 60°. — Наличие открытой травматической раны.

Внешняя фиксация стержневыми аппаратамиПреимущества:

— может быть выполнена за короткий промежуток времени – в течение 30-40 минут; — минимально нарушается кровоснабжение фрагментов бедренной кости; — отсутствие инородных материалов в месте перелома; — в случаях открытых переломов бедренной кости внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом позволяет снизить риск нагноения; — управляемые аппараты внешней фиксации на базе стержней позволяют производить коррекцию положения костных фрагментов, а также стимулировать процесс консолидации перелома путём компрессии либо дистрации.
Недостатки:
— инфицирование мягких тканей вокруг стержней, приводящее иногда к остеомиелиту; — ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; — необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля. Фиксация стержневым аппаратом может быть использована в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации.

Фиксация металлическими пластинамиПреимущества:

— возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов; — отсутствие дополнительной травматизации проксимального и дистального отделов бедренной кости.
Недостатки:
— величина хирургического доступа, который сопровождается кровопотерей, риском инфицирования послеоперационной раны, повреждением мягких тканей, в том числе четырёхглавой мышцы бедра, с последующим уменьшением её силы и возможностью развития миогенной контрактуры в коленном суставе; — нарушение васкуляризации костных фрагментов при установке пластины и, в случае абсолютной стабильности фрагментов, «stress shielding» эффект металлической конструкции на костную ткань, то есть отсутствие стимуляции костеобразования на уровне перелома путём дозированной осевой нагрузки с раздражением надкостницы; — так как металлическая пластина принимает на себя основную нагрузку, высок процент переломов имплантатов с возникновением рефрактур.
Показания:
— наличие широкого костномозгового канала, не позволяющего использование интрамедуллярной фиксации; — имевшиеся ранее переломы бедренной кости, переломы, сросшиеся в неправильном положении; — другие повреждения той же нижней конечности, такие как перелом шейки бедренной кости, чрезвертельный перелом, переломы вертлужной впадины, надколенника, большеберцовой кости; — наличие спинальной травмы; — подростковый возраст (использование интрамедуллярной фиксации противопоказано в связи с имеющимися зонами роста кости); — беременность. Возможно использование как широких доступов, так и малоинвазивной установки имплантата. Последняя позволяет в большей степени сохранить васкуляризацию костных фрагментов, но требует наличия дополнительного оборудования (специальный операционный стол, электронно-оптический преобразователь). Абсолютная стабильность фрагментов – отсутствие подвижности на уровне перелома при физиологической нагрузке. Достижение абсолютной стабильности необходимо при всех внутрисуставных переломах и лишь в некоторых случаях диафизарных переломов. К последним относятся простые переломы с поперечной и косой линиями излома, когда достигается статическая компрессия с помощью пластины с предварительной нагрузкой, или стягивающего шурупа (обязательно в дополнение к нейтрализующей пластине). Используется принцип minimax – максимальная стабильность при минимальной фиксации, однако проводится не менее 4 шурупов в каждый основной фрагмент (биомеханическое условие для достижения абсолютной стабильности). Относительная стабильность фрагментов – контролируемая подвижность между отломками в процессе физиологической нагрузки. Показана в случае внесуставного расположения зоны перелома, достаточном качестве костной ткани (норма или остеопения), при сложных переломах с наличием множества фрагментов. Общие принципы мостовидного остеосинтеза: 1) 3-4 шурупа в каждый фрагмент; 2) длина фиксатора превышает протяженность зоны перелома в 2-3 раза; 3) отсутствие каких-либо шурупов в зоне перелома, так как они будут препятствовать контролируемой подвижности отломков. Учитывая большую длину пластины, необходимо использование малоинвазивной техники, которая предполагает сохранение надкостницы при закрытом подмышечном введении имплантата. Современные пластины для таких целей представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP). Блокирование шурупов позволяет наличие промежутка между пластиной и костью, что благотворно сказывается на кровообращении кости и заживлении перелома. Пациентам с политравмой интрамедуллярная фиксация с рассверливанием костномозгового канала противопоказана, также как и накостный остеосинтез, требующий адекватного операционного доступа и достаточного количества времени. Рекомендуется внеочаговый остеосинтез с использованием аппарата внешней фиксации на базе стержней в качестве временного или даже окончательного стабилизатора. От 3 до 10% переломов диафиза бедренной кости сопровождаются переломами шейки, причём в 30% таких случаев переломы шейки выявляются не сразу. Для стабилизации костных фрагментов возможно использование интрамедуллярных стержней (путём анте- или ретроградного введения) либо компрессионных пластин (в обоих случаях фиксация шейки производится шурупами). Также используются интрамедуллярный стержень с бедренным винтом (Gamma-nail, PFN) или интрамедуллярный стержень с антиротационным механизмом (PFNA). При использовании Gamma-nail возможна ротационная нестабильность фрагментов шейки бедренной кости, PFN и PFNA такую нестабильность исключают. В первом случае – за счёт дополнительного деротационного шурупа, во втором – спиральной формы лезвия, фиксирующего шейку. Ипсилатеральные переломы дистального отдела бедренной кости могут проявляться как распространение линии излома с диафиза на нижнюю треть, либо в качестве отдельного перелома. Фиксация отломков возможна с использованием динамического мыщелкового винта (DCH), LCP пластины для дистального отдела бедренной кости (LCP DF), интрамедуллярного стержня для фиксации диафиза и пластины – дистального отдела бедренной кости.

Осложнения

Повреждение седалищного нерва встречается редко, так как на уровне диафиза бедра седалищный нерв находится в толще мышц и не повреждается костными отломками. Большинство повреждений является следствием тракции или компрессии во время хирургической репозиции. Повреждение бедренной артерии возможно на границе верхней и нижней трети бедра, где бедренная артерия вступает в верхнее отверстие приводящего канала, но чаще встречается в подколенной ямке, когда дистальный фрагмент смещается кзади тягой икроножной мышцы. Рефрактуры (по сути, являются вторичным смещением фрагментов при отсутствии полноценного сращения на всем протяжении). Уязвимы больные на раннем этапе формирования костной мозоли и после удаления металлоконструкции. О несращении говорят, когда срок после травмы составляет более 6 месяцев. Обычно это связано с нарушением кровоснабжения (широкая отслойка надкостницы во время операции), инфекцией, злоупотреблением курением. Свидетельством возникновения ложного сустава является появление замыкательных пластин на костных отломках. Сращение в неправильном положении включает в себя обычно варусную деформацию, наружную ротацию и/или смещение по длине. Переломы металлоконструкций, чаще всего, связаны с использованием пластин. Гетеротопическая оссификация с формированием контрактур в коленном суставе.

Материал и методы

В период с 2002 по 2013 г. под нашим наблюдением находилось 179 пострадавших с ПШБК в возрасте от 18 до 60 лет. Критериями отбора пациентов в эту группу были возраст до 60 лет, достаточно высокая двигательная активность пациентов до травмы, отсутствие в анамнезе хронических заболеваний эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нормальная минеральная плотность костной ткани по данным денситометрии. У 107 (59,78 %) пострадавших травма имела высокоэнергетический характер, у 67 (37,43 %) наблюдались множественные и сочетанные повреждения.

Ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости наблюдались у 17 пострадавших (9,5 %). Возраст пострадавших варьировал от 22 до 55 лет. Среди них — 14 мужчин в возрасте от 22 до 50 лет (средний возраст 43,3 ± 2,1 года) и 3 женщины 23, 40 и 55 лет. Помимо ипсилатеральных переломов шейки и диафиза бедренной кости у 10 пострадавших наблюдались другие повреждения опорно-двигательной системы и внутренних органов. Предметом исследования явились способы репозиции и остеосинтеза шеечных и диафизарных переломов бедренной кости, сроки оперативного вмешательства, факторы, определяющие выбор фиксаторов, клинико-рентгенологические результаты лечения.

Введение

На рубеже XX и XXI столетий проблема переломов шейки бедренной кости (ПШБК) перестала быть преимущественно гериатрической [2]. Рост числа пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости во всем мире сопровождается увеличением частоты ПШБК среди лиц молодого возраста. И хотя ПШБК составляют всего от 2 до 6 % от всех переломов в области тазобедренного сустава у лиц в возрасте до 60 лет [2, 4], общая тенденция к увеличению их количества обусловлена ростом травматизма, а также повышением верхней границы молодого возраста. На основании индивидуальной оценки критериев физиологического возраста (высокая функциональная активность, хорошее состояние костной ткани, отсутствие хронических заболеваний) к «молодым» относят людей моложе 65 лет. «Старческим» признается возраст старше 75 лет в связи со снижением функциональной активности пациентов, наличием инволютивного остеопороза и хронических заболеваний [4]. В молодом возрасте, особенно в возрасте до 50–55 лет, ПШБК редко возникают в результате обычного падения на наружную поверхность бедра. Преимущественно они являются следствием высокоэнергетического воздействия — падения с высоты (кататравма) или дорожно-транспортного происшествия [2].

Механогенез травмы обусловливает наличие у пострадавших множественных и сочетанных повреждений, значительную частоту травматического шока. По данным George J. Haidukewych et al. (2004), среди пострадавших с ПШБК в возрасте от 15 до 50 лет в 43 % случаев отмечены тяжелые множественные и сочетанные повреждения.

Остеосинтез признается основным методом лечения ПШБК у лиц молодого возраста [7, 9].

Особенности повреждения тазобедренного сустава при ПШБК в молодом возрасте требуют дифференцированного подхода к выбору способа внутренней фиксации фрагментов в зависимости от локализации, характера разрушения шейки, степени смещения фрагментов и пространственной ориентации плоскости перелома по Pauwels [5].

Отдельную проблему представляют ипсилатеральные (односторонние) переломы шейки и диафиза бедренной кости (ИПШДБК), которые в этой возрастной группе наблюдаются более чем в 20 % случаев. При этом у 19–31 % пострадавших переломы шейки бедра диагностируются несвоевременно.

В связи с этим приобретают актуальность вопросы своевременной диагностики ПШБК и выбора оптимальной тактики их лечения у пострадавших с политравмой. Противоречивыми являются данные литературы относительно выбора фиксатора, последовательности стабилизации диафизарного или шеечного перелома, влияния вынужденного позднего выполнения остеосинтеза шейки на частоту развития аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Цель работы — анализ отдаленных результатов хирургического лечения ипсилатеральных переломов шейки и диафиза бедренной кости.