Протрузия и экструзия диска: за шаг до межпозвонковой грыжи

Протрузия межпозвоночного диска – дегенеративное заболевание, являющееся следствием длительного воздействия негативных факторов. При этом изменяется форма и структура межпозвонкового образования, от чего страдают окружающие мягкие ткани. Важно начать терапию как можно скорее, так как процесс является обратимым. Однако при дальнейшем развитие патологии формируется экструзия позвоночного фрагмента – фиброзное кольцо разрывается, и пульпозное ядро начинает сдавливать кровеносные сосуды и нервные окончания. В этом случае лечение требует гораздо больше времени, и подразумевает проведение нескольких курсов лечебных процедур.

Симптомы экструзии позвоночника

Часто патология протекает бессимптомно, клинические проявления обусловлены вовлечением нервных окончаний.
Экструзия дисков позвоночника поясничного отдела сопровождается:

• болью в пояснице с иррадиацией в нижнюю конечность, часто ишиалгия возникает реакцией на физическую нагрузку
• зависимостью неприятных ощущений в спине от положения тела в пространстве — в положении лежа боль уменьшается, при наклонах усиливается
• ослаблением мышечной силы в ногах
• парестезиями

При вовлечении V поясничного и I крестцового корешков боль возникает ниже колена, в стопе и пальцах. Дискомфорт по передней и наружной поверхности бедер типичен для поражения IV нервного ствола.

Экструзия межпозвонкового диска в грудном отделе может маскироваться под соматические заболевания внутренних органов — стенокардию, гастрит, дискинезию кишечника, язвенную болезнь и др.

Выпячивание в шейном сегменте позвоночника проявляется болью в шее, головокружением, онемением затылка, ослаблением мускулатуры рук.

Почему и как образуются межпозвоночные грыжи?

Межпозвоночные диски — фиброзно-хрящевые образования, которые находятся между телами соседних позвонков. Каждый диск состоит из центральной части — студенистого ядра — и окружающего его фиброзного кольца. Основная функция дисков — рессорная: они пружинят во время ходьбы, смены положения тела, при прыжках, амортизируют любые удары, сила которых направлена вдоль позвоночного столба.

Основные причины возникновения межпозвоночных грыж:

• травмы позвоночного столба;
• длительные интенсивные физические нагрузки;
• малоподвижный образ жизни, постоянная работа в однообразной неудобной позе;
• остеохондроз;
• спортивные травмы, резкие сильные движения;
• избыточная масса тела (при этом позвоночный столб испытывает постоянные нагрузки).

Изменения, которые происходят в диске при межпозвоночной грыже:

• I стадия. Пролабирование — выпячивание размерами не более 2-3 мм. Диск пока еще незначительно выступает за пределы тела позвонка. Но в области повреждения образуется отек, могут появляться первые симптомы заболевания.
• II стадия. Образуется протрузия — выпячивание размером более 5 мм. Симптомы выражены более ярко.
• III стадия. Экструзия — выпадение ядра межпозвоночного диска за пределы позвонка (свисание в виде капли). В результате воспалительного процесса на позвонках начинают расти остеофиты — костные выступы. Происходит сдавление нервных корешков, нарушается кровообращение.
• IV стадия. Из-за воспаления, нарушения кровообращения и сдавления нервных корешков в тканях начинаются процессы атрофии. Межпозвоночный диск тоже атрофируется, сморщивается, перестает выполнять свои функции, два соседних позвонка практически срастаются между собой.

Позвоночник включает в себя семь шейных позвонков, которые обозначаются буквой C с номером позвонка — соответственно C1-C7, двенадцать грудных — Th1-Th12 и пять поясничных — L1-L5. Ниже расположены пять крестцовых позвонков, которые у взрослого человека срастаются в одну кость, крестец. Чаще всего грыжи образуются в наиболее подвижных отделах позвоночника: шейном и поясничном. В грудном отделе они встречаются намного реже, так как грудные принимают участие в образовании грудной клетки и более жестко фиксированы.

Грыжевое выпячивание может располагаться спереди, сзади или сбоку от тела позвонка. От этого зависят симптомы заболевания.

Стадии развития

Дегенеративный процесс начинается с пульпозного ядра, в норме представленного студенистой массой с высокой вязкостью и эластичностью. Постоянный обмен веществ обеспечивают хондроциты: структуры синтезируют и расщепляют протеогликаны для матрикса пульпозного ядра, удерживающего воду и коллаген в фиброзном кольце. Здоровый межпозвонковый диск поддерживает определенный уровень давления.

Аномальное механическое осевое напряжение вследствие комбинированного воздействия неблагоприятной наследственности, возраста, неадекватного транспорта метаболитов и травматизации ухудшает состояние хондроцитов и запускают дегенерацию пульпозного ядра. Указанная структура теряет влагу. Обезвоживание приводит к снижению внутридискового давления с передачей механической нагрузки на фиброзное кольцо, в котором появляются микротрещины, прогрессирующие до разрыва. Через щель при возрастании нагрузки на позвоночный столб пролабирует часть межпозвонкового диска, при экструзии выпадает фрагмент размером, превышающим основание.

Лечение

На основе собранного анамнеза и данных дополнительного обследования назначается терапевтическая программа с учетом анатомических особенностей пациента.

Специалисты Центра прогрессивной медицины «Доктор Позвонков» придерживаются принципов неинвазивного физиологичного восстановления здоровья с минимальным медикаментозным влиянием.

Одной из наиболее эффективных методик является подводное вытяжение позвоночника, направленное на увеличение межпозвонкового пространства и укрепление мышечного каркаса.

Благодаря курсу сеансов удается снять болевой синдром, устранить воспаление и восстановить правильное положение структур опорно-двигательного аппарата.

Запишитесь на первый прием прямо сейчас! Восстановите собственные силы организма и верните здоровье спины в нашем Центре!

Как диагностировать

Основновные методы диагностики, которые позволяют подтвердить экструзии межпозвонковых дисков — магнитно-резонансная томография и компьютерное сканирование. МРТ покажет точную причину болей в спине: поясничная радикулопатия может сопровождать не только межпозвонковые грыжи, но и фораминальный (латеральный) поясничный стеноз на фоне сдавления седалищного нерва кистой, опухолью и пр. КТ лучше демонстрирует повреждения костной ткани.

Проведение ранней углубленной диагностики необходимо при нарастании неврологических нарушений, стойком болевом синдроме, или, если лечение экструзии межпозвонкового диска подразумевает эпидуральное введение препаратов.

Диагностика межпозвоночных грыж

• Грыжа диска поясничного отдела
• Грыжа диска шейного отдела
• Диффузная грыжа диска
• Дорзальная грыжа диска
• Медианная грыжа диска
• Парамедиальная грыжа диска
• Секвестрированная грыжа диска
• Фораминальная грыжа диска
• Циркулярная грыжа диска

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ имеется лучшее диагностическое оборудование европейских и американских производителей, которое позволяет быстро и достоверно установить диагноз межпозвоночной грыжи, точно определить степень выпячивания и его расположение.

Основные методы диагностики заболевания — компьютерная томография () и магнитно-резонансная томография (МРТ). Современные аппараты позволяют воссоздать трехмерную модель межпозвоночного диска, детально рассмотреть грыжевое выпячивание и окружающие ткани. При необходимости рекомендуется провести электронейрографию — исследование, позволяющее оценить прохождение нервных импульсов по нервным волокнам.

Тракционное лечение грыжи межпозвонкового диска

Тракционная вытяжка позволит снизить давление грыжи на корешок тем самым позволяет:

• снять напряжение с мышц
• обезболить
• ​восстановить микроциркуляцию корешка

.Различные режимы дополняют прогреванием и мануальными техниками. Роликовый массаж, проводимый одновременно с вытяжением позвоночника, позволяет расслабить мышцы, снять возникающие в них функциональные блоки, препятствующие растяжению, улучшает кровоток. Тепло и вибрация создают ощущение комфорта и дополнительно расслабляют мышцы.

Дорзальные экструзии дисков позвоночника

Дорзальная экструзия – это нарушение целостности фиброзного кольца межпозвоночного диска расположенная в задней проекции. Она направлена кнаружи, давления на дуральную оболочку спинномозгового канала не оказывает. Для того, чтобы понять, что это такое – дорзальная экструзия диска, нужно представить себе строение позвоночника. Она состоит из отдельных тел позвонков, которые имеют дуги, формирующие спинномозговой овальный канал. Между ними располагаются хрящевые прокладки. Они обладают той же формой, что и тело позвонка вместе с дугами. Внутри диска находится аналогичное овальное отверстие, защищающее спинномозговой канал от избыточного давления со стороны тел позвонков и окружающих паравертебральных мягких тканей. Соединяется конструкция между собой с помощью продольных связок. Они подразделяются на короткие, соединяющие между собой два соседних позвонка, и длинные, которые начинаются около затылка и заканчиваются в области копчика.

Дорзальные экструзии грыжи дисков располагаются в задней части, которая образуется дугами позвонков. Чаще всего дорзальная экструзия позвоночника возникает в области поясницы. Это обусловлено анатомически, поскольку именно в этом отделе позвоночный столб имеет максимальную амплитуду подвижности во фронтальной плоскости. При резком наклоне вперед себя или подъеме туловища с тяжестью в руках на диски поясницы оказывается экстремальная нагрузка. Так чаще всего формируется дорзальная экструзия L5-S1, приходящаяся на условный центр тяжести человеческого тела. В этой точке часто образуются грыжи. Они дают выраженную неврологическую клиническую картину, вплоть до полного онемения ног и утраты их подвижности.

Дорзальная экструзия диска L5-S1 – это опасное состояние, пациенту требуется незамедлительная профессиональная помощь невролога или вертебролога. При правильно проводимом лечении можно добиться полного восстановления целостности и эластичности поврежденного фиброзного кольца и тем самым предотвратить риск развития межпозвонковой грыжи.

Часто задаваемые вопросы

Зависят ли методы лечения от места расположения грыжи?

Эффективное лечение грыжи зависит главным образом от стадии патологии, а также последствий или осложнений. Любой вид грыжевого выпячивания: грыжа поясницы, шейного или грудного отдела, требует применения консервативного лечения или хирургического вмешательства. Грыжевое образование любого отдела позвоночника положительно реагирует на традиционную медикаментозную терапию, гимнастику, массажи.

Что такое лекарственные блокады?

Блокада позвоночника – метод, позволяющий быстро и эффективно купировать болевой синдром в месте его локализации. Воздействие длится около месяца, ускоряет процесс выздоровления. Позволяет вернуть привычный образ жизни, комфортно заниматься лечебной гимнастикой.

Блокада заключается в местном введении многокомпонентных обезболивающих препаратов. Не является лечением, а служит только для снятия острой боли при консервативной терапии. Процедура проводится специалистом – неврологом или хирургом в условиях медицинского учреждения.

Что такое вытяжение позвоночника?

Вытяжение – эффективная манипуляция, показанная при грыжевом поражении, сопровождающимся сдавливанием нервных корешков. Проводится в медицинских клиниках на специальном оборудовании, в остром периоде сопровождается обезболиванием. Больного укладывают на ровную твердую поверхность, а затем осуществляют медленную и безопасную растяжку позвоночника, устраняя возможные защемления нервных окончаний.

Причины развития экструзии диска

Существуют различные причины развития экструзии позвоночных дисков – они в основном перекликаются с факторами риска для появления дегенеративных дистрофических изменений. В целом экструзия является следствием запущенного и не пролеченного вовремя остеохондроза. Поэтому и причины, которые вызывают осложнения, те же самые. Они включают в себя:

• ведение малоподвижного образа жизни с преимущественно сидячей работой;
• избыточная масса тела, создающая дополнительную физическую и амортизационную нагрузку на позвоночный столб;
• нарушение осанки и искривление позвоночного столба;
• неправильная постановка стопы в виде плоскостопия и косолапости;
• деформирующий остеоартроз крупных суставов нижних конечностей;
• спондилоартроз, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка и другие патологии хрящевых тканей позвоночного столба;
• недостаточное употребление чистой воды в течение суток, приводит к обезвоживанию и нарушению диффузного питания хрящевых тканей межпозвоночных дисков;
• тяжелый физический труд;
• перенесенные тяжелые инфекции;
• опухоли спинного мозга;
• туберкулез позвоночника.

У женщин экструзия поясничного отдела позвоночника может появиться в период беременности или после её прерывания. Это связано с тем, что во время ожидания ребенка организм подвергается мощным гормональным изменениям. Размягчается хрящевая ткань, нарушается осанка, происходит дислокация внутренних органов брюшной полости, меняется кровоток и т.д. Очень часто при нарушении правил гигиены беременных у женщин развиваются многочисленные заболевания опорно-двигательного аппарата. Самое распространенное из них – симфизит или расхождение тазовых костей. Так вот, это состояние всегда сопровождается выраженной экструзией межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Избежать этих негативных последствий можно с помощью ношения бандажа и активной подготовки к родам. Для этого можно использовать методы мануальной терапии, массаж и лечебную физкультуру.

Экструзия дисков шейного отдела позвоночника

Экструзия шейного отдела в основном развивается у тех пациентов, которые в течение трудового дня вынуждены держать мышцы шеи и воротниковой зоны в длительном статическом напряжении. Поэтому некоторые неврологи относят экструзию дисков шейного отдела к профессиональным заболеваниям офисных работников, бухгалтеров, швей, портных, закройщиков, программистов, переводчиков и т.д.

Экструзия шейного отдела позвоночника может проявляться в болезненности в области шеи. Также человека могут беспокоить затылочные головные боли, головокружение, рассеянность, сонливость, снижение концентрации внимания и памяти. При длительном развитии экструзии дисков шейного отдела позвоночника может развиваться артериальная гипертензия, вегетососудистая дистония, вертебробазилярная сосудистая недостаточность и другие неприятные осложнения.

Экструзия C5-C6 вызывает моторные и сенсорные нарушения в верхних конечностях. Одна из ветвей корешкового нерва, отходящего от спинного мозга в этом межпозвонковом промежутке, участвует в формировании плечевого нервного сплетения. Поэтому при возникновении воспалительного процесса начинает появляться боль в руке на стороне поражения, ощущение ползающих мурашек, снижение мышечной силы и кожной чувствительности.

Реабилитация

После проведения любой операции начинается реабилитационный период. Но после нуклеопластики или гидропластики ограничения и боли практически отсутствуют. После эндоскопической операции требуется оставаться в стационаре около 5 дней, после микродискэктомии – 7–10 дней и сутки оставаться в кровати, не поднимаясь. Естественно, что после более травматичных хирургических вмешательств присутствуют послеоперационные боли и требуется длительный период для полного восстановления.

Таким образом, в зависимости от вида проведенной операции пациентам может назначаться на разный срок:

• медикаментозное лечение;
• ЛФК;
• ношение корсета;
• кинезитерапия;
• лечебный массаж;
• физиотерапия.

Даже после успешного завершения операции при межпозвонковой грыже и реабилитационного периода необходимо придерживаться щадящего режима и избегать сильных физических нагрузок, но и гиподинамия опасна. Поэтому стоит ежедневно заниматься лечебной физкультурой, делать перерывы на разминку при сидячей работе и регулярно плавать.

Боль в нижней части спины (поясничной области) — одна из наиболее частых причин нетрудоспособности и обращения за медицинской помощью [1]. В структуре причин боли в поясничной области ведущая роль отводится скелетно-мышечным (неспецифическим) источникам (90—95%) [2]. Дискогенная радикулопатия встречается в клинической практике значительно реже (менее 5%) [3], однако пациенты с корешковым синдромом имеют более интенсивную боль, выраженное нарушение трудоспособности и снижение качества жизни. В связи с этим возрастает объем лечебных и диагностических мероприятий, увеличиваются прямые и косвенные затраты [4—6]. При дискогенной радикулопатии применяются как хирургический, так и консервативные методы лечения, при этом большинство пациентов имеют положительный эффект от консервативной терапии [2, 7]. Хирургическое лечение позволяет быстрее снять боль и связанную с ней временную инвалидность, однако состояние пациентов постепенно улучшается и при консервативном ведении, и через год наблюдения различия между подходами стираются [8, 9]. Улучшение состояния пациентов при консервативном лечении часто сопровождается естественным регрессом грыжи диска, что подтверждается методами высококачественной нейровизуализации. За последние 10 лет в литературе опубликован ряд случаев самопроизвольного регресса грыж дисков [10—19]. Представляем клинический случай регресса крупной грыжи диска поясничного отдела позвоночника на фоне консервативного лечения, наблюдавшийся нами в Клинике нервных болезней им А.Я. Кожевникова.

Пациентка, 38 лет, обратилась с жалобами на интенсивные боли в пояснице и левой ягодичной области с иррадиацией по заднебоковой поверхности бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы, ощущение онемения и покалывания в зоне иррадиации боли. Эпизодические боли в области поясницы стали беспокоить пациентку около 6 лет назад. Периодически (до 3—4 раз в год) отмечались обострения, которые удавалось успешно купировать с помощью приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Следует отметить, что работа пациентки связана с длительным пребыванием в положении сидя за компьютером. Со слов больной, настоящее ухудшение спровоцировано подъемом тяжестей в неудобном положении. В отличие от предыдущих эпизодов наблюдались большая интенсивность боли, иррадиация в ногу и развитие онемения по заднебоковой поверхности ноги до IV—V пальцев левой стопы. Прием НПВС не принес значительного эффекта. Боли существенно усиливались при движениях в поясничном отделе позвоночника. В связи с сохраняющимся интенсивным болевым синдромом, неэффективностью лекарственной терапии пациентка обратилась в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

При поступлении в клинику интенсивность боли в спине — до 8 баллов по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), в ноге — до 6 баллов, с выраженным нейропатическим компонентом (4 балла по опроснику DN4). Отмечено выраженное нарушение трудоспособности (индекс Освестри 68%). Показатели эмоционального статуса соответствовали норме (по Госпитальной шкале тревоги и депрессии тревога 5 баллов, депрессия — 0). Снижение качества жизни было обусловлено преимущественно физическим компонентом здоровья (по шкале SF-12 — физический компонент здоровья — 36,4, психологический — 61,8 балла). По специальному опроснику (Start Back Screening Tool) риск хронизации боли оценивался как средний (общая оценка 5 баллов, по подшкале — 2 балла).

В неврологическом статусе выявлены гипестезия и парестезии (в виде ощущения покалывания) по заднебоковой поверхности бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы, отсутствие левого ахиллова рефлекса, положительный симптом Ласега слева — 45 градусов, болезненность при глубокой пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков нижних поясничных позвонков. Других неврологических нарушений нет, сила мышц достаточная, тазовые функции не нарушены. C учетом жалоб на интенсивные боли в пояснице с иррадиацией в ногу до стопы, развившиеся после подъема тяжестей, наличия признаков радикулопатии (положительный симптом Ласега, утрата ахиллова рефлекса, нейропатические боли и гипестезия в дерматоме I крестцового корешка) был установлен клинический диагноз: вертеброгенная левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия I крестцового корешка (на фоне вероятного диско-радикулярного конфликта).

Анализы крови (общий и биохимический), анализ мочи без патологии.

При МРТ был подтвержден дискогенный характер радикулопатии, выявлена парамедианная секвестрированная экструзия диска между V поясничным позвонком и крестцом до 11 мм с латерализацией влево, в субхондральных отделах прилежащих позвонков отмечено повышение МР-сигнала в режимах Т1 и Т2, соответствующее стадии жировой дистрофии (Modic II; см. рисунок,

МРТ пояснично-крестцового отдела пациентки. При поступлении а—в: визуализируется парамедианная секвестрированная экструзия диска L5—S1 до 11 мм с латерализацией влево, в субхондральных отделах прилежащих позвонков (стрелки) отмечено повышение МР-сигнала в режимах Т1 и Т2, соответствующее стадии жировой дистрофии (Modic II), и через 9 мес; г—е: отмечен регресс грыжи диска L5—S1, с сохранением протрузии до 3 мм, изменений (Modic II). а—в).

Ввиду отсутствия экстренных показаний к операции было решено использовать возможности консервативного лечения. Пациентке эпидурально фораминальным доступом под рентгенографическим контролем были введены стероиды в комбинации с местным анестетиком. Дополнительно для уменьшения болевого синдрома использовали НПВС. Проводили коррекцию двигательного режима пациентки: обсуждены ограничение подъема тяжестей в период обострения и техника более безопасного выполнения движения в дальнейшем (из положения сидя на корточках с прямой спиной, а не за счет наклона), необходимость делать перерывы при длительной статической нагрузке, скорректирована эргономика рабочего места пациентки (высота стола, кресла, расположения монитора компьютера), подобраны упражнения лечебной гимнастики.

На фоне лечения в течение 2 нед боли полностью регрессировали в ноге и существенно уменьшились в пояснице (до 4 баллов по ЦРШ). Пациентка вернулась к обычной ежедневной активности, вышла на работу, продолжила свою профессиональную деятельность в полном объеме. В течение 9 мес повторных обострений не отмечалось, но периодически беспокоила боль в пояснице (до 3 баллов по ЦРШ) при неловких движениях. Улучшились показатели трудоспособности: индекс Освестри уменьшился до 14%, что соответствует минимальному ограничению функционального статуса. Показатели качества жизни — в норме (физический компонент здоровья — 49,6, психологический — 60,7 балла), показатели тревоги и депрессии по госпитальной шкале — 0. В неврологическом статусе отмечаются лишь снижение левого ахиллова рефлекса, субъективное ощущение онемения по латеральному краю стопы. При повторной МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечен регресс экструзии диска между пятым поясничным позвонком и крестцом, остаются протрузия до 3 мм и изменения по типу Modic II (см. рисунок, г—е).

Таким образом, на фоне комплексного консервативного лечения с применением эпидурального введения стероидов у пациентки с дискогенной радикулопатией было достигнуто значительное клиническое улучшение, что позволило быстро восстановить ее трудоспособность. При динамическом наблюдении был продемонстрирован регресс экструзии диска. Следует обратить внимание, что уменьшение выраженности симптомов существенно опережало изменения на МРТ.

Впервые регресс грыжи межпозвонкового диска, подтвержденный при компьютерной томографии у пациента 25 лет, описан F. Guinto и соавт. в 1984 г. [20]. В дальнейшем с введением в широкую практику МРТ, обладающей высокой точностью в оценке изменений мягких тканей, в том числе структур межпозвонковых дисков, появилось больше публикаций как отдельных клинических случаев, так и их серий [10—14, 16—18]. В нашей стране также описаны случаи регресса крупных грыж [15, 19].

В настоящее время в литературе рассматриваются три основных механизма регресса грыж дисков [12, 16, 21, 22]. Первый предложенный вариант — механическое «вправление» грыжи, носит преимущественно спекулятивный характер и гипотетически возможен лишь при сохранном фиброзном кольце, например при небольших протрузиях. Второй обсуждаемый механизм — дегидратация, вследствие которой происходит уменьшение объема грыжи. Это предположение основано на данных исследований, которые показывают более высокую вероятность регресса грыж у молодых пациентов с повышенным Т2-сигналом на МРТ (обусловленным высоким содержанием жидкости) [21].

Наиболее убедительной представляется третья гипотеза об иммунноопосредованной реакции против фрагментов грыжи [23—26]. В процессе развития межпозвонковый диск формируется как иммуннопривилегированный орган, без взаимодействия с иммунной системой, что исключает его из процессов иммунологической толерантности. При дегенерации диска и его экструзии (образовании грыжи), сопровождающейся нарушением целостности фиброзного кольца, пульпозное ядро контактирует с иммунной системой, которая воспринимает его как инородное тело и запускает сложный каскад биохимических и иммунологических реакций. Аутоиммунная реакция реализуется при активации продуцирующих антитела В-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Увеличивается продукция провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей — ФНО, интерлейкины — IL-1α, IL-1β, IL-6 и IL-17), которые способствуют деградации внеклеточного матрикса, усилению экспрессии хемокинов. Это приводит к проникновению в диск активированных иммуноцитов и выработке эндотелиального фактора роста, способствующего неоваскуляризации и обеспечивающего усиление фагоцитоза и резорбции фрагментов грыжи диска. Воспалительные цитокины, такие как ФНО, дополнительно стимулируют выработку металлопротеиназ (особенно металлопротеиназы 7-го типа, вызывающей растворение коллагена).

Развитие воспалительных процессов в грыже диска было подтверждено при иммуногистохимическом исследовании материалов, полученных при операции у пациентов с люмбоишалгией: выявлен высокий уровень фосфолипазы А2, воспалительных интерлейкинов, хемокинов, матриксных металлопротеиназ различных групп [27]. В работе M. Yoshida и соавт. [28] на экспериментальной модели грыжи диска было выявлено повышение уровня ФНО и IL-1β уже в 1-е сутки. К 3-м суткам увеличивалось содержание моноцитарного хемоаттрактантного протеина 1-го типа, способствовавшего активной инфильтрации макрофагами, что приводило к регрессу грыжи через 12 нед.

Сроки и предикторы регресса грыжи диска до конца не изучены. В литературе представлены крайне вариабельные сроки регресса (от 3 до 30 мес), однако во многих исследованиях отмечается, что в большей степени регресс возможен при крупных грыжах с секвестрацией, что вероятно, провоцирует максимальный иммунный ответ. В 2014 г. М. Macki и соавт. [29] представили обзор литературы, посвященной самопроизвольному регрессу секвестрированных грыж дисков поясничного отдела позвоночника. Средний срок регресса грыж по данным МРТ составил 9,27±13,32 мес, при этом регресс клинических симптомов был отмечен намного раньше — в среднем через 1,33±1,34 мес от начала заболевания. Авторы объясняют, что регресс симптомов, значительно опережающий регресс грыжи, вероятно, соответствует естественному течению дискогенной радикулопатии. При исследовании динамики клинических симптомов было показано полное разрешение боли в спине, уменьшение выраженности пареза до 86%, чувствительных нарушений — до 68%, гипорефлексии — до 75%. В представляемом нами случае существенное клиническое улучшение на фоне консервативной терапии отмечено уже в течение 10 дней, при этом чувствительные нарушения регрессировали в меньшей степени. Радиографические изменения отмечались на сроке в 9 мес от начала заболевания.

Влияние типа грыжи диска на возможность ее регресса было изучено в систематическом обзоре С. Chiu и соавт. в 2015 г. [21]. Вероятность спонтанного уменьшения секвестраций достигала 96%, экструзий — 70%, протрузий — 41%. Шансы полного регресса для секвестров составляли 43%, а для экструзий — 15%. Авторы пришли к заключению, что чем крупнее грыжа диска, тем больший иммунный ответ она вызывает, а следовательно, увеличивается вероятность ее регресса. Кроме того, были отмечены перечисленные ниже особенности грыжи, предрасполагающие к ее уменьшению. К ним относится миграция фрагментов диска в эпидуральное пространство, как правило, ассоциированная с разрывом задней продольной связки, что соответствует проводившимся ранее исследованиям [30, 31]. Попадание фрагментов диска в эпидуральное пространство делает их более доступными для взаимодействия с иммунной системой и увеличивает шансы иммунноопосредованного лизиса. Контрастное усиление периферических отделов грыжи свидетельствует об их васкуляризации и возможности фагоцитоза. По данным R. Autio и соавт. [32], чем шире зона контрастирования, тем больше вероятность регресса. Высокая интенсивность сигнала в Т2-режиме соответствует большему содержанию жидкости в грыже диска и предрасполагает к дегидратационному механизму ее уменьшения. Авторы также отметили, что изолированный фактор регресса грыжи не всегда коррелирует с лучшим исходом заболевания, и напротив, клиническое улучшение возможно и без уменьшения грыжи; таким образом, еще раз подчеркивая, что уменьшение симптомов определяется не только и не столько радиологическими изменениями.

К аналогичному выводу пришли и А. el Barzouhi и соавт. [33] при изучении взаимосвязи между данными нейровизуализации и клиническим исходом. Через год от начала заболевания 84% пациентов отмечали хороший результат лечения. При этом на МРТ грыжа диска обнаруживалась у 35% пациентов с хорошим исходом и 33% пациентов группы с неудовлетворительными результатами лечения. В группе пациентов без грыжи диска удовлетворительный результат лечения наблюдался у 83%, но и в группе с сохраняющейся грыжей удовлетворительные результаты отмечены у 85%. Авторы заключили, что картина МРТ через год от начала заболевания не позволяет различать пациентов с разными исходами заболевания.

Представленный клинический случай иллюстрирует эффективность мультидисциплинарного консервативного лечения дискогенной радикулопатии с использованием эпидуральных блокад. Отмечена возможность регресса крупной секвестрированной грыжи диска. Уменьшение выраженности клинических симптомов в значительной мере опережало нейровизуализационные изменения, что вероятно, определяется особенностями течения иммунологических и биохимических процессов в зоне диско-радикулярного конфликта. Перспективным представляется изучение предикторов клинического исхода и регресса грыжи у пациентов с дискогенной радикулопатией для оптимизации тактики их ведения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail

Дополнительные моменты

Его действие не вызывает ослабления концентрации внимания и седативного воздействия, не сопровождается ослаблением мышц в целом. Его разрешено назначать людям на протяжении долгого времени, которым в силу определенных причин нельзя подвергаться подобным воздействиям. Однако препарат должен быть назначен только доктором или при условии выбора препарата в согласовании с ним.

Мидокалм нельзя принимать беременным женщинам и кормящим мамам, а также грудничкам, которые не переносят лидокаин и страдают миастенией.

После принятия мер боль постепенно стихает через несколько дней. Могут быть назначены массажные сеансы и физиотерапевтические процедуры. Следующий этап лечения заключается в проведении восстановительной лечебной гимнастики. Она не только является методом лечения, но и способствует стойкому закреплению результата и не дает возможности появления рецидивов и развития новых межпозвонковых грыж.

Операция при грыжи позвоночника L5–S1

Операция при грыже пояснично-крестцового отдела позвоночника – крайняя мера, к помощи которой прибегают в строго определенных ситуациях:

• при отсутствии положительных изменений в состоянии больного спустя 1–3 месяца лечения консервативными методами;
• выраженном синдроме конского хвоста;
• возникновении паралича;
• секвестрированных грыжах.

Все выполняемые при грыже операции малоинвазивны и отличаются высоким уровнем безопасности. Современная нейрохирургия предлагает такие способы решения проблемы, как:

• нуклеопластика;
• эндоскопическая операция;
• микродискэктомия.

Конкретная тактика операции при грыже диска L5–S1 выбирается на основании ее размеров, вида и общего состояния здоровья пациента. Если на этапе предоперационной подготовки предполагается, что будет удалена значительная часть межпозвонкового диска, нейрохирург уведомит пациента о необходимости установки специального имплантата для закрытия образовавшегося дефекта. Сегодня для этих целей применяется специальная сетка Barricaid. Она используется для восполнения недостающей части фиброзного кольца и предотвращения вытекания пульпозного ядра наружу через имеющийся дефект.

Иногда межпозвонковая грыжа L5–S1 достигает таких размеров, что требуется полное удаление диска. В таких ситуациях нейрохирурги могут принять решение добиться спондилодеза, т. е. сращения позвонков L5 и S1 между собой, но подобное приведет к ограничению подвижности позвоночника, что не всегда приемлемо для пациентов.

Другим вариантом решения проблемы является установка эндопротеза М6. Он представляет собой копию естественного межпозвоночного диска, так как имеет искусственное фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Установка эндопротеза требует от нейрохирурга досконального владения технологией, но если врач прошел соответствующее обучение, то монтаж М6 не вызывает у него трудностей.

Пункционная хирургия

Методы пункционной хирургии (нуклеопластики) в арсенале нейрохирургов появились недавно, но уже успели полностью перевернуть представления об операциях при межпозвонковых грыжах. Они практически лишены интраоперационных рисков, позволяют в день проведения хирургического вмешательства покинуть клинику, полностью свободным от болей, и избежать образования рубцов.

Суть нуклеопластики состоит во введении под контролем ЭОП в пульпозное ядро диска тонкой канюли через мягкие ткани над пораженным позвоночно-двигательным сегментом. Как только она достигнет центра ядра, в нее погружают электрод, который создает:

• лазерную энергию (лазерная нуклеопластика);
• холодную плазму (холодноплазменная);
• радиоволны (радиоволновая).

В первом случае выпаривание части пульпозного ядра осуществляется посредством тепловой энергии лазера, но это сопряжено с риском перегрева окружающих тканей, в числе которых могут быть кровеносные сосуды и нервы. Поэтому в последнее время предпочтение отдается другим методам нуклеопластики, в особенности холодноплазменной и гидропластике.

Суть холодноплазменной нуклеопластики состоит в применении холодной плазмы, которая разрушает ткани ядра, не приводя к сильному нагреву. В результате в межпозвоночном диске создается отрицательное давление, что приводит к втягиванию образовавшегося выпячивания назад.

Гидропластика основана на разрушении содержимого ядра напором физраствора. Она осуществляется с помощью специально созданного для этой процедуры аппарата SpineGet. Вводимый в тело наконечник имеет 2 ответвления: для нагнетания подаваемой под давлением жидкости и отсасывания отработанного материала. Поскольку разрушение ядра и удаление образовавшихся частиц вместе с физраствором происходит одномоментно, нейрохирург может очень точно контролировать, какой объем пульпозного ядра следует еще удалить.

Но методы пункционной терапии могут применяться только при грыжах L5–S1, размер которых не превосходит 7 мм.

Эндоскопическая операция по удалению грыжи

Эндоскопические операции показаны при крупных размерах грыж или их расположении в узких областях позвоночного канала. Суть метода заключается в создании доступа шейвером в его проекции и введении эндоскопа. Он представляет собой тубус, через который в операционное поле вводятся специальные инструменты и происходит иссечение измененных тканей. Нейрохирург контролирует каждый свой шаг через введенную по аналогичной методике к области воздействия камеру.

Эндоскопическая операция при межпозвонковой грыже имеет низкий процент развития интраоперационных осложнений и короткий восстановительный период. Но она так же может быть выполнена не во всех случаях.

Микродискэктомия

Одной из классических техник удаления грыж является микродискэктомия. Она подразумевает удаление выпячивания или всего диска открытым способом через разрез до 3 см. Метод показан при тяжелых неврологических осложнениях, невозможности применения других техник, а также показана эта операция при секвестрированных грыжах L5–S1.

Профилактика образования экструзий

1. Основу предотвращения проблем с позвоночнике составляет правильная осанка. Поддержание здоровой спины должно воспитываться с раненого детства, чтобы избежать формирования сколиоза, кифоза.
2. Правильное поднятие тяжестей.
3. Контроль массы тела – не секрет что большинство болезней «цепляются» к человеку именно при лишнем весе. Ожирение дает не только чрезмерную нагрузку на наш скелет, но также ведет к эндокринному дисбалансу.
4. Профилактика адинамии – обязательная двигательная активность поддерживает прочный мышечный корсет, дающий дополнительную защиту и поддержку позвоночнику.
5. Рациональное питание с достаточным количеством кальция (о продуктах, в которых больше всего содержится Са смотрите здесь), фосфора.

Эртрузия – это ранний этап развития собственно грыжи, здесь хирургическое вмешательство не нужно, обычно с ней удается справиться консервативными методами лечения. Целью лечения в данном случае – устранить воспаление ущемленного корешка, снять отек и устранить собственно компрессию.

Основой лечения, после того как боль отступит, становится лечебная гимнастика

При необходимости врач может прописать массажи и физиотерапевтическое лечение.

После того, как боль полностью отступает, основой лечения становится лечебная гимнастика. Именно она позволяет восстановить состояние мышечного корсета корпуса и улучшает состояние связочного аппарата. Благодаря этому удается предотвратить появление рецидивов болезни и появление новых грыж.

При этом пациент должен понимать, что ему и в будущем нужно будет самостоятельно выполнять упражнения из лечебного физкультурного комплекса, поскольку состояние мышц и связок нужно поддерживать. Также очень часто пациенту приходится вырабатывать новый двигательный стереотип, учиться избегать провоцирующих движений.

На этом консервативное лечение заканчивается, предполагается, что в дальнейшем человек будет сам следить за состоянием своего позвоночника и выполнять данные рекомендации.

• Сколиоз, хондроз без правильного и своевременного лечения — эту начальный путь к деформации и разрушению дисков. На фиброзном кольце появляются мелкие трещины, которые будут увеличиваться, если не будет оказана помощь извне.
• Вторым этапом небрежного отношения к позвоночнику является формирование протрузии — это выпячивание межпозвоночного диска в какую-либо сторону из-за слабого сопротивления стенок фиброзного кольца, но без разрыва его тканей. Содержимое ядра еще сдерживается кольцом, но статичности у диска уже нет. Выпячивание на этом этапе составляет от 1 до 5 мм.
• Разрыв фиброзного кольца — это именно экструзия, когда внутреннее вещество не может сдерживаться специальным барьером и свободно выходит в наружную полость, меняя изгиб позвоночника и в некоторых случаях его высоту и эластичность.

Часто внутренние деформации в дисках позвоночника не влияют на передачу импульса по нервной и кровеносной системе, что не доставляет человеку дискомфорта. Это зависит от локализации протрузии и экструзии межпозвоночных дисков.

Поэтому более частыми обращениями к неврологу остаются случаи, когда диагностируется грыжа или требуется хирургическое вмешательство из-за большого размера экструзии диска.

Профилактика

Категорически не рекомендуется применять народные методы лечения в качестве основной терапии. Необходимо понимать, что экструзия между позвонками практически всегда приводит к грыже. Начните следить за своим образом жизни, прибегать к умеренным физическим нагрузкам, делать легкую гимнастику для позвоночника несколько раз в день.

Обязательно начните правильно питаться: дефицит витаминов, минералов может стать причиной возникновения деструктивных изменений костной массы.

Откажитесь от вредных привычек, так как прием алкогольных напитков, табакокурение – это те факторы, которые нарушают естественный метаболизм в организме. Предупредить заболевание можно с помощью своевременного профилактического осмотра один раз в год. На ранних этапах можно диагностировать трещины, воспалительный процесс позвоночного столба. Такие меры профилактики помогут избежать оперативного вмешательства, а также длительного медикаментозного лечения.

источник

Консервативные методы лечения грыжи позвоночника L5–S1

Лечение без операции грыжи диска L5–S1 на ранних стадиях развития часто успешно и приводит к нормализации состояния больного. Но длительность ремиссии напрямую зависит от того, насколько правильный образ жизни ведет человек и каким нагрузкам подвергается ежедневно. Но чтобы добиться положительной динамики, терапия должна быть правильно подобранной и быть комплексной.

Медикаментозная терапия

Необходима для устранения болевого синдрома, мышечных спазмов и улучшения проводимости нервных импульсов. С этой целью назначаются НПВС, миорелаксанты, витамины группы В. Для ускорения процессов восстановления хрящевой ткани могут использоваться хондропротекторы, но эффективность препаратов этой фармакологической группы не имеет 100% подтверждения.

Блокады

Инъекции анестетиков (лидокаин, новокаин), иногда в сочетании с кортикостероидами в определенные точки в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Они применяются для быстрого купирования острых болей, но могут выполняться только квалифицированным медперсоналом в условиях полной стерильности.

Мануальная терапия

Курс сеансов, проведенных с определенным интервалом, позволяет устранить спазм перенапряженных мышц и наоборот тонизировать чрезмерно расслабленные. Восстановление правильной анатомии позвоночно-двигательного сегмента может даже привести к уменьшению размеров грыжи.

ЛФК

Комплекс индивидуально подобранных упражнений позволяет укрепить мышечный корсет и уменьшить нагрузку на пораженный участок позвоночника.

Физиотерапия

Направлена на уменьшение интенсивности болевых ощущений, нормализацию мышечного тонуса и улучшение нервной проводимости. С этой целью назначается курс электрофореза, магнитотерапии, терапии диадинамическими токами.

В определенных случаях больным рекомендуется тракционная терапия, т. е. вытяжение позвоночника. С ее помощью смещенные позвонки встают на свои места, а расстояние между ними немного увеличивается, что устраняет избыточное давление на пораженные межпозвоночные диски.

Для повышения эффективности консервативного лечения больные могут прибегать к помощи дополнительных методов:

• рефлексотерапии;
• кинезитерапии;
• остеопатии;
• гирудотерапии.

Формы экструзии межпозвоночных дисков

Причин, приводящих к нарушениям в структуре дисков, много, но основным фактором является сбой в поступлении питательных веществ к определенному отделу позвоночника и, как результат, к износу дисков между позвонками и постепенному их разрушению.

Среди большинства обстоятельств, приводящих к дефициту питания, стоит отметить следующие:

• Специфика возрастных изменений в организме, когда ткани, окружающие позвоночник, начинают усыхать.
• Различные травмы позвоночника, приводящие к смещению дисков и сужение просветов между скелетом, сосудистой системой и нервными отростками. Даже родовая травма у младенцев без своевременной терапии может спровоцировать в будущем образование экструзии.
• Патологии позвоночника —остеохондроз, сколиоз, спондилит, которые не были диагностированы или выбранная терапия не дала положительной динамики.
• Чрезмерные нагрузки на скелет при подъеме тяжестей без соблюдения определенных правил. Это может быть связано с профессиональной деятельностью, когда необходимо систематически поднимать тяжести, неправильная переноска грузов перед собой или на спине.
• Гормональные патологии, приводящие к сбою в обмене веществ. Несбалансированное питание и, как следствие, излишний вес, который ежедневно давит на позвоночник.

Межпозвонковая экструзия классифицируется по месту образования изменений и по особенностям выпячивания внутреннего вещества:

1. Шейная форма экструзии — изменения происходят в дисках шейного отдела позвоночника;
2. Грудная — деформация кольца формируется в грудных позвонках;
3. Поясничная — патология локализуется в поясничных позвонках.

Трещины на кольце определяют локализацию выхода пульпозного ядра и это должно быть указано при диагностике экструзии, потому что влияет на выбор терапии и проявление симптомов:

• Латеральная, или боковая, когда выпячивание наблюдается по боковым проекциям позвоночника;
• Дорсальная, или задняя, при этом видно выпячивание в сторону мягких тканей, поддерживающих позвоночник;
• Центральная, когда разрушение фиброзного кольца приводит к выпячиванию ядра к спинному мозгу и разной степени сдавливания мозга.

Серьезной формой экструзии считается сублигаментарная патология, при которой повреждается продольная связка позвоночного столба.

Дальше срабатывает принцип отбойного молотка – каждое движение человека, нагружающее позвоночник, приводит к тому, что ядро «бьет» фиброзное кольцо. Это, конечно, не полноценный удар, а просто повышенное давление, но «вода камень точит». Рано или поздно фиброзное кольцо начинает отступать. Выпячивание диска начинает увеличиваться.

Отметим, что пока боли нет, из симптомов мы видим только повышенную утомляемость. Часто находится «добрая душа», которая советует в этой ситуации заняться спортом, чтобы восстановить спину. Но у тренеров обычных спортивных залов несколько иное понимание фразы «восстановить спину», в итоге человек начинает выполнять упражнения, которые еще больше форсируют развитие болезни.

В итоге пульпозное ядро находит слабое место в фиброзном кольце (которое и так уже серьезно повреждено) и вклинивается в него, в результате чего и наступает вторая фаза болезни – протрузия диска

Обратите внимание – фиброзное кольцо еще не разорвано, пульпозное ядро не вышло за его пределы. Имеет место просто серьезное выпячивание диска

Симптомы протрузии

В некоторых случаях этот этап болезни может проходить вообще бессимптомно, если выпячивание диска «не добралось» до нервных корешков. В противном случае характер и локализация боли будет целиком и полностью зависеть от места появления протрузии. Может появиться локальная боль в спине или шее, она может «отдавать» в ногу или руку, в некоторых случаях боль может распространяться на межреберные промежутки или затылок.

Также характерны при протрузии головная боль , скачки артериального давления, головокружение, онемение пальцев рук (если проблема в шейном отделе позвоночника).

Кинезо лечение грыжи межпозвонкового диска

Кинезо терапия дает непринудительное вытяжение позвоночника в пассивном режиме, при положении лежа без активного участия мышц туловища с регулировкой действующего усиления (угла и амплитуды сгибания и разгибания).

Тем самым улучшая микроциркулязию в зоне сдавления грыжей. Кроме того, лечебные движения на аппарате разрабатывают глубокие мышцы, не задействованные в обычной жизни, восстанавливают ритм и глубину дыхания.