Новые данные о роли ацетилсалициловой кислоты в лечении COVID-19

АСПИРИН® — жизнь без боли

Боль является очень важным защитным механизмом. Для того чтобы обезопасить организм от повреждающего фактора, проявляется ее двигательный компонент — рефлекс избегания: отдергивание руки, поиск вынужденного положения, снижение двигательной активности. Встречаются люди с врожденной неспособностью ощущать боль, и в результате отсутствия ее защитной функции они страдают от серьезных травм и переломов, а также различных заболеваний, поскольку не ощущают болевых симптомов и своевременно не обращаются за медицинской помощью.

Боль — это серьезный знак о неблагополучии в организме, однако как только исчерпывается сигнальная функция боли, она становится во зло. При длительном воздействии болевые ощущения создают постоянный дискомфорт, сопровождаются ухудшением настроения, появлением чувства страха, тревоги, приводят к снижению иммунитета и психосоматическим расстройствам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, ненаркотические анальгетики, антипиретики) — это лекарственные средства различной химической структуры, оказывающие противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие и не имеющие наркогенного потенциала. Обезболивающее действие ненаркотических анальгетиков, в том числе ацетилсалициловой кислоты (АСК), развивается, как правило, через 0,5–2 ч после их приема и проявляется преимущественно при умеренном болевом синдроме, особенно при соматической боли (возникает при воздействии повреждающего раздражителя на свободные нервные окончания в коже, подкожном слое, мышцах и суставах), в меньшей степени при висцеральной (развивается при раздражении болевых рецепторов, расположенных во внутренних органах) и нейропатической (при раздражении периферических нервов, афферентных путей болевой чувствительности в области спинного и головного мозга). Средства данной группы практически неэффективны при боли, обусловленной тяжелой травмой, полостными оперативными вмешательствами и т.д.

Анальгезирующее действие НПВП является прежде всего следствием их противовоспалительного действия, то есть связано с одной стороны со снижением образования медиаторов воспаления, которые проявляют и свойства алгогенных веществ (кининов, простагландинов, цитокинов, нейропептидов и др.), а с другой — с уменьшением отека тканей в очаге воспаления и ослаблением механического сдавливания ноцицепторов в нем. Ключевым моментом в противовоспалительном действии НПВП является ингибирование ими фермента циклооксигеназы (ЦОГ). АСК необратимо ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Известно, что обезболивающий эффект НПВП развивается через 10–30 мин, а противовоспалительный — через 2–12 ч. Это свидетельствует о центральном компоненте обезболивающего действия, который не связан с устранением воспалительной реакции. В ряде исследований было доказано, что АСК обладает свойством угнетать передачу периферических болевых импульсов в ЦНС (Chen A.C.N., Chapman C.R., 1979; Yaksh T. et al., 1992).

Врач любой специальности сталкивается с проблемой боли и борьбы с ней. Так же часто с этой проблемой сталкиваются провизоры и фармацевты, к которым с вопросом обезболивания обращаются пациенты. Особенно часто они просят безрецептурный анальгетик для купирования острой или хронической боли малой или средней интенсивности, которая не привела их к обращению к врачу. Купирование более тяжелых форм без предварительной консультации с врачом несет серьезную опасность для пациента, поскольку может маскировать угрожающие жизни патологические состояния. В данной публикации мы рассмотрим купирование боли с помощью ставшего уже классическим эффективного и безопасного препарата АСПИРИН®, который успешно применяют уже более 100 лет.

При обращении в аптеку или к врачу с вопросом обезболивания пациенты предъявляют жалобы с указанием части тела, где локализуется боль — головная, зубная, суставная, боль в мышцах и нервах.

Головная боль

Головная боль является одним из самых распространенных симптомов, с которым встречаются врачи. Известно не менее 45 болезней, при которых головная боль может быть единственным или ведущим проявлением. Она может носить различный характер и локализоваться в разных областях головы в зависимости от вызвавших ее причин. Головная боль может являться признаком таких угрожающих патологических состояний, как гипертоническая болезнь, опухоль головного мозга, внутричерепная гипертензия, менингит, энцефалит и др., и именно это таит опасность самолечения. Однако есть несколько классических причин головной боли, при которых применение препарата АСПИРИН® очень эффективно.

Мигрень — рецидивирующая головная боль пульсирующего характера, развитие которой связывают со спазмом и расширением артерий головного мозга. Обычно боль бывает односторонней, однако от приступа к приступу сторона может меняться. У детей головная боль чаще двусторонняя и локализуется в лобной области. В большинстве случаев мигрень впервые возникает в возрасте 10–30 лет. Начало приступа может предвещаться аурой — своеобразными стереотипными ощущениями, возникающими непосредственно перед болевым приступом: мелькание перед глазами, вспышки света, искажение восприятия окружающего мира, онемение конечностей, неприятные ощущения в животе и др. Однако приступ может начинаться и внезапно. Мигрень очень серьезно снижает качество жизни пациентов и их трудоспособность, заставляя постоянно жить в страхе возникновения нового приступа.

Мигрень считают женской болезнью, особенно часто она возникает у женщин 18–45 лет. Тем не менее, этим недугом нередко страдают и мужчины. Как правило, это успешные люди, ответственные и образованные, в то же время эмоционально уязвимые. Мигрень в шутку называют болезнью великих людей — Юлий Цезарь, Фредерик Шопен, Фридрих Ницше, Чарльз Дарвин, Зигмунд Фрейд, Томас Джефферсон, Эдгар По и многие другие знаменитости страдали от этого недуга.

В настоящее время для купирования приступа мигрени применяют большое количество лекарственных средств, среди которых значительное место отводится агонистам 5НТ-серотониновых рецепторов — триптанам. Эти препараты хорошо купируют мигренозную боль, но имеют 2 основных недостатка: высокую стоимость и ограниченное применение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому постоянно происходит поиск альтернативных лекарственных средств для лечения мигрени. Одним из таких препаратов является классический анальгетик АСПИРИН®. Так, в 2007 г. обладателем премии за выдающиеся достижения в исследовании этого препарата стал профессор Ганс-Кристоф Динер (Hans-Christoph Diener), эксперт в области головной боли и директор неврологической клиники при Эссенском университете в Германии. И получил он эту премию (на XIII Международном конгрессе по головной боли в Стокгольме) именно за исследования применения препарата АСПИРИН® при мигрени, результаты которых доказали его эффективность.

Механизм анальгетического действия препарата АСПИРИН® при мигрени до конца не изучен. Считается, что он оказывает комбинированное действие (периферическое — блокада ЦОГ и центральное — торможение передачи болевых импульсов в спинном мозгу). В настоящее время также рассматривается теория о блокировании эндотелий-релаксирующего фактора (монооксида азота — NO), вызывающего сужение сосудов (эффект, обратный применению нитратов при ишемической болезни сердца). Таким образом, АСПИРИН® — эффективное, безопасное и недорогое средство при мигрени — может служить препаратом, с которого следует начинать купировать приступ, а переходить на триптаны следует в случае, когда выраженного обезболивающего эффекта достичь не удалось.

Большое количество людей страдают также и от психогенной головной боли. К этому состоянию относят головную боль психического и физического напряжения, при тревожных состояниях и депрессии. Ее чаще всего вызывают повышенные нагрузки, хронический стресс, усталость, острые эмоциональные переживания, избыточное употребление алкоголя, курение — факторы, уже ставшие обычными в жизни современного человека. Механизм развития такой боли связывают с напряжением шейных, жевательных, височных мышц, мимической мускулатуры, что может быть связано с эмоциональным стрессом — непроизвольная реакция мимической мускулатуры и мышц скальпа происходит в ответ на сильные эмоции, даже положительные! Болевой синдром часто возникает и как следствие неправильного вынужденного положения тела при сидячей работе, неудобной позы во время сна; вызывать его могут и длительное прищуривание, сжимание зубов, жевание резинки. Больные жалуются на ноющую или давящую головную боль, обычно диффузную или локализованную в затылочной, височной или лобной области и почти всегда двустороннюю.

Лечение психогенной головной боли имеет определенные проблемы. Как следует из названия и механизма возникновения, для успешной терапии необходимо устранить неправильные психологические стереотипы поведения пациента. Однако ситуацию усложняет то, что у многих людей, страдающих от этого вида головной боли, есть клинические признаки депрессии, и без адекватной терапии антидепрессантами помочь им практически невозможно.

В любом случае, не стоит терпеть головную боль, ведь это усугубляет неприятные психологические переживания и может вести к усилению или закреплению стереотипного ее появления в ответ на любое психологическое напряжение. И здесь АСПИРИН® будет очень кстати — он позволяет эффективно устранить болевые ощущения. Для усиления эффекта рекомендуется провести самостоятельный массаж височной области, мышц шеи, растирание кончиками пальцев кожи волосистой части головы. А выяснять психологические проблемы можно будет после того, как пройдет боль.

Головная боль может также появляться при простудных заболеваниях, и применение препарата АСПИРИН® в целях купирования этого симптома уже давно стало классическим способом лечения, тем более, что он оказывает жаропонижающее и противовоспалительное действие.

Зубная боль

Зубная боль является однозначным сигналом того, что необходимо обратиться к стоматологу. Конечно, если это не удается сделать сразу, необходимо ее устранить, однако постоянный прием анальгетика без адекватной стоматологической помощи может привести к потере зуба или развитию серьезных осложнений. АСПИРИН® способен уменьшить выраженность или устранить зубную боль, поэтому его можно рекомендовать как анальгетик и в данном случае, тем более, что он часто оказывается под рукой или в домашней аптечке. Как при наличии временного эффекта, так и при его отсутствии целесообразно будет немедленно обратиться к стоматологу.

Боль в суставах и мышцах

Острая, хроническая или часто повторяющаяся боль в суставах, костях и мышцах — нередкое явление у взрослых, и особенно часто она беспокоит людей пожилого возраста. В патогенезе такой боли большую роль играют механические факторы (перегрузка сустава, особенно больного или поврежденного, растяжение сухожильно-связочного аппарата), воспаление синовиальной оболочки, микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костях; развитие в суставах воспалительных и дегенеративных изменений. Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются альгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы (ноцицепторы), расположенные по всему телу, за исключением головного мозга, и дают начало ощущению боли. Болевых рецепторов в синовиальной оболочке, хряще и менисках нет, однако боль в суставах у людей разного возраста наиболее часто связана с изменениями в околосуставных тканях, богато снабженных ноцицепторами.

Клинические проявления ревматических заболеваний различны, но есть характерные — так называемый суставной синдром: выраженная длительная боль, местное воспаление, проявляющееся отечностью, повышенной температурой кожи над пораженными суставами, дефигурация и деформация сустава (изменение его формы вследствие отека околосуставных тканей и патологических тканевых разрастаний), ограничение движения в суставе и как следствие — нарушение его функции. Воспаление является наиболее универсальным патологическим процессом, лежащим в основе клинических проявлений ревматических болезней.

Все средства группы НПВП, в том числе АСПИРИН®, очень эффективны для устранения боли и воспаления при данной патологии, однако в очередной раз следует подчеркнуть опасность самолечения и необходимость консультации с врачом при длительной и интенсивной боли в суставах, а тем более если это сопровождается их деформацией либо выраженным отеком. Однако при травме или растяжении АСПИРИН® эффективно устранит воспаление и боль.

Самые распространенные причины боли в мышцах следующие: грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции, радикулит, ушиб или растяжение мышц — АСПИРИН® быстро и эффективно устранит болевые ощущения при всех этих состояниях.

Патологическая боль

Отдельно необходимо остановиться на патологической боли — состоянии, когда боль становится самостоятельной формой болезни. Для лучшего понимания вопроса кратко осветим современные взгляды на патогенез боли.

Восприятие боли как рефлекторного акта устарело. В основе современных взглядов лежит теория нейроматрикса — новая концептуальная модель нервной системы (Melzack R., 1999). Согластно этой теории все качественные характеристики болевого ощущения генерируются в головном мозгу, а периферические стимулы представляют лишь неспецифические «триггеры». Это означает, что сигналы о повреждении передаются в ЦНС, где на основании прошлого опыта болевых переживаний, социального стереотипа, функционального состояния организма формируется болевое ощущение, которое и воспринимает человек.

При продолжительной болевой стимуляции нормальные чувствительные нейроны становятся гипервозбудимыми, в них появляются участки анормальной активности. Такая активность приводит к образованию в нервных окончаниях алгогенных веществ: серотонина, простациклинов, лейкотриенов, цитокинов, брадикининов. Все эти биологически активные вещества значительно усиливают и поддерживают периферическую болевую стимуляцию. Такой патологический процесс называется нейрогенным воспалением. Болевые ощущения могут возникать даже при незначительном раздражении тканей во всех висцеральных органах, что характерно для больных с хроническими дегенеративными заболеваниями костно-мышечной системы, синдромом раздраженной толстой кишки др.

Повышенный поток импульсов в ЦНС ведет к центральной сенситизации, что переводит патологический процесс на новый уровень развития, появлению виртуальных болевых ощущений без наличия раздражителя, что очень мучительно для пациентов и резко ухудшает качество их жизни.

АСПИРИН® действует на первые два звена хронической боли —

ослабляет периферическую ноцицепцию и связанную с ней периферическую сенситизацию нервной системы. Поэтому препарат показан для терапии патологической боли, а также снижает вероятность возникновения такого состояния по причине несвоевременного и неадекватного купирования хронического болевого синдрома.

Мы коснулись лишь некоторых распространенных случаев применения безрецептурного анальгетика АСПИРИН® и убедились, что этот хорошо известный препарат эффективен и безопасен в купировании боли различного генеза. Нанести ущерб здоровью пациента может как купирование боли без адекватной врачебной помощи, так и отсутствие необходимого обезболивания. В качестве золотой середины может быть выбран препарат АСПИРИН®.

Подведем итоги:

– АСПИРИН® эффективен при боли малой или средней интенсивности, особенно воспалительного генеза;

– применение АСК, равно как и любого другого анальгетика, устраняет лишь симптомы, но не причину заболевания, поэтому появление болевых ощущений является сигналом о необходимости скорейшего обращения к врачу;

– АСПИРИН® не рекомендуется применять при заболеваниях пищеварительного тракта, подагре, гемофилии или других нарушениях свертывания крови, при приеме антикоагулянтов, повышенной чувствительности к АСК.

Завершая еще один раздел медицинской «биографии» препарата АСПИРИН®, следует подчеркнуть, что несмотря на его более чем вековую историю в медицине, с учетом углубления и расширения наших знаний о механизмах его действия, а также о патогенезе возникновения и развития боли как возможной самостоятельной нозологической единицы, применение препарата АСПИРИН® и других производных АСК в качестве анальгетика актуально и сегодня, что объективно предполагает хорошую научную и практическую перспективу. o

А.П. Викторов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинической фармакологии с лабораторией функциональной диагностики Национального научного АМН Украины

Новые данные о роли ацетилсалициловой кислоты в лечении COVID-19

15 июня в ходе «Научного вторника» руководитель отдела фундаментальных и клинических проблем тромбоза при неинфекционных заболеваниях ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, д.м.н. Игорь Семенович Явелов представил данные рандомизированных клинических исследований по использованию в лекарственной терапии COVID-19 ацетилсалициловой кислоты.

Доказано, что существенную роль в прогрессировании новой коронавирусной инфекции играют процессы тромбообразования. В настоящее время для лечения COVID-19 в стационаре широко применяют подкожное или внутривенное введение препаратов гепарина. Однако накапливаются факты, что полезными могут оказаться и препараты, снижающие функциональную активность тромбоцитов (антиагреганты), среди которых наиболее часто используется ацетилсалициловая кислота.

Так, по данным объединенного анализа 6 ретроспективных исследований, включавших в совокупности 13993 больных с COVID-19, применение низкой дозы ацетилсалициловой кислоты догоспитально или в стационаре указывало на двукратное снижение риска смерти при сравнении с не получавшими этот антиагрегант, вне зависимости от наличия других факторов, связанных с неблагоприятным исходом заболевания. Результаты анализа случаев начала применения ацетилсалициловой кислоты в стационаре оказался аналогичным. Вместе с тем, с одной стороны, столь выраженный положительный эффект выглядит неправдоподобно, с другой – известно, что свидетельства такого рода могут ввести в заблуждение, поскольку решение назначать или не назначать препарат у конкретного больного зависит от решения врача, мотивы которого далеко не всегда известны, и никогда нет уверенности в том, что группы сравнения были сходны (сопоставимы) по всем особенностям, способным оказать влияние на результат лечения. Определенный ответ на целесообразность того или иного подхода к лечению больных могут дать только рандомизированные клинические исследования.

Результаты первого из них оказались разочаровывающими: в многоцентровом открытом клиническом испытании RECOVERY назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг 1 раз в сутки до выписки у больных, госпитализированных с COVID-19, не оказало влияния на смертность за 28 дней наблюдения в сравнении со стандартным лечением заболевания без использования ацетилсалициловой кислоты. При этом не было пользы при начале лечения в первые 7 дней и в более поздние сроки от появления симптомов, при отсутствии потребности в поддержке дыхания/дыхании кислородом и различных формах поддержки дыхания, при использовании и не использовании кортикостероидов. Не было различий между группами и по частоте больных, нуждающихся в неинвазивной и инвазивной вентиляции легких, заместительной почечной терапии. При этом в основном изучение начиналось в первые дни после госпитализации, и исходно тяжесть заболевания не была критической (механическая искусственная вентиляция легких проводилась только у 5% больных).

В итоге пока нет оснований применять ацетилсалициловую кислоту у всех больных, госпитализированных с COVID-19. Ее изучение при этом заболевании (в том числе при лечении амбулаторно) продолжается в ряде рандомизированных клинических исследований. Соответственно, не исключено, что после появления новых фактов представления о роли ацетилсалициловой кислоты при COVID-19 будет уточнено или пересмотрено.