Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника: лечение

15.01.2021

Организм человека начинает свой обратный отсчет примерно в 20 лет. К этому времени человек успевает достаточно «нахимичить» со своим здоровьем, чтобы появились хронические болезни или ускорились какие-то патологические процессы.

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков – изменения, которые изменяют высоту межпозвонковых дисков и механику всего позвоночного столба, в результате чего появляются боли в спине и нарушения в работе опорно-двигательного аппарата.

Как и почему развивается патология?

Дегенеративные изменения считаются уже масштабными, если появляются чётко выраженные симптомы с постоянными болями. Процесс, к сожалению, необратим, состояние будет ухудшаться или заболевание перейдёт в хроническую форму.

Позвоночный столб постоянно подвергается нагрузкам, большая часть которых приходится на область поясницы. Из-за воздействия внешних факторов начинается деформация межпозвоночных дисков.

Патогенез развивается поэтапно:

1. В первую очередь, ухудшается питание хрящевых тканей. Следует знать, что позвонок не получает напрямую питательные вещества, так как не имеет кровеносных сосудов. Из-за появившихся отклонений мягкие ткани позвоночника теряют эластичность и начинают разрушаться.
2. Затем появляются дистрофические процессы. Становится тонкой и слабеет хрящевая ткань. Эти изменения уменьшают высоту позвонков.
3. Продолжением дистрофии является возникновение протрузий или образование грыж. В местах смещения дисков фиброзная оболочка начинает разрушаться, что вызывает разрыв кольца, которое держит фиброзное ядро. Вытекание студенистой жидкости образует грыжу. Естественно, возникают защемления корешков и нарушения пропорций позвоночника.
4. На патогенный процесс организм отвечает аномальной активностью иммунной системы. Усиливается синтез простагландинов, которые контролируют воспалительные процессы. Они мгновенно повышают интенсивность кровообращения, что вызывает отёки вокруг позвоночника. Затем в поясничном отделе возникает боль и скованность.

Дистрофические изменения в позвоночнике происходят по причине нарушения питания хрящевой ткани

Дегенеративно-дистрофические изменения протекают медленно, что способствует развитию хронических заболеваний и проявлению осложнений. Повреждение хрящевых тканей нередко вызывает остеохондроз, радикулит и другие патологии позвоночника.

Профилактика

Дегенеративные изменения поясничного отдела проще предупредить, нежели лечить, поэтому врачи настаивают на проведении ранней профилактики патологий позвоночника.

Физическая активность поможет сохранить здоровье позвоночника.

Для того чтобы не стать заложниками дистрофических изменений, нужно выполнять несколько простых правил:

• следить за массой тела, не допускать избыточного веса;
• давать организму ежедневную посильную нагрузку, а при невозможности выполнять гимнастику – хотя бы устраивать пешие прогулки 20–30 минут в день;
• чаще плавать, поскольку во время плавания задействованы все группы мышц, а нагрузка на позвоночник в воде отсутствует;
• при работе с тяжестями соблюдать технику безопасности, использовать страховочные ремни;
• избегать повышенной нагрузки на спину, например, в спорте;
• при болях в спине своевременно обращаться к врачам;
• пациентам с сидячей работой один раз в полгода (или чаще – по рекомендации доктора) проходить курсы массажа, мануальной терапии;
• избегать переохлаждения;
• сбалансировано питаться, включать в рацион достаточно продуктов, содержащих кальций.

В холодное время года необходимо беречься от падений в скольких местах дороги. Женщинам рекомендовано во время климакса принимать гормональные препараты, поскольку при изменении уровня гормонов резко ухудшается состояние костной ткани. И также необходимо своевременно лечить все заболевания воспалительного характера.

Причины возникновения данных нарушений в поясничном отделе

Патологические изменения в поясничном отделе возникают по целому ряду негативных факторов.

Можно выделить основные причины:

• Малоактивный образ жизни. Если нагрузки на поясницу отсутствуют, то это приводит к ослаблению мышц. В результате, исчезает способность противостоять даже малым нагрузкам.
• Механические и родовые травмы.
• Профессиональный спорт с непомерными нагрузками. Деструктивные изменения часто начинаются из-за поднятия чрезмерных тяжестей и резких движений без разогрева мышц.
• Переохлаждение организма.
• Воспалительные процессы в позвоночнике (артрит, болезнь Бехтерева).
• Старение организма. Происходит вымывание необходимых компонентов из хрящевых и костных тканей.
• Нездоровый рацион питания. При этом часто наблюдается ожирение, которое негативно сказывается на позвоночнике.

Существует множество других факторов, которые влияют на появление дистрофических изменений. К тому же, на позвоночный столб могут воздействовать несколько триггеров. Из этого следует, что самостоятельно выявить причину, практически невозможно.

Возможные последствия

Если игнорировать развитие дегенеративных изменений, то в зоне поясницы могут возникнуть серьёзные осложнения:

• Образование грыж.
• Остеохондропатия.
• Потеря двигательных способностей и чувствительности ног.
• Паралич нижних конечностей.
• Сложности с дефекацией и мочеиспусканием.
• Нарушение половой дисфункции.

Последствия дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника

Чтобы этого не произошло, необходимо своевременное и грамотно подобранное лечение, которое сможет остановить разрушение межпозвоночных дисков.

Стадии, типы протрузии диска в пояснице

Существует классификация поясничных протрузий по стадиям развития, что позволяет определить тяжесть клинического процесса.

1. Первая стадия (легкая) – характеризуется самым маленьким, едва заметным выпячиванием диска, которое не каждому специалисту под силу обнаружить, даже имея на руках снимки МРТ. Размеры – 0,1-1 мм.
2. Вторая стадия (умеренная) – выбухание увеличивается, благодаря чему его проще диагностировать посредством специальных средств визуализации. Величина протрузии во 2 стадии – 1-3 мм.
3. Третья стадия (тяжелая) – на данном этапе смещение уже достаточно крупное, отчетливо визуализируемое за контурами позвонков. Инструментальное обследование показывает образование 3-6 мм, но пока еще без признаков разрыва наружной части фиброзного кольца.

Последняя стадия (3 ст.) является пограничной с экструзией. А из этого следует, что в любой момент на фоне сильного провисания пульпозной массы хрупкое фиброзное кольцо может не выдержать и окончательно лопнуть. Тогда через образованное отверстие выползет часть ядра, а значит, появится грыжа, в настоящем понимании этого слова с медицинской точки зрения. Однако не будем выходить из рамок тематики статьи, вернемся к поясничной протрузии. Рассмотрим коротко ее разновидности в зависимости от направления, положения образовавшегося выбухания.

Симптомы и методы диагностики

К сожалению, человек не подозревает о заболевании, пока не появляется боль в пояснице, которая ограничивает трудоспособность. Дегенеративный процесс сам себя не проявляет, симптомы указывают на его осложнения.

Нужно обязательно посетить невролога, если появляются следующие ощущения:

• Тупые или колющие боли в районе поясницы.
• Болевой синдром после длительного нахождения в неудобной позе.
• Болезненные ощущения после физических нагрузок.
• Появление слабости в нижних конечностях.
• Трудности с наклонами и поворотами.
• Скованность позвоночника в утреннее время.
• Запоры и проблема с мочеиспусканием.
• Холодная кожа в районе поясницы.
• Нарушилась симметрия тела.
• Отёки и покраснение кожного покрова в нижнем отделе позвоночника.

Симптомы усиливаются в зависимости от этапа развития патологии:

Симптомы проявляются наиболее ярко во время обострения. Когда дистрофические процессы принимают хроническую форму, то признаки болезни характеризуются приглушённым дискомфортом.

Симптомы на начальных этапах развития дегенеративных нарушений в позвоночнике не проявляютсяОпределить дегенеративный процесс в начальной стадии развития очень сложно. Обычно он обнаруживается только во время планового медицинского обследования. Но если визит в клинику вызван болью в пояснице, то заболевание уже прогрессирует.

Важно обнаружить проблему раньше появления первых осложнений. Для этого используют различные методы диагностики, охватывающих широкий спектр раздражителей. Но первоначально проводится осмотр неврологом. Затем врач назначит дополнительные исследования, для уточнения диагноза.

Обычно проводят следующие процедуры: рентгенография, компьютерная томография, МРТ.

Рентген самый доступный метод, но малоинформативный. Он определяет заболевание на поздней стадии. и МРТ являются более приоритетными. Они позволяют более точно определить место локализации, а также степень повреждения.

МРТ наиболее достоверно указывает на присутствие дегенеративных изменений.

Результаты МРТ о наличии дистрофических процессов:

• Диск разрушен больше 50%.
• Обезвоживание диска. На МРТ он выглядит темнее.
• Точно определяет присутствие протрузий и грыж.
• Выявляет эрозию хрящевой пластинки, через которую клетки внутри диска получают питание.

Иногда требуется провести электронейромиографию, чтобы понять, где и как поражён нерв. Естественно, сдаётся кровь на анализ, чтобы обнаружить эндокринные нарушения и возможные инфекции.

Видео: «Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: лекция»

Восстановление после хирургии

Пациента после миниинвазивного несложного сеанса активизируют через 2-3 часа. Большинство прооперированных заметные улучшения отмечают уже в течение первых часов после малоинвазивной хирурги. Возможно, уже сразу после активизации ему разрешат самостоятельно уйти домой. Но во избежание послеоперационных осложнений, которые не исключены и после перкутанной (самой щадящей) операции, назначаются:

• антибиотикотерапия (против инфекций и нагноений);
• прием сосудистых препаратов (против тромбоза конечностей, тромбоэмболии);
• спокойный физический режим, особенно щадящий низ спины на период восстановления;
• специальная лечебная физкультура для хорошего восстановления работоспособности прооперированного отдела, укрепления мышц, профилактики рецидивов;
• ношение поддерживающего корсета на время реабилитации;
• запрет на поднятие тяжестей, пожизненный отказ от тяжелых видов спорта.

В общей сложности реабилитационные мероприятия занимают 2 месяца. Но это не значит, что все эти 2 месяца человек будет ограничен от прогулок, посещения работы, бытовых дел и т. д. Нет, при удачно проведенном вмешательстве пациенты выходят даже на работу уже на 3-5 день. Однако несоблюдение специфического реабилитационного и пожизненного режимов, о которых досконально информирует врач при выписке, сопряжено высокими рисками послеоперационных осложнений. Первым в их числе стоит быстрое повторное возобновление и более прогрессивное течение протрузии.

Лечение

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Сначала проводится консервативная терапия: различные лекарственные средства для обезболивания, разогревающие мази, лечебная гимнастика, массаж и физиотерапевтические процедуры. Если данные методы не помогают, то принимают решение об оперативном вмешательстве.

Препараты

В первую очередь, необходимо снять болевой синдром, что позволит человеку нормально двигаться. Для этого назначаются обезболивающие средства (Кетанов, Кетонал) и противовоспалительные препараты (Мовалис, Диклофенак). Эти лекарства применяются наружно, перорально и путём инъекций.

Чтобы расслабить поясничные мышцы, используют миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд). Употребляются они с перерывами из-за ослабления мускулатуры.

Применяют и хондропротекторы, которые помогут ускорить регенерацию хрящей и суставов.

Лечение препаратами даёт положительный эффект, но не следует забывать о побочных реакциях, так как лекарства нередко нарушают работу ЖКТ.

Хирургическое вмешательство

Обычно консервативное лечение состояние больного облегчает. Операция необходима, если патология продолжает прогрессировать, а медикаментозная терапия бессильна. Хирург устанавливает специальные устройства для поддержания поясничного отдела позвоночника. Это снимает давление и препятствует дальнейшей деформации межпозвоночных дисков в области поясницы.

ЛФК

Лечебная гимнастика необходима и во время лечения, и в период реабилитации. Физические упражнения показаны при любых проявлениях дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном отделе. Естественно, следует учитывать причины, остроту процесса и основные симптомы заболевания.

При острой фазе болезни ЛФК, естественно, не выполняется. Сначала нужно добиться снижения боли другими методами: абсолютный покой, НПВС, блокады, локальное охлаждение и другие процедуры.

При интенсивных проявлениях показаны низкоамплитудные и статические упражнения, выполняемых очень осторожно и медленно. В период реабилитации предпочтительнее динамические комплексы.

В дальнейшем комплексы усложняются, и добавляются упражнения с утяжелителями.

Массаж и физиопроцедуры

Массаж и другие физиопроцедуры разрешается проводить только в период ремиссии заболеванияПроведение данной процедуры при дистрофических изменениях в поясничном отделе вызывает споры в медицинской среде. Механическое воздействие на диски вредит и здоровому позвоночнику. Массаж можно допустить, если мягкие ткани массируются опытным специалистом и в начальной стадии заболевания.

Массаж запрещается в острый период, так как манипуляции вызывают приток крови, а это провоцирует усиление воспаления и отёчности.

Во время ремиссии, когда отсутствует воспаление и острая боль, применяется и физиотерапия. Электрофорез, иглоукалывание и магнитотерапия ускоряют выздоровление. Мануальная терапия восстановит нормальное положение позвонков.

Самостоятельное лечение в домашних условиях лучше исключить. Не зная причины и точного диагноза заболевания, вызвавшего дистрофические изменения в поясничном отделе, можно только навредить своему здоровью.

Профилактика

Для предотвращения дегенеративно-дистрофических изменений много усилий не потребуется. Но даже простые профилактические меры позволят сохранить подвижность и здоровье. Старение хрящей и костей остановить невозможно, но каждый в силах замедлить дегенерацию любого отдела позвоночника.

Что для этого нужно:

• Необходимо укреплять спинные мышцы. Для развития мышечного корсета необходимы силовые упражнения, да и плавание принесёт пользу.
• Всегда нужно быть активными. Отсутствие движений приводит к атрофированию мышц и потере эластичности связок. Чтобы спина была здоровой, просто необходимо делать ежедневную зарядку.
• Желательно избегать чрезмерных физических нагрузок.
• Следует следить за осанкой, спина должна быть всегда прямой.
• Спать лучше на ортопедическом матрасе, который позволяет полноценно расслабиться.

Соблюдение этих правил не допустит дистрофических изменений и продлит активность до старости.

Операция при протрузии

Напомним, что протрузия – это начальная форма грыжеообразования, когда анатомическая целостность наружной сферы фиброзного кольца сохранена, за счет чего пульпозное ядро все еще находится в диске. Только такая картина заболевания позволяет применять пункционные методы пластики диска ПО. Нуклеопластику человеку с протрузией люмбального/люмбально-крестцового расположения целесообразно рекомендовать лишь при следующих обстоятельствах:

• неэффективность безоперационного лечения на протяжении 3-6 недель;
• частые обострения болезненной симптоматики;
• нарушение функций нервов конского узла;
• хронический рефлекторный и корешковый синдром;
• быстро прогрессирующая динамика развития протрузии.

Пункционная нуклеопластика ориентирована на снижение давления внутри межпозвоночного диска, что благоприятствует возвращению последнего в нормальную форму. Эффект сокращения внутридискового давления и втягивания деформации обратно обеспечивается за счет прямого воздействия на ядро (с целью его частичного разрушения) определенным физическим фактором:

• холодной плазмой (холодноплазменная пластика);
• лазером (лазерная вапоризация);
• электромагнитными волнами (радиочастотная абляция);
• напорной струей изотонической жидкости (устаревшая тактика, гидропластика).

По своей сути все методы воздействия «работают», выполняются по одному и тому же принципу. По эффективности они тоже приблизительно равны – вероятность успеха процедур составляет примерно 80%. Доступ к межпозвонковому диску осуществляется со стороны спины перкутанно (через пункционный прокол). Анестезия используется в основном местного типа, однако в отдельных ситуациях не исключается общее обезболивание или эпидуральная анестезия. Вмешательство проводят на голодный желудок, перед ним больному ставится очистительная клизма. Проводится процедура в отделении малоинвазивной нейрохирургии, оснащенной интраоперационным рентген-аппаратом. Длительность сеанса – 15-30 минут. Рассмотрим все этапы нуклеопластики.

1. Пациента укладывают на операционный стол. Классическое положение – на боку, ноги при этом поджаты к животу.
2. Кожные покровы поясничного отдела широко обрабатываются антисептиками. Выполняется анестезия.
3. Под рентгенологическим контролем в безопасном промежутке хирург делает прокол (2-5 мм) с введением пункционной иглы внутрь диска на нужное расстояние. Обычно до центра ядра.
4. В рабочую канюлю иглы устанавливается электрод, через который будет подаваться «агент разрушения» студенистого вещества.
5. Путем вращательно-поступательных движений электродом, испускающим, например, импульсы лазерного излучения или поток низкотемпературной плазмы, желеобразный компонент в диске частично выпаривают.
6. Произведенная денуклеация обеспечивает инверсное втягивание сместившейся к периферии кольца в ходе болезни пульпозной массы. Конфигурация поясничного диска восстанавливается, ликвидируется ущемление нервного корешка.
7. В конце операции тоненькие рабочие инструменты извлекаются, на прокол накладывается антисептический пластырь. Обычно такая крохотная рана не требует наложения швов.

Во время процедуры.

Если протрузия не подтверждена МРТ, а диагностирован разрыв фиброзной части межпозвонковой прокладки, значимость нуклеопластики полностью аннулируется. Операцией выбора при уже сформированных грыжах поясницы является микродискэктомия или эндоскопия.

Отдельно стоит выделить тот факт, что пожилым пациентам (после 50-55 лет) хирургию на поясничных дисках пункционным способом не проводят. Специалисты объясняют это тем, что в силу возрастного старения поясничные межпозвоночные диски в таком возрасте слишком сильно обезвожены. Этот факт свидетельствует о неподатливости недопустимо дегидратированного фиброзного кольца обратному втяжению в зоне выпячивания при использовании любого из видов нуклеопластики. А, следовательно, неэффективности подобных процедур у пожилой аудитории пациентов.

Кафедра травматологии и ортопедии

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Черняев А.В., Слиняков Л.Ю., Хурцилава Н.Д., ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: ИСТОРИЯ, ТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ (ЛЕКЦИЯ)// Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 3(11). с.19-25 https://elibrary.ru/item.asp?id=24343037

А. В. ЧЕРНЯЕВ1, Л. Ю. СЛИНЯКОВ1,2, Н. Д. ХУРЦИЛАВА2

1Городская Клиническая Больница Им. С.П. Боткина, Г. Москва


2Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Г. Москва

Обзорная лекция. Освещена эволюция взглядов на хирургическое лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника – от первых попыток удаления межпозвоночных дисков до современных декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением высокотехнологичных методик.

ключевые слова: остеохондроз, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, дискэктомия, транспедикулярная фиксация.

Эволюция взглядов на хирургическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника напрямую связана с развитием представлений об этиопатогенезе клинических проявлений.

Первое описание люмбоишалгического синдрома дал в 1764 году D. cortugno, однако он не связал клинику с патологией позвоночника. Первое описание грыжи диска на вскрытии принадлежит Middelton. Первое графическое изображение грыжи диска было предложено Goldthwait G., который впервые обозначил разрыв диска как причину поясничной боли.

В это же время произведены первые попытки удаления так называемых «хондром» путем ламинэктомии. «Хондромы» обнаруживались во время операций по поводу различных заболеваний спинного мозга, часть операций проводилась с целью пересечения корешков для купирования болевого синдрома. В 1934 году Mixter w. и barr I. обосновали необходимость декомпрессии позвоночного канала путем удаления грыжи диска из ламинэктомического доступа у 12 пациентов с клинической картиной люмбоишалгического синдрома. Первое сообщение об удалении грыжи диска из заднего доступа в России было сделано в 1935 году Бабчиным И.С. (рис. 1).

Дальнейшее развитие хирургии заднего доступа связано с внедрением менее инвазивных приемов (термин введен в литературу hilderbrandt). Использование гемиламинэктомии позволяло проводить ревизию двух межпозвонковых дисков. love j. предложил проводить удаление грыжи диска интерламинарным доступом. Данный способ с дополнениями и изменениями получил широкое распространение. В 1941 году Dandy w. предложил проводить кюретаж диска с целью профилактики рецидивов и создания фиброзного сращения между телами позвонков. Таким образом, хирургия заднего доступа первой половины 20 века складывалась из собственно доступа (ламинэктомия, гемиламинэктомия) и дискэктомии. Нежелательные последствия таких операций (прежде всего ламинэктомии), приводящих к резкому снижению опороспособности позвоночного столба, не учитывались хирургами. Реабилитация после подобных оперативных вмешательств являлась сложной и, подчас, нерешаемой проблемой. Многим пациентам требовались повторные оперативные вмешательства.

Попытки проведения стабилизации позвоночного столба после декомпрессии и дискэктомии из заднего доступа выполнялись с конца 20-х годов за счет фиксации задних структур костными трансплантатами (операции Мейердинга, Козловского, Мура, сикара и др.). На декортицированные дужки, остистые отростки хирурги укладывали костные аутотрансплантаты различной формы в надежде на развитие костного сращения (рис. 2). Однако количество неудовлетворительных результатов, связанных с лизисом и переломами трансплантатов, усталостными переломами дужек позвонков, оставалось на высоком уровне.

Анализируя отдаленные результаты оперативного лечения грыж поясничного отдела позвоночника с применением заднего доступа, Юмашев Г.С. (рис. 3) и соавторы отмечают неудовлетворительные результаты в 29−57% случаев, причем в 20% наблюдений пациентам потребовалась повторная операция ввиду развития рецидива грыж. Авторы пришли к выводу, что операции с применением заднего доступа (ламинэктомия, гемиламинэктомия, фасетэктомия) являются паллиативными и рекомендуют от них отказаться. По данным Armstrong I.R., на 4000 операций отличные результаты получены в 62%, улучшение – в 17% и неудовлетворительные – в 21% случаев. По наблюдению Ромоданова А.Д. и соавторов (1976), проанализировавших результаты оперативного лечения 1200 пациентов, люмбоишалгический синдром остался у 50% оперированных. cloward R. отмечает неудачи оперативного лечения в 20−37% случаев.

Детализируя структуру причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения с применением заднего доступа, разные авторы приводят следующие факторы: развитие рубцово-спаечного процесса (10,3−20%), неудаленная гипертрофированная желтая связка (5−12,7%), рецидив грыжи диска (9−57,9%), грыжа диска смежного сегмента (10−25,8%), нестабильность оперированного сегмента (3−11,5%), ошибки в ходе операции (1−9,3%), сохраняющийся стеноз позвоночного канала (5−27,8%), инфекционные осложнения (1−5%) .

Огромный вклад в развитие хирургии дегенеративных поражений позвоночника внесли отечественные ортопедытравматологи − чаклин В.Д., цивьян я.л., юмашев г.с., Корж А.А. Их научные разработки были посвящены развитию нового для того времени направления хирургии остеохондроза – дискэктомия из переднего доступа с передним межтеловым спондилодезом (рис. 4). Данный метод является патогенетически обоснованным и позволяет полностью исправить патологические взаимоотношения в зоне диск-радикулярного конфликта.

В 1882 году Пирогов Н.И. предложил внебрюшинный доступ к брюшной аорте. Этот операционный доступ стал основой для предложенных позднее подходов к передним отделам позвоночника. caperener (1932) провел теоретическое обоснование переднего спондилодеза, однако автор отмечал, что данный вид операции практически невыполним. Впервые в мире разработал и применил методику переднего спондилодеза Чаклин В.Д. в 1931 году (рис. 5). Посредством внебрюшинного доступа по Пирогову он выполнил клиновидную резекцию прилегающих поверхностей тел l5 и s1 позвонков и расклинивание аутокостным трансплантатом. Однако с конца 30-х годов сообщения о переднем спондилодезе редки. широкое внедрение в отечественную вертебральную хирургию метода переднего спондилодеза связано с работами цивьяна я.л., Осна А.И., Митбрейта И.М. юмашев г.с. и соавторы внедрили в клиническую практику методику окончатого спондилодеза из переднего доступа. Преимущества переднего спондилодеза заключаются в радикальном удалении патологического очага (тотальная дискэктомия), возможное только посредством переднего доступа, надежной стабилизации (артродезирование) позвоночного столба, в профилактике остеохондроза здоровых дисков, расположенных выше стабилизируемого сегмента, в разгрузке содержимого позвоночного канала от воздействия дегенерированного диска. По данным юмашева г.с., передняя дискэктомия со спондилодезом была выполнена у 741 пациента, при этом хорошие результаты получены у 80% оперированных. Из интраи послеоперационных осложнений автор отмечает ранение магистральных сосудов, кровотечение из тел позвонков, гематомы и нагноения ран, парез кишечника, острую задержку мочи, тромбоэмболические осложнения, пневмонии, а также переломы и лизис костных трансплантатов. Данные зарубежных авторов, ведших разработку передних доступов, кардинально не отличаются от приведенных выше. Таким образом, несмотря на патогенетическую обоснованность передней дискэктомии со спондилодезом, данная методика является травматичной для пациента, технически трудной для хирурга и требует длительного реабилитационного лечения (постельный режим 2,5−4 месяца, ношение гипсового корсета до 8−10 месяцев).

Параллельно с развитием хирургии передних доступов происходила разработка патогенетически обоснованного заднего межтелового поясничного спондилодеза (PlIF – posterior lumbar interbody fusion). Первое сообщение о данной методике принадлежит briggs h. и hillaman j.w. Хирурги применяли фрагменты остистого отростка, который внедряли в дорсовентральном направлении в межтеловой промежуток. Таким образом, воплощался в жизнь принцип восстановления высоты межтелового промежутка. Однако межтеловой костный блок развивался редко, обезболивающий эффект операции мало отличался от такового после обычной для того времени гемиламинэктомии с дискэктомией из заднего доступа. Аналогичные по смыслу операции проводил cloward R.b. (1952), используя аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Результаты также оказались неудовлетворительными. Методика не получила широкого практического применения.

В 70-е годы появились сообщения о применении вместо костных трансплантатов керамических, углеводородных и других имплантов для достижения блока между телами смежных позвонков. установка имплантов производилась из переднего или заднебокового доступа. широкого применения на тот период времени эти операции не получили из-за сложности установки, длительного периода реабилитации.

стремление к минимализации травматичности операции привело к появлению микрохирургических техник. В 1963 году smith s. апробировал методику хемонуклеолиза с использованием химопапаина, получившую широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране. Однако высокий процент осложнений (спондилиты, токсическое воздействие папаина на миокард, аллергические реакции) заставили изменить взгляд на целесообразность проведения данной процедуры. Анализ лечения 94 пациентов с поясничным остеохондрозом показал, что хемонуклеолиз не способен заменить хирургическое лечение, и применение данной методики требует слишком сложного отбора пациентов. Ветриле с.Т., Казьмин А.И. и их ученики констатируют, что данная процедура не помогает достичь стабилизации позвоночника, необходимой для хорошего результата, также увеличивая время лечения.

В 1976 году Caspar W. провел внедрение в клинику усовершенствованной им микрохирургической дискэктомии (в основе лежала методика love j.). Эффективность данной методики достигает 94%. Высокий процент положительных результатов микродискэктомии обусловлен возможностью проведения адекватной дискэктомии без разрушения заднего опорного комплекса позвоночного столба.

современныеспособыоперативноголечениядегенеративнодистрофических поражений поясничного отдела позвоночника являются результатом развития и внедрения высокотехнологических методик. Классические принципы декомпрессии позвоночного канала, заложенные еще в начале 20 века, реализуются в полном объеме, а применение современных металлоконструкций различного назначения является как профилактической, так и патогенетической составляющей оперативных методик.

На данных момент можно выделить несколько основных направлений хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Декомпрессивные и стабилизирующие операции, артропластические операции из переднего доступа

Данные методики применяются у пациентов с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника, осложненными развитием грыжи диска с неврологической симптоматикой, явлениями нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, при сужении позвоночного канала преимущественно за счет передних структур. К показаниям также следует отнести дегенеративный спондилолистез 1 степени, когда сдавление невральных структур обусловлено не только протрузией межпозвонкового диска, но и верхнезадним отделом вышележащего позвонка. Все способы проведения переднего спондилодеза из вентрального доступа (AlIF-anterior lumbar interbody fusion) основаны на способе, предложенном чаклином В.Д. В настоящее время вместо костных трансплантатов применяются различные варианты кейджей (англ. сage – клетка), полые металлоконструкции различной формы (рис. 6), наполняемые при установке костным аутотрансплантатом, что направлено на создание полноценного костного блока. Наряду с полыми кейджами, наполняемыми аутокостью перед установкой, применяются импланты из различных материалов (углеродистые, танталовые) с целью повышения эффективности установки, то есть повысить вероятность формирования костного блока.

Учитывая высокую травматичность переднего доступа, высокий риск интраи послеоперационных осложнений, с начала 90-х годов внедрены в практику два новых вида доступов с применением минимально инвазивной техники. с одной стороны, разработаны лапароскопические методики. Применение лапароскопических методик ограничено в связи с дороговизной лапароскопического оборудования, необходимостью наличия навыков работы с ним. Также следует отметить, что интраоперационные осложнения часто бывают серьезными и неустранимыми из данного доступа и требуют перехода к открытому классическому доступу.

С другой стороны, классический вентральный доступ был минимализирован в размере и дополнен микрохирургической техникой, применение различных систем ретракторов (mini-AlIF в зарубежной литературе). К преимуществам данных методов следует отнести минимальную травматизацию тканей, малую кровопотерю, снижение продолжительности операции, снижение количества интраи послеоперационных осложнений.

С начала 80-х годов
произошло внедрение в практику артропластических методик
оперативного лечения
– эндопротезирование
межпозвонковых дисков
(рис. 7). цель операции
заключается не только
в купировании болевого
синдрома, восстановлении высоты межтелового промежутка, но и в сохранении функции. Основной проблемой этого направления вертебральной хирургии является сохранение стабильности эндопротеза на границе «имплант-кость».

Несмотря на большой выбор имплантов (ProDisk, bristol и другие) и постоянное их усовершенствование, проблема нестабильности эндопротеза не разрешена.

Противопоказанием к операциям, осуществляемым из вентрального доступа, следует считать стеноз позвоночного канала, обусловленный задними структурами, секвестрированные грыжи дисков.

Пункционные, эндоскопические и лазерные методики

К данной группе оперативных методов относятся пункционная эндоскопическая декомпрессия, лазерная пункционная эндоскопическая декомпрессия, «автоматическая» чрескожная дискэктомия.

Показания к данным методикам выявляются лишь у 10−15% больных с клиникой люмбалгического или радикулярного синдрома. Показанием является верифицированная протрузия диска без разрыва фиброзного кольца по данным компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии и отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 недель. При наличии повреждения задней продольной связки эффект от операции сомнителен, при наличии секвестрированной грыжи диска методики противопоказаны.

К противопоказаниям также относятся: синдром «конского хвоста», стеноз позвоночного канала, предыдущие операции в данной зоне, психическая неполноценность пациента, глухота и слепота, непереносимость местных анестетиков.

Осложнения (перирадикулярная гематома, кровотечения, локальный асептический эпидурит и др.), по материалам различных авторов, составляют от 2 до 15% . Положительные результаты, по данным Kotilainen e., получены в 64% случаев, к труду возвратились лишь 57% пациентов.

Таким образом, техническая сложность при проведении данной группы операций, узкие показания и большой спектр противопоказаний, высокий риск осложнений в связи с ограниченностью диагностических и манипуляционных возможностей определяют ограничения в применении методик.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа

Оперативное вмешательство из заднего доступа в настоящее время является основным и самым распространенным методом хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков.

современная вертебрология и хирургия дегенеративных заболеваний в частности получила принципиально новое направление развития с появлением метода транспедикулярной фиксации. В развитии метода важнейшее место отводится Roycamille R. (1970), разработавшему и внедрившему в клиническую практику педикулярную фиксацию пластинами. Последующие разработки и усовершенствования различными фирмами привели к появлению высокоэффективных конструкций.

В настоящее время все транспедикулярные фиксаторы можно разделить на ригидные и динамические (рис. 8). Показанием к применению транспедикулярной фиксации является нестабильность позвоночно-двигательного сегмента.

По мнению юмашева г.с. и фурмана М.е., под нестабильностью позвоночника следует понимать клиникорентгенологический синдром остеохондроза, проявляющийся в функциональной несостоятельности позвоночника в условиях стато-динамической нагрузки и обусловленный патологическим смещением позвонков относительно друг друга в горизонтальной плоскости.

Хвисюк Н.И., Корж А.А. и Маковоз е.М. включают в термин «нестабильность позвоночника» биомеханическую несостоятельность опороспособности позвоночного столба, нарушение физиологических перемещений позвонков относительно друг друга и соответствующий этим нарушениям симптомокомплекс, главным проявлением которого является зависимость интенсивности болевого синдрома от величины нагрузки на позвоночный столб.

bradford D.s. (1985) в понятие нестабильности включает проявления травматических поражений, врожденных и приобретенных поражений аксиального скелета, выделяя острую и хроническую формы.

следует отметить, что на данный момент не существует общепринятого определения нестабильности. Каждому автору принадлежит своя концепция нестабильности и классификация, учитывающая этиологию (аномальная, дегенеративная, посттравматическая, деструктивная), степень компенсированности (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная).

Таким образом, целесообразнее всего под нестабильностью поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях следует понимать
хроническую дегенеративную нестабильность
– состояние, при котором
невозможно сохранение
устойчивых пространственных взаимоотношений между элементами
биомеханической цепи
позвоночника под воздействием внешних нагрузок.

с практической точки зрения наибольший интерес представляет классификация дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника, предложенная Макировым с.К. и Кавалерским г.М. по результатам математического моделирования. Авторы выделяют 3 типа нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте:

дислокационный синдром 1 типа – характерно снижение высоты межтелового промежутка (т.е. межпозвонкового диска) от 10 до 30%; в этом случае, в дугоотростчатых суставах наблюдается незначительный «подвывих» («функциональный блок»);

дислокационный синдром 2 типа (истинная нестабильность) – отмечается снижение высоты межтелового пространства от 31 до 50%; возможно развитие динамического стеноза позвоночного канала даже при отсутствии стенозирующих факторов (грыжа диска, гипертрофия связочного аппарата, остеофиты); 2А тип – стенозирующие факторы располагаются в передней части спинномозгового канала, 2б тип – стеноз исходит из боковых и задних отделов канала.

дислокационный синдром 3 типа – снижение высоты межтелового промежутка более 50%; данная степень дегенерации межпозвонкового диска ведет к развитию спондилоартроза, нарушению подвижности в фасеточных суставах и создает условия для развития фиброзного блока в межтеловом пространстве с дальнейшей дегенерацией костной ткани (прогрессирование спондилеза).

Применение различных транспедикулярных систем должно быть обосновано типом развившейся нестабильности, то есть стадией патологического процесса в позвоночно-двигательном сегменте.

При дислокационном синдроме 1-го типа возможно применение динамических транспедикулярных систем (nonfusion technologies). Первой такой системой стала Dynesis (рис. 9). Продольные металлические стержни были заменены на стабилизирующий шнур. система позволяла осуществлять стабилизацию пораженного сегмента с сохранением физиологического объема движений (нейтрализация дискинезии в сочетании с контролируемым объемом движений).

Другим направлением в разработке динамических имплантов стало использование межостистых фиксаторов (co ex, Diam). Преимущество данных имплантов заключается в простоте установки, разгрузке задних отделов межпозвонковых дисков и фасеточных суставов (рис. 10). установка данных фиксаторов позиционируется не только как способ устранения нестабильности, но и как средство активной профилактики после удаления грыж интерламинарным доступом.

При дислокационном синдроме 2 и 3 типов показано применение ригидных транспедикулярных систем.

Доступ к позвоночному каналу осуществляется посредством ламинэктомии, гемиламинэктомии, интерламинарно по love или транслигаментозно, расширенного интерламинарного доступа с аркотомией. После декомпрессии позвоночного канала и дискэктомии, при необходимости, проводят стабилизацию посредством одного из приведенных ниже способов:

1. спондилодез аутокостью или кейджем в сочетании с билатеральной транспедикулярной фиксацией (PlIF, спондилодез 3600).

2. спондилодез кейджем в сочетании с унилатеральной транспедикулярной фиксацией (спондилодез 2700).

3. билатеральная транспедикулярная фиксация − в случаях, когда проведение дискэктомии не требуется (спондилодез 1800).

4. спондилодез кейджем через трансфораминальный доступ в сочетании с транспедикулярной фиксацией (tlIF – transforaminal lumbar interbody fusion).

Современные транспедикулярные фиксаторы создают абсолютную стабильность в оперированном сегменте, что позволяет производить раннюю активизацию пациентов и отказаться от средств внешней иммобилизации. Несмотря на эти положительные моменты использования данных фиксаторов, остается один важный аспект, отрицательно сказывающийся на биомеханике позвоночного столба. При применении транспедикулярных фиксаторов происходит выключение позвоночнодвигательного сегмента из единой функциональной цепи позвоночного столба. В результате этого развивается компенсаторная гипермобильность в вышеи ниже расположенных сегментах, что может в конечном счете привести к ускоренной дегенерации соответствующих межпозвонковых дисков и развитию нестабильности в соседних с оперированным сегментах, что в сумме может явиться показанием к повторному оперативному вмешательству. Поэтому в последнее время появились сообщения об установке динамических фиксаторов выше ригидной системы фиксации.

Оценивая результаты оперативного лечения с применением транспедикулярных фиксаторов, количество неудовлетворительных результатов остается достаточно высоким, достигая 25%. Одной из причин сохраняющегося после операции стойкого болевого синдрома в поясничной области является травматичность задних доступов, обусловленная массивным скелетированием дужек и суставных отростков и длительной тракцией мышечно-фасциального комплекса. Развитие этой идеи привело к появлению малоинвазивной методики стабилизации поясничного отдела позвоночника (рис. 11).

Таким образом, методология хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника прошла путь от симптоматического подхода до патогенетического лечения с внедрением высокотехнологических оперативных методик.

Список литературы

1. Корж А.А., Талышинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. М., Медицина, 1968. 204 с.

2. Митбрейт И.М. спондилолистез. М.: Медгиз, 1978. 271 с.
3. Михайловский М.В. Этапы развития вертебральной хирургии: исторический экскурс // Хирургия позвоночника. 2004. No1. с. 10−24.

4. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия). М.: Медицина, 1998. 88 с.

5. Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. М.: Медицина, 1965. 192 с.

6. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: Дис. …д-ра мед. наук. Харьков, 1977. 472 с.

7. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск: Издательство новосибирского университета, 1993. 364 с.


8. Чаклин В.Д. Эволюция идей в хирургии и ортопедии позвоночника // Ортопед. травматол. 1971. No3. с. 48−54.


9. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1984. 382 с.

10.Andersson G. e epidemiology if spinal disorders. /In: Frymoyer j.w., editor. e adult spine: principles and practice. new york: Ravel Press, 1991. Р. 107–146.


11.Слиняков Л.Ю., Черняев А.В., Бобров Д.С. Классификация структурно-функциональных нарушений грудопоясничного отдела позвоночника при остеопоротических деформациях // Московский хирургический журнал. 2013. No 3. с. 54−60.

12.Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less damage through a microsurgical approach // Advances in neurosurg. 1977. Vol. 4. P. 74−77.

13.Khoo L.T., Palmer S., Laich D.T. et al. Minimally invasive percutaneous posterior lumbar interbody fusion // neurosurgery. 2002. Vol. 51. P. 166–171.

14.Magerl F. translaminare verschraubung der intervertebralgelenke. / In: weber b., Magerl F. eds. Fixateur externe. berlin: springer-Verlag, 1985. P. 315−317.

SURGICAL TREATMENT OF DEGENERATIVE LUMBAR SPINE: HISTORY, THE TRADITIONAL APPROACH (LECTURE)

А. V. CHЕRNYAЕV1, L. YU. SLINYAКОV1,2, N. D. KHURTSILАVА2

1Botkin City Clinical Hospital, Moscow

2Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Review lecture. Present the evolution of views on the surgical treatment of degenerative lumbar spine – from the rst attempts to remove the intervertebral disc to modern decompressive-stabilizing operations with the use of high-tech methods.

keywords: low back pain, instability of the vertebral-motor segment, discectomy, transpedicular xation.