Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ревматологического профиля с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Показания к применению

НПВС применяют при воспалительных заболеваниях соединительной ткани, которые сопровождаются поражением суставов, хрящей, сухожилий, связок – артритах, артрозах, остеохондрозе, спондилоартритах, тендовагинитах, бурситах.

НПВС используют при состояниях, которые сопровождаются слабой или умеренной болью: головной, зубной, менструальной, мышечной, суставной, а также болях при травмах мышц, суставов, повреждении связок, невралгиях.

Вместе с наркотическими анальгетиками НПВС используют при множественных травмах, болях после операций.

В комбинации со спазмолитическими средствами анальгетики-антипиретики применяют при болях, связанных со спазмом гладких мышц – печеночной, почечной, кишечной коликах.

Кроме того, отдельные НПВС используют при повышенной температуре тела (лихорадке) на фоне инфекционных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (ангинах, гайморитах, синуситах, отитах), нижних дыхательных путей (бронхитах, пневмониях), гриппе и простудных заболеваниях.

Какие нестероидные противовоспалительные чаще всего назначают при артрозе

1. Аспирин – показан на начальных стадиях лечения артроза и остеоартроза, однако пациентам с заболеваниями сердца, сосудов и ЖКТ необходима особая осторожность.
2. Диклофенак – в таблетках или в форме мази.
3. Ибупрофен – одно из наиболее распространенных средств, которое легче других переносится организмом.
4. Индометацин – привлекает доступной ценой, хорошо снимает боль, однако у него много противопоказаний.
5. Кетопрофен – в виде таблеток, инъекций, мазей, аэрозоля, геля, свечей и даже препарата для аппликаций.
6. Мовалис – менее токсичный для ЖКТ, чем многие остальные, однако противопоказан пациентам с болезнями сердечно-сосудистой системы.
7. Нимесулид – справляется с болью и воспалением, а также способствует приостановлению разрушения суставов.
8. Эторикоксиб – требует строгого соблюдения дозировки, иначе возможны осложнения со стороны сердца и сосудов.

Препаратов группы НПВП очень много: назначать их должен врач

Фармакологическое действие

НПВС блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), коротая участвует в образовании особых медиаторов (передатчиков) воспаления, боли и лихорадки – простагландинов.

ЦОГ существует в двух формах: ЦОГ-1 (или физиологическая – образуется в организме в норме; отвечает за кровоток в почках, образование защитной слизи в желудке, свертывание крови, тонус матки) и ЦОГ-2 (или патологическая – появляется в организме только при воспалении; отвечает за развитие отека, боль, повышение температуры тела).

Ценные фармакологические эффекты НПВС (противовоспалительный, жаропонижающий, обезболивающий) связаны с угнетением ЦОГ-2, а негативные побочные эффекты (образование язв в желудке, тромбозы ил кровотечения, нарушение функции почек, слабость родовой деятельности) – с угнетением ЦОГ-1.

Что такое НПВП

Предназначение противовоспалительных препаратов негормонального происхождения – уменьшать и ликвидировать воспаление в суставах. Отсутствие в составе гормонов делает действие медикаментов достаточно мягким и исключает серьезные побочные эффекты. Однако это справедливо, только если лечение артроза или остеоартроза проходит под контролем специалиста.

Каков принцип действия нестероидных противовоспалительных препаратов? Как правильно их принимать? Рассказывает опытный врач, мануальный терапевт Антон Епифанов:

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов

НПВС классифицируют по степени избирательности действия на ЦОГ, а также по химическому строению:

• Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (неизбирательно блокируют в одинаковой степени и ЦОГ-1, и ЦОГ-2): салицилаты: ацетилсалициловая кислота, ацетилсалицилат лизина;
• производные уксусной кислоты: диклофенак, индометацин, ацеклофенак, этодолак, амтолметин гуацил;
• производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, флурбипрофен, дексибупрофен, декскетопрофен;
• фенаматы: мефенаминовая кислота.

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП

или
НПВС)
— группа лекарств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектам. Их действие основано на блокировании продукции простагландинов, которые выделяются в месте любого повреждения ткани. В настоящее время нестероидные противоспалительные препараты по праву относятся к числу наиболее востребованных лекарственных средств, применяемых в клинической практике. Наиболее известным НПВП является аспирин (ацетилсалициловая кислота). К нестероидными противоспалительными препаратами также относятся: дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат, фенилбутазон, индометацин, сулиндак, этодолак, диклофенак, пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам, ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота, набуметон, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб, месалазин и многие другие.

Главной проблемой применения нестероидных противоспалительных препаратов является то, что будучи наиболее эффективными лекарствами при лечении многих заболеваний, они же повреждающим образом действуют на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, причем как терапевтический, так и повреждающий эффекты НПВП являются следствиями торможения НПВП продуцирования простагландинов.

Основными физиологическими функциями простагландинов в пищеварительном тракте являются стимуляция секреции защитных гидрокарбонатов и слизи, активация пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации и усиление местного кровотока в слизистой оболочке. Противовоспалительный и анальгетический эффекты нестероидных противоспалительных препаратов обусловлены ингибированием фермента циклооксигеназа (ЦОГ). Существуют две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первая из них присутствует в большинстве тканей, включая слизистую оболочку ЖКТ, контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток. ЦОГ-2 играет роль «структурного» фермента только в некоторых органах (головном мозге, почках, костях и др.) и в норме не обнаруживается в других тканях. Ее экспрессия существенно повышается под влиянием «провоспалительных» стимулов и, напротив, снижается под действием эндогенных веществ с противовоспалительной активностью. Считается, что противовоспалительное действие НПВП зависит от блокирования ЦОГ-2, а их побочные эффекты связаны с подавлением ЦОГ-1 (Васильев Ю.В.).

Нестероидные противоспалительные препараты — причина заболеваний ЖКТ

Одной из важнейших проблем гастроэнтерологии является лечение и профилактика НПВП–гастропатий — заболеваний желудочно–кишечного тракта, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетилсалициловой кислоты. В конце 1970–х годов было установлено, что больные ревматическими заболеваниями, получающие НПВП, умирают от желудочно–кишечных кровотечений и перфорации язв чаще, чем не принимающие НПВП.
Несмотря на значительный прогресс в области изучения НПВП и создание более безопасных препаратов, современная статистика свидетельствует: риск желудочно–кишечных кровотечений при приеме НПВП возрастает в 3–5 раз, прободений – в 6, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно–кишечного тракта – в 8 раз. У 40–50% пациентов, госпитализируемых с диагнозом острого желудочно–кишечного кровотечения, оно обусловлено приемом данного класса лекарственных средств. В Великобритании от подобных осложнений ежегодно умирают до 2000 пациентов, в США прием НПВП является причиной 100000 госпитализаций и 16000 случаев смерти в год.

В Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочно–кишечное кровотечение» непосредственно связаны с приемом НПВП. Кровотечение и перфорация язвы являются причиной смерти пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями и принимающих НПВП, и составляют 13,8% среди непосредственных причин гибели больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом и системной красной волчанкой (Бурков С.Г.).

Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями включают (Российское общество хирургов):

• все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений
• при высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приёмом ингибиторов протонной помпы или мизопростола
• при развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп); рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза.

Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы повреждающего воздействия нестероидных противоспалительных препаратов на слизистую оболочку ЖКТ

Статьи и инструкции

• Абдулганиева Д.И., Белянская Н.Э., Насонов Е.Л. Связь клинических проявлений НПВП-гастропатии у больных ревматоидным артритом с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ // Научно-практическая ревматология. 2011. № 3. С. 25–28.
• Васильев Ю.В. Ингибиторы протонной помпы в терапии язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с нестероидными противовоспалительными препаратами // Фарматека. – 2005. – № 7. – с. 1–4.
• Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века // Русский Медицинский Журнал. – 2003. – Том 11. – № 7. – с. 375–378.
• Агапова Н.Г. О медикаментозных гастродуоденальных язвах // Журнал «Мистецтво лiкування». Украина. – 2007. – 2(38).
• Бурков С.Г. Современные подходы к терапии кислотозависимых заболеваний // РМЖ. – 2007. – Том 15. – № 6.
• Руководство по применению нестероидных противовоспалительных препаратов и официальная инструкция фирмы Actavis Ellzabeth LCC «Таблетки пролонгированного действия диклофенак натрия» для профессионалов здравоохранения США (английский язык, pdf): «Diclofenac sodium extended-realeas tablets».
• Официальная инструкция фирмы-производителя препаратов напроксена Year Genentech, Inc. для пациентов США (медицинский путеводитель) «Что такое нестероидные противовоспалительные препараты? EC-Naprosyn ® (таблетки напроксена пролонгированного действия), Naprosyn ® (таблетки напроксена), Anaprox ®/ Anaprox ® DS (таблетки напроксена натрия), Naprosyn (напроксен-суспензия)» (на английском, pdf): «Medication Guide EC-Naprosyn ® (naproxen delayed-release tablets), Naprosyn ® (naproxen tablets), Anaprox ® / Anaprox ® DS (naproxen sodium tablets), Naprosyn ® (naproxen suspension)».

На сайте в каталоге литературы имеется раздел «НПВС и другие медикаментозные гастропатии», содержащий статьи, посвященные заболеваниям органов ЖКТ, вызванным приёмом лекарственных средств и их лечению.

Видео

Кадр из видео Пахомова И.Г., Новикова Д.С. Ведение коморбидных пациентов в амбулаторных условиях. Мнение специалистов: кардиолога и гастроэнтеролога

Кадр из видео Бордин Д.С. Простой и эффективный алгоритм лечения кислотозависимых заболеваний

Кадр из видео Успенский Ю.П. ГЭРБ и другие кислотозависимые заболевания органов пищеварения. Принципы рациональной фармакотерапии.
На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеется подраздел «Для врачей», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения.

Приложение. Нестероидные противовоспалительные препарат в Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ)

Нестероидные противовоспалительные препарат широко применяются в медицине для лечения различных заболеваний и состояний и, поэтому, они представлены в различных разделах Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ), в частности, в разделе «Код М. Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы
» имеются два подраздела различных уровней содержащих следующие позиции:

M01A Нестероидные противовоспалительные препараты:

M01AA Бутилпиразолидоны M01AA01 Фенилбутазон M01AA02 Мофебутазон M01AA03 Оксифенбутазон M01AA05 Клофезон M01AA06 Кебузон

M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения M01AB01 Индометацин M01AB02 Сулиндак M01AB03 Толметин M01AB04 Зомепирак M01AB05 Диклофенак M01AB06 Алклофенак M01AB07 Бумадизон M01AB08 Этодолак M01AB09 Лоназолак M01AB10 Фентиазак M01AB11 Ацеметацин M01AB12 Дифенпирамид M01AB13 Оксаметацин M01AB14 Проглуметацин M01AB15 Кеторолак M01AB16 Ацеклофенак M01AB17 Буфексамак M01AB51 Индометацин в комбинации с другими препаратами M01AB55 Диклофенак в комбинации с другими препаратами

M01AC Оксикамы

M01AC01 Пироксикам M01AC02 Теноксикам M01AC04 Дроксикам M01AC05 Лорноксикам M01AC06 Мелоксикам M01AC56 Мелоксикам в комбинации с другими препаратами

M01AE Производные пропионовой кислоты

M01AE01 Ибупрофен M01AE02 Напроксен M01AE03 Кетопрофен M01AE04 Фенопрофен M01AE05 Фенбуфен M01AE06 Беноксапрофен M01AE07 Супрофен M01AE08 Пирпрофен M01AE09 Флурбипрофен M01AE10 Индопрофен M01AE11 Тиапрофеновая кислота M01AE12 Оксапрозин M01AE13 Ибупроксам M01AE14 Дексибупрофен M01AE15 Флуноксапрофен M01AE16 Алминопрофен M01AE17 Декскетопрофен M01AE18 Напроксцинод M01AE51 Ибупрофен в комбинации с другими препаратами M01AE52 Напроксен и эзомепразол M01AE53 Кетопрофен в комбинации с другими препаратами M01AE56 Напроксен и мизопростол

M01AG Фенаматы

M01AG01 Мефенамовая кислота M01AG02 Толфенамовая кислота M01AG03 Флуфенамовая кислота M01AG04 Меклофенамовая кислота

M01AH Коксибы M01AH01 Целекоксиб M01AH02 Рофекоксиб M01AH03 Валдекоксиб M01AH04 Парекоксиб M01AH05 Эторикоксиб M01AH06 Лумиракоксиб

M01AX Прочие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

M01AX01 Набуметон M01AX02 Нифлумовая кислота M01AX04 Азапропазон M01AX05 Глюкозамин M01AX07 Бензидамин M01AX12 Гликозаминогликан полисульфат M01AX13 Проквазон M01AX14 Орготеин M01AX17 Нимесулид M01AX18 Фепразон M01AX21 Диацереин M01AX22 Морнифлумат M01AX23 Тенидап M01AX24 Оксацепрол M01AX26 Неомыляемые соединения масел авокадо и сои M01AX68 Фепразон в комбинации с другими препаратами

M02AA
Нестероидные противовоспалительные препаратыдля местного применения
M02AA01 Фенилбутазон M02AA02 Мофебутазон M02AA03 Клофезон M02AA04 Оксифенбутазон M02AA05 Бензидамин M02AA06 Этофенамат M02AA07 Пироксикам M02AA08 Фелбинак M02AA09 Буфексамак M02AA10 Кетопрофен M02AA11 Бендазак M02AA12 Напроксен M02AA13 Ибупрофен M02AA14 Фентиазак M02AA15 Диклофенак M02AA16 Фепразон M02AA17 Нифлумовая кислота M02AA18 Меклофенамовая кислота M02AA19 Флурбипрофен M02AA21 Толметин M02AA22 Суксибузон M02AA23 Индометацин M02AA24 Нифеназон M02AA25 Ацеклофенак M02AA26 Нимесулид M02AA27 Декскетопрофен Назад в раздел