Ювенильный артрит: симптомы и лечение

Ювенильный артрит — распространенное ревматическое заболевание, которое поражает детей в возрасте до 16 лет, в особенности, девочек. Эпидемиологические данные говорят о том, что ювенильным артритом страдает в среднем 9 детей из 100 000. Для него характерна высокая инвалидизация, поэтому своевременное лечение и диагностика — первоочередная задача родителей при малейшем подозрении на ЮА.

Поводом для беспокойства должны стать неутихающие боли, которые длятся более 6 недель. Обратиться к врачу стоит уже на 2-й неделе нездоровья. Но как распознать начало болезни?

Что такое ювенильный артрит?

Юношеский, или по-другому – ювенильный артрит является разновидностью ревматоидного и представляет собой патологию, дегенеративно-дистрофические процессы которой поражают соединительные ткани человеческого тела, оказывая пагубное влияние на работу суставов, сердца и почек.

Наиболее часто встречается ювенильный артрит у детей и выявляется преимущественно в подростковом периоде и относится к категории наиболее распространенных ревматологических заболеваний детей. Согласно статистическим данным, пик заболеваемости приходится на период с 10 до 14 лет

Бесконтрольное течение патологии может стать причиной ослабления общего состояния организма, а также резкому снижению иммунных способностей.

Народное лечение

Альтернативная медицина помогает справиться с патологией на первичных этапах развития, включается в общие терапевтические процедуры. Признаки ювенильного артрита купируют:

Отваром ивовой коры – в небольшую ёмкость насыпают столовую ложку растительного сырья, заливают кипятком, держат на плите 20 минут. После фильтрации лекарство употребляют дважды в день, один месяц. Он может послужить основой для примочек и компрессов, которые накладывают на больные суставы.
Отваром лаврового листа – маленькую ложку предварительно измельчённого сырья заливают стакан кипятка, варят 10 минут. Готовое вещество переливают в термос, выдерживают 12 часов, употребляют по трети чашки три раза в день, до еды.
Медовой мазью – 150 мл натурального продукта смешивают с 200 мл сока чёрной редьки, половиной стакана водки, 15 г поваренной соли. Готовое средство втирается в проблемные участки до получения стойкого результата.

Отвар лаврового листа — один из вариантов народного лечения

Важно: альтернативные методики не могут полностью заменить медикаментозные препараты.

Причины возникновения ювенильного артрита

Определить точные причины развития заболевания непросто, ведь каждый случай индивидуален и имеет ряд особенностей анамнестической картины.

Исследования, проводимые отечественными и зарубежными учеными, позволили определить, что основными факторами развития ювенильного артрита является наследственная предрасположенность

, а также наличие в организме
инфекционных агентов
и
аутоиммунных нарушений
.

Среди наиболее часто встречающихся причин развития ювенильной патологии можно выделить:

вирусные и бактериальные возбудители;
травма суставных тканей;
систематическое переохлаждение организма;
негативное влияние длительного воздействия солнечной радиации.

Стоит отметить, что инициатором болезни может стать активное воздействие одного или нескольких факторов в сочетании с генетической предрасположенностью.

Диагностика заболевания

Диагностика ревматоидного артрита у детей такого типа должна быть дифференциальной. Чтобы определить заболевание необходимы такие методы исследования:

Лабораторные анализы крови, которые дадут возможность определить уровень СОЭ, наличие ревматоидного фактора.
Рентгенография пораженных суставов, которая позволит определить степень развития заболевания, состояние костной и хрящевой ткани.
УЗИ внутренних органов.
Сбор подробного анамнеза, который позволит установить наследственную предрасположенность.
Исследование глазного дна.
Внешний осмотр больного с фиксацией его жалоб.

Так как ювенильный хронический артрит имеет неспецифические симптомы, то определить его может только дифференциальная диагностика. От ее качества во многом зависит эффективность лечения.

Об особенностях лечения болезни без таблеток смотрите в видео ниже:

Симптомы и признаки ювенильного артрита

Ювенильный артрит у детей опасен тем, что особенности течения патологических процессов могут негативно отразиться на зонах роста и нарушить процесс естественного роста ребенка

Главными клиническими признаками ювенильного артрита являются скованность, отечность, болезненность и локальное покраснение кожи сустава.

К начальным признакам

ювенильного артрита можно отнести:

слабость, общее недомогание, относительно небольшое повышение температуры тела, снижение аппетита, холодный пот;
высыпания различного рода в области пораженного сустава, не сопровождающиеся зудом;
ограничение подвижности суставов в утренние часы;
локальная отечность, болезненность одного или нескольких крупных суставов;
периодические сердечные боли, одышка.

К признакам системных проявлений

на этапе острой формы развития ювенильной патологии относят:

сердечные боли, синюшность кожных покровов;
кашель, затруднение дыхания;
нарушения работы желудочно-кишечного тракта;
увеличение печени, селезенки;
нарушение функций почек;
воспаление зрительных органов;
замедление роста.

При наличии одного или нескольких симптомов необходимо срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Классификация заболевания

Юношеский, или ювенильный, ревматоидный артрит – это очень сложная и опасная болезнь. У взрослых она может развиваться медленнее. Лечение патологии должно начинаться незамедлительно – сразу после того, как будут описаны симптомы пациента и проведена дифференциальная диагностика.

Естественно, следует также рассмотреть, какие виды заболевания существуют:

По типу поражения:

Суставной. Этот ювенильный (юношеский) артрит характеризуется тем, что основной воспалительный процесс локализуется только в суставах, не затрагивая другие структуры.
Системный. В этом случае патология дополнительно распространяется и на внутренние органы. Эта форма ревматоидного артрита является очень тяжелой и опасной. Она зачастую приводит к стойкой инвалидности.

По распространению поражения:

Ювенильный олигоартрит (олигоартикулярный). Он характеризуется тем, что у ребенка поражается не больше 4-х суставов. При этом поражаются не только крупные, но и мелкие сочленения. Диагностируется такой ювенильный ревматоидный артрит у детей старше 1 года. Данная форма болезни также может ограничиваться поражением только нескольких суставов, но в некоторых случаях она прогрессирует и распространяется.
Ювенильный полиартрит. Тут патология поражает верхние и нижние конечности. Количество больных суставов — больше 5-ти. При этом поражаться могут также шейные и челюстные суставы. Чаще всего такой ювенильный артрит встречается у девочек. Лечение болезни в основном производится в стационаре.

По скорости прогрессирования:

Медленный.
Умеренный.
Быстрый.

Узнайте больше о заболевании из данного видео:

По иммунологическому признаку:

Ювенильный серонегативный ревматоидный артрит. Его особенностью является то, что в крови ревматоидный фактор не обнаруживается.
Ювенильный серопозитивный ревматоидный артрит. Этот тип заболевания является более тяжелым. При этом обнаружить его можно при помощи наличия ревматологического маркера в крови.

По характеру течения:

Реактивный (острый). Это злокачественная форма заболевания, которая быстро прогрессирует. Прогноз в этом случае неблагоприятный.
Подострый. Он характеризуется медленным развитием и течением. Обычно сначала поражает только одну сторону тела. В дальнейшем патологический процесс охватывает и другие суставы. В этом случае прогноз благоприятный, так как болезнь поддается лечению.

Ювенильный ревматоидный артрит может проявляться по-разному. Однако в любом случае его лечение является необходимым, сложным и пожизненным.

Стадии развития ювенильного артрита

Ювенильный ревматоидный артрит протекает в 4 стадии:

Начальная – длится до 6 месяцев
. Поражение тканей суставных костей.
Ранняя – длится от 6 до 12 месяцев
. Разрушение хрящевой ткани, разрастание оболочки сустава, сокращение суставного просвета.
Развернутая – может длиться до двух лет
. Появление эрозий на хрящевой и костной ткани, образование подвывихов.
Поздняя – длится более 2 лет и приводит к инвалидности
. Сращение костной ткани, потеря подвижности конечности.

Как развивается ювенильный ревматоидный артрит

Заболевание провоцирует гуморальный иммунитет. Дело в том, что в синовиальной оболочке сустава происходят патологические изменения, вследствие которых нарушается микроциркуляция крови, происходит постепенное разрушение твердых тканей. В этом случае в пораженных сочленениях вырабатываются измененные иммуноглобулины.

Защитная система начинает усиленно вырабатывать антитела, которые и атакуют собственные ткани организма. Из-за этого и начинает развиваться воспалительный процесс, устранить который практически невозможно. Он является хроническим и постоянно поддерживается иммунитетом.

Посредством кровеносной и лимфатической системы антигены распространяются по всему организму, поражая другие структуры.

Разновидности ювенильного артрита

В зависимости от имеющихся симптомов встречаются такие формы ювенильного артрита, как:

пауциартикулярный
– встречается в возрасте от 1 года до 6 лет, ассиметрично поражает крупных суставов;
юношеский полиартрит серопозитивный
– развивается у детей старше 8 лет, поражает суставы различного размера;
юношеский полиартрит серонегативный
– развивается в период до 15 лет, характеризуется многочисленными поражениями суставов (зачастую именно височно-челюстных и шейного отдела);
с системным началом
– не зависит от пола и возраста, поражает суставы, лимфоузлы и внутренние органы;
идиопатический
– этиология неустановлена.

Симптоматика

Симптоматические особенности зависят от имеющейся патологии, суставной тип отличается от общесистемного по основным признакам. К первому варианту относят:

захват всех подгрупп суставных аппаратов с выраженной отёчностью и припухлостью;
невысокая температура в области повреждения;
неприятные ощущения в покое и движении;
скованность в утренние часы – продолжается больше 30 минут;
проблемы со сгибательной функцией, развитие подвывихов;
на последних этапах наблюдается потеря работоспособности суставов.

Симптомы зависят от стадии развития патологического процесса
Аномалия системного варианта имеет более выраженные и агрессивные симптомы. К главным проявлениям относят:

повышенную температуру – до 40 градусов;
с одновременным воспалением нескольких или одного сустава;
для патологии характерны коричневатые пятнышки около ногтевых пластин;
проблемы с функциональностью сердечного отдела – дискомфорт, одышку, аритмические отклонения, ускоренное или замедленное сердцебиение;
увеличение в объёме печени, лимфоузлов, селезёнки;
увеиты.

Важно: Локальные изменения в форме припухлости и отёков суставов приводят к выводу, что изначально образуется хроническое течение заболевания и только после него – ревматоидный ювенильный артрит.

Патологией поражаются и младенцы, проблема диагностирования связана с тем, что в этом возрасте дети не ходят и поражения суставов определить сложнее.

Диагностика ювенильного артрита

В целях тщательного обследования и постановки максимально точного диагноза, необходимо обратиться к хирургу, ревматологу, травматологу или терапевту, который в соответствии с имеющейся симптоматикой определит нужного специалиста.

Диагностика ювенильного артрита у детей и взрослых осуществляется в два этапа:

лабораторная
– включает в себя клинические, биохимические и иммунологические исследования;
инструментальная
– применение рентгенологического/ультразвукового исследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

По результатам диагностического исследования устанавливается диагноз и определяется оптимальный план лечения, с применением физиотерапевтических методов и медикаментозной терапии.

Диагностические методы

Приём ведёт врач-ревматолог, который изучает историю семейного анамнеза и наличия подобных болезней у близких родственников. После визуального осмотра и пальпаторного исследования доктор уточняет имеющие симптоматические признаки, силу их выраженности и время образования. Клиническая диагностика ювенильного ревматоидного артрита позволяет подтвердить или опровергнуть первоначальный диагноз.

Лабораторная (Анализы)

Пациент направляется на сдачу:

развёрнутого и биохимического изучения крови с определением С реактивного, общего белка, глюкозы, креатинина, показателя активности ферментов печени;
общий анализ мочи, изучение биоматериала на ревматоидный фактор;
иммунологического исследования крови.

Если в анамнезе указаны частые случаи ангины, то проводится дополнительное изучение крови на присутствие стрептококковых микроорганизмов.

Инструментальная

Больной проходит ультразвуковое сканирование суставов, сердца, почек, брюшной полости рентгенографические снимки, электрокардиограмму. Только после получения всей информации и выявления особенности течения болезни пациенту назначается индивидуальная программа терапии.

Лечение ювенильного артрита

Лечение патологии может осуществляться как амбулаторно, так и в стационаре.

Стационарное лечение требуется в ситуации, когда:

существует подозрение на наличие заболевания, но диагноз еще не подтвержден;
степень активности развития патологических процессов достигает среднего/высокого темпа;
необходим контроль эффективности/безопасности применяемой терапии.

В ситуации, когда заболевание выявлено в раннем детстве (от 1 года до 4 лет), госпитализация – обязательна

. Это обусловлено необходимостью скорейшего достижения ремиссии. В противном случае может наблюдаться задержка роста и развития ребенка.

Амбулаторное лечение используется в период ремиссии или низкой активности патологических процессов.

Физиотерапия, как метод лечения ювенильного артрита

Физиотерапевтические мероприятия проводятся параллельно приему медикаментозной терапии, а также в период ремиссии, для закрепления достигнутых результатов.

Ключевая цель физиотерапии – уменьшение воспалительных процессов в суставах

,
снижение болевого синдрома
, а также
активизация обменных процессов внутри суставных тканей
.

Массаж, как метод лечения ювенильного артрита

Массаж является дополнительным средством борьбы с дегенеративно-дистрофическими процессами. Положительный эффект от процедуры ощутим на любой стадии заболевания

Важно отметить, что сочетать массаж с физиотерапевтическими процедурами можно исключительно вне фазы обострения заболевания

ЛФК при ювенильном артрите

Двигательная активность

в виде
ЛФК
при ювенильном артрите – необходимый компонент лечения.

Комплекс упражнений должен быть подобран специалистом, с учетом стадии развития патологии, а также индивидуальных особенностей пациента.

Пренебрежение консультационными мероприятиями и советами лечащего врача могут привести к потере благоприятного эффекта терапии и усугублению состояния пациента

Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе

Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. При постановке диагноза необходимо исключить другие патологии суставов (см. табл. «Дифференциальная диагностика ювенильного артрита» на стр. 60–61).

ЮА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮА у детей до 18 лет на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков соответствующие показатели составляют 116,4 и 28,3, а у детей до 14 лет — 45,8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (РА) болеют девочки. Смертность — в пределах 0,5–1%.

Классификация

В Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10) юношеский артрит включен в рубрику М08:

М08.0 — юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–);
М08.2 — юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
М08.3 — юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
М08.4 — пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит;
М08.8 — другие ювенильные артриты;
М08.9 — юношеский артрит неустановленный.

Существует еще три классификации заболевания: классификация ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) Американской коллегии ревматологов (AKP), классификация ЮХА (ювенильного хронического артрита) Европейской лиги против ревматизма, классификация ЮИА (ювенильного идиопатического артрита) Международной лиги ревматологических ассоциаций (табл. 1). Сравнительная характеристика всех классификационных критериев представлена в табл. 2.

Лечение

1. Немедикаментозное лечение

Режим

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Ограничить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета

Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Важнейший компонент лечения ЮА. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция

Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

2. Медикаментозное лечение

Для лечения ЮА используется несколько групп препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов.

Глюкокортикоиды

Пульс-терапия

Пульс-терапия ГК проводится при развитии тяжелых системных проявлений ЮА (кардит, пневмонит, полисерозит, гемофагоцитарный синдром).

Преимущества:

быстрое (в течение 24 ч) подавление активности воспалительного процесса и купирование симптомов заболевания;
быстрое выведение препарата, кратковременная супрессия надпочечников, восстановление их функции через 4 недели.

Схема введения:

доза метилпреднизолона составляет 10–20 мг/кг на одно введение (не выше 500 мг);
метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;
продолжительность введения 30–40 мин;
препарат вводится 1 раз в сутки в утренние часы;
пульс-терапия ГК проводится в течение 3–5 последовательных дней.

При применении пульс-терапии ГК могут развиться нежелательные явления.

Трансфузионные нежелательные явления:

повышение артериального давления (АД);
гипергликемия;
покраснение лица;
головная боль, головокружение;
изменение вкуса;
сердцебиение;
эйфория.

Длительное неоправданное применение в/в ГК вызывает развитие тяжелых нежелательных явлений:

стойкое повышение АД;
тяжелый стероидный остеопороз. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
стероидную миопатию;
заднекапсульную катаракту;
кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище).

ГК для перорального введения

ГК оказывают быстрый противовоспалительный эффект у большинства больных. Высокие дозы преднизолона (более 0,6 мг/кг/сут) купируют островоспалительные изменения в суставах, контролируют активность системных проявлений. Однако снижение дозы преднизолона и его отмена, как правило, приводят к обострению заболевания. А повторное назначение преднизолона в первоначальной дозе у большинства пациентов уже недостаточно эффективно.

В связи с вышеизложенным показанием к назначению ГК для орального приема является только неэффективность внутривенного введения ГК, иммуносупрессивных и биологических препаратов, в комбинации или без внутривенного введения ГК.

В случае назначения ГК перорально доза преднизолона не должна превышать 0,2–0,5 мг/кг в сутки, суточная доза — 15 мг.

Максимальная доза ГК должна приниматься не больше месяца после достижения ремиссии. В дальнейшем доза ГК постепенно снижается до поддерживающей по схеме, с последующей их отменой. Преднизолон назначается обязательно с адекватной дозой метотрексата и/или циклоспорина (см. «Лечение юношеского артрита с системным началом»). Снижение дозы преднизолона должно быть медленным, поддерживающая доза (0,1 мг/кг массы тела) должна приниматься не менее одного года.

Тактика снижения дозы пероральных ГК.

Скорость снижения дозы ГК должна зависеть от ее исходной суточной дозы:

до 15 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 3–4 дня;
с 15 до 10 мг — снижать по 1,25 мг 1 раз в 5–7 дней;
с 10 мг до 5 мг — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 7–10 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 7–10 дней ребенок принимает постоянную (после отмены 1/8 таблетки) дозу преднизолона;
с 5 мг и до полной отмены — альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки меньше. Такой режим приема сохраняется в течение 14 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение следующих 4 недель ребенок принимает постоянную дозу преднизолона.

Снижение дозы и отмена преднизолона, как правило, сопровождаются развитием синдрома отмены, особенно у больных, длительно его получавших. Синдром отмены проявляется миалгиями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрессией.

С целью заместительной терапии при синдроме отмены может применяться внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 5 мг/кг.

Противопоказана отмена преднизолона в течение 2–4 мес, назначенного в дозе 1,0 мг/кг и выше, у больных с ЮА с системным началом после достижения терапевтического эффекта. Дозу ГК можно начинать медленно снижать только на фоне устранения системных проявлений и клинически значимого эффекта терапии иммунодепрессантами длительностью не менее одного месяца.

Длительный прием ГК даже в низких дозах вызывает развитие серьезных, чаще обратимых, а в ряде случаев — необратимых последствий. Чем дольше пациенты принимают ГК, тем больше выражены у них побочные эффекты.

Нежелательные явления:

низкорослость. Не рекомендуется назначать ГК детям в возрасте до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте. Назначение ГК может привести к полной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. Дети с полиартикулярной формой ЮРА имеют бóльшую предрасположенность к развитию низкорослости;
отставание в половом развитии;
артериальная гипертензия (изолированное повышение систолического артериального давления (АД) или повышение систолического и диастолического АД);
стероидный остеопороз. Развивается у всех больных, длительно лечившихся преднизолоном. Наиболее быстрая потеря костной массы на фоне лечения ГК развивается в течение первых 6–12 месяцев от начала лечения. Поэтому профилактику ГК-индуцированного остеопороза следует начинать как можно раньше. Наиболее выражен в грудном и поясничном отделах позвоночника. Проявляется снижением высоты тел позвонков, компрессионными переломами. Сопровождается симптомами сдавления корешков спинного мозга;
ожирение. Имеет характерные черты — лунообразное лицо, отложение жира на шее, груди, животе, стероидный «горб», атрофия мышц рук и ног;
диспропорциональное физическое развитие;
эрозивные и язвенные процессы в верхних отделах ЖКТ;
стероидная миопатия;
заднекапсульная катаракта;
кожные изменения (гипертрихоз, гнойная инфекция кожи, стрии, травматизация кожи, грубые рубцы, ухудшение заживления ран, стероидные угри на лице и туловище);
развитие гормонорезистентности: – непрерывные рецидивы заболевания при лечении поддерживающими дозами ГК;
развитие гормонозависимости: – обострение заболевания на фоне отмены ГК;
синдром отмены.

Внутрисуставное введение ГК

Локальная терапия ГК быстро купирует островоспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность. Для внутрисуставных инъекций используются ГК пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон. У больных с олигоартритом внутрисуставные инъекции ГК предотвращают диспропорциональный рост нижних конечностей.

Чрезмерное «увлечение» локальной терапией недопустимо. Введение ГК проводится не чаще 1 раза в 3–6 месяцев в один и тот же сустав. Особенности локальной терапии ГК заключаются в том, что первоначальная длительность эффекта составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в дальнейшем длительность улучшения при повторных введениях препаратов без иммуносупрессивной терапии сокращается, и больному требуются более частые внутрисуставные пункции, что приводит к развитию традиционных нежелательных явлений ГК-терапии, включая синдром Кушинга и выраженную гормонозависимость, особенно при введении длительно действующего бетаметазона. Дозы и показания к применению представлены в табл. 3 и 4.

Противопоказания к локальной терапии ГК:

локальная или системная инфекция;
выраженная костная деструкция;
выраженный околосуставной остеопороз;
сложный доступ к суставу;
патология свертывания крови;
неэффективность предыдущей в/с терапии.

После введения необходим покой суставов не менее 48–72 ч.

Побочные эффекты внутрисуставных инъекций ГК:

«стероидная артропатия» и остеонекроз;
ятрогенная инфекция и гемартроз;
атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, кальцификация;
разрывы сухожилий;
повреждение нервных стволов;
«постинъекционное» обострение;
эритема, ощущение жара.

В связи с этим от внутрисуставного введения ГК можно воздержаться. В случае назначения адекватной дозы иммунодепрессанта и/или биологического агента активность суставного синдрома, как правило, снижается уже через 2–4 недели лечения, а полностью он купируется через 6–12 недель терапии. При наличии болевого синдрома и скованности на этот период целесообразно назначить НПВП, а также местно мази и гели, содержащие НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. При использовании НПВП в ревматологии нужно помнить о том, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Обезболивание происходит уже в первые часы после приема, в то время как противовоспалительный эффект развивается только после 10–14 дней постоянного, регулярного приема НПВП.

Лечение необходимо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимости через 2–3 дня дозу можно повысить. В последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся хорошей переносимостью, при ограничении максимальных доз ацетилсалициловой кислоты, индометацина, пироксикама.

При длительном курсовом лечении НПВП принимают после еды (в ревматологии). Для быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эффекта НПВП назначают за 30 мин до еды или через 2 ч после еды, запивая 1/2–1 стаканом воды. После приема НПВП в течение 15 мин желательно не ложиться в целях профилактики эзофагита. Время приема препарата может также зависеть от времени максимально выраженной симптоматики с учетом хронофармакологии препаратов. Это позволяет достичь наибольшего эффекта при меньшей суточной дозе. При утренней скованности целесообразен как можно более ранний прием быстро всасывающихся НПВП или назначение на ночь длительно действующих препаратов.

Чаще всего применяют Диклофенак натрия в дозе 2–3 мг/кг массы тела в сутки. При тяжелых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов. Режим дозирования различных НПВП представлен в табл. 5.

Наиболее характерные нежелательные явления, возникающие на фоне приема НПВП:

НПВП-гастропатия — нарушение пищеварения, гастроэзофагеальный рефлюкс, эрозии верхних отделов ЖКТ, гастрит, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, геморрагии, кровотечения, перфорации язв желудка и кишечника;
поражение печени — повышение активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях возможно развитие желтухи, гепатита;
поражение почек: интерстициальный нефрит — «анальгетическая нефропатия». Задержка жидкости в организме, отеки, повышение артериального давления;
со стороны ЦНС: головная боль, головокружение;
со стороны системы кроветворения — развитие апластической анемии и агранулоцитоза;
со стороны свертывающей системы — торможение агрегации тромбоцитов и умеренный антикоагулянтный эффект, могут развиваться кровотечения, чаще из органов ЖКТ;
реакции гиперчуствительности — появление сыпи, отека Квинке, признаков бронхоспазма, развитие анафилактического шока, синдрома Лайелла и Стивенса–Джонсона.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной, начинаться сразу после верификации диагноза в течение первых 3–6 месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Метотрексат — препарат из группы антиметаболитов, по структуре близкий к фолиевой кислоте, обладает дозозависимым иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Цитотоксические действие метотрексат оказывает в дозах выше 100 мг/м2/нед. В ревматологии метотрексат применяется в дозах ниже 50 мг/м2/нед и обладает слабым иммуносупрессивным и более выраженным противовоспалительным действием. Метотрексат снижает активность заболевания, лабораторные показатели активности, индуцирует сероконверсию по РФ.

Показания:

юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-);
юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит.

Схема лечения:

Метотрексат чаще всего назначают один раз в неделю (перорально или парентерально). Это связано с тем, что более частый прием препарата, как правило, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема метотрексата в больших дозах можно назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы или 2 раза в неделю.
У большинства больных с системным вариантом ЮА метотрексат в дозах 10–15 мг/м2/неделю существенно не влияет на активность системных проявлений болезни. При ЮА с системным началом метотрексат используется в дозах 20–25 мг/м2/неделю, а при неэффективности в виде пульс-терапии в дозе 50 мг/м2 1 раз в неделю внутривенно в течение 8 последовательных недель; при достижении эффекта с 9-й недели метотрексат вводят в дозе 20–25 мг/м2/неделю подкожно или внутримышечно. Для парентерального введения содержимое ампулы растворяют в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию производят в течение 3–4 ч.
При полиартрите метотрексат используется в дозах 15–25 мг/м2/неделю, при олигоартрите — 10–15 мг/м2/неделю.
Эффект оценивается через 4–12 недели. В этих дозах метотрексат не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта и приостанавливает деструкцию суставов в случае снижения лабораторных показателей активности. Для уменьшения побочных эффектов препарата следует принимать фолиевую кислоту 1–5 мг/сут в дни, свободные от приема метотрексата.

Нежелательные явления:

головная боль, нарушение зрения, сонливость, афазия;
парезы, судороги;
интерстициальный пневмонит;
гингивит, фарингит, язвенный стоматит;
анорексия, тошнота, рвота, диарея, мелена;
изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения;
поражение печени;
острая почечная недостаточность, азотемия, цистит;
анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
присоединение вторичной (бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной) инфекции;
дисменорея, олигоспермия;
алопеция, экхимоз, угревидные высыпания, фурункулез.

Для купирования нежелательных явлений при внутривенном введении метотрексата целесообразно проводить премедикацию одним из следующих препаратов:

Метоклопрамид внутрь, внутривенно или внутримышечно. Взрослым назначают по 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная разовая доза составляет 20 мг, суточная — 60 мг. Для детей от 2 до 14 лет разовая доза составляет 0,1 мг/кг массы тела, высшая суточная доза 0,5 мг/кг. Частота введения 1–3 раза в cутки.
Трописетрон внутрь или внутривенно в дозе для взрослых 5 мг, детям старше 2 лет — в суточной дозе 0,2 мг/кг, максимальная суточная доза — до 5 мг.

Циклоспорин

Циклоспорин вызывает не только симптоматическое улучшение, но и оказывает базисное противоревматическое действие. Терапия циклоспорином вызывает уменьшение показателей активности заболевания, выраженности боли и синовита, продолжительности утренней скованности, улучшение функциональной способности суставов. Циклоспорин тормозит прогрессирование деструктивного процесса в хрящевой и костной ткани суставов, стимулирует репаративные процессы. Циклоспорин улучшает функциональный статус, минимизирует инвалидизацию при системном ЮА. Снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует острый коксит, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей. Циклоспорин является препаратом выбора для лечения синдрома макрофагальной активации при системном варианте ЮА. Эффективен для лечения увеита.

Показания:

юношеский (ювенильный) артрит с системным началом;
ревматоидный увеит;
гемофагоцитарный синдром при ЮА.

Схема лечения:

Выбор начальной дозы, а также коррекцию режима дозирования в процессе лечения проводят с учетом клинических и лабораторных параметров.
Суточная доза для приема внутрь составляет 3,5–5 мг/кг. Начальная доза составляет 3,5 мг/кг/сут. Она разделяется на два приема (по 1,5 мг/кг в день каждые 12 ч). Если количество капсул не делится на два, то большая доза принимается вечером. Она не должна превышать утреннюю дозу более чем на 25 мг.
Первые 4 недели терапия циклоспорином проводится в дозе 3,5 мг/кг/сут, в случае отсутствия эффекта в течение первого месяца лечения доза препарата повышается на 25 мг. Период времени между повышениями дозы должен составлять не менее 2 недель.
Повышение дозы проводится под контролем показателей периферической крови (число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) и биохимических показателей (концентрация креатинина, мочевины, билирубина, калия, содержание трансаминаз в сыворотке крови).
Не следует превышать суточную дозу выше 5 мг/кг/сут.
У больных с некрозом головки бедренной кости или с угрозой его развития, а также при развитии гемофагоцитарного синдрома доза циклоспорина может быть повышена уже в течение первых 2–4 недели терапии. Показатели безопасности в этом случае должны контролироваться 1 раз в 7–10 дней.
Эффект развивается через 1–3 месяца и достигает максимума в течение 6–12 месяцев.

Нежелательные явления:

ощущение тяжести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота (особенно в начале лечения), рвота, диарея;
панкреатит;
отек десен;
нарушения функции печени;
головная боль, парестезии, судороги;
повышение АД;
нарушения функции почек — так называемая нефротоксичность, приводящая к увеличению концентрации креатинина и мочевины в крови;
повышение концентрации калия и мочевой кислоты в организме;
чрезмерное оволосение;
обратимые дисменорея и аменорея;
незначительная анемия;
редко — мышечные спазмы, мышечная слабость, миопатия, тромбоцитопения.

Цитотоксические агенты: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮА достаточно редко в связи с низкой эффективностью и высокой частотой тяжелых побочных эффектов (лейкопения, инфекции, бесплодие, неопластические процессы).

Лефлуномид

Лефлуномид эффективен при лечении РА у взрослых. Лефлуномид снижает воспалительную активность заболевания, оказывает выраженный обезболивающий эффект, уменьшает выраженность суставного синдрома, снижает СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, титров РФ, приостанавливает прогрессирование костно-хрящевой деструкции. Значительно улучшается функциональная способность и качество жизни пациентов. Лефлуномид эффективен как при ранних, так и при поздних стадиях РА. Он замедляет прогрессирование деструкции суставов. Препарат не зарегистрирован по показаниям ЮРА. Однако эффективность и безопасность препарата у детей изучалась в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Учитывая достоверную эффективность и низкую токсичность, лефлуномид может назначаться при неэффективности метотрексата под контролем опытных ревматологов.

Показания:

юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ–);
юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит, торпидный к классическим иммунодепрессантам и биологическим агентам.

Схема лечения:

Дозы. При массе тела выше 30 кг: 100 мг 1 раз в день первые 3 дня, далее — 0,6 мг/кг 1 раз в сутки. У детей с массой тела ниже 30 кг начальная доза — 50 мг/сут в течение 3 дней, далее — 0,6 мг/кг/сут.
Возможно использование лефлуномида в сочетании с метотрексатом в дозе 5–7,5 мг/м2/неделю в случае недостаточной эффективности лефлуномида.

Нежелательные явления:

повышение АД;
понос, тошнота, рвота, анорексия;
заболевания слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит, изъязвления губ);
боли в брюшной полости;
нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина);
незначительная потеря массы тела;
головная боль, головокружение, астения, парестезия;
тендовагинит;
усиление выпадения волос, экзема, сухость кожи;
лейкопения;
сыпь, зуд, аллергические реакции, крапивница;
гипокалиемия;
нарушение вкуса;
беспокойство;
разрыв связок;
синдром Стивенса–Джонсона;
токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема;
анемия, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз, эозинофилия.

Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор Т. М. Бзарова

НЦЗД, Москва

Контактная информация об авторах для переписки

Использование лекарственных препаратов в лечении ювенильного артрита

Медикаментозное лечение подразумевает применение препаратов различных групп, каждое из которых способствует ускорению регенеративных процессов внутри сустава и восстановлению его функциональных возможностей.

ВАЖНО! Самолечение может стать причиной усугубления ситуации и запуска необратимых последствий

. Прием препаратов должен осуществляться с учетом рекомендаций лечащего врача.

Хондропротекторы при лечении ювенильного артрита

Обогащают организм необходимыми компонентами, обеспечивающими возможность регенерации суставных тканей.

Препараты относятся к категории медикаментозных средств длительного действия и предполагают многомесячное применение.

Самым назначаемым принято считать «Структум

».

Спазмолитики при лечении ювенильного артрита

Отличные помощники в борьбе с таким неприятным симптомом, как болевые ощущения.

Прием спазмолитиков позволяет избавиться от мышечной боли, обусловленной патологическим процессами, происходящими в суставных тканях.

Одним из самых эффективных препаратов этой группы является «Но-шпа

».

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при лечении ювенильного артрита

Применение НПВС оказывает благоприятный эффект и помогает ускорить процессы восстановления. Действие препаратов направлено на избавление от болевых ощущений и улучшение общего самочувствия.

Длительность применения, дозировка и частота приема определяется врачом в соответствии с результатами диагностического или промежуточного обследования.

Наиболее эффективным препаратом представленного типа считается «Артрадол

».

Традиционное лечение

Ювенильный артрит относится к патологиям, требующим комплексного подхода к проблеме. Лечение предусматривает не только подавление симптоматических признаков, но и предупреждение последствий. Терапия активной фазы проходит в госпитале, в остальное время ведётся наблюдение за больным и санаторно-курортный отдых.

Медикаментозное

В зависимости от особенностей, с которыми развивается ювенильный ревматоидный артрит, назначается терапия:

НВПС – противовоспалительные средства употребляют только после еды. Если необходим быстрый обезболивающий эффект, то время приёма препаратов изменяется индивидуально, по схеме, которую назначил врач. После применения ребёнок должен двигаться не меньше 10 минут – для предотвращения образования эзофагита. Лечение проводится «Пироксикамом», «Индометацином», «Диклофенаком», «Ибупрофеном», «Напроксеном». НВПС не влияют на прогрессирование болезни, а только купируют основные симптомы.

Глюкокортикостероидами – для подавления симптоматики воспалительного процесса необходима эта фармакологическая подгруппа. Активные компоненты быстро выводятся из организма, но препараты отличаются большим количеством побочных эффектов. Продолжительная терапия ими запрещена. Лечение проводится «Преднизолоном», «Бетаметазоном».

Иммуносупрессивными средствами — препарата предназначены для угнетения функциональности аутоиммунной системы, с защитой суставов от разрушений. Терапия предусматривает приём в течение продолжительного времени, и только 3 раза в неделю. Назначение проходит с учётом индивидуальных характеристик организма, лечения проводится «Метотрексатом», «Циклоспорином», «Лефлуномидом».

Важно: Терапевтические мероприятия предусматривают приём поливитаминных комплексов, с целью стабилизации работы внутренних систем и органов.

Препараты выписываются в соответствии с возрастом и недостатком определённых видов витаминов.

Хирургическое

Хирургическая операция проводится крайне редко
Операции используются в исключительных случаях, когда проявляется выраженная деформация суставов. Хирургические манипуляции предусматривают частичную или полную замену суставного аппарата.

Возможные осложнения

Несмотря на то, что у большинства пациентов ювенильный артрит протекает без осложнений, с наступлением длительной ремиссии, всегда существует риск возникновения осложнений

Несвоевременное обращение за медицинской помощью, а также отказ или отклонение от назначенного лечения могут привести к развитию ряда серьезных осложнений, среди которых:

стойкое нарушение подвижности сустава, являющееся причиной инвалидности;
развитие сердечно-легочной недостаточности;
тяжелые нарушения работы зрительной системы;
инфекционные осложнения.

Гимнастика

Юношеский ювенильный артрит требует корректировки привычной двигательной активности. Пациентам прописывается курс упражнений ЛФК с необходимостью их ежедневного использования, плавание в бассейне, занятия на велотренажёре или езда на велосипеде. Уровень нагрузок имеет индивидуальную программу подхода.

Выполнение гимнастических упражнений

Прогнозы и профилактика ювенильного артрита

Более 50% официально зарегистрированных случаев поддаются успешному лечению

. Стойкой ремиссии можно добиться на период до 10 лет. Однако, несмотря на столь положительные прогнозы,
треть пациентов получают инвалидность
.

Чтобы исключить вероятность наступления необратимых последствий, важно исключить факторы, способные спровоцировать усугубления ситуации. Среди них:

исключение вероятности переохлаждения, дозирование пребывания под солнечными лучами;
соблюдение личной гигиены, предотвращение вероятности контакта с потенциальными носителями вирусов и инфекций;
максимальное соблюдении техники безопасности, в целях исключения вероятности получения травмы во время занятий спортом;
соблюдение основ диетического питания, обогащение рациона кальцием и фосфором.

Клинические рекомендации

В связи с тем, что точные причины возникновения заболевания не могут быть установлены, клинические рекомендации носят исключительно общий характер и прежде всего направлены на исключение вероятности повтора обострения болезни.

В целях сохранения достигнутых результатов лечения, важно совмещать терапию с наблюдением у специалиста-реабилитолога

, который поможет разработать план действий по сохранению функциональных возможностей сустава.

Среди основных рекомендаций стоит выделить:

повышение бдительности и усиление мер по обеспечению достаточно уровня тепла организму;
исключение вероятности стрессовых ситуаций;
систематическое посещение лечащего врача, даже при условии благоприятного лечения.

Соблюдение рекомендаций позволяет замедлить или вовсе остановить процессы рецидива патологических процессов.

Лабораторная диагностика и инструментальная диагностика

Для диагностики заболевания врач назначит группы анализов.

Общий анализ крови. Анемия (снижение количества гемоглобина и эритроцитов), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), повышение скорости оседания эритроцитов.
Общий анализ мочи – без изменений.
Биохимический анализ крови.
Электрокардиограмма.
Иногда можно обнаружить ревматоидный фактор, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Рентгенограмма – сужение суставной щели, эрозии, расширение границ сердца.

Диета при ювенильном артрите

Правильное питание

– важный этап в лечении и профилактики существующих заболеваний, в частности, патологий опорно-двигательного аппарата.

Диета при ювенильном артрите входит в обязательный терапевтический курс, содержание которого определяется лечащим врачом в целях снятия воспалений суставов и устранения неприятных симптомов.

Среди особенностей диетического питания стоит выделить:

обогащение рациона растительной пищей, в целях восполнения запаса витаминов и минералов;
ограничение потребления продуктов питания, способствующих выведению кальция;
сокращение употребления объемов соли;
использование щадящих способов приготовления пищи;
отказ от алкоголя, сахара, газированных напитков и мучных изделий.

Терапия и процедуры

Физиотерапевтическое направление предусматривает выполнение:

магнитотерапии, электрофореза – для изменения иммунного статуса, купирования признака болезни;
аппликаций парафином и грязями, инфракрасного облучения – для стабилизации двигательной функции, релаксации мышечных тканей;
криотерапии, лазеротерапии – рекомендованы при обострении, используются для снятия воспаления.

Физиотерапевтические процедуры помогут снять болевые ощущения
Сеансы массажа проводятся в латентной фазе, позволяют улучшить циркуляцию крови в районе повреждённых суставов, снизить показатели деформации, повысить их подвижность.