Переломы трубчатых костей кисти (переломы пястных костей и фаланг пальцев)

Пястные кости представляют костный остов ладони и имеют важное значение для функции руки, соединяя кости запястья и пальцы. Переломы костей могут влиять на силу хвата кистей рук и движения. Являются результатом высокоэнергетических травм, таких как прямой удар, дорожно-транспортных происшествий и производственные травмы. Хотя иногда происходит патологический перелом, вследствие незначительной травмы или нагрузки, когда имеется онкологическое поражение структуры кости. Но, тем не менее, переломы пястных костей часто поддаются консервативному лечению с помощью репозиции и правильной иммобилизации, и имеют благоприятный прогноз.

Пястные кости входят в группу малых трубчатых костей тела человека. У них различают основание тело и головку. В связи с этим возможны переломы головки, шейки (подголовчатые), тела и основания. Наиболее распространенным переломом является перелом шейки пятой пястной кости (перелом боксеров).

Также имеются редко встречающиеся специфические переломы пястных костей, названные по фамилии автора, впервые описавшего данный перелом. Тем не менее, эти переломы заслуживают особого внимания.

В частности перелом Беннетта и более тяжелый — перелом Роландо. Эти два перелома сопровождаются подвывихом первой пястной кости.

Перелома Беннетта — внутрисуставной перелом основания первой пястной кости с подвывихом основания. По сути это переломо-вывих. Впервые описан английским хирургом-травматологом Bennet в 1882 году. Перелом основания пястной кости через сустав вдоль оси, в связи с чем происходит смещение и подвывих в суставе.

Перелом Rolando – оскольчатый (3 фрагмента) внутрисуставной перелом основания первой пястной кости с подвывихом основания. Перелом возникает вследствие сильного удара по оси пальца. Перелом основания пястной кости через сустав вдоль оси и еще поперек. И на рентгенограмме напоминает букву У или Т. Так же зачастую происходит подвывих в суставе.

Если не лечить эти переломы, палец остается деформированным, а в дальнейшем наступит артроз трапецио-пястного сустава, боль и ограничение движений.

Клинически значимая анатомия

Кости кисти

Пястные кости — это длинные тонкие кости, которые расположены между костями запястья и фалангами пальцев.

• Каждая кость состоит из основания, тела и головки.
• Проксимальные основания пястных костей сочленяются с костями запястья.
• Дистальные головки пястных костей сочленяются с проксимальными фалангами и образуют костяшки пальцев.
• 1-я пястная кость — самая толстая и короткая из этих костей.
• 3-я пястная кость отличается шиловидным отростком на латеральной стороне у ее основания.
• Мягкие ткани, обычно травмируемые при переломах, включают хрящ, капсулу сустава, связки и фасцию.
• При тяжелой политравме также могут быть повреждены сухожилия и нервы, прилегающие к перелому.

Первая помощь пострадавшему

Некоторые случаи требуют оказания первой помощи. К таким травмам относятся открытые повреждения с наличием кровотечения. Первым делом нужно принять меры по остановке кровотечения и вызвать неотложку. Дальнейшая госпитализация пострадавшего проводится под наблюдением травматолога или другого специалиста.

При закрытых поражениях, травмированную руку необходимо зафиксировать, чтобы обеспечить ограничение её подвижности. Это делается для того, чтобы случайно не задеть больное место, и избежать посттравматического шока или потери сознания при смещении повреждённых суставов. Руку можно подвязать любой тканью из подручных средств. Главное, чтобы пальцы сломанной кисти были в согнутом состоянии.

Этиология

Переломы пястных костей (ППК) обычно возникают вторично по отношению к прямому удару или падению непосредственно на руку.

• Эти переломы обычно возникают во время спортивных мероприятий, особенно в контактных видах спорта. Почти четверть случаев происходит во время спортивных соревнований.
• Спортивные травмы часто являются причиной среди молодых пациентов.
• Травмы, связанные с физическим трудом, часто являются причиной у пациентов среднего возраста.
• Падения, как правило, являются причиной переломов у пожилых людей.
• ППК кости часто возникают после удара кулаком по стене или другому твердому предмету (отсюда и название «перелом боксера»).

Возможные последствия

Полые кости бывают очень хрупкими из-за недостатка питательных веществ, способствующих их укреплению. Поэтому стоит обратить на это внимание, приняв соответствующие меры. При необходимости можно получить консультацию врача.

При переломе необходимо сразу обратиться к специалисту, по возможности оказать пострадавшему первую помощь, если он нуждается в ней. Если заботиться о своем здоровье, можно избежать множественных проблем и осложнений.

Неправильное лечение или плохо проведенная операция могут привести к инвалидности. Поэтому не стоит заниматься самолечением, игнорируя рекомендации врача. После незначительных повреждений можно восстановить двигательные функции или сделать повторную операцию. Но в тяжелых случаях курс реабилитации может занять несколько месяцев, а результат может быть отрицательным.

При открытых ранах часто возникают осложнения, которые начинаются при неправильном срастании и патологических изменениях. При этом есть риск проникновения инфекции, что нередко приводит к гниению костных тканей.

Сложности во время лечения могут появиться при несоблюдении рекомендаций лечащего врача либо полном игнорировании клинических условий.

Переломы пястных костей

• Обычно встречается у пациентов в возрасте 10-40 лет.
• Мужчины чаще страдают, чем женщины.
• Молодые люди получают ППК кости при ударе кулаком по стене или ударе по руке.
• Пожилые женщины получают эти травмы вторично из-за падения с низкой энергией.
• Частота переломов каждой пястной кости увеличивается от лучевой к локтевой стороне.
• Частота переломов 2-й пястной кости ниже, чем частота переломов 5-й пястной кости.
• Перелом Беннета является наиболее распространенным переломом основания большого пальца. Этот перелом относится к внутрисуставному перелому и подразумевает разделение основания 1-й пястной кости таким образом, что часть кости, расположенная ближе к локтевой кости, остается в исходном положении, а другая часть смещается наружу.

ППК можно разделить на три категории:

Типы переломов пястных костей

• Перелом тела возникает, когда человек бьет другого человека или предмет. В большинстве случаев хирургическое вмешательство не является необходимым для лечения этого состояния.
• Переломы тела пястной кости часто возникают в результате продольного сжатия, кручения или прямого удара. Они описываются по внешнему виду соответствующих переломов и могут быть классифицированы как поперечные, косые, спиральные и оскольчатые.
• Переломы основания пястной кости редки и имеют минимальные последствия, поскольку движение сустава невелико. Более распространенными являются переломы основания пятого пальца, что является результатом продольно направленной силы.

Как определить травму

Происхождение переломов имеет очень разнообразный характер, однако, признаки, указывающие на травму, имеют аналогичные свойства. Общие признаки травматизма выражены следующим образом:

• проявление острых болей в пораженном месте;
• наличие синеватого или фиолетового оттенка на коже;
• значительная отечность;
• при некоторых травмах возникает внутренне кровотечение, образуя ярко выраженную гематому;
• в том случае если повреждены кости стопы, боль чувствуется при ходьбе, что делает передвижение болезненным;
• бывают случаи, когда при сильном ударе, кость подвергается сильной деформации, а её головку тяжело нащупать.

Характеристики/Клиническая картина

Перелом 5-й пястной кости

Пациенты с переломами пястной кости, как правило, имеют:

• Боль.
• Отек.
• Гематому.
• Ограничение подвижности.
• Деформацию. Может наблюдаться асимметрия сустава; также может показаться, что сустав отсутствует.
• Также может отмечаться смещение пальцев.
• Перелом головки пястной кости связан с осевым сжатием разогнутого пальца, что вызывает сильный дискомфорт.
• При переломе основания пястной кости движения в запястье или продольное сжатие усиливают боль.
• Любая ангуляция ППК может привести к псевдокогтистой деформации.

Возможные осложнения

Даже своевременная помощь не исключает появление различных осложнений после перелома. К ним относятся:

• неправильное сращение костей,
• ограниченность движений пальцев и ладони,
• появление инфекционных поражений и нагноений (возможно при несвоевременной либо неправильной обработке открытой раны при переломе или в процессе операции).

Сломанная пястная кость может срастаться неправильно при некачественно наложенном гипсе или в случае удара уже загипсованной руки. В результате такого осложнения возможно частое появление болей в области повреждения, а также ограниченность движений. В таких случаях врачами проводятся умышленный перелом сросшейся кости и его последующее лечение.

Оценка

Оценка включает в себя:

• Стандартные рентгенограммы кисти (передне-задние, боковые и косые). В подавляющем большинстве случаев этого будет достаточно для подтверждения диагноза и формирования плана лечения. Подтверждение более тонких повреждений можно получить, используя специальные проекции, такие как Brewerton (головки пястных костей), Roberts и Betts (большой палец).
• Иногда необходима компьютерная томография при переломах основания пястной кости, чтобы исключить / подтвердить наличие внутрисуставного смещения и определить, есть ли необходимость в операции.

Диагностика травм

Чтобы диагностировать состояние травмы, её особенности и степень сложности, специалисты используют следующие методы.

• В первую очередь необходимо опросить больного, а затем провести визуальный осмотр, сдачу необходимых анализов и определение причины появления травмы.
• Прохождение рентгена. Снимки кисти с обеих сторон и сбоку, зависит от локализации перелома.
• При многочисленных переломах с осложнениями необходима компьютерная томография.

Обычно для опытных травматологов постановка диагноза ограничивается простым осмотром, а для его подтверждения достаточно рентгеновского снимка.

Лечение

Целью лечения является восстановление анатомии и функции руки.

• Антибиотики и профилактика столбняка являются вариантами лечения при открытых переломах в соответствии со стандартными рекомендациями.
• Способ лечения будет варьироваться в зависимости от целостности кожи (открытый или закрытый перелом), количества переломов пальцев/пястных костей, степени фрагментирования костей, их смещения, ротации и т.д.
• Врач общей практики / специалист после оценки состояния пациента должен провести щадящие тесты и визуализацию, чтобы определить, требуется ли операция.
• Если хирургическое вмешательство не требуется, физиотерапевт должен изготовить специальную шину, которая поддержит сустав в правильном положении во время заживления.

Травма шейки

Поражение пястных косточек в районе шейки образуется вследствие резкого толчка. В результате головка кости входит прямо в её тело без обратной амортизации. При этом сама кость не смещается, а остаётся на месте. Порой такое состояние могут посчитать нормальным, однако, при очень сильном ударе кость может глубоко войти в полость, что заметно укоротит палец.

Если при переломе угол отклонения незначительный, его можно вылечить без хирургического вмешательства, в противном случае потребуется срочная операция. Оставлять травму без лечения не рекомендуется, даже если она настолько мала, что кажется пустяком. Со временем она даст о себе знать: последствия могут быть разные, но ограничения двигательной функции и болезненность при попытке восстановить их, обеспечены.

Физическая терапия

Целью реабилитации является восстановления силы и полной амплитуды движений.

• С этой целью назначаются упражнения для рук с легким сопротивлением. Здесь могут оказаться полезными резиновые ленты и мяч, особенно если есть рубцы и развивается ограничение подвижности сгибателей.
• Восстановление мягких тканей может быть более сложной задачей (по сравнению с восстановлением кости).
• Отдых и возвышенное положение важны, так же как и шинирование (плохое шинирование может привести к скованности, формированию пролежней или даже возникновению компартмент-синдрома).

Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…

Физиотерапевты используют ряд методов для восстановления движений руки, запястья и пальцев. Сюда относятся:

• Устранение отеков с помощью массажа и компрессионной одежды.
• Массаж мягких тканей помогает снять мышечное напряжение и боль.
• Разработка для пациентов домашней программы упражнений с конкретными рекомендациями по движениями и укрепляющим упражнениям.

Вот шаги, которые необходимо выполнить при стабильном переломе (можно использовать этот или другой из ниже приведенных методов стабилизации):

• В качестве неоперативного метода лечения выполняется пристегивание поврежденного пальца к другому пальцу. Это может выполняться с наложением или без наложения шины.
• Шинирование при переломе должно быть таким: разгибание запястья на 20 градусов; сгибание пястно-фалангового сустава на 60-70 градусов и разгибание межфалангового сустава.
• Если мы имеем дело со стабильным переломом, есть смысл начинать движения раньше.
• Как правило, активные упражнения на увеличение амплитуды движений без сопротивления могут начинаться через 2-3 недели после оперативного лечения (на интактных или смежных суставах).
• Активное движение. Если перелом зафиксирован, активное увеличение амплитуды движений может начаться раньше. Большинство переломов лечится иммобилизацией, но активное движение может начаться после трех недель терапии, начиная с суставов, не затронутых во время первоначальной иммобилизации. Эта фаза обычно длится 3-6 недель.
• Активные движения предполагают скольжение сухожилий.
• Скольжение сухожилий важно для предотвращения спаек, увеличения кровообращения, уменьшения отека и компрессии в месте перелома.

Упражнения для скольжения сухожилий

Упражнения для скольжение сухожилий

• Упражнение «когтистая кисть» может использоваться для улучшения скольжения сухожилия разгибателя пальцев по пястным костям.
• Упражнение на блокирование глубокого сгибателя пальцев для улучшения скольжения его сухожилия по фалангам.
• Положение крючковидного кулака, способствующее избирательному скольжению сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
• Упражнение на блокирование поверхностного сгибателя пальцев для улучшения скольжения его сухожилий по средним фалангам.
• Положение прямого кулака, способствующая избирательному скольжению сухожилий поверхностного сгибателя пальцев.

Пассивные движения

• Пассивные движения могут быть начаты после достаточного клинического заживления примерно через 5-6 недель терапии.
• Сроки начала мобилизации суставов зависят от структур, вовлеченных в травму. Если структуры, сопротивляющиеся силе, не вовлечены в травму, мобилизация суставов может быть начата одновременно с активными движениями. Компрессия при переломе может привести к укорочению, угловому или ротационному смещению кости.
• Традиционные пассивные упражнения на увеличение амплитуды движений направлены на то, чтобы помочь заживлению суставных хрящей, уменьшить отек и скованность.
• Резистивное движение. Через четыре недели после травмы может быть выполнено легкое сопротивление (это справедливо для большинства ППК, которые лечатся иммобилизацией). Активные движения следует продолжать только в том случае, если заживление еще не началось.
• Резистивные упражнения также следует отложить, когда перелом фиксируется с помощью штифтов (до того момента, пока они не будут удалены). Легкие резистивные упражнения помогают в ремоделировании рубцов и улучшении движений. Существует несколько видов резистивных упражнений, таких как упражнения с отягощением. Этот вид упражнений укрепляет поверхностный и глубокий сгибатели пальцев.
• Функциональные упражнения и моделирование работы должны быть включены в упражнения на сопротивление как можно скорее.

Реабилитация

Главная задача периода реабилитации — быстрейшее возвращение полноценного функционирования кисти. Успех реабилитации и ее сроки очень индивидуальны. Они определяются следующими факторами:

• вид травмы;
• ее локализация и тип;
• состояние организма пострадавшего.

Реабилитационные воздействия — это комплекс, куда обычно входят физиопроцедуры и лечебная физкультура.

Простейшие движения пальцами больной должен выполнять еще в гипсе. После снятия иммобилизации приступают к ЛФК в полном объеме. Упражнения начинают с тех, которые рассчитаны на работу запястья. Конкретные упражнения подбирает врач. Сложность их наращивается со временем, вплоть до стопроцентного восстановления.

Неплохо подключать и такие действия, как сборка-разборка детского конструктора («Лего» подойдет), складывание картин из пазлов и тому подобные занятия, включающие тонкие и точные движения кисти.

Такая разработка руки приблизит возвращение полного объема движений и даст возможность ускорить выход на работу. Особенно если профессиональная деятельность связана с ручным трудом. При внутрисуставных и осложненных переломах лечебной физкультуре уделяют намного больше времени.

Из арсенала физиотерапии ускоряет заживление костной ткани воздействие магнитного поля. Назначают 8–10 процедур, отпускаемых каждый день. Хорошо помогает и механотерапевтическое воздействие на межфаланговые и лучезапястный сустав.

Особенно тщательно следует разрабатывать большой палец правой руки, если, конечно, она ведущая.

Профилактические мероприятия

Во избежание травматизма, специалисты рекомендуют придерживаться простых правил

• Соблюдать технику безопасности на производстве и в быту.
• Быть предельно внимательным, транспортируя тяжелые предметы, занимаясь спортом, а также при других обстоятельствах, связанных с повышенной опасностью травматизма.
• Постоянно следить за состоянием опорно-двигательного аппарата, выполнять физические упражнения, способствующие укреплению костных тканей.
• Принимать витаминные комплексы, минералы, содержащие богатое количество кальция.

Ни в коем случае не выполнять никаких физических действий в состоянии алкогольного опьянения.