Реактивные артриты у детей — диагностика и лечение

Реактивный артрит – аутоиммунное заболевание, которое развивается после перенесенных инфекционных заболеваний и проявляется поражением суставов. Ревматологи Юсуповской больницы устанавливают диагноз с помощью новейшей аппаратуры и лабораторных методов диагностики. Комплексную терапию проводят, придерживаясь клинических рекомендаций по лечению реактивного артрита. Врачи клиники терапии индивидуально подбирают лекарственные препараты, используют только фармакологические средства, зарегистрированные в РФ.

Тяжёлые случаи заболевания обсуждают на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области ревматологии коллегиально вырабатывают тактику ведения больных реактивным артритом. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

Причины реактивного артрита разные. К реактивным артритам относят все воспаления суставов, которые хронологически связаны с какой-либо инфекцией. При этом в синовиальной жидкости поражённых суставов микроорганизмы не выявлялись. Связь артрита с предшествующей инфекцией подтверждают путём тщательного выяснения истории развития болезни, анализа клинических проявлений артрита, определения возбудителя, обнаружением в крови высоких титров антител к нему.

Реактивные артриты занимают одно из ведущих мест по распространённости среди ревматических заболеваний. Их удельный вес составляет 10-15%. В общей структуре реактивных артритов лидирующее положение занимают урогенные реактивные артриты, связанные с инфицированием органов мочеполовой системы. Энтерогенные формы заболевания, при которых основной очаг инфекции локализуется в кишечнике, развиваются реже.

Что такое реактивный артрит (РеА)

Термин «реактивный артрит» впервые был использован более 50 лет назад для названия артритов, развивающихся после перенесенного иерсиниоза при отсутствии в суставах возбудителей инфекции. Но уже через несколько лет это название стали связывать с некоторыми инфекциями желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов и носоглотки.

В настоящее время реактивным артритом считается негнойное воспаление суставов, развивающееся не позднее, чем через 6 – 8 недель после перенесенной урогенитальной, кишечной или носоглоточной инфекции. Код по МКБ-10 М02.

Болеют чаще молодые мужчины в возрасте 17 – 40 лет после перенесенных половых инфекций (женщины болеют значительно реже). У детей, подростков, а также лиц любого возраста и пола реактивный артрит может развиваться после перенесенных кишечных инфекций, а также инфекций носоглотки.

Распространенность РеА в нашей стране среди взрослых около 43 на 100000 населения, среди детей — 99, среди подростков — 172. Заболеваемость растет, что во многом связано с генетической предрасположенностью, бессимптомным течением инфекций и несвоевременным назначением адекватного лечения.

Выделяют также синдром Рейтера, развивающийся после перенесенной урогенитальной инфекции и проявляющийся в виде трех основных симптомов: артрита, конъюнктивита и уретрита.

Описание

Реактивный артрит – это асептическое воспаление суставов, возникшее на фоне инфекции ЛОР-органов, кишечника или урогенитального тракта. Имеет код М02 по МКБ-10. Развивается одновременно с основным заболеванием или через 1-4 недели после его начала. Отличительной особенностью является ассиметричное поражение суставов в сочетании с воспалительными изменениями слизистых оболочек глаз, полости рта, мочеиспускательного канала, шейки матки и пр.
В трети случаев реактивный артрит полностью излечивается в течение полугода. Еще у трети пациентов периодически возникают рецидивы. В 25% случаев болезнь с самого начала протекает хронически. У 5% больных отмечается тяжелое течение с быстро прогрессирующим разрушением и нарушением функции пораженных суставов, ограничением или утратой трудоспособности.

Причины развития

Специалисты различают 2 разновидности реактивного артрита:

• Урогенитальный. Развивается на фоне ИППП, вызываемой Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis и другими возбудителями. Первое место среди микроорганизмов, провоцирующих воспаление суставов, занимает Chlamydia trachomatis – болезнь возникает у 1-3% пациентов, перенесших хламидийную инфекцию. Мужчины страдают в 9 раз чаще женщин.
• Энтероколитический. Возникает в результате инфицирования микроорганизмами из рода сальмонелл, шигелл, иерсиний и некоторых других. Энтероколитическим артритом осложняется от 1,5 до 4% случаев всех кишечных инфекций. Заболевание одинаково часто выявляется у больных обоих полов.

Воспаление суставов после респираторных и отоларингологических инфекций (ОРВИ, тонзиллита) в отдельную категорию обычно не выделяют. Чаще всего реактивным артритом заболевают люди в возрасте 20-40 лет. Реже патология диагностируется у детей и пациентов старшего возраста, в обоих случаях преобладают энтероколитический вариант и последствия со стороны ЛОР-органов.

Значимую роль в развитии суставного синдрома играет генетическая предрасположенность. Носители НLA-B27 страдают в 50 раз чаще людей, не имеющих этого антигена.

Патогенез

В основе реактивного артрита лежит искаженная иммунная реакция. Антитела атакуют не только возбудителя, но и антигены (обычно – НLA-B27), содержащиеся в клетках сустава. Ранее считалось, что артрит имеет асептический характер, то есть, болезнетворные микробы в сустав не попадают, воспаление возникает только из-за иммунного сбоя.

Современные исследования опровергают это представление. Ученым удалось выделить из суставной жидкости и суставной оболочки нуклеиновые кислоты, принадлежащие жизнеспособным хламидиям. Это доказывает, что микробы (возможно, не все, а только некоторые) проникают в сустав, хотя напрямую их обнаружить практически невозможно.

Классификация

Наряду с делением реактивных артритов на урогенитальные и энтероколитические, в клинической практике используют следующие классификации:

• По особенностям течения: острые (до 2 месяцев), затяжные (до 1 года), хронические (более 1 года), рецидивирующие (при повторном обострении после исчезновения всех симптомов в течение полугода или более).
• По степени активности: с низкой (I), средней (II) и высокой (III) активностью, неактивный (в стадии ремиссии).
• По тяжести нарушения функций сустава: больной сохраняет способность к труду (I), трудоспособность утрачена (II), пациент не может обслуживать себя (III).

Причины заболевания

Основными причинами реактивного артрита являются перенесенная инфекция и генетическая предрасположенность. К инфекциям, способным вызывать РеА, относятся:

• урогенитальная форма РеА
  – хлимидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз;
• кишечная форма РеА
  – шигенеллез (дизентерия), сальмонеллез, иерсиниоз, кишечная инфекция, вызванная кишечной палочкой;
• носоглоточная форма
  – перенесенные носоглоточные инфекции, вызванные стафилококковой, стрептококковой и др. инфекцией.

Перенесенная инфекция является триггером (пусковым фактором), запускающим цепь иммуно-аллергических и воспалительных реакций. Происходит это преимущественно у генетически предрасположенных лиц, имеющих в организме антиген HLA–B27, вызывающий дисбаланс в иммунной системе, что приводит к усиленному образованию простагландинов и цитокинов – биологически активных веществ, вызывающих воспаление.

Длительный воспалительный процесс поддерживается также не полностью удаленными инфекционными возбудителями и появлением антител к ним. Особенно длительно протекают реактивные артриты, вызванные урогенитальной инфекцией (хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами), внедряющейся в клетки и сохраняющей жизнеспособность в течение длительного времени. Сбои в иммунной системе вызывают аллергические и аутоиммунные (с аллергией на собственные ткани организма) процессы, также поддерживающие длительное воспаление.

Симптомы реактивного артрита

Независимо от причины заболевания, реактивный артрит развивается одинаково. К моменту появления первых симптомов реактивного артрита все проявления триггерной инфекции заканчиваются или протекают незаметно.

Боль, отек и покраснение над пораженным суставом — одни из первых симптомов реактивного артрита

Первые признаки РеА

Заболевание начинается через 3 – 30 дней (иногда больше) после перенесенной инфекции остро с повышения температуры тела, головной боли, недомогания, появления воспалительного процесса в суставах. Поражаются чаще один или несколько асимметрично расположенных суставов нижних конечностей. Чаще всего это коленный, голеностопный и суставы пальцев стоп.

Кожа и подкожные ткани над пораженным суставом покрасневшие, отекшие, болезненные. Иногда сразу же появляются боли в нижней части спины – признак поражения крестцово-подвздошных сочленений и суставов позвоночника. При появлении первых признаков воспаления суставов необходимо обращаться в врачу. В клинике «Парамита» вам обязательно помогут.

Явные симптомы

Реактивный артрит может протекать в виде:

• острого воспалительного процесса
  – до 3-х месяцев;
• подострого
  – в течение 3 – 6 месяцев;
• затяжного
  – 6 – 12 месяцев;
• хронического
  – более 12 месяцев;
• рецидивирующего
  – с рецидивами и ремиссиями.

Кроме симптомов реактивного артрита с болями и нарушением функции пораженных суставов характерно также поражение околосуставных тканей – связок, сухожилий, околосуставных капсул (энтезиты). Особенно характерно поражение пятки (подпяточный бурсит), сопровождающееся сильными болями и воспаление околосуставных тканей, а также 1-го пальца стопы с покраснением и отеком тканей – «палец-сосиска». Такие симптомы могут полностью нарушать функцию нижних конечностей – передвигаться становится невозможно из-за боли.

РеА урогенитального происхождения часто сочетается с длительно протекающим уретритом у мужчин или цервицитом у женщин, а также с поражением глаз (синдром Рейтера). Поражение глаз может протекать в виде небольшого конъюнктивита, но в некоторых случаях поражаются и более глубокие оболочки глаза.

Иногда при реактивном артрите появляются псориазоподобные высыпания на коже, ладонях и подошвах, а также похожие на псориатические поражения ногтей. На слизистой полости рта появляются безболезненные эрозии. Возможно также увеличение лимфатических узлов в паховой области.

Опасные симптомы

Наиболее опасным является реактивный артрит, связанный с урогенитальной инфекцией. Эта форма заболевания склонна к длительному рецидивирующему течению с последующим формированием ревматоидоподобного течения. Поэтому очень важно своевременно проводить адекватное лечение артрита.

Причины возникновения урогенного артрита

Выделяют две причины возникновения артритов при половых инфекциях. 1. Непосредственный гематогенный (через кровь) занос инфекции в суставы. Наиболее часто этот вариант встречается при диссеминированной форме гонококковой инфекции. Хотя некоторые исследователи признают гематогенный занос (через инфицированные марофаги) в суставы хламидий, вирусов герпеса, уреаплазмы. 2. Аутоиммунный механизм, при котором организм начинает вырабатывать аутоантитела к собственным тканям, в данном случае, к клеткам синовиальной оболочки суставов. Для обозначения такой формы применяется термин урогенный реактивный артрит. Наиболее часто встречается при внутриклеточных формах паразитирования возбудителя — хламидийной инфекции (как составная часть синдрома Рейтера) и генитальном герпесе. Случаи реактивного артрита также отмечаются и при микоплазмозах.

Наиболее значимым этиологическим фактором в развитии урогенных артритов в настоящее время признаются хламидии — Chlamidia trachomatis. Этот возбудитель был обнаружен в соскобах из уретры и цервикального канала больных урогенным артритом. При наличии аногенитальных и орогенитальных контактов хламидии могут быть обнаружены в соскобах из прямой кишки и из зева. В настоящее время хламидиоз является самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путём, особенно среди молодых людей и подростков. Возможно многолетнее присутствие хламидий в полости сустава и непосредственное поражение ими клеток суставного хряща.

Другим возбудителем урогенитальных инфекций является микоплазма, причём наибольшее значение среди этого класса микроорганизмов имеют Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium, т.к. первичным местом обитания этих микробов являются мочевыводящие пути и половые органы. Довольно часто обнаруживается хламидийно-уреаплазменная ассоциация у людей, страдающих хроническим уретритом. При урогенном артрите она встречается в 10% случаев. Возможно сочетание гонококковой инфекции с хламидийной и уреаплазменной.

Опасность обсуждаемых инфекций заключается в их частом бессимптомном течении. Как правило, пациенты обращаются за помощью при развитии осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения репродуктивной функции, хронической простатиты и эпидидимиты, поражения глаз (рецидивирующие конъюнктивиты, ириты, иридоциклиты), поражения суставов и околосуставных тканей — артриты, бурситы, теносиновиты. В связи с этим выделяют две формы хламидиоза: осложнённый и неосложнённый. Терапевтическая тактика при этих клинических формах различается. Урогенный артрит является осложнённой формой урогенитального хламидиоза или уреаплазменной инфекции. В развитии этого осложнения важную роль играют особенности иммунного ответа на бактериальные антигены, что может быть генетически обусловлено.

Частое сочетание гонококковой инфекции с трихомонадной, стафилококковой и вирусной создало условия для развития перекрёстных форм аллергии, изменения иммунологической реактивности организма, что способствует возникновению урогенитальных артритов. В течение артрита выделяют две фазы: инфекционную (раннюю) и иммунопатологическую (позднюю). В позднюю фазу заболевания редко удаётся обнаружить микробные антигены.

Чем опасно заболевание

Опасность реактивного артрита в том, что он может перейти в длительно протекающее хроническое рецидивирующее заболевание с трудом поддающееся лечению.

Стадии РеА

Любая форма артрита имеет серьезные осложнения, поэтому не стоит затягивать с лечением.
Посмотрите, насколько просто можно вылечить заболевание за 10-12 сеансов.

Воспалительный процесс в суставах протекает в несколько стадий:

• начальная
  – при остром начале появляются общие симптомы: лихорадка, головная боль, недомогание, а также воспаление, отечность и болезненность суставов; вначале чаще поражаются голеностопные суставы и суставы 1-го пальца стопы;
• развернутая
  — асимметричное поражение суставов ног (снизу вверх), начиная от голеностопных суставов до коленных; появляются боли в нижней части спины, связанные с поражением суставов позвоночника, кожные высыпания, эрозии на слизистых, увеличение лимфоузлов; при синдроме Рейтера – конъюнктивиты и уретриты;
• завершающая
  – при кишечной и носоглоточной форме реактивного артрита воспалительный процесс заканчивается через 3 месяца выздоровлением; при подостром течении процесс может длиться до 6 месяцев и также заканчиваться выздоровлением; урогенитальная форма РеА часто протекает хронически.

Возможные осложнения

Хронический реактивный артрит может стать причиной хромоты

Реактивный артрит нужно начинать лечить как можно раньше.

Длительный воспалительный процесс может привести к появлению хронических болей, особенно, в области пятки, стопы и пальцев ног, что приведет к хромоте.

При длительном хроническом течении синдрома Рейтера возможно поражение зрительного нерва и слепота, а также к поражение репродуктивной системы и бесплодие.

Что делать при обострении

Если воспалительный процесс принял хроническое рецидивирующее течение, то необходимо проводить длительное лечение под контролем врача. При появлении первых признаков рецидива реактивного артрита следует:

• ограничить двигательную активность;
• принять лекарство из группы НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) – Диклофенак, Ибупрофен, Мелоксикам; таблетку любого средства можно принять внутрь, а наружно нанести на область пораженного сустава крем, гель или мазь с тем же составом;
• срочно обратиться к лечащему врачу за назначением адекватного лечения.

Народные средства

Фото: 365news.biz

Реактивный артрит нельзя вылечить без устранения инфекции с помощью фармацевтических препаратов, подобранных с учетом вида возбудителя и особенностей течения болезни. Попытки самолечения могут привести к ухудшению состояния пациента, переходу заболевания в хроническую форму, развитию осложнений со стороны внутренних органов.

Народные средства рекомендованы только в качестве вспомогательного метода. На этапе восстановления полезны ванны с солями Мертвого моря, отваром ромашки или свежих сосновых иголок. Местно применяют:

• Мазь из душицы. Цветки душицы заливают оливковым маслом, оставляют на 12 часов, а затем наносят на пораженные суставы.
• Растирку из хмеля. Смесь вазелина, измельченных шишек хмеля и эфирного масла можжевельника выдерживают 7 часов, потом растирают ею сустав.
• Компрессы из лопуха. Свежий лист разминают для выделения сока и привязывают к суставу, закрывая сверху мягкой теплой тканью.
• Компрессы из полыни. Соцветья полыни заливают кипятком, настаивают, процеживают. Наносят на марлю. Марлю накладывают на сустав, закрывают тканью.

Использование любых народных средств допустимо только после разрешения лечащего врача. При появлении раздражения кожи, отека, покраснения перечисленные средства противопоказаны.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Возможная локализация воспаления

При кишечной и урогенитальной формах реактивного артрита чаще поражаются суставы нижних конечностей. При носоглоточной форме – суставы верхних конечностей и височно-челюстной сустав.

Артрит нижних конечностей

Поражение нижних конечностей преимущественно начинается с больших пальцев ног и поднимается вверх (симптом лестницы), асимметрично поражая вышележащие суставы. При реактивном артрите воспаляются от одного до пяти суставов:

• межфаланговые пальцев ног; чаще всего поражается I палец стопы, он отекает и краснеет – симптом «палец-сосиска»;
• голеностопные с поражением окружающих тканей; особенно характерно поражение сухожилий и связок в пяточной области с формированием рыхлых пяточных шпор, что вызывает постоянную боль, усиливающуюся при хождении и наступлению на пятку;
• коленные – для этой локализации характерно образование большого количества экссудата (воспалительной жидкости в суставе), что приводит к образованию подколенных кист; разрыв кист приводит к развитию тромбофлебитов и нарушению венозного кровообращения;
• тазобедренные – поражается редко, протекает в виде умеренных суставных болей.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

Артрит верхних конечностей

Локализация реактивного артрита в суставах верхних конечностей встречается гораздо реже. В основном это происходит при заболеваниях носоглотки и стоматологических инфекционно-воспалительных процессах.

Чаще всего при РеА поражаются суставы:

• локтевой – локоть отекает, краснеет, становится болезненным, рука с трудом сгибается и разгибается;
• лучезапястный с поражением связок и сухожилий кисти – боли в суставе передаются на кисть; сильная боль не позволяет сжимать и разжимать кисть, удерживать в ней предметы;
• плечевой – поражается редко, характерна отечность и болезненность.

Височно-челюстной артрит

Реактивнй артрит поражает суставы нижних и верхних конечностей, височно-челюстные суставы

Триггером являются инфекции носоглотки, уха и полости рта. Характерна небольшая припухлость, покраснение и отечность в области развития реактивного артрита. При открытии рта наблюдается небольшая асимметричность, может нарушаться и становиться болезненным процесс жевания. Заболевание протекает остро или подостро, хорошо лечится, прогноз благоприятный.

Лекарства

Фото: vk.com

Важнейшей задачей является устранение инфекции. Этиопатогенетическая терапия дополняется симптоматическими лекарственными средствами. План лечения включает:

• Антибиотики. Необходимы при хламидийной инфекции. Доксициклин, кларитромицин, другие препараты из групп тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов назначаются перорально. Продолжительность курса антибиотикотерапии составляет 1 месяц. Эффективность антибиотиков при кишечной инфекции не доказана.
• НПВС. Диклофенак, ибупрофен, напроксен, нимесулид применяются в виде таблетированных форм, устраняют боль и воспаление. Из-за возможного негативного влияния на внутренние органы используются в минимально возможных дозах короткими курсами под лабораторным контролем функций печени и почек.
• Глюкокортикоиды. Рекомендованы при тяжелом течении реактивного артрита. Вводятся местно в ходе внутрисуставных и околосуставных блокад. Реже назначаются в виде средств общего действия.
• Иммуносупрессоры. Сульфасалазин показан при затяжном течении, высокой активности процесса, развитии спондилоартрита. Другие препараты этой группы при реактивном артрите в настоящее время признаны неэффективными.

Диагностика

Диагностика реактивного артрита включает в себя выявление характерных проявлений заболевания и подтверждение диагноза следующими исследованиями:

• Лабораторная диагностика:
  общеклинические анализы крови и мочи – данные исследования выявляют наличие воспалительного процесса, анемии;
• биохимические исследования крови – общий белок и белковые фракции, наличие С-реактивного белка (признак воспалительной реакции);
• иммунологические исследования – ревматоидный фактор, антитела к циклическим цитруллинированным пептидам для исключения ревматоидного артрита; маркеры системной красной волчанки;
• выявление антигена HLA-B27 путем исследования крови методом ПЦР (полимеразной цепной реакции), позволяющим выявить мельчайшие частицы ДНК этого белка;
• выявление урогенитальных, кишечных инфекций и очагов носоглоточных инфекций с помощью микроскопических, микробиологических (посев на питательные среды), иммунологических исследований;
• для исключения гнойного артрита иногда исследуется синовиальная жидкость.
• Рентгенография суставов, в процессе которой выявляется степень их поражения.
• УЗИ – позволяет выявить изменения в околосуставных тканях.
• Артроскопия – исследование внутренней суставной поверхности с помощью оптической аппаратуры. При РеА применяется редко.

Лечение реактивного артрита

Вылечить реактивный артрит может только врач после проведенного обследования и с учетом его результатов. Основные принципы лечения реактивного артрита:

• устранение воспаления и болей в суставах;
• подавление инфекционно-аллергического и аутоиммунного процессов;
• устранение триггерной инфекции.

Проводятся следующие виды лечения реактивного артрита:

• медикаментозное;
• немедикаментозное;
• с использованием народных средств.

Медикаментозная терапия

Хруст в суставах — когда стоит беспокоиться

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Лечение реактивного артрита начинается с устранения воспаления, отека и болей. С этой целью больным назначают лекарственные препараты группы НПВП. К наиболее эффективным лекарствам относятся Диклофенак, Ацеклофенак, Ибупрофен и другие в виде инъекций, таблеток или наружно (гели, мази).

При выраженном отеке и воспалении не устраняющимися лекарствами группы НПВС, назначают глюкокортикоидные гормоны. Их назначают курсами в виде таблеток внутрь (Преднизолон), в виде пульс-терапии — коротких интенсивных курсов внутривенно капельно (Метилпреднизолон), а также путем введения в сустав или в околосуставные ткани (Гидрокортизон, Дипроспан).

Если появляется риск перехода в хроническое течение, назначают базисную терапию – лекарственные препараты, подавляющие иммунные реакции: Сульфасалазин, Метотрексат, Азатиоприн и др. Назначаются также биологические агенты – биологически активные вещества (антитела, цитокины и др.), принимающие участие в иммунных реакциях (Мабтера).

При триггерных урогенитальных инфекциях обязательно назначают длительный курс антибактериальной терапии: антибиотики из группы макролидов (Кларитромицин), тетрациклинов (Доксициклин) или фторхинолонов (Ципрофлоксацин) на протяжении месяца и более.

При кишечных инфекциях антибактериальная терапия считается нецелесообразной. При носоглоточных и стоматологических инфекциях решение о назначении антибиотиков принимается врачом индивидуально.

Лекарства для лечения реактивного артрита

Немедикаментозное лечение

К немедикаментозным методам лечения относятся:

1. Диета. Специальной диеты нет, но учитывая аллергический компонент заболевания, из рациона исключаются продукты, вызывающие аллергию (яйца, орехи, цитрусовые, красные и оранжевые овощи и фрукты и др.), острые приправы, жареные, консервированные, копченые блюда, сладости и сдоба.
2. Физиотерапевтические процедуры. В остром периоде для устранения отека и болей назначают электрофорез с Гидрокортизоном, а затем лазеро-, магнитотерапию. На стадии восстановления рекомендуется санаторно-курортное лечение с проведением бальнео- и грязелечения.
3. Курсы рефлексотерапии.
4. PRP-терапия – стимуляция регенеративных способностей организма путем введения собственной плазмы пациента, обогащенной тромбоцитами.
5. Лечебная гимнастика и массаж – проводятся после устранения острого воспалительного процесса.

Народные средства

Лечение реактивного артрита народными средствами часто включается в состав комплексного лечения для усиления эффективности лекарств и снижения лекарственной нагрузки на организм пациента. Народные средства подбираются для каждого больного индивидуально в зависимости от характера течения заболевания.

Самостоятельное лечение реактивного артрита народными средствами неэффективно.

Доксициклин в ревматологии: проблемы и перспективы

В

наступившем XXI веке инфекционная патология остается одной из наиболее значимых проблем медицины. В ревматологии актуальность данного вопроса обусловлена, как минимум, двумя факторами. В настоящее время хорошо известна и доказана роль различных инфекционных агентов в развитии ревматических заболеваний (РЗ), при которых микроорганизмы играют триггерную роль, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. Не менее сложной задачей является борьба с сопутствующей инфекцией, нередко осложняющей течение многих РЗ.

Несмотря на обширный арсенал антимикробных средств, разработанных и внедренных в клиническую практику во второй половине минувшего столетия, вопросы рациональной терапии инфекционной патологии по–прежнему требуют к себе самого пристального внимания

как ученых медиков, так и практических врачей различных специальностей. Выявление новых возбудителей, нарастающая роль условно–патогенной микрофлоры, увеличение числа резистентных микроорганизмов, неполноценность иммунного ответа, вопросы переносимости и взаимодействия с противоревматическими препаратами, фармакоэкономические аспекты – все это требует постоянной информированности врача–ревматолога об основных принципах рациональной терапии бактериальных инфекций при РЗ.

Появление новых антибактериальных средств в последние годы существенно расширило возможности практической антимикробной терапии как в ревматологии, так и во всей медицине. В то же время при ряде клинических ситуаций по–прежнему сохраняют свое значение проверенные временем значительно менее дорогие антибактериальные средства. К числу последних относится доксициклин.

Доксициклин

– полусинтетический антибиотик из группы тетрациклинов – был создан в 1967 г. и на протяжении многих лет широко применяется в клинической практике. По химической структуре он представляет собой 6–диокси–5–окситетрациклин и имеет механизм действия, общий для всех тетрациклинов. При клинически достижимых концентрациях он действует бактериостатически, нарушая синтез белка в микробной клетке путем связывания с 30 S – субъединицей РНК рибосом.

По сравнению с тетрациклином доксициклин обладает рядом фармакокинетических преимуществ (табл. 1): большей степенью всасывания из желудочно–кишечного тракта и меньшим влиянием пищи и молока на этот процесс; более длительным периодом полувыведения (что позволяет назначать препарат 1–2 раза в сутки); хорошим проникновением в различные ткани из–за своей липофильности; отсутствием кумуляции препарата в крови вследствие возрастания выведения его с калом и усиления метаболизма при нарушении функции почек, что дает возможность его применения у больных с почечной недостаточностью. Благодаря своим особым фармакокинетическим свойствам, доксициклин гораздо легче переносится, чем тетрациклин. Еще более редки побочные эффекты при приеме «Юнидокса Солютаб»

. Нейтральная реакция доксициклина моногидрата исключает возникновение эзофагитов, встречающихся при применении других форм доксициклина. Следовательно, удачное сочетание химической формулы (моногидрат) и лекарственной формы (растворимые таблетки Солютаб) делает препарат наиболее безопасным, а лечение с его помощью наиболее комплаентным.

Доксициклин, как и другие тетрациклины, является антибиотиком широкого спектра действия, однако в процессе многолетнего применения многие бактерии приобрели к нему резистентность. В частности, к препарату устойчивы более 50% штаммов S. pyogenes, подавляющее большинство энтерококков, многие гонококки. Отличается высокой устойчивостью к препарату и большинство штаммов кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, энтеробактера.
Исходя из вышеизложенного, доксициклин не применяют при А–стрептококковых тонзиллитах, инфекциях мочевыводящих путей, гонорее и др. В то же время он сохраняет свою значимость в качестве препарата 1–го ряда при многих инфекциях и в ряде ситуаций может применяться, как альтернативное средство (табл. 2). В работах последних лет показано, что доксициклину, как и другим тетрациклинам, присущи и иные свойства, позволяющие вести речь о расширении показаний к назначению этих препаратов, в частности, при РЗ.

Доксициклин нашел широкое применение при лечении болезней, передаваемых половым путем, поскольку одним из наиболее значимых факторов при этих заболеваниях является Chlamydia trachomatis. По данным Центра по контролю за болезнями (CDC), в 1999 г. в США частота выявления хламидийных инфекций составила 254 случая на 100000 населения. Чаще всего хламидийные инфекции обнаруживали у молодых женщин в возрасте 15–24 лет [3]. На долю данного возбудителя приходится 30–50% случаев негонококкового уретрита, значительно реже в качестве этиологических факторов фигурируют U. urealyticum и M. genitalium (10–20%). В соответствии с рекомендациями CDC [4],
для лечения больных с острым негонококковым уретритом
применяют доксициклин 100 мг внутрь дважды в сутки в течение 7 дней или азитромицин 1 г внутрь однократно. По данным многочисленных исследований, эффективность обеих схем примерно одинакова, но стоимость лечения азитромицином значительно выше, чем при использовании доксициклина.

Значительная часть хламидийных инфекций протекает бессимптомно, особенно у женщин, и может привести к бесплодию и воспалительным заболеваниям малого таза. В этих случаях, как и при негонококковом уретрите, доксициклин и азитромицин являются препаратами первого ряда. Следует помнить, что доксициклин, как и другие тетрациклины, нельзя давать детям до 8 лет, поскольку эти препараты могут вызвать замедление роста костей, изменение цвета зубов, гипоплазию эмали. Учитывая возможность проникновения тетрациклинов через плаценту, а также в грудное молоко, они противопоказаны при беременности и лактации.

Доксициклин применяют в комбинации с другими антибиотиками

(ампициллин/сульбактам, ципрофлоксацин, метронидазол) для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, а также у больных сифилисом при непереносимости b–лактамных антибиотиков.

Учитывая чувствительность основных респираторных патогенов к доксициклину, препарат сохраняет свое значение в эмпирическом лечении инфекционных обострений хронического бронхита, а также не требующих госпитализации внебольничных пневмоний, особенно у лиц молодого возраста. При доказанной хламидийной или микоплазменой этиологии внебольничной пневмонии доксициклин, наряду с макролидами, применяется в качестве средства первого ряда.

Реактивные артриты

Ведущую роль в патогенезе реактивных артритов (РеА), в том числе болезни Рейтера (БР), играет инфекционный очаг в мочеполовом тракте. При этом наиболее значимым этиологическим агентом признается Chl. trachomatis. Данный возбудитель в качестве триггера запускает иммунопатологические процессы в организме человека, приводящие к возникновению и поддержанию суставного воспаления. Персистенция инфекции в свою очередь приводит к рецидивированию и хронизации суставного процесса при РеА.

Роль Chl. trachomatis при урогенных РеА подтверждается наличием данного инфекционного агента в соскобе эпителия уретры и цервикального канала (где имеются признаки негонококкового воспаления), выявлением хламидийных антигенов в синовиальной жидкости больных, обнаружением ДНК и РНК данного возбудителя в синовиальной жидкости и ткани.

В многочисленных исследованиях обоснована целесообразность раннего назначения антибиотиков при РеА

, ассоциированном с хламидийной инфекцией. Это позволяет контролировать патологический процесс, а в ряде случаев предупреждать развитие поражения суставов. Хотя убедительных данных о влиянии антибиотиков на течение суставного синдрома не получено, тем не менее, при устранении хламидийной инфекции реже возникают рецидивы и хронизация болезни.

Следует отметить, что санация организма больного РеА от хламидийной инфекции представляет собой достаточно сложную задачу. Показано, что при урогенных РеА практически у всех больных воспалительный процесс в урогенитальном тракте не ограничивается уретрой, а распространяется на вышележащие отделы его, что значительно затрудняет санацию этого очага. [5]. Данное обстоятельство в определенной степени может служить объяснением того, что 7–10 дневные курсы антибиотикотерапии, применяемые для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза, совершенно не эффективны при РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией. Однако даже при адекватной длительной антимикробной терапии частота бактериологических неудач при БР может достигать 40%, что, по всей видимости, связано с биологическими особенностями возбудителя.

Известно, что носители видовых признаков хламидий – элементарные тельца – метаболически не активны, существуют во внеклеточной среде и могут неопределенно долгое время находиться в состоянии покоя. Более того, у пациентов РеА, которые ранее уже лечились антибиотиками, возможно развитие персистирующей инфекции, когда изначально метаболически активные ретикулярные тельца, локализующиеся внутри клетки, останавливаются на определенном этапе развития и не превращаются в элементарные тельца. Эти промежуточные формы, по сравнению с обычными, имеют меньшие размеры и не чувствительны к действию антибиотиков.

Антибиотики тетрациклиновой группы применяются для лечения БР с конца 1970–х гг. Так, длительное применение высоких суточных доз (до 2 г/сут) тетрациклина в свежих случаях БР давало значительно лучший лечебный эффект, чем при использовании относительно малых доз (до 1 г/сут) [6]. Показаны преимущества 6–недельного курса лечения тетрациклином при БР в отношении показателей хламидийной инфекции и суставного синдрома по сравнению с 2–недельным сроком терапии [7]. Применение лимециклина у больных РеА в течение 3 мес. позволило добиться более быстрого обратного развития как отдельных симптомов (артралгии, ускоренная СОЭ, повышенное содержание С–реактивного белка), так и заболевания в целом [8]. В ходе сравнительного исследования изучали эффективность доксициклина, назначавшегося в дозе 200 мг/сут в течение 2 недель или 4 мес., у 42 больных РеА, при этом давность заболевания составляла более 6 мес. Ремиссия достигнута в 73 и 82%, соответственно, но различия были статистически не достоверными [9].

В целом, признавая необходимость длительного применения антибиотиков (в том числе доксициклина) при РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией, следует отметить, что единого мнения в отношении схем лечения в мировой литературе нет. Удлинение сроков лечения (более 3 мес.), а также парентеральное введение антибиотиков вряд ли позволит повысить эффективность терапии [10]. Для решения данного вопроса необходимы дальнейшие клинические исследования.

Боррелиоз Лайма

В последние годы все больший интерес медицинских специалистов, в том числе ревматологов, привлекает боррелиоз Лайма (БЛ) – инфекционное природно–очаговое заболевание, вызываемое спирохетами рода боррелий и передаваемое иксодовыми клещами. Впервые обративший на себя внимание в 1975 г. при локальной вспышке артритов в г. Лайм (США) БЛ в настоящее время рассматривается, как мультисистемное заболевание, поражающее не только опорно–двигательный аппарат, но и кожу, нервную систему, сердце, печень, глаза и др. После проникновения боррелий в кожу в месте присасывания клеща появляется эритема, имеющая центробежный рост (клещевая мигрирующая эритема – КМЭ), что отражает раннюю стадию болезни. В последующем может произойти диссеминация возбудителя из первичного кожного очага в различные органы и его персистенция в тканях (стадия поздних проявлений).

Типичные для БЛ ревматические проявления (артриты и артралгии, тендиниты, миозиты, энтезопатии, фиброзиты) развиваются после диссеминации причинного агента в органы–мишени. Неврологические проявления БЛ представлены симптоматикой, свидетельствующей о поражении как центральной (менингит, энцефалит, миелит, энцефалопатия), так и периферической нервной системы (краниальные нейропатии, радикулопатии и др.). Наиболее типичными признаками поражения сердца, развивающимися через 3–12 недель от начала заболевания, являются атриовентрикулярные блокады различной степени выраженности (от первой до полной) [11].

Показано, что ранняя (т.е. назначенная по поводу КМЭ) антибактериальная терапия снижает риск развития вторичной эритемы, поражения суставов и сосудов и, следовательно, является важным фактором дальнейшего благоприятного течения БЛ

. Выявлена высокая степень корреляции между лечением, начатым в первый месяц болезни, и выздоровлением. Таким образом, при БЛ прогноз четко коррелирует не только с оптимальной антибактериальной терапией, но и с ранними сроками ее начала [12]. Применительно к ревматологии это означает, что своевременная адекватная терапия локальной кожной инфекции по сути является первичной профилактикой развития артрита и других системных проявлений БЛ.

В соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционных болезней [13], препаратами первого ряда для лечения ранней (локальной и диссеминированной) стадии БЛ являются доксициклин

(100 мг дважды в сутки внутрь) или
амоксициллин
(500 мг трижды в сутки внутрь), назначаемые в течение 14–21 дня. По данным проспективных исследований, эти препараты продемонстрировали аналогичную эффективность в терапии КМЭ и сопутствующих симптомов БЛ при отсутствии неврологических проявлений и/или атриовентрикулярной блокады III степени. Цефуроксим–аксетил, близкий по эффективности к доксициклину при лечении КМЭ, относят к альтернативным препаратам для этой категории пациентов по причине высокой стоимости.

Представляет особый интерес выполненное в России сравнительное рандомизированное исследование 11 схем лечения у большой группы пациентов с КМЭ. Достоверно лучшие результаты получены при применении доксициклина (0,2 г в сутки per os в течение 14 дней) по сравнению с пенициллином (2 млн. ЕД в сутки внутримышечно в течение 10–14 дней) и тетрациклином (1,2 г в сутки в течение 14 дней). Применение цефуроксима в дозе 1 г в сутки дало результаты, аналогичные таковым при лечении доксициклином. Оптимальный результат лечения отмечен при назначении антибиотиков в первые 5 дней болезни, при этом длительность курса антибактериальной терапии составляла не менее 14 дней [14].

При развитии Лайм–артрита, в соответствии с Американскими рекомендациями, показано назначение доксициклина или амоксициллина в вышеуказанных дозах в течение 28 дней. Если после проведенного курса лечения развивается рецидив артрита, целесообразно назначение другого антибиотика для приема внутрь или применение цефтриаксона в течение 2–4 недель (но не раньше, чем через 3–4 мес. от момента окончания предыдущего курса антибактериальной терапии).

Несомненного внимания заслуживают результаты специального эпидемиологического опыта, проведенного в России на большой группе больных. Установлена высокая эффективность кратковременной антибактериальной терапии по показаниям экспресс–диагностики боррелий в кишечнике клещей, как способа профилактики клещевых боррелиозов. Применение доксициклина по 0,2 г в сутки внутрь в течение 3–5 дней после укуса клеща снизило заболеваемость в 11 раз [15].

Доксициклин – базисное противоревматическое средство?

Для ревматологов интерес к антибактериальным препаратам отнюдь не ограничивается их непосредственным противомикробным действием. Не меньшего внимания заслуживают противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты, которыми, как выяснилось в ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований, обладает ряд антимикробных и антипаразитарных средств. К их числу относятся и препараты тетрациклиновой группы.

В настоящее время имеются достаточно веские доказательства, свидетельствующие о целесообразности применения тетрациклинов, в том числе доксициклина, в качестве базисных средств при лечении РЗ, в частности, ревматоидного артрита и остеоартроза (табл. 3). Одним из факторов, обусловливающих противовоспалительную активность тетрациклинов, является способность этих препаратов ингибировать матриксные металлопротеиназы – специфические цинкозависимые ферменты (коллагеназы, желатиназы, стромелизины и др.), играющие важную роль в деградации макромолекул внеклеточного матрикса соединительной ткани. Предполагают, что при ревматоидном артрите и остеоартрозе имеются локальные нарушения баланса между продукцией активированных форм металлопротеиназ и их тканевыми ингибиторами.

В литературе имеются сообщения об
успешном применении доксициклина у больных ревматологического профиля
. Применение этого препарата в дозе 150 мг/сут в течение 3 мес. у больных ревматоидным артритом привело к явной положительной динамике по ряду показателей (суставной счет, интенсивность боли, определяемая по визуальной аналоговой шкале, снижение активности коллагеназы в слюне, различные психопатологические параметры) [16]. В ходе пилотного 6–месячного исследования, включавшего 23 больных ревматоидным артритом, эффективность доксициклина была сопоставима с таковой при лечении метотрексатом [17]. Полученные результаты заслуживают серьезного внимания и явно свидетельствуют о перспективности работ в этом направлении.

С другой стороны, доказанный факт ингибирования матриксных металлопротеиназ и выраженное нарастание проникновения доксициклина в хрящевую ткань, субхондральный костный слой и синовиальную оболочку в присутствии флурбипрофена позволили сделать вывод о целесообразности проведения клинических испытаний доксициклина при остеоартрозе с предполагаемыми сроками лечения от 12 до 18 мес. [18].

Таким образом, доксициклин по–прежнему остается одним из наиболее интересных и перспективных антибиотиков

. Дальнейшее применение этого препарата, по всей вероятности, позволит расширить диапазон показаний для его назначения как в ревматологии, так и в других областях клинической медицины.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте https://www.rmj.ru
Литература:
1. Joshi M., Miller D.Q. Doxycycline revisited. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 1421–1428.

2. Навашин С.М., Навашин П.С. Тетрациклины в лечении бактериальных инфекций. Антибиотики и химиотерапия. 1993; 38(1): 53 – 62.

3. Division of STD Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 1999. Atlanta, 2000, Sept.

4. CDC. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 1998; 47: 1 – 117.

5. Ковалев Ю.Н., Ильин Н.И. Болезнь Рейтера. Челябинск, 1993.

6. Сидельникова С.М., Агабабова Э.Р., Стысин Е.А., Мартынова В.Р., Щербакова Н.И., Багдасаров А.Б. Клиническая симптоматика и некоторые вопросы терапии болезни Рейтера. Тер. архив. 1978; 6: 99 – 103.

7. Хамраев А.А. Влияние антибиотиков на клиническую симптоматику и показатели хламидийной инфекции при урогенной болезни Рейтера. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1990.

8. Lauhio A., Leirisalo–Repo M., Lahdevirta J., Saikku P., Repo H. Double–blind, placebo–controlled study of three–month treatment with lymecycline in reactive arthritis, with special reference to Chlamydia arthritis. Arthritis Rheum. 1991; 34: 6 – 14.

9. Wollenhaupt J., Hammer M., Pott H.G., Zeidler H. A double–blind placebo–controlled comparison of 2 weeks versus 4 months treatment with doxycycline in chlamydia–induced arhritis. Arthritis Rheum. 1997; 40: S.143.

10. Sieper J., Braun J. Treatment of reactive arthritis with antibiotics. Br. J. Rheumatol. 1998; 37 (7): 717 – 720.

11. Ананьева Л.П. Болезнь Лайма – мультидисциплинарная проблема. Избранные лекции по клинической ревматологии. Под ред. В.А, Насоновой, Н.В. Бунчука. М., Медицина, 2001: 148 – 158.

12. Барскова В.Г. Ревматические синдромы при различных исходах болезни Лайма. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М.,1995.

13. Wormser G.P., Nadelman R.B., Dattwyller R.J., Dennis D.T., Shapiro E.D., Steere A.C. et al. Practice guidelines for the treatment of Lime disease. Clin. Infect. Dis. 2000; 31 (Suppl.1): 1 – 14.

14. Лайковская Е.Э. Изучение эффективности антибактериальной терапии ранней стадии лайм–боррелиоза (болезни Лайма) при длительном проспективном наблюдении. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1997.

15. Москвитина Г.Э. Экстренная профилактика иксодовых клещевых боррелиозов на основе индикации возбудителя в присосавшихся клещах. Автореф. дисс. канд. биол. наук. М., 1996.

16. Nordstrom D., Lindy O., Lauhio A., Sorsa T., Santavirta S., Kontinen G.T. Anti–collagenolytic mechanism of action of doxycycline treatment in rheumatoid arthritis. Rheumatol. Int. 1998; 17(5): 175 – 180.

17. Sreekanth W.R., Handa R., Wali J.P., Aggarwal P., Dwivedi S.N. Doxycycline in the treatment of rheumatoid arthritis – a pilot study. J. Assoc. Physicians India. 2000; 48(8): 804 – 807.

18. Ryan M.E., Greenwald R.A., Golub L.M. Potential of tetracyclines to modify cartyillage breakdown in osteoarthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 1996; 8: 238 – 247.

Подход к лечению заболевания в нашей клинике

При поступлении в клинику пациента с симптомами реактивного артрита перед назначением комплексного лечения проводится обязательное всестороннее обследование. Одновременно пациенту проводятся экстренные процедуры для устранения воспаления и боли. Это медикаментозное лечение, иглоукалывание, физиопроцедуры и др. После обследование назначается комплексное лечение, в состав которого входят:

• современные западные способы лечения с применением новейших препаратов, лечебных схем и немедикаментозных методов, направленных на устранение симптомов реактивного артрита;
• традиционные восточные методы лечения, направленные на восстановление здоровья всего организма, в том числе функции суставов.

Подобный подход позволяет быстро и эффективно полностью вылечить реактивный артрит.

Общие клинические рекомендации

При остром и подостром течении РеА после проведения курса лечения пациент должен находиться под наблюдением ревматолога в течение полугода с проведением клинического и лабораторного контроля раз в 3 месяца.

При хроническом течении заболевания диспансерное наблюдение более длительное с назначением курсов противорецидивной терапии до появления состояния стойкой ремиссии.

После перенесенного заболевания рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок и силовых видов спорта. Для восстановления функции суставов хорошо подойдут занятия плаванием.

Лицам, имеющим генетическую предрасположенность (наличие антигена HLA–B27) к реактивному артриту, рекомендуется иметь одного проверенного полового партнера.

Совмещаем проверенные техники востока и иновационные методы западной медицины
Подробнее о нашей уникальной методике лечения артритов

Частые вопросы

Заразен ли реактивный артрит?

Нет. Но вызвавшая его урогенитальная инфекция может сохраняться длительное время и быть заразной.

Есть ли какие-то особенности протекания, диагностики, лечения у детей?

У детей РеА протекает более остро и редко переходит в хроническое течение.

Какие прогнозы обычно дают врачи?

Прогноз при реактивном артрите благоприятный, в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Но если не лечить, переходит в хроническую форму с длительным течением и постоянными болями в суставах.

Реактивный артрит – это сложное, не полностью изученное инфекционно-аллергическое заболевание, поражающее в основном генетически предрасположенных людей и требующее своевременного адекватного лечения. Запускать его не стоит.

Но если все же вы не смогли вовремя обратиться за медицинской помощью, не отчаивайтесь, современные технологии позволяют оказывать помощь и избавлять от болей на любой стадии заболевания. В клинике «Парамита» (Москва) вам всегда помогут.

Литература:

1. Агабабова ЭР, Бунчук НВ, Шубин СВ и др. Критерии диагноза реактивных артритов (проект). Научно-практическая ревматология 2003;(3):82–3.
2. Ковалев ЮН, Ильин НИ. Болезнь Рейтера. Челябинск: Вариант-книга; 1993. 240 с.
3. Zeidler H, Hudson AP. New insights into Chlamydia and arthritis. Promise of a cure? Ann Rheum Dis. 2014;73:637–44. doi:1136/annrheumdis-2013-204110.
4. Ford DK. Natural history of arthritis folloving venereal urethritis. Ann Rheum Dis. 1953;12(3):177–97. doi: 10.1136/ard.12.3.177.

Темы

Артрит, Суставы, Боли, Лечение без операции Дата публикации: 13.10.2020 Дата обновления: 14.12.2020

Оценка читателей

Рейтинг: 5 / 5 (2)