Вальгусная и варусная деформация стоп у детей. Рекомендации

Что такое вальгусная деформация стопы?

Вальгусная деформация стопы – это патологическое искривление плюсне-фалангового сустава первого пальца, которое приводит к дальнейшей деформации других пальцев ноги. Головка плюсневой кости при этом сильно отклоняется, а в области боковой поверхности стопы возле большого пальца формируется выпирающая шишка.

Такой нарост, без своевременного лечения, может сопровождаться болью и воспалением окружающих тканей, вызывает быструю утомляемость ног, нарушает походку и провоцирует тяжелые искривления позвоночника.

Причины вальгусной деформации стопы

Врачи выделяют несколько возможных причин развития вальгусной деформации:

• наследственная предрасположенность;
• высокая нагрузка на структуры стопы в связи с лишним весом пациента;
• артроз суставов;
• гормональные изменения в организме, на фоне климакса, беременности и эндокринных заболеваний (например, сахарный диабет);
• длительное ношение узкой неудобной обуви на высоком каблуке;
• высокие профессиональные нагрузки на стопы – занятие профессиональным спортом, балетом и т.д.);
• травмы и механические повреждения стопы.

Иногда патология развивается на фоне совокупности нескольких из перечисленных выше причин.

У детей вальгусная деформация развивается из-за несовершенства сухожильно-связочного аппарата и патологий опорно-двигательной системы. Первые проявления патологии становятся заметны родителям уже к 10-12 месяцам, когда малыш пытается сделать свои первые шаги. Еще одним провоцирующим фактором может выступать мышечная гипотония у ребенка.

Осмотр врача

Ваш врач начнет с тщательного медицинского осмотра вашего ребенка.

Если ребенок младше 2 лет, у него хорошее здоровье и симметричный изгиб (одинаковый изгиб в обеих ногах), тогда ваш врач, скорее всего, скажет, что в настоящее время никакие дополнительные обследования не требуются.

Однако, если ваш врач отмечает, что одна нога сильнее изогнута, чем другая, то может порекомендовать сделать рентген голенией. Рентген ног вашего ребенка в положении стоя может показать признаки болезни Блаунта или рахита.

Если ваш ребенок старше 2 1/2 лет на первом посещении врача и имеет симметричный изгиб ног, ваш врач, скорее всего, порекомендует сделать рентген. Вероятность того, что у вашего ребенка обнаружится болезнь Блаунта или рахит, выше в этом возрасте. Если рентген показывает признаки рахита, ваш врач назначит анализы крови, чтобы подтвердить наличие этого заболевания.

Симптомы вальгусной деформации стопы

Самым очевидным симптомом развития вальгусной деформации становится формирование выпирающей косточки на боковой поверхности стопы возле большого пальца. Кроме этого проявления у пациента отмечаются такие симптомы:

• сильное отклонение большого пальца от оси кнаружи;
• молоткообразная деформация других пальцев стопы;
• выраженная плоскостопия;
• сильная боль в стопе, сначала при ходьбе, а позже и в состоянии покоя;
• быстрая утомляемость;
• невозможность ношения привычной обуви;
• развитие воспалительных процессов мягких тканей и гнойничковое поражение кожи в области косточки.

Чаще всего пациенты длительное время игнорируют симптомы развития вальгусной деформации и обращаются к врачу, только когда выбрать подходящую обувь из-за выпирающей косточки становится уже невозможно. На этой стадии деформации, лечение консервативными способами оказывается уже неэффективным. Устранить патологию поможет только проведение операции.

Диагностика вальгусной деформации стопы

Опытный ортопед-травматолог может поставить диагноз, просто осмотрев стопу с патологией и проведя пальпацию тканей. Суставная ткань при этом плотная, а любые прикосновения могут причинять боль пациенту. Для подтверждения диагноза и определения степени выраженности вальгусной деформации проводят рентгенографию стоп в 3 — х проекциях. Иногда в качестве дополнительных диагностических методик используется магнитно-резонансная томография и плантография (отпечатки стоп для выявления плоскостопия).

Операция

Если консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов или деформация довольно серьезная, то осуществляется операция – корригирующая остеотомия. Во время оперативного вмешательства врач-хирург выпиливает костных фрагмент из большеберцовой кости и прикрепляет его с помощью болтов и зажимов к голени. Затем выполняется остеосинтез, обязательно с применением аппарата Илизарова.

После операции начинается длительный период реабилитации и восстановления. Долгое время носится аппарат. Продолжительность ношения аппарата определяется степенью выраженности деформации. Обычно, это около 2-х месяцев. Снимается устройство только в медицинских учреждениях специалистами. При этом может применяться общая или местная анестезия.

Варусное искривление лечится с большим успехом только на ранних этапах развития патологии. Поэтому при первых симптомах заболевания необходимо без раздумий направляться к соответствующим специалистам для обследования и постановки диагноза, а также для скорейшего устранения причины патологии и назначения адекватного лечения.

Как предотвратить появление выпирающей косточки на ноге?

Профилактика патологии предполагает соблюдение простых правил:

• Внимательное отношение к состоянию стоп – при появлении первых признаков повышенной утомляемости, дискомфорта и воспалительных процессов стоп необходимо немедленно обратиться к ортопеду-травматологу. Диагностировав заболевание на ранних стадиях, можно избежать операции и восстановить здоровье стоп консервативными методами лечения.
• Ношение удобной обуви – специалисты рекомендуют очень внимательно подбирать обувь, в строгом соответствии с размером ноги. Также важно исключить длительное ношение неудобной обуви с острыми узкими носками и высокими тонкими каблуками (выше 7 см). Ношение обуви из «недышащих» синтетических материалов также может привести к ускорению развития различных патологий стопы.
• Использование ортопедических стелек – специальные стельки помогают снизить нагрузку на переднюю часть стопы, равномерно распределить вес человека и смягчить механические удары.
• Регулярный отдых – если профессиональная деятельность пациента связана с длительным пребыванием на ногах, очень важно предоставлять стопам полноценный отдых.

Что такое варусная деформация стопы у ребенка?

Варусная деформация – это патология стопы, вызывающая деформирование средней части голеней с отклонением наружу. При этом у пациента отмечается характерная О-образная форма голеней. Развивается такая патология на фоне неправильного распределения нагрузок на суставы организма – коленный, тазобедренный и т.д. Основной фактор, провоцирующий патологию — сдавливание внутреннего мениска.

Это, в свою очередь, уменьшает внутренний мыщелок костей бедра, но увеличивает наружный, что повышает нагрузку на коленный сустав. При варусной деформации стопы внешняя ее часть находится в перегруженном состоянии, что приводит к дальнейшему перекосу других частей тела и искривлению позвоночника.

Патология обычно развивается еще в детском возрасте. О-образную форму голеней называют в народе еще косолапостью. При отсутствии своевременного лечения, варусная деформация стопы может привести не только к тяжелым заболеваниям опорно-двигательного аппарата, но и к психологическим проблемам у ребенка.

Лечебная реабилитация детей первого года жизни

Лечебная физическая культура (ЛФК) для детей с врожденной косолапостью показана с первых дней жизни на фоне общего ортопедического лечения. Именно в возрасте 7-10 дней удается эффективно воздействовать на связочно-мышечный аппарат маленького ребенка.

Комплексный подход ЛФК включает поэтапное воздействие корригирующих гипсовых повязок. Осуществляется так называемое лечение положением, которое подкрепляется специальным массажем. После снятия гипса массажист проводит гимнастику для стоп и голени, а затем заново фиксирует положение корригирующим лонгетом.

Комплекс массажных процедур должен обеспечивать полное расслабление мышц стопы и голени. С этой целью применяется поглаживание, вибрация, разминание, потряхивание мышц, растягивание сухожилий пяток.

После расслабляющего массажа происходит снижение мышечного тонуса, а массажист проводит следующий этап лечебной реабилитации – физическую гимнастику:

1. Исходное положение ребенка – лежа на спине. Цель устранить наружное приведение стопы. Рассматриваем работу массажиста с правой ногой. Голеностоп прижат левой рукой, при этом первый палец на наружной лодыжке, а второй – на внутренней, чтобы пятка малыша лежала на ладони массажиста. Охватив правой рукой стопу, первый палец на наружном крае, согнутый второй палец массажиста на тыльной стороне конечности, а третий палец на внутренней поверхности, производим отведение стопы ребенка наружу. То же самое проделывается с левой.
2. Исходное положение прежнее. Цель устранение поворота стопы относительно продольной оси. Массажист охватывает правой рукой правую стопу ребенка, располагая первый палец на подошве, а прочие на тыльной части. Второй рукой охватом пятки жестко фиксирует ее. Массаж выполняется надавливанием первого пальца снизу вверх наружной краевой части конечности малыша, а сверху вниз массаж работает на внутренний край.
3. Исходное положение не меняется. Цель устранение подошвенного сгибания. Правая рука массажиста прижимает левую голень ребенка к столу, упираясь первым и вторым пальцем в лодыжку. Левая рука массажиста движением ладони снизу вверх прижимает подошву стопы.

Такой комплекс лечебной физкультуры и массажа с повтором каждого движения 3-5 раз можно проводить самостоятельно.

Родителям достаточно пройти обучение у массажиста-инструктора ЛФК, чтобы заниматься с ребенком физкультурой в домашних условиях каждый день по пять занятий.

Другим эффективным лечебно-профилактическим воздействием станет плавание и водная гимнастика. Описанные массажные процедуры можно выполнять в ванне при температуре воды 36-37 ºС. Тёплая комфортная вода будет способствовать спастическому расслаблению мышц.

Причины развития варусной деформации стопы

Патология может носить врожденный или приобретенный характер. Причиной приобретенной варусной деформации стопы во взрослом возрасте обычно становится болезнь Педжета, сопровождающаяся поражением берцовой и бедренной кости. Также привести к формированию патологии может длительная иммобилизация конечностей после тяжелых травм.

Чаще всего варусная деформация имеет врожденный характер и проявляется еще в раннем детском возрасте. К усугублению состояния приводят такие дополнительные факторы:

• ношение ребенком неудобной сдавливающей стопу обуви;
• перенесение тяжелых инфекционных заболеваний, в том числе и гриппа;
• тяжелые формы авитаминоза, связанные в первую очередь с недостатком в организме витамина D и кальция;
• патологии костей и суставов;
• тяжелые эндокринные заболевания;
• чрезмерная нагрузка на ноги;
• травмы и механические повреждения тканей ног.

Рахит

Рахит

— это заболевание детей, поражающие кости и вызывающее искривления ног и другие деформации костей. Дети с рахитом не получают достаточно кальция, фосфора или витамина D, которые очень важны для здорового роста костей.

Пищевой рахит необычен для развитых стран, потому что многие продукты, включая молочные, обогащены витамином D. Рахит также может быть вызван генетической аномалией, которая не позволяет правильно усваивать витамин D. Эта форма рахита может быть унаследована.

Симптомы варусной деформации стоп

Симптомы варусной деформации могут развиваться очень медленно, что приводит к длительному бесконтрольному течению заболевания. В связи с неправильным распределением нагрузки на позвоночник и суставы, это может привести к тяжелым патологиям опорно-двигательного аппарата.

Симптомы варусной деформации, которые можно заметить визуально:

• внешние изменения формы ног – О-образная форма голени;
• формирование характерной варусной стопы – внутренний свод высокий, а пятка ноги отклонена внутрь;
• изменение походки, частая потеря равновесия и падения;
• синдром повышенной утомляемости стоп;
• дискомфорт при надевании и ношении обуви.

При появлении таких симптомов у ребенка следует как можно скорее обратиться к специалисту ортопеду-травматологу.

Вывих в коленном суставе

Врожденная патология вывиха в коленном суставе и, как следствие, варусная деформация голени у детей – это довольно редко встречающееся ортопедическое заболевание.

По статистике, патология в 3 раза чаще определяется при односторонней деформации, чем при двустороннем О-образном искривлении нижних конечностей.

У девочек ортопедическая врожденная выраженность также встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Варусная деформация голени наблюдается при смещении проксимального конца большеберцовой кости вперед.

Причинами клинического состояния считают врожденную дистрофию или нарушение клеточного метаболизма в четырехглавой бедренной мышце в результате внутриутробного поражения костно-суставной структуры плода.

По версии некоторых медицинских экспертов, такая внутриутробная ситуация возникает из-за неправильного положения плода в материнском чреве, когда тазобедренные суставы согнуты, а коленные сочленения, наоборот, разогнуты.

Диагностика и профилактика варусной деформации стопы

Обычно для постановки диагноза достаточно провести визуальный осмотр. Если специалисту нужна дополнительная информация, назначается рентгенографическое исследование нижних конечностей. Еще одно информативное исследование при варусной деформации стоп – магнитно-резонансная томография.

Предотвратить развитие варусной деформации помогает выполнение следующих правил:

• ношение удобной обуви, соответствующей размеру ноги;
• полноценное питание, содержащее все необходимые организму витамины и микроэлементы;
• недопущение переутомления нижних конечностей;
• своевременное посещение ортопеда с профилактическими целями.

Лечение и реабилитация вальгусной деформации

Лечение вальгусной деформации стопы на начальных этапах формирования шишки может проводиться при помощи консервативных методов – лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение ортопедической обуви, соблюдение режима труда и отдыха. Если патология развивается во взрослом возрасте, лечение предполагает хирургическое вмешательство.

Операция по удалению косточки на ноге может проводиться двумя способами:

Классическая хирургическая методика

В этом случае операция проводится под общим наркозом или под действием эпидуральной анестезии. Специалист рассекает мягкие ткани, получает доступ к костным и суставным структурам и удаляет нарост на кости. В некоторых случаях хирургу приходится частично удалять фалангу большого пальца или вовсе производить протезирование суставов стопы. В этом случае собственные суставы иссекаются и заменяются протезами.

Реабилитация после хирургического вмешательства сложная и длительная. Первые дни после операции пациенту нельзя ходить. Далее на протяжении нескольких месяцев больному нельзя опираться на оперированную ногу. Передвигается пациент только при помощи костылей или палочки.

Для ускорения восстановления двигательной активности применяется лечебная гимнастика, физиотерапия и массаж. Только спустя несколько месяцев (4-6) пациент может вернуться к нормальной жизни и носить привычную обувь. При этом специалисты рекомендуют таким пациентам отдавать предпочтение ортопедической обуви и избегать каблуков и моделей с узкими носами.

Лазерная методика удаления шишки на ноге

Лазерный метод лечения вальгусной деформации специалисты считают самым щадящим и малоинвазивным. Операция может проводиться под спинальной и внутривенной анестезией, что снижает общую нагрузку на организм.

Хирург делает небольшой разрез тканей в области образования выпирающей косточки и удаляет нарост при помощи направленного лазерного луча. Лазер послойно испаряет клетки, формируя здоровую форму костных и суставных структур. После операции на место разреза накладывается несколько небольших косметических швов, которые снимаются уже через 10-12 дней после операции.

Важное преимущество лазерного метода удаления вальгусной деформации – отсутствие риска развития кровотечения, в связи с коагуляцией сосудов под действием лазерного луча. Кроме того, лазер обладает бактерицидной активностью, что исключает инфицирование раневой поверхности.

Восстановление после лазерного лечения шишки на ноге проходит намного легче и быстрее чем после классического хирургического вмешательства. Уже на второй день пациент может ходить без костылей и дополнительной опоры.

Через 2-3 недели допускается ношение обуви без каблуков, а через 2 месяца пациент может вернуться к привычной физической активности. При этом в связи с низкой травматичностью метода проведения операции, ткани быстро заживают и восстанавливаются, исключая рецидив патологии.

Кафедра травматологии и ортопедии

статья в формате PDF

Н.А. Шестерня1, А.М. Мацакян2, В.Г. Процко3

1ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ, г. Москва 2ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, г. Москва
3ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, г. Москва

Резюме: В настоящее время варусная деформация стоп считается одной из наиболее распространенных в структуре заболеваний стопы и голеностопного сустава. При данном виде деформации стопа имеет характерное половарусное искривление, что сопровождается отклонением переднего отдела стопы внутрь и развитием косолапости.

Цель настоящего исследования состоит в улучшении результатов оперативного лечения, анализе системы методик оперативного лечения и от- работки алгоритма выбора наиболее оптимальных вариантов оперативного лечения при 3-й стадии развития половарусной деформации стопы.

Нами обобщен клинический опыт оперативного лечения 145 пациентов с поло-варусной деформацией стоп 3 степени, которым выполнено 177 оперативных вмешательств.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения показал, что индивидуальный подход при таких тяжелых деформациях, в зависимости от вовлеченности отдела стопы, сочетание операций как на костях, так и на мягких тканях, обеспечивали благоприятное течение послеопера- ционного периода и более раннее начало реабилитации.

Ключевые слова: половарусная деформация, остеотомия, артродез, стопа.

SURGICAL METHODS OF CORRECTION VARUS DEFORMITY OF THE FOOT 3 DEGREES

Shesternya N.A.1, Matsakyan A.M.2, Protsko V.G.3

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Ministry of Health of Russia 2Municipal Clinical Hospital named after A.K. Eramishancev, Moskow
3Municipal Clinical Hospital named after S.S. Yudin

Summary: Currently, varus deformity of foot is one of the most common in the structure of diseases of the foot and ankle. With this type of foot deformities has a characteristic curvature that is accompanied by deviation of the forefoot inside and to the development of clubfoot. e purpose of this study is to improve the results of surgical treatment, the analysis of methods of surgical treatment and testing of the algorithm for choosing the best options in the surgical treatment of 3rd stage of development proviruses of deformity. We summarized the clinical experience of surgical treatment of 145 patients with a varus feet deformity of 3 degrees, which made 177 surgical interventions. Analysis of remote results of surgical treatment showed that an individual approach in such severe deformities, depending on the involvement of the foot, the combination of operations on the bones and so tissues, provided a favorable postoperative period and an earlier start of rehabilitation.

Key words: varus deformity, osteotomy, arthrodesis, foot.

Введение

В настоящее время варусная деформация стоп считается одной из наиболее распространенных в структуре заболеваний стопы и голеностопного сустава [1, 4, 10]. При данном виде де- формации стопа имеет характерное плосковарусное искривление, что сопровождается отклонением переднего отдела стопы внутрь и развитием косолапости. Кроме того, для данного вида деформации характерна О-образная форма голеней, при кото- рой голени имеют наружную выпуклость, а в наиболее тяжелых случаях развивается смещение бедра наружу [3, 5, 7, 9].

Варусная деформация стоп может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Основными причинами варусной деформации стоп являются разнообразные нарушения об- мена веществ, а также различные заболевания костной системы, вследствие которых происходит нарушение прочности костной ткани [2, 6, 8].

Сложные анатомо-функциональные особенности стопы и высокая частота встречаемости поло-варусной деформации в популяции обуславливают актуальность развития оперативных методов лечения данного вида патологии. В данной работе представлен наш опыт хирургического лечения поло-варусной деформации стопы 3 степени.

Характеристика больных и проведенных оперативных вмешательств

Нами обобщен клинический опыт оперативного лечения 145 пациентов с поло-варусной деформацией стоп 3 степени, которым выполнено 177 оперативных вмешательств. Характеристика прооперированных больных по полу и возрасту приведена в таблице 1.

Всем больным проводились мероприятия комплексной диагностики, в составе которой выполняли клиническое обследование, рентгенографию. Ряду пациентов в рамках дополнительного обследования проводили электронейромиографию. Кроме того, обосновать диагноз большинству пациентов помогли изучение неврологического статуса, результаты МРТ, миелография, артериография, а также генетическое исследование.

При выборе метода оперативного лечения использовали критерии, приведенные в таблице 2.

В зависимости от локализации и характера поло-варусной деформации выполняли разные виды оперативных вмешательств (таблица 3).

Метатарзальная V-образная остеотомия

Полая стопа в среднем отделе на уровне таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов или на уровне ладьевидно-клиновидного сочленений (в зависимости от степени ригидности деформации) подвергалась оперативному вмешательству: плантарной фасциотомии в сочетании с остеотомией пяточной кости или метатарзальной остеотомией. Эта процедура позволяла восстановить оптимальную опорность стопы.

При этом также выполнялись передняя клиновидная остеотомия тарзального отдела. Технику этой операции описал Japas. Важно, чтобы вершина острого клина находилась на уровне высшей точки дуги деформации стопы. Обычно это приходится на ладьевидную кость. При этом сторона клина с медиальной стороны проходит через первую клиновидную кость, а с латеральной – соответственно через третью клиновидную и кубовидную. Костная ткань не иссекается. Проксимальный край дистальной части стопы погружали в плантарную сторону, в то время как головки плюсневых костей поднимали в тыльном направлении, исправляя деформацию и удлиняя подошвенную поверхность. Деформация заднего отдела стопы в ряде случаев исправлялась остеотомией Dwyer’а или тройным артродезом.

Операция в некоторых случаях дополнена резекционным артродезом пяточно-кубовидного сустава и пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы. Ниже представлен вариант V– образной метатарзальной остеотомии в сочетании с остеотомией пяточной кости.

Пациентка Щ., 1971 г.р. История болезни No 9852. Диагноз: Половарусная деформация левой стопы. Артроз подтаранного сустава.

Операция произведена 04.06.2013 г. Анестезия – спинномозговая. Операция выполнялась под пневматическим жгутом. До- ступ к пяточной кости – наружный боковой длиной 6 см. Осцилляторной пилой произведена косая остеотомия пяточной кости. Затем произведена латерализация пяточного бугра на 1 см. Фрагмент пяточной кости фиксирован винтами Ikos.

В проекции ладьевидной кости выполнен продольный разрез мягких тканей длиной 4 см. Выделен таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Произведена V-образная остеотомия, фиксировано фиксаторами с памятью формы. Раны послойно ушиты (Рис. 1-5).

Резекционный артродез пяточно-кубовидного сустава

Резекционный артродез пяточно-кубовидного сустава является операцией выбора при выраженной варусной деформации стоп. Из-за резекции появляется дефект костной ткани, передний отдел стопы смещается кнаружи, в результате чего опускается продольный свод стопы.

Производится продольный разрез в области пяточно-кубовидного сустава, тупым и острым способом обнажаются кости. Далее осцилляторной пилой производится клиновидная остеотомия. Варианты фиксации после резекции могут быть разные: винты, фиксаторы с памятью формы (Рис. 6, 7).

Резекция пяточно-кубовидного сустава, удаление ладьевидной кости, тройной артродез

Третий вариант остеотомии костей в метатарзальном отделе стопы — это сочетание резекции пяточно-кубовидного отдела с удалением ладьевидной кости и с тройным артродезом. Все это дает возможность формированию нормального свода стопы и жесткой фиксации в зонах остеотомии (Рис. 8, 9).

Метатарзальные остеотомии в сочетании с операциями на мягких тканях

При 3-й стадии деформации стопы часто метатарзальные остеотомии приходится дополнять операциями на мягких тканях. Большая проблема в этой стадии представляет сухожилие задней большеберцовой мышцы. Обычно оно сильно развито, утолщено в диаметре, сильно натянуто. Нами выполнены удлинение этого сухожилия, как открыто, так и эндоскопическим путем, пересадка сухожилия на более выигрышное положение для коррекции деформации. Нами получен патент на эндоскопические операции на этом сухожилии. При эндоскопии можно выполнять удлинение сухожилия, подвергать дебридменту для устранение тендовагинита, малоинвазивное выделение сухожилия и т.д.

А) открытое удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы

Этапы открытого удлинения сухожилия задней большебер- цовой мышцы проиллюстрированы на рисунках 10 и 11.

Б) Эндоскопическое удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы

Нами разработана технология эндоскопического удлинения сухожилия задней большеберцовой мышцы (Рис. 12-16). Преимущества техники этой операции заключаются в снижении риска развития осложнений за счет малой инвазивности операции, малых размеров ран (в известных методиках осуществляют разрез 7-10 см, что увеличивает риск травматизации мягких тканей). В разработанной же методике разрез не превышает 3 см, что значительно улучшает условия заживления раны и про- ведения реабилитации; сокращении сроков реабилитации, за счет стабильной статической стабилизации. Так как при транспозиции сухожилия и фиксации в кости по разработанной методике стабильность фиксации таранно-ладьевидного сустава значительно выше, нагрузку на ногу в послеоперационном пери- оде начинали через 2-3 нед., в то время как при выполнении операции по традиционным методикам, нагрузка возможна лишь спустя 4-5 недель.

Техника операции

1. Выполняется минимальный разрез (3-4 см) в области прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости, визуализируется сухожилие, далее вводится эндоскоп.

2. Под контролем эндоскопии визуализируется сухожилие на протяжении около 5 см.

3. Сухожилие раздваивается по всей длине с помощью пункционной иглы (делится пополам), после чего одна часть сухожилия в проксимальном отделе отсекается скальпелем.

4. С помощью артроскопического крючка, отсеченная половина сухожилия выводится в рану.

После этого сухожилие сшивается Z-образным швом, при этом достигается его удлинение на 3-4 см.

В) Малоинвазивная пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыльную поверхность стопы

В этом случае эндоскопически выделяется СЗББМ на протяжении 5-6 см, после чего сухожилие выводится на переднюю поверхность голени.

Далее формируется место прикрепления на тыльной части стопы, после чего сухожилие подкожно выводится на новое место прикрепление в области клиновидных костей и фиксируется анкерным или биодеградируемым винтом. Данная операция может производиться в сочетании с различными метатарзальными остеотомиями.

При парезе малоберцовых мышц сочетали перенос сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыл стопы с переносом и подшиванием к ней сухожилия длинной малоберцовой мышцы (операция Bridle) (Рис.19 ).

Результаты

Результаты лечения оценивались через 12 и более месяцев после операции (таблица 4).

Клинические критерии оценки: амплитуда движения стопы, функционирование конечности, болевые ощущения и удовлетворенность пациента. Отмечена зависимость результата лечения при поло-варусной деформации стоп 3-й ст. от выраженности деформации среднего отдела стопы, супинации пятки, от степени поражения сухожильного комплекса, а также пола и рода занятий пациентов. Важное значение имела техника операции и адекватность её применения.

Важно отметить, что получить идеальную функцию стопы при 3-й степени деформации изначально невозможно. Нашей задачей было восстановление опороспособности стопы, снятие болевого синдрома, и облегчение подбора обуви.

Отметим, что в большинстве случаев (70%) результаты проведения оперативного лечения были оценены, как отличные или хорошие. 2,3% неудовлетворительных результатов были связаны с исходной выраженностью деформации стопы и техническими трудностями при выполнении операций, а также нарушением пациентами режима послеоперационного лечения.

Заключение

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения по- казал, что индивидуальный подход при таких тяжелых деформациях, в зависимости от вовлеченности отдела стопы, сочетание операций как на костях, так и на мягких тканях, обеспечивали благоприятное течение послеоперационного периода и более раннее начало реабилитации.

Таким образом, дифференциальный подход к выбору методики оперативного вмешательства поло-варусной деформации стопы сопровождается, в целом, хорошими и отличными результатами хирургического лечения.

Для цитирования

Мацакян А.М., Шестерня Н.А., Процко В.Г. Хирургические методы коррекции поло-варусной деформации стопы 3 степе- ни// Кафедра травматологии и ортопедии. No4(30). 2021. с.-48.

Matsakyan A.M., Shesternya N.A., Protsko V.G. Surgical methods of correction varus deformity of the foot 3 degrees// e Department of Traumatology and Orthopedics. No4(30). 2021. p.-48.

Список литературы/References

1. Зырянов С.Я. Результат замещения костного и мягкотканого де- фектов заднего отдела стопы при посттравматическом плоскосто- пии / Зырянов С.Я., Солдатов Ю.П., Зырянов С.С. // Гений ортопе- дии. 2011.-No4. – с. 126-127. .

2. Кожевников О.В. Сравнительная оценка результатов комплекс- ного и консервативного лечения плосковальгусной деформации стоп у детей / Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов А.В., Грибо- ва И.В., Болотов А.В. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015.-No2. – с. 22-24. .

3. Корышков Н.А. Хирургическая коррекция патологического поло- жения стопы и голеностопного сустава / Корышков Н.А., Левин А.Н., Ходжиев А.С., Соболев К.А. // Вестник травматологии и ор- топедии им. Н.Н. Приорова. 2013.-No1. – с. 74-75. .

4. Привалов А.М. Оперативная коррекция тяжелой вторичной де- формации переднего отдела стопы / Привалов А.М. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014.-No1. – с. 84- 85. .

5. Реутов А.И. Особенности ортоградного стояния у больных с посттравматическим остеоартрозом голеностопного и таранно- пяточного суставов / Реутов А.И., Давыдов О.Д., Устюжанинова Е.В. // Гений ортопедии. 2013.-No4. – с. 48-52. [Reutov A.I. Peculiar properties of orthograde standing in patients with posttraumatic osteoarthrosis of the ankle and talocalcaneal joints. / Reutov A.I., Davydov O.D., Ustyuzhaninova E.V. // Genii ortopedii. 2013.-No4. – s. 48-52. RUS].

6. Реутов А.И. Классификация функционального состояния опор- но-двигательной системы у больных с укорочениями и деформа- циями нижних конечностей / Реутов А.И. // Вестн. травматологии и ортопедии Урала. 2012.-No3-4. – с. 65-69. . Усольцев И.В. Оперативное лечение тяжелой деформации перед- него отдела стопы / Усольцев И.В., Леонова С.Н., Косарева М.А. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015. -No3. – с. 84. [Usol’tsev I.V. Operativnoe lechenie tyazheloi deformatsii perednego otdela stopy / Usol’tsev I.V., Leonova S.N., Kosareva M.A. // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2015.-No3. – s. 84. RUS].

7. Щуров В.А. Функциональное состояние больных с варусной дефор- мацией нижних конечностей различной этиологии / Щуров В.А., Новиков К.И., Долганова Т.И. // Гений ортопедии. 2012. — No3. – с. 122-125. .

9. Patrick N. E ects of Medial Displacement Calcaneal Osteotomy and Calcaneal Z Osteotomy on Subtalar Joint Pressures: A Cadaveric Flat- foot Model / Patrick N, Lewis GS, Roush EP, Kunselman AR, Cain JD // J Foot Ankle Surg. 2021.-No6. – р. 1175-1179. PMID: 27545512.

10. Wiewiorski M. Computed Tomographic Evaluation of Joint Geom- etry in Patients With End-Stage AnkleOsteoarthritis / Wiewiorski M, Hoechel S, Anderson AE, Nowakowski AM, DeOrio JK, Easley ME, Nunley JA, Valderrabano V, Barg A // Foot Ankle Int. 2021. — No6. – р. 644-651. doi: 10.1177/1071100716629777 PMID: 26843547.

11. Корышков Н.А., Левин А.Н., Кузьмин В.И. Тактика лечения эк- виноэкскаватоварусной деформации стоп у взрослых// Кафедра травматологии и ортопедии. 2021.No4(20). с.37-43 [.., Levin A.N., Kuzmin V.I. // e Department of Traumatology and Orthopedics. 2021. No4(20). p.37-43 RUS].

Информация об авторах

Шестерня Николай Андреевич – д.м.н., профессор кафедры травма- тологии и ортопедии ИПО. E-mail: [email protected]

Мацакян Артак Мацакович – ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, г. Москва. E-mail, г. Москва, 115612, ул. Братеев- ская, 23-1-55, Тел. +7 (915 )141 11 44.

Процко Виктор Геннадиевич – ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, г. Москва. E-mail

Information about authors

Shesternya Nikolaj Andreevich – PhD, prof. of the Department of Trauma and Otrhopedics of Sechenov University, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Ministry of Health of Russia,

E-mail

Matsakyan Artak Macakovich – Municipal Clinical Hospital named a er A.K. Eramishancev, st. Brateevskaya, 23-1-55, Moskow, Russia, 115612, Phone +7 (915) 141 11 44,

E-mail

Protsko Viktor Gennadievich – Municipal Clinical Hospital named a er S.S. Yudina, Moskow

E-mail