МРТ крестцово-подвздошных сочленений, что показывает

В нашем Центре мы можем предложить методику лечения артроза крестцова подвздошных сочленений с помощью комплексных программ в которую входит радиочастотное лечение, блокады, и медикаментозная терапия. Такой подход позволяет надолго убрать болевой синдром, а дополнительные рекомендации позволят избавиться от этой болезни! На все ваши вопросы мы ответим по телефону. Также вы можете задать вопрос, заполнив форму обращений представленную ниже.

Артроз крестцово подвздошных сочленений это воспалительные изменение сустава. Он образован суставной поверхностью крестца и подвздошной кости таза, является достаточно прочным за счет коротких пучков-связок (самые прочные).

Связки: Собственые связки сустава

1. Вентральная(передняя)
2. Дорзальная (задняя)

И дополнительные

1. Подвздошно-поясничная связка-от L5 поперечного отростка посяничного позвонка отходит и прикрепляется к подвздошному гребню.
2. Крестцово остистая связка- идет от ости седалищной кости к крестцу.
3. Крестцово бугорная связка —

Дополнительные связки не относятся к крестцово подвздошному сочленению. Они фиксируют таз к позвоночнику.

Основная функция крестцово-подвздошного сочленения — смягчения нагрузки передаваемой от ног к позвоночнику.

Где находится крестцово-подвздошное сочленение

Крестцово-подвздошное сочленение – крупный малоподвижный сустав, образованный ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости, покрытыми плотным волокнистым хрящом. Наиболее подвижно крестцово-подвздошное сочленение у маленьких детей. С возрастом, из-за возрастающих вертикальных нагрузок, сустав становится крепче – на суставных поверхностях образуются гребни и впадины, заходящие друг за друга. Стабильность сустава также обеспечивается мощными связками, по прочности превосходящими кости таза.

Основная функция сочленения – поглощение ударных нагрузок, поддержка для позвоночника, вращение пояса нижних конечностей относительно позвоночника в пределах 2-18 градусов. Сустав также принимает непосредственное участие в ходьбе.

Симптомы крестцово-подвздошного артроза

Начало патологического процесса часто остается без внимания, так как не проявляется специфическими симптомами. Первые проявления заболевания связаны с разрушением хрящевой ткани. Со временем состояние больных ухудшается, они представляют жалобы на:

• болезненные ощущения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в зоне ягодиц, которые усиливаются во время наклонов, сидения, пеших прогулок или физических нагрузках;
• напряжение мышц в крестцовой области;
• зажатость движений, уменьшение амплитуды;
• хруст во время поворотов тела или наклонов
• изменение походки;
• частыми позывами к мочеиспусканию;

Пациенты характеризуют боль, как тянущую, ноющую, которая временами отдает в паховую область, промежность, ягодицы и ноги.

Отсутствие лечения способствует усугублению воспалительного процесса. Кожа над пораженными сочленениями краснеет, становится более чувствительной, мягкие ткани отечны из-за нарушения местного кровообращения. На поверхности сочленения образуются остеофиты. В тяжелых случаях пациенты полностью утрачивают способность двигаться без помощи.

Болезни крестцово-подвздошного сочленения

Сакроилеит – воспаление крестцово-подвздошного сочленения. Служит характерным признаком ревматоидного артрита и других суставных патологий, болезни Бехтерева. Сакроилеит – это один из диагностических критериев болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Воспаление также может быть признаком бруцеллеза, дегенеративно-дистрофических явлений (артроза, остеоартрита). Сакроилеит ведет к патологической подвижности (нестабильности) или анкилозу (патологическому сращению) крестцово-подвздошного сочленения. Нарушение функции сустава при этом становится источником постоянных болей.

Область крестцово-подвздошного сочленения может поражаться при опухолях, метастазах в кости таза, инфекционном процессе (остеомиелит).

Лечение артроза подвздошно-крестцового сочленения

Эффективность лечения во многом зависит от того, насколько рано оно было начато. Вместе с консервативной терапией назначается радиочастотная абляция сустава, в комплексе мер, которые в сумме помогают устранить воспалительный процесс и остановить разрушение сочленения. Она включает:

• медикаментозную терапию;
• физиотерапию;
• мануальную терапию;
• ЛФК.

При обострении заболевания рекомендован постельный режим вплоть до момента уменьшения выраженности болевых ощущений. В дальнейшем больным рекомендуется отказаться от тяжелой физической работы, спорта и длительного бега. Но умеренные физические нагрузки являются неотъемлемой частью борьбы с артрозом крестцово-подвздошного сочленения. При сидячей, а также стоячей работе важно регулярно прерываться и прохаживаться.

Вертебролог может рекомендовать пациенту ношение специального ортопедического корсета. Он поможет снизить нагрузку на мышцы спины и давление на пораженные суставы. Бандаж подбирается врачом индивидуально. Носить его следует несколько часов днем.

При полной неэффективности консервативного лечения или запущенных формах артроза, приведших к образованию остеофитов, помочь больным можно оперативным путем. Это обезопасит человека от болевого синдрома, сохранит его трудоспособность и позволит избежать инвалидности.

Медикаментозная терапия

С целью купирования болей и устранения воспалительного процесса больным назначаются препараты из разных групп. Они, а также способ введения (перорально, внутримышечно, внутривенно) и дозы подбираются индивидуально, основываясь на стадии развития артроза крестцово-подвздошного сочленения. При этом обязательно принимаются во внимание имеющиеся сопутствующие заболевания.

Пациентам показано использование:

• НПВС – используются при умеренном болевом синдроме. Кроме обезболивающего действия, они обладают противовоспалительными свойствами. Чаще применяются в форме средств для перорального употребления, но при их неэффективности могут назначаться внутримышечные инъекции. Отрицательной стороной препаратов данной группы является их негативное влияние на состояние слизистых оболочек органов ЖКТ при длительном применении.
• Кортикостероидов – показаны при выраженном воспалительном процессе, не поддающимся лечению НПВС. Они назначаются короткими курсами и обладают мощным противовоспалительным действием.
• Миорелаксантов – средства, снимающие спазмы мышц. Они применяются для устранения рефлекторных спазмов, спровоцированных болевым синдромом. Благодаря этому происходит уменьшение интенсивности боли и улучшается кровообращение в данной области.
• Хондропротекторов – препараты этой группы призваны остановить разрушение хрящевой ткани и улучшить ее структуру. Они предназначены для длительного употребления.
• Витаминных комплексов – способствуют повышению эффективности препаратов других групп и нормализации обменных процессов.
• Местных средств в форме мазей, кремов или гелей – чаще всего содержат НПВС и используются для устранения слабо выраженных болей.

Быстро снять нестерпимую боль способны лидокаиновые или новокаиновые блокады. Они выполняются исключительно в условиях полной стерильности, т. е. в медицинском учреждении. Суть процедуры состоит во введении растворов анестетиков в точно определенные точки в области крестца. Манипуляция приносит облегчение уже через 2–5 минут. Провести ее так же можно в «SL Клиника».

Но блокада не может быть выполнена при беременности, наличии гнойничковых высыпаний на коже в проекции пораженного сустава.

Физиотерапия

Правильно подобранные по длительности и кратности проведения физиотерапевтические процедуры существенно повышают эффективность медикаментозной терапии и позволяют снизить интенсивность болевого синдрома. Пациентам рекомендованы:

• электрофорез с введением препаратов из группы НПВС – процедура подразумевает введение посредством слабого электрического тока лекарственных средств непосредственно в очаг поражения;
• лазерная терапия – тепловое воздействие лазера активизирует процессы регенерации клеток хрящевой ткани;
• рефлексотерапия – воздействие на биологически активные точки способствует улучшению кровообращения и уменьшению выраженности болей;
• магнитотерапия – метод помогает снизить интенсивность болевых ощущений и уменьшить скорость течения дегенеративных процессов.

Обычно назначается курс процедур, состоящий из 10–12 сеансов. Они могут проводиться только в период ремиссии. Противопоказаниями к физиотерапевтическому лечению выступают серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелая почечная или дыхательная недостаточность, лихорадочные состояния, эпилепсия.

Мануальная терапия

Сеансы мануальной терапии, проведенные специалистом с учетом особенностей состояния больного, способны не только активизировать кровообращение в области крестцово-подвздошного сочленения и тем самым улучшить питание тканей, но и замедлить течение дегенеративно-дистрофических процессов.

Процедуры проводятся курсами. К ним стоит приступать только после завершения острой фазы артроза.

ЛФК

Хотя облегчению болей способствует отдых, специальный комплекс упражнений может оказать еще большую помощь. Более того, лечебной физкультуре отводится важная роль в консервативной терапии артроза крестцово-подвздошного сочленения. В зависимости от стадии и общего состояния больного для него в индивидуальном порядке разрабатывается график занятий и нагрузка. Обычно необходимо заниматься лечебной гимнастикой ежедневно по 20–30 минут.

Первые сеансы ЛФК рекомендуется проводить под контролем специалиста. Это поможет не только усвоить необходимый комплекс упражнений, но и при его выполнении соблюдать оптимальный ритм. В большинстве случаев больным назначаются повороты корпуса, наклоны, вращения и т. д. При выполнении любого упражнения важно избегать резких движений и перенапряжения, а при появлении боли обязательно нужно обратиться к врачу.

Благотворно сказывается на состоянии больного плавание и занятия йогой. Но они допустимы только вне обострения артроза.

Хирургическое лечение артроза крестцово-подвздошного сочленения

В ряде случаев единственной возможностью больных избавиться от мучительных болей и избежать длительные боли в спине и кпс, является оперативное лечение артроза. Оно показано при безрезультатности попыток справиться с заболеванием консервативными методами, а также в сильно запущенных случаях, т. е. артрозе крестцово-подвздошного сочленения 3 стадии.

Суть хирургического вмешательства зависит от характера имеющихся изменений. Для устранения болевого синдрома может применяться радиочастотная абляция нервных окончаний. Ее суть состоит во введении специального электрода через точечный прокол мягких тканей непосредственно к вызывающему болевой синдром нерву и его разрушение создаваемой тепловой энергией.

Процедура в большинстве случаев приводит к немедленному устранению болей. В других ситуациях наблюдается прогрессивное уменьшение их интенсивности в течение 6–8 недель. После ее выполнения пациент может практически сразу же самостоятельно передвигаться и в тот же день вернуться домой.

Если же в крестцово-подвздошном сочленении произошли необратимые изменения, хирург может рекомендовать пациенту артродезирование. Операция выполняется с двух сторон в 2 этапа:

1. Из положения пациента лежа на животе после обработки операционного поля выполняют разрез, длиной около 2 см и формируют канал в полость сочленения через заднюю порцию крестцово-подвздошной связки. С помощью специальных инструментов осуществляют тщательный кюретаж, т. е. очищение суставных поверхностей. Полость промывают растворами антисептиков и антибиотиков и ушивают рану. В нее вводят дренаж и накладывают антисептическую повязку.
2. Пациента переворачивают на спину и укладывают под поясничный изгиб валик. По гребню подвздошной кости выполняется разрез длиной до 4–5 см, через него в гребне формируют костный канал с помощью шила. Также создается еще 2 канала на расстоянии 1–2 см от первого. В них вводят 3 стержня и тщательно контролируют жесткость установки. На них монтируют аппарат внешней фиксации и задают необходимые параметры компрессии.

В процессе реабилитации хирурги меняют режимы компрессии, чем достигается эффективное артродезирование крестцово-подвздошного сочленения. Пациенты могут вставать уже на вторые сутки после проведения операции. При отсутствии нежелательных явлений он может самостоятельно вставать и начинать обучение ходьбе. Контрольный рентген выполняется на 5 день и при отсутствии осложнений может возвращаться домой, получая подробные рекомендации по особенностям восстановления.

Каждые 2–3 дня пациент должен самостоятельно или с помощью родных проводить перевязки, принимать назначенные лекарственные средства. Через 8–10 недель проводится повторное рентгенографическое исследование и демонтаж части аппарата внешней фиксации. После этого пациенту необходимо около часа ходить, опираясь на костыли и без них. При отсутствии болей производится окончательный демонтаж, что приводит к нормализации объема движений.

Пройти консервативное и хирургическое лечение артроза крестцово-подвздошного сочленения можно в «SL Клиника». Наши высококвалифицированные вертебрологи способны точно определить причины болевого синдрома и скованности движений, подобрать оптимальную тактику лечения, которая обязательно даст положительные результаты.

В тяжелых случаях у нас вы можете получить профессиональную хирургическую помощь и снова обрести способность спокойно двигаться. Мы осуществляем медицинские услуги на уровне известных клиник Германии, Израиля и Чехии, но при этом делаем их доступными для широкого круга больных. Стоимость всех видов услуг, включая консультации специалистов, блокады, оперативное лечение, приведена в прайсе. Доверьте свое здоровье нам, и мы сделаем все возможное, чтобы боли больше вас не беспокоили.

Показания и противопоказания для МРТ крестцово подвздошных сочленений

МРТ крестцово-подвздошного сочленения рекомендуют при наличии следующих жалоб пациента:

• боль внизу спины, в ягодицах, крестце, отдающая в бедро – признак сакроилеита и нестабильности КПС;
• боль усиливается, когда человек долго стоит или сидит, при поворотах тела, длительной ходьбе, при попытках изменить положение, встать со стула;
• характерный симптом – возникновение или усиление болей при подъеме по лестнице, переносе тяжести тела с одной ноги на другую, попытке перевернуться лежа в постели;
• ограничение подвижности позвоночника;
• наличие объемных образований, отека, припухлости, узлов и шишек, определяющихся визуально или наощупь.

МРТ крестцово-подвздошных сочленения запрещено, если имеются противопоказания:

• кардиостимуляторы, дефибрилляторы, кохлеарные импланты и другие медицинские устройства, имплантируемые в организм пациента – абсолютное противопоказание, если только имплант не изготовлен из МРТ совместимых материалов;
• магнитно-резонансная томография не проводится у пациентов до 5 лет и у беременных в I триместре беременности;
• инородные тела из магнитного металла – также абсолютное противопоказание для МРТ (это особенно касается мелких кусочков металла в глазах, стальных клипс на сосудах головного мозга, осколков и фрагментов боеприпасов);
• вес пациента более 130 кг и/или окружность тела более 150 см – препятствие для исследования, из-за несоответствия антропометрических данных и размеров оборудования для МРТ;
• тяжелая клаустрофобия.

Кафедра травматологии и ортопедии

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Черепанов В.Г., Терновой К.С., ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА// Кафедра травматологии и ортопедии. 2015.№ 2(14). с.12-16 https://jkto.ru/id-3/id-2/2-14-2015-/id-3.html https://elibrary.ru/item.asp?id=24356992

А. Д. ЧЕНСКИЙ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ, В. Г. ЧЕРЕПАНОВ, К. С. ТЕРНОВОЙ

Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Одной из причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, являются патологические процессы, происходящие в крестцово-подвздошном суставе.

Под нашим наблюдением с 2009 по 2014 гг. находилось 385 пациентов с синдромом крестцово-подвздошного сустава.

Нами проводилась комплексная консервативная терапия болевого синдрома вызваного патологией крестцово-подвздошного сустава. В 80% случаев нам удалось купировать болевой синдром на длительный срок (от 2 до 5 лет) не прибегая к радиочастотной денервации. Но у части пациентов (20%) болевой синдром носил тяжелый и рецидивирующий характер. В виду неэффективности консервативной терапии для этой группы пациетов выбрана тактика радиочастотной денервации крестцово-подвздошного сустава, что позволило купировать болевой синдром в крестцово-подвздошном суставе у данной категории пациентов в 100% случаев.

Ключевые слова: крестцово-подвздошное сочленение, болевой синдром, радиочастотная денервация.

Проблема боли занимает одно из центральных мест в современной медицине и является предметом широкомасштабного мультидисциплинарного исследования. В настоящее время она переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые порой даже не успевают получить должной смысловой ассимиляции, как в теоретическом, так и в практическом плане.

Среди множества известных синдромов и симптомов различных патологических состояний патофизиологический субстрат боли является наиболее частым, инвалидизирующим проявлением. Примерно каждый пятый трудоспособный член общества ежегодно страдает от боли. Хронические болевые синдромы, чаще, чем сами основные заболеваний, вызывающие их, являются наиболее распространенной причиной потери трудоспособности у наиболее активной части населения. По статистике Всемирной организации здравоохранения болевыми вертеброгенными синдромами страдают от 40-80% взрослого населения в период наиболее активной трудовой деятельности в 25 –55 лет. Боли в спине часто беспокоят и рабочих, и служащих вне зависимости от их рода деятельности и квалификации, и поэтому те из них, кто занят работой с небольшими физическими нагрузками, почти так же уязвимы, как и те, кто занят тяжелым трудом. Несмотря на проведенные за последние десятилетия ряда исследований, посвященных проблеме пояснично-крестцовых болей, все же в настоящее время сохраняет свою актуальность. Это подтвержадется как статистическими данными о распространенности пояснично-крестцового болевого синдрома, так и существованием противоположных взглядов на такие ключевые вопросы, как этиология и патогенез болевых вертеброгенных синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника. При этом доминирующая группа специалистов придает основное значение дегенеративным процессам, происходящим на уровне нижнепоясничных сегментов позвоночника, как причине болевых синдромов в области тазового пояса и нижних конечностях.

Одной из причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, являются патологические процессы, происходящие в крестцово-подвздошном суставе.

Патологическим процессам происходящим в крестцовоподвздошном сочленении предавали значение еще в древности. Гиппократ первый обратил внимание на наличие подвижности в крестцово-подвздошном сочленении при родах у женщин. В последующем Амбруаз Паре подтвердил наличие подвижности в этих суставах не только у женщин, но и у мужчин. Современные представления о патологии крестцово-подвздошных суставов начали складываться в конце прошлого и начале нашего столетия.

В 1911 году Meisenbach обращает внимание врачей на то, что одной из причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника могут быть процессы, происходящие в крестцовоподвздошном сочленении под влиянием механических факторов, возрастных изменений и дисгормональных сдвигов, что позже назовут «синдромом крестцово-подвздошного сустава».

На комплексную анатомическую связь между крестцом, подвздошными костями и поясничным отделом позвоночника акцентирует внимание ряд авторов еще в начале прошлого века (Goldthwait, 1905; Brooke, 1928 et al.). Они отмечают, что в основе патологической осанки или нарушении функции поясничного отдела позвоночника всегда может лежать патология крестцово-подвздошных суставов. Также по их мнению причиной ишиалгии является раздражение нервных окончаний из-за изменений по вентральной поверхности крестцовоподвздошного сустава.

В 20-ые годы прошлого столетия на крестцово-подвздошный сустав часто смотрели как на причину ишиаса, но с развитием гернеологической теории диагноз заболевания крестцово-подвздошного сустава фактически был предан забвению официальной медициной. Французский ортопед Piedullu (1966) отметил, что ограничение подвижности крестцовоподвздошных сочленений является исходным пунктом дисфункции пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Лишь это, по его мнению, способствует возникновению люмбалгических и ишиалгических синдромов.

По мнению Tonnis (1978), диагноз заболевания межпозвоночного диска с этого момента стал становиться слишком часто и поспешно. Автор также отмечает, что синдром крестцовоподвздошного сустава имеет право на свое существование как и другие синдромы вертеброгенного генеза: «люмбалгический», «цервикалгический», «тораколгический» и т.д.

В.Д. Чаклин и Е.А. Абальмасова (1973) обращали внимание на тот факт, что функцию позвоночника, особенно поясничного отдела следует рассматривать в связи с сочленениями таза и тазобедренными суставами. Функциональный комплекс крестцово-подвздошные, тазобедренные суставы и поясничнокрестцовое сочленение, составляет единое целое, сложную биологическую систему, состоящую из ряда подсистем, с четким иерархическим строением и соподчинением. Множество связей позволяет этой системе функционировать как единое целое. Когда же нарушается функция всех трех компонентов триады, наступают весьма тяжелые функциональные расстройства туловища, походки и сидения. Они имеют большое значение для понимания патологии и для построения плана лечения заболеваний позвоночника, тазобедренных суставов с учетом мобилизации одного или всех компонентов триады, то можно говорить о диагностике и лечении синдрома «функциональной триады», в котором важную роль играет крестцово подвздошный сустав.

П.К. Анохин и соавт. (1976) предлагают правило компенсации, согласно которому функциональные резервы включаются только в условиях нарушения функций основных физиологических механизмов, ответственных за данную функцию. Примером могут послужить дегенеративно-дистрофические поражения двигательного звена. Дисфункция в пределах одного сустава ведет к нарушению всей биомеханической цепи, компенсаторно нагружая соседние суставные звенья. Далее нарушенная функция физиологического движения ведет к деформации суставов, что необратимо приводит к нарушению механизма движений. Касательно синдрома крестцовоподвздошного сустава, изолированное нарушение можно расценивать как дебют последующих множественных поражений суставов и тканей, вовлеченных в движение. Тем самым можно более точно представить роль крестцово-подвздошного сустава в патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Общеизвестно, что у 13% пациентов с поясничной болью ее источником является крестцово-подвздошный сустав (Maigne et al., 1996).

DonTigny (2007) утверждает, что у каждого пациента с поясничной болью, источником которой является крестцовоподвздошный сустав, имеется различимое переднее поворотное смещение (подвывих) подвздошной кости, и у большинства боль проходит после мануальной коррекции.

Объем движений в крестцово-подвздошном суставе небольшой: поворот менее чем на 4о и смещение до 1,6 мм (Sturesson et al., 1989; Sturesson et al., 2000).

При длительном течении дегенеративно-дистрофических процессов в крестцово-подвздошном суставе проведение мануальной терапии зачастую является недостаточным методом лечения. Поэтому ряд авторов и в частности мы предлагаем следующие методики лечебного воздействия.

Интервенционные методы лечения

Внутрисуставные инъекции

Инъекции в крестцово-подвздошный сустав местных анестетиков или кортикостероидов могут убрать боль или значительно облегчить ее на период до 1 года. Предполагается, что внутрисуставные инъекции более эффективны, чем околосуставные инфильтрации. Тем не менее, околосуставные инфильтрации показали хорошие результаты в коротком периоде наблюдения в двух двойных слепых исследованиях (Manchikanti L, Singh V, Pampati V, et al., 2001; van der wur P, Buijs Ej, Groen Gj, 2006), подтверждая важность экстра-артикулярных источников крестцово-подвздошной патологии (Luukkainen R, Nissila M, Asikainen E, et al., 1999; Luukkainen RK, wennerstrand PV, Kautiainen HH, Sanila MT, Asikainen EL, 2002; Borowsky CD, Fagen G, 2008). В контролируемых исследованиях утверждается, что и интра-, и экстра-артикулярные инъекции могут быть эффективны. Luukkainen и соав. (2002) описывают рандомизированное исследование на 24 пациентах. Первой группе (n=13) провели околосуставную инфильтрацию с кортикостероидами и местным анестетиком. Второй группе (n=11) местно ввели анестетик и физиологический раствор. Через месяц боль по ВАш значительно уменьшилась в первой группе после околосуставной инфильтрации по сравнению с контрольной группой. Maugars и соавт. (1996) сообщают о лечении 13 крестцовоподвздошных суставов. В 6 суставов было произведено внутрисуставное введение кортикостероидов, а в остальные 7 – физиологический раствор. Через месяц в первой группе в 5 из 6 суставов боль уменьшилась более чем на 70%, в то время как в группе плацебо не было никакого эффекта. Всем пациентам из контрольной группы и 2 пациентам из первой группы, у которых наблюдался короткий период облегчения симптомов, провели повторное внутрисуставное введение кортикостероидов. Через 1, 3 и 6 месяцев боль значительно уменьшилась у 86%, 62% и 58% пациентов соответственно.

В то же время несмотря на эффективность примения кортикостероидных препаратов в ортопедической практике у данной методики есть ряд противопоказаний и осложнений. В связи с этим нами применяется метод малоинвазивного вмешательства – радиочастотная денервация.

Радиочастотное лечение (денервация) крестцово-подвздошного сустава

Об эффективности радиочастотной нейротомии в лечении боли крестцово-подвздошного сустава сообщается в нескольких проспективных (Burnham RS, yasui y, 2007; Gevargez A, et al., 2002) и ретроспективных исследованиях (Ferrante FM, et al., 2001; Cohen SP, Abdi S, 2003; yin w, et al., 2003), а также в одном рандомизированном контролируемом (Cohen SP, et al., 2008). Однако критерии отбора, определение успешности и радиочастотные параметры (температура, длительность и участок нейротомии) широко варьируются в разных исследованиях. Gevargez et al. (2002) произвели 3 вмешательства (радиочастотная энергия 90 оС) в области задней крестцово-подвздошной связки и 1 в области задней ветви нервного корешка L5. Для сравнения, Ferrante и соавт. (2001) проводил сложные биполярные внутрисуставные вмешательства с температурой 90 оС. Cohen и Abdi (2003) сообщают о единичных 80 град. вмешательствах на уровне задних ветвей нервных корешков L4-L5 и латеральных веток задних ветвей нервных корешков S1-S3(S4). yin и соавт. (2003) придерживался той же техники, за исключением задней ветви нервного корешка L4, и он проводил нейротомию более каудально. Burnham и yasui (2007) описывают биполярную радиочастотную денервацию латерально к дорсальному крестцовому отверстию, а также монополярную радиочастотную нейротомию задней ветви нервного корешка L5. Недавно Cohen и соавт. (2009) изучили, какие демографические и клинические факторы могут повлиять на исход радиочастотного лечение крестцово-подвздошного сустава. В работе сообщается, что интенсивная боль, отдающая ниже колена, и возраст более 65 лет являются статистически достоверным прогнозом неудачного исхода радиочастотного лечения.

В одном исследовании говорится об использовании пульс радиочастотной терапии для лечения крестцово-подвздошной боли (Vallejo R, Benyamin RM, Kramer j, Stanton G, joseph Nj, 2006). Производится нейротомия медиальных ветвей нервных корешков L4-L5 и латеральных веток задних ветвей корешков S1-S2. Хорошие и отличные результаты (>50% и 80% уменьшения по ВАш соответственно) были достигнуты у 73% пациентов. Длительность клинического эффекта лечения составила от 6 до 32 недель.

Из-за различной и протяженной иннервации крестцовоподвздошного сустава иногда возникают сложности при использовании классических радиочастотных методов. В двух двойных слепых рандомизированных и одном контролируемом исследованиях Dreyfuss и соавт. (2008; 2009) продемонстрировали преимущество многоцентровой денервации глубокого блока латеральных крестцовых ветвей в области связок крестцовоподвздошного сустава над одноточечной денервацией. Тем не менее, данные исследвания также показали, что нейротомия латеральных ветвей недостаточно прерывает ноцицептивную информацию, исходящую из внутрисуставной части иннервации крестцово-подвздошного сустава (например, растяжение капсулы). Для решения проблемы с различными вариантами анатомической иннервации некоторые исследователи используют низкие тепературы (42 гр.) при денервации, что увелечивает область воздействия, минимизируя эффект воздействия. В 2008 году были опубликованы рандомизированное контролируемое (Cohen SP, Hurley Rw, Buckenmaier CC 3rd, et al., 2008) и серия ретроспективных исследований (Kapural L, Nageeb F, Kapural M, et al., 2008), касающихся низкотемпературного радиочастотного лечения крестцово-подвздошного сустава. В ретроспективном исследовании с 3-го по 4-й месяцы после лечения средний показатель боли по ВАш снизился с 7,1 до 4,2 (Kapural L, Nageeb F, Kapural M, et al., 2008). У 18 пациентов отмечался хороший или отличный эффект, в то время как у 8 он был минимален или вообще отсутствовал. Cohen и соавт. (2008) провели рандомизированное плацебо контролируемое исследование, в котором классическая радичастотная нейротомия проводилась на задних ветвях нервных корешков L4 и L5, а низкотемпературное радиочастотное вмешательство на латеральные ветви корешков с S1 по S3. 1, 3 и 6 месяцев после лечения 79%, 64% и 57% пациентов соответственно сообщили о более чем 50% облегчении боли. В группе плацебо только 14% пациентов сообщили об ощутимом улучшении в течение 1 месяца, а в течение 3 месяцев эффекта не наблюдалось ни у кого. Также стоит учитывать затраты на расходные материалы для радиочастотной терапии, так как в некоторых странах они не покрываются финансированием.

Заключение

Под нашим наблюдением с 2009 по 2014 гг. находилось 385 пациентов с синдромом крестцово-подвздошного сустава. В 24% случаев в анамнезе была травма таза. Более половины пациентов (52%) длительное время страдали остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. У остальных пациентов (26%) причиной болей в крестцово-подвздошном сочленении спровоцировал Hip-Spine или Knee-spine синдром на фоне остеоартроза тазобедренного или коленного сустава. При этом коксартроз вызывал дисфункцию и и боль в КПС быстрее чем артроз коленного сустава.

Нами проводилась комплексная консервативная терапия включающая в себя мануальное воздействие, матричную терапию (MaRy e), лечебные блокады, гомосиниатрическую терапию и ударно-волновую терапию болевого синдрома вызваного патологией крестцово-подвздошного сустава. В 80% случаев нам удалось купировать болевой синдром на длительный срок (от 2 до 5 лет) не прибегая к радиочастотной денервации. Но у части пациентов (20%) болевой синдром носил тяжелый и рецидивирующий характер. В этой группе большинство составляли пациенты с сопутствующей дегенеративно-дистрофической патологией поясничного отдела позвоночника и крупных суставов нижней конечности. В виду неэффективности консервативной терапии для этой группы пациетов выбрана тактика радиочастотной денервации крестцово-подвздошного сустава (рис. No2), что позволило купировать болевой синдром в крестцово-подвздошном суставе у данной категории пациентов в 100% случаев.

Список литературы

1. Ченский А.Д. Синдром крестцово-подвздошного сустава при травматологической и ортопедической патологии позвоночника и таза. Дис. доктора. мед наук. 1999 


2. Кавалерский Г.М., Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Ченский А.Д. Биомеханика переломов поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста Фундаментальные и прикладные проблемы техники и технологии. 2015. No 4 (312). С. 122-126. 


3. Manchikanti L, Singh V, Pampati V, et al. Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back pain. Pain Physician. 2001;4:308–316. 


4. Van der Wur P, Buijs EJ, Groen GJ. Intensity mapping of pain referral areas in sacroiliac joint pain patients. j Manipulative Physiol er. 2006;29:190–195. 


5. Luukkainen R, nissila M, Asikainen E, et al. Periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in patients with seronegative spondylarthropathy. Clin Exp Rheumatol. 1999;17:88–90. 


6. Luukkainen RK, Wennerstrand PV, Kautiainen hh, Sanila MT, Asikainen EL. Ef cacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in non-spondylarthropathic patients with chronic low back pain in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol. 2002;20:52–54. 


7. Borowsky CD, Fagen G. Sources of sacroiliac region pain: insights gained from a study comparing standard intraarticular injection with a technique combining intraand periarticular injection. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:2048–2056. 


8. Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM, Charlier C, Prost A. Assessment of the ef cacy of sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies: a double-blind study. Br j Rheumatol. 1996;35:767–770. 


9. Burnham RS, Yasui Y. An alternate method of radiofrequency neurotomy of the sacroiliac joint: a pilot study of the e ect 
on pain, function, and satisfaction. Reg Anesth Pain Med. 2007;32:12–19.


10. Gevargez A, Groenemeyer D, Schirp S, Braun M. CT-guided percutaneous radiofrequency denervation of the sacroiliac joint. Eur Radiol. 2002;12:1360–1365.


11. Ferrante FM, King LF, Rochë EA, et al. Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac syndrome. Reg Anesth Pain Med. 2001;26:137–142.


12. Cohen SP, Abdi S. Lateral branch blocks as a treatment for sacroiliac joint pain: a pilot study. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:113–119.


13. Yin W, Willard F, Carreiro J, Dreyfuss P. Sensory stimulationguided sacroiliac joint radiofrequency neurotomy: technique based on neuroanatomy of the dorsal sacral plexus. Spine. 2003;28:2419–2425.

14. Cohen SP, hurley RW, Buckenmaier CC 3rd, et al. Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain. Anesthesiology. 2008;109:279–288.

15. Cohen SP, Strassels SA, Kurihara C, et al. Outcome predictors for sacroiliac joint (lateral branch) radiofrequency denervation. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:206–214.

16. Vallejo R, Benyamin RM, Kramer J, Stanton G, Joseph nJ. Pulsed radiofrequency denervation for the treatment of sacroiliac joint syndrome. Pain Med. 2006;7:429–434.

17. Dreyfuss P, Snyder BD, Park K, et al. e ability of single site, single depth sacral lateral branch blocks to anesthetize the sacroiliac joint complex. Pain Med. 2008;9:844–850.

18. Dreyfuss P, henning T, Malladi n, Goldstein B, Bogduk n. e ability of multi-site, multi-depth sacral lateral branch blocks to anesthetize the sacroiliac joint complex. Pain Med. 2009;10:679– 688.

19. Kapural L, nageeb F, Kapural M, et al. Cooled radiofrequency system for the treatment of chronic pain from sacroiliitis: the rst case-series. Pain Pract. 2008;8:348–354.

Информация об авторах:


Ченский Анатолий Дмитриевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. профессор кафедры, доктор медицинских наук, e-mail

Слиняков Леонид Юрьевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Доктор медицинских наук, профессор,

Черепанов Вадим Ганнадиевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Кандидат медицинских наук, доцент, e-mail

Терновой Константин Сергеевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Кандидат медицинских наук, доцент, e-mail

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE SYNDROME OF THE SACROILIAC JOINT

А. D. CHENSKY, L. YU. SLINYAKOV, V. G. CHEREPANOV, К. S. TERNOVOY

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Information about the authors:


Chensky A. – Professor, PhD in Medical Science


Slinyakov Leonid Yurievich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. Doctor of Medical Sciences, Professor


Cherepanov Vadim Gannadievich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. PhD, Assistant of the Department


Ternovoy Konstantin Sergeyevich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. PhD, Assistant of the Department

One of the causes of pain in the lumbosacral spine are pathological processes that occur in the sacroiliac joints.
we observed 385 patients with the syndrome of the sacroiliac joint from 2009 to 2014.
we have conducted a comprehensive conservative treatment of pain caused by the pathology of the sacroiliac joint. In 80% of cases we have been able to stop pain

for long term (2 to 5 years) without resorting to radiofrequency denervation. But the proportion of patients (20%) pain wore heavy and recurrent nature. In view of the ine ectiveness of conservative therapy for this group of selected patsietov tactics radiofrequency denervation of the sacroiliac joint, which allowed to stop pain in the sacroiliac joint in these patients in 100% of cases.

Key words: sacroiliac joint, pain, radiofrequency denervation.

Подготовка к МРТ крестцово-подвздошных сочленений

Очень важно помнить, что магнитно-резонансное сканирование, несмотря на отсутствие необходимости в подготовке, имеет ряд требований. Пациенты перед исследованием должны оставить все лишние предметы в камере хранения – это особенно касается ювелирных изделий, пирсинга, любых металлических предметов, телефонов и гаджетов. Мощные магнитные поля, генерируемые во время МРТ, могут выводить из строя электронику и нагревать металл, вызывая ожоги.

Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленения с контрастированием

МР-томография КПС поддерживает использование контрастного усиления. Эта методика предусматривает введение в кровь пациента специального контрастного препарата, которые накапливается в патологически измененных тканях при воспалительных заболеваниях и опухолях. Применение контраста значительно облегчает диагностику заболеваний крестцово-подвздошных сочленений и повышает информативность исследования, особенно в спорных случаях.

МРТ крестцово-подвздошного сочленения в STIR-режиме

Магнитно-резонансная томография – не одно исследование, а целый комплекс алгоритмов, режимов и программ, применяющихся для диагностики заболеваний. Режим STIR – один из таких алгоритмов, подавляющий сигнал от жировой ткани и выявляющий сакроилеит на ранних стадиях, когда воспаление проявляется только отеком костного мозга. Другие методы диагностики не способны выявлять сакроилеит в самом начале, что в конечном итоге ухудшает прогноз и препятствует эффективной профилактики осложнений.

Как проводится магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошного сочленения

МР-томография проводится с помощью томографа – аппарата в виде цилиндра, лежащего на боку, с коротким и широким туннелем в центре. Этот туннель – рабочая часть установки, в нем во время исследования находится пациент. Для этого в туннеле имеются направляющие, по которым передвигается стол для больного.

Перед началом исследования необходимо убедиться, что вы оставили все посторонние предметы, а особенно предметы из металла, в камере хранения. Затем, пройдя в помещение с томографом, с помощью медперсонала пациента укладывают на стол. На уши рекомендуется надеть наушники – они приглушают достаточно громкие звуки работающего томографа. Чтобы сделать исследование комфортнее, через них также транслируют спокойную музыку и передают указания оператора.

Длительность МР-томографии КПС – 15 минут. При необходимости в контрастном усилении процедура длится 30 минут. После завершения исследования вам необходимо подождать не более 30 минут, пока врачи не расшифруют снимки.

Возможные осложнения и побочные эффекты

При правильном подходе блокада является одной из наиболее безопасных процедур. Одним из осложнений после её проведения может стать аллергическая реакция на использованные препараты. Именно поэтому специалисты ЦЭЛТ обязательно назначают пробы, позволяющие выявить у пациента аллергию на вводимые препараты. Крайне редко встречается такое явление, как занесение инфекции. Его частота не превышает 1%. Помимо этого, в течение какого-то времени возможна болезненность в месте прокола, которая проходит уже через один‒два дня.

Что покажет МРТ крестцово подвздошных сочленений

Любой пациент хочет узнать, что видно на МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Поэтому мы дарим консультацию врача-рентгенолога каждому нашему пациенту – специалист в области МРТ-диагностики покажет вам ваши снимки, расскажет, какие изменения и признаки были обнаружены, каким болезням они могут соответствовать. Если вы делали МРТ ранее, захватите старые снимки с собой – это позволит сравнить их с новыми и выяснить, есть ли положительная или отрицательная динамика развития болезни.

После процедуры

Пациент пребывает в клинике в течение одного–двух часов под наблюдением медицинского персонала. В случае, если у него отсутствуют любые нестандартные реакции, его отправляют домой. В течение суток ему запрещается водить автомобиль. Применение стероидов может стать причиной покраснения или побледнения кожного покрова лица, а также повышения АД в течение первых нескольких дней после проведения процедуры. Помимо этого, стероиды оказывают раздражающее воздействие на желудок, поэтому рекомендуется приём такого препарата, как «Омепразол», в течение первых трёх дней после блокады.

Расшифровка МРТ крестцово-подвздошных суставов

На серии послойных снимков, сделанных в нескольких проекциях через область крестца и таза, легко увидеть сами КПС, их суставные поверхности и суставные хрящи, полость сустава, окружающие его связки и сухожилия, а также кости таза. Врач МРТ диагностики, просматривая снимки, обращает внимание на отклонения от нормы, признаки воспалительных изменений, сужение суставной щели, наличие выпота в суставную полость. В STIR-режиме могут обнаруживаться признаки сакроилеита в виде отека костного мозга. При использовании контраста оценивается динамика его накопления и высвобождения из тканей. Исключается наличие грубых изменений в виде опухолей, остеомиелита, остеопороза и т.д. Полученная информация после расшифровки снимков заносится в заключение.