Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника

16 Июнь 2020

37798

0

3.5 из 5

Метастазы в позвоночнике представляют собой опухоли 2-го порядка обнаруживаемые в 13% случаев. Они локализованы в области тел позвонков, позвоночного канала, внутри спинного мозга, и являются тяжелым осложнением рака других органов. Часто заболевание длительно протекает бессимптомно, поэтому, к сожалению, вторичные опухоли в позвоночнике обнаруживаются не всегда своевременно. Не допустить их появления является основной задачей лечения первичной опухоли, но в виду особенностей течения рака на ранних стадиях и ряда других факторов, нейрохирургам часто приходится сталкиваться с таким явлением, как метастазы в позвоночнике, и начинать активную борьбу со столь грозным противником.

Практически 96% всех злокачественных опухолей позвоночника являются вторичными.

Что такое метастазы и причины их образования

Метастазы – это новообразования, формирующиеся на фоне агрессивного течения онкологического заболевания. Они образуются из отделившихся от первоначальной злокачественной опухоли клеток, которые с током крови и лимфы могут попадать в любой орган человеческого тела. В 13% случаев они «оседают» в области позвоночника и начинают активно делиться, формируя таким образом новую опухоль.

Наличие метастаз говорит о III или терминальной, т. е. IV, стадии рака.

Поэтому материнское и дочерние образования будут иметь одинаковое гистологическое строение. Только в единичных случаях схожесть между метастазами и первичным очагом сложно прослеживается. Это называют гетерогенностью.

Основным способом проникновения злокачественных клеток в область позвоночника является кровоток. Значительно реже они проникают в эпидуральное пространство и костные ткани через лимфу. Чаще в метастазы в позвоночнике являются следствием рака простаты, молочных желез, почек, а также органов дыхания и ЖКТ. Но это не значит, что злокачественные опухоли других органов не могут приводить к образованию вторичных опухолей в позвоночнике.

Современные онкологи придерживаются мнения, что метастазы позвоночника могут возникать на фоне всех форм карцином и сарком.

Ухудшение самочувствия больных чаще всего происходит именно при развитии метастатического рака. Это сопровождается серьезными нарушениями в работе большинства жизненно важных органов, развитием осложнений.

Причины

Если выявить проблему на ранней стадии заболевания, то можно предотвратить разрушение костной и хрящевой ткани всех сегментов позвоночника. Именно дегенеративные изменения постепенно способствуют таким разрушениям.
К главным причинам, ведущим к таким патологическим изменениям, относятся:

• Ведение неправильного образа жизни;
• Пассивность;
• Наличие вредных привычек.

Также возникновению дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночникаможет способствовать ряд факторов:

• Ходьба и сидение в неправильной позе приводят к ухудшению кровообращения в позвоночнике, в результате обменные процессы в тканях нарушаются. В итоге хрящевая и костная ткань слабеет, любое движение может привести к микроскопическим травмам. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника наблюдаются именно в этот момент.
• На состояние сегментов позвоночника в поясничном отделе могут повлиять регулярные чрезмерные физические нагрузки.
• Различные травмы также могут привести к таким изменениям
• Ослабевание мышечной ткани — еще один неблагоприятный фактор.
• Результатом поражения сегмента поясничного отдела позвоночника могут быть инфекционные или эндокринные заболевания.

На самом деле, причин гораздо больше, чем изложено выше. Какой бы ни была причина — главнее всего своевременное определение болезни и немедленное лечение.

Для выявления патологий важно проходить медосмотр у врача ежегодно. Ведь в первых стадиях заболевания люди не воспринимают данное состояние как болезнь, они ошибочно думают, что дискомфорт возник из-за переутомления и скоро пройдет. Только поход к врачу может развеять все сомнения.

Виды метастазов в позвоночнике и их особенности

Метастазы, формирующиеся в костных тканях, могут быть:

• Остеолитическими (остеокластическими дочерними опухолями) – отличаются высокой активностью и склонностью к разрушению костных структур. Поэтому при проведении рентгенологических исследований в таких случаях наблюдается выраженное уменьшение высоты позвонков.
• Остеобластическими (остеосклеротическими) – вызывают патологическое разрастание кости и увеличение ее плотности. При наличии таких метастаз поражаются не только тела позвонков, но и их дуги вместе с отростками. На рентгеновских снимках патологический процесс имеет вид многочисленных пятен в костных структурах, а также наблюдается увеличение размеров позвонков.

Вторичные опухоли этих видов могут формироваться в любом отделе позвоночника, что определяет клиническую картину течения заболевания. Это объясняется тем фактом, что каждый позвонок находится в прямом контакте с определенными спинномозговыми корешками и сосудами, которые связаны с конкретными внутренними органами и частями тела.

Метастазы в шейном отделе позвоночника

Онкопатология стремительно развивается, провоцируя мощные боли в шее и голове даже на ранних этапах возникновения. Это является результатом механического сдавливания кровеносных сосудов и нервов, что во многих случаях позволяет своевременно диагностировать заболевание и принять соответствующие меры. Боли склонны возникать или усиливаться при попытках повернуть или наклонить голову.

Злокачественный процесс быстро распространяется, охватывая все большее количество здоровых тканей. В результате могут наблюдаться различные виды нарушений чувствительности рук, например, онемение и чувство покалывания, а также мышечная слабость. Нередко наблюдаются приступы головокружения, нарушения координации, памяти, снижение зрения и слуха.

Метастазы в грудном отделе позвоночника

Образование вторичных опухолей в области грудного отдела позвоночника позже приводит к возникновению симптомов. Первым из них является боль в зоне лопаток, являющаяся следствием сдавливания нервных окончаний и стеноза спинного мозга. Дополнительно возникает ощущение онемения, чувство бегания мурашек и покалывания кожи в области груди. Боли при образовании метастаз в грудном отделе иррадируют в ребра, область таза.

Метастазы в поясничном отделе позвоночника

При метастатическом поражении поясничного отдела позвоночника боль может напоминать почечную колику. Опухоли быстро прогрессируют и провоцируют повышение статического напряжения между большинством элементов хребта. Поскольку на поясничный отдел приходиться наибольшая нагрузка, образование метастаз в нем значительно увеличивает риск возникновения компрессионных переломов.

Увеличение вторичной опухоли в размерах приводит к ущемлению спинного мозга и нервов конского хвоста, что вызывает возникновение нарушений чувствительности в ногах, области промежности и ягодицах. Также может наблюдаться ухудшение опорной функции, что в итоге может приводить к полному параличу ног.

Метастазы в спинном мозге

Метастазирование в спинной мозг (интрамедуллярные метастазы) в большей степени характерно для онкологических заболеваний желудка, легких, молочных желез и предстательной железы. Это наблюдается в 4% случаев и может сопровождаться возникновением:

• слабости мышц, доходящей до паралича;
• различными видами парестезий (нарушений чувствительности);
• нарушением контроля вплоть до полной его потери над мочеиспусканием и дефекацией.

Все симптомы наблюдаются с обеих сторон тела.

При образовании метастаз в спинном мозге и их распространении в плечевое сплетение может наблюдаться синдром Горнера, сопровождающийся птозом, сухостью лица со стороны поражения, а также миозом и энофтальмом.

Современный уровень развития медицины не позволяет удалять метастазы спинного мозга хирургическим путем. Поэтому в таких ситуациях, к сожалению, приходиться ограничиваться паллиативными методами, т. е. улучшающими состояние пациента, но не оказывающими лечебного воздействия. Больным назначаются сильнодействующие анальгетики, лучевая терапия и химиотерапия.

Боль, возникающая при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в подавляющем большинстве случаев относится к хронической, так как имеет склонность к продолжительному течению и рецидивированию [2].

Основной жалобой пациентов является боль в поясничном отделе позвоночника. Ее могут вызывать дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, многочисленных связках, мышцах или межпозвонковых суставах [11, 17]. Патологические изменения дегенеративного характера в межпозвонковых суставах, приводящие к их деформации и развитию стойкого болевого синдрома, принято называть спондилоартрозом определенного отдела позвоночника. Эта патология почти всегда сопровождает дегенеративные изменения в поясничных межпозвонковых дисках (остеохондроз или дискоз) из-за снижения высоты межпозвонкового промежутка и нарушения биомеханики позвоночного сегмента. При клиническом осмотре пациент жалуется на боль в поясничном отделе позвоночника, ограничение сгибательных и разгибательных, а также ротационных движений в пояснице. Боль зачастую иррадиирует в ягодичную область, тазобедренный сустав, область паха, бедро и голень [1, 9, 15]. Осматривая больного, можно обратить внимание на вынужденное положение тела, напряжение паравертебральных мышц с одной или с двух сторон. Помимо артрогенной боли у этих пациентов имеется дискогенная или радикулярная боль, вызванная раздражением задней продольной связки, на которой расположен синувертебральный нерв, и компрессией соответствующего корешка грыжей диска [3, 16, 19].

По нашим наблюдениям, у 70% пациентов нижнепоясничный болевой синдром может быть обусловлен как дискогенным, так и артрозным болевым синдромом, поэтому изолированное воздействие на одну причину боли не даст желаемого результата. Для этой группы пациентов мы разработали и опробовали в клинике малоинвазивные комбинированные вмешательства: чрескожную радиочастотную (ЧРЧ) дерецепцию фасет-суставов и чрескожную холодноплазменную (ЧХП) нуклеопластику пояснично-крестцового отдела позвоночника. Достоинства методов заключаются в следующем: осуществляется воздействие на две патогенетические причины болевого синдрома (одномоментное), быстрое послеоперационное восстановление больного и возвращение к трудовой деятельности, а также экономическая целесообразность [7].

Цель исследования — выработка дифференцированных показаний и определение эффективности ЧХП-нуклеопластики в комбинации с ЧРЧ-дерецепцией фасет-суставов при вертеброгенном болевом синдроме.

Материал и методы

С 1991 г. в отделении нейрохирургии Центральной клинической больницы Гражданской авиации внедрена и успешно применяется ЧРЧ-дерецепция фасет-суставов, а с 2007 г. внедрен метод ЧХП-нуклеопластики аппаратом Contrller 2000 («ArthroCare»). Уникальность аппарата радиочастотной дерецепции заключается в том, что при его применении имеется возможность регулировать мощность радиочастотного воздействия на мишень, контролировать температурные и экспозиционные режимы в точке-мишени. Следовательно, изменяя температурные режимы в очаге воздействия и около мишени, врач может добиться максимального лечебного эффекта и при этом быть уверенным в безопасности воздействия на окружающие ткани [1, 14]. ЧХП-нуклеопластика является новым методом, разработанным «ArthroCare». Метод основан на дезинтеграции пульпозного ядра диска воздействием сфокусированного плазменного поля, которая достигается применением низкой температуры (40—65 оС) [3, 5, 10, 18, 19]. Помимо механического эффекта при проведении нуклеопластики был выявлен и эффект на биохимическом уровне, в частности, изменение состава цитокинов в ткани диска. Результаты исследований показали, что изменение содержания цитокинов в диске после нуклеопластики имеет большое значение в патогенетическом механизме лечения болевого синдрома и активации репаративных процессов в ткани диска [10, 18].

ЧРЧ-дерецепция фасет-суставов и ЧХП-нуклеопластика выполнялись по стандартной методике, широко освещенной в литературе.

Особенности проведения комбинированной операции ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов следующие: операция выполняется под местной анестезией с внутривенной седацией; при обоих вмешательствах положение пациента на операционном столе остается без изменений; первично проводится ЧХП-нуклеопластика на одном, двух или трех уровнях в зависимости от клинических проявлений и данных нейровизуальных исследований; вторым этапом проводится ЧРЧ-деструкция суставных нервов с выбором «точек-целей» с учетом клинических проявлений [6].

Обследованы 139 больных в возрасте от 21 года до 70 лет, которые были разделены на три группы. В 1-ю группу включены 46 пациентов с артрогенным нижнепоясничным болевым синдромом, которым выполнена ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов. Во 2-ю группу вошли 44 пациента с дискогенным болевым синдромом, им была выполнена ЧХП-нуклеопластика. В 3-ю группу включены 49 пациентов, имевших признаки как артрогенного, так и дискогенного болевого синдрома, подтвержденные данными МРТ. В этой группе был применен комбинированный метод — ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов и ЧХП-нуклеопластика.

Протоколы до- и послеоперационного обследования (клиника, рентгенограммы и МР-томограммы), состав пациентов в группах по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, локализации грыж и срокам заболевания были идентичны, поэтому мы вправе говорить о корректно сравниваемых группах пациентов и оцениваемых результатах. Клинико-неврологические проявления приведены в табл. 1.

В нашем исследовании методы обследования включали: рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях с обязательными функциональными пробами [6]. На рентгенограммах, в случае дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и суставов, выявляется субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция. А — субхондральный склероз; Б — спондилез; В — субхондральный склероз фасеток.

Учитывались следующие магнитно-резонансные признаки артроза дугоотростчатых суставов: снижение интенсивности сигнала от суставных поверхностей фасеточных суставов в Т2 режиме; сужение и неравномерность суставной щели; гипертрофия суставных отростков фасеточных суставов. Визуализируются протрузия диска без разрыва фиброзного кольца и выстояние грыжи в канал (рис. 2).

Рисунок 2. МР-томограмма поясничного отдела позвоночника. А — протрузия диска; Б — гипертрофия фасеточных суставов.

В послеоперационном периоде пациентам рекомендовался постельный режим в течение 2—3 ч с последующей активизацией [4, 8]. В течение первых суток назначали ненаркотические анальгетики.

Клинический случай № 1

Больная П., 47 лет, поступила с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в правую ногу (по наружной поверхности стопы), усиливающиеся при движении, наклонах и поворотах, на утреннюю скованность, а также на онемение по наружной поверхности правой стопы.

В анамнезе боли в пояснице беспокоят в течение 2 лет, особенно после тяжелой физической нагрузки. В течение 5 нед лечилась амбулаторно, без динамики. В последующем боли усилились и появилось онемение по наружной поверхности правой стопы. Неврологический статус: чувствительные нарушения в виде гипестезии в дерматоме LV корешка справа, ахилловый сухожильный рефлекс справа снижен. Местно: поясничный лордоз сглажен, боли над остистыми отростками LIV—SI сегментов и по паравертебральным точкам, симптом Ласега под углом 45° справа, слева 60°. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 7,5 балла. После проведения инструментальных методов исследования (МР-томограмма, спондилография поясничного отдела с функциональными пробами) у больной диагностирован остеохондроз позвоночника. Спондилоартроз, спондилез. Протрузия диска LIV—LV (рис. 3, А).

Рисунок 3. Данные МРТ пациентки П. до (А) и после (Б) операции ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-дерецепции фасетсуставов.

Больной выполнена ЧРЧ-дерецепция фасет-сустава на уровне LV—SI с двух сторон в комбинации с ЧХП-нуклеопластикой на уровне LIV—LV. Послеоперационный период протекал гладко, отмечался практически полный регресс болевого синдрома (по ВАШ 2 балла). Через 12 мес состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Интенсивность боли по ВАШ 1 балл. На МР-томограмме поясничного отдела размер протрузии на уровне LIV—LV уменьшился с 6 до 2 мм (рис. 3, Б).

Клинический случай № 2

Больная С., 62 лет, поступила с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в левую ягодицу, по задней поверхности левого бедра и по заднебоковой поверхности левой голени, парестезии в виде «покалывания» в этой зоне, усиление болей при разгибании в поясничном отделе, в вертикальном положении и при ходьбе.

В анамнезе — длительное время страдает остеохондрозом позвоночника. Настоящее ухудшение в последние 6 мес, когда значительно усилились боли в поясничном отделе позвоночника, затем присоединились боли в левой ноге, консервативная терапия без существенного эффекта. При поступлении интенсивность боли по ВАШ 7 баллов. При осмотре отмечался парез длинного разгибателя I пальца стопы слева до 3,5 балла. Сухожильные рефлексы живые, коленные вялые, ахиллов слева не вызывается. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Локальная болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне LIV, LV, SI, болезненность при пальпации левой грушевидной мышцы. МР-томограмма, спондилография поясничного отдела с функциональными пробами: проявления остеохондроза, спондилоартроза поясничного отдела позвоночника, стабильный антелистез LIII на 2 мм. Грыжа диска LIV—LV (7,8 мм).

Выполнена ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов на уровне LIV—LV и LV—SI слева в сочетании с ЧХП-нуклеопластикой межпозвонкового диска LIV—LV. В раннем послеоперационном периоде отмечался регресс болевого синдрома. Однако через 2 нед после выписки больная была вновь госпитализирована в связи с рецидивом болевого синдрома. Пациентке выполнены — микродискэктомия, фораминотомия. Болевой синдром купирован, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Результаты и обсуждение

Основными критериями оценки послеоперационных результатов (консультации, анкетирование, МР-томограмма, электронная почта) являлась динамика болевого синдрома, которая определялась по ВАШ. Результаты оценивались на 2—3-и сутки (при выписке) и через 6—12 мес после операции (табл. 2).

При хороших результатах отмечался регресс боли до 2 баллов и ниже, при удовлетворительных — от 2 до 4 баллов, при неудовлетворительных — 5 баллов и выше.

Хорошие результаты при выписке наблюдались у 33 (71,7%) пациентов 1-й группы, у 34 (77,3%) пациентов 2-й группы и у 37 (75,7%) пациентов 3-й группы. Хорошие результаты через 6—12 мес наблюдались соответственно у 17 (50,1%) пациентов 1-й группы, у 20 (52,6%) 2-й группы и у 15 (48,4%) 3-й группы.

Удовлетворительные результаты при выписке отмечались соответственно у 8 (17,4%) пациентов 1-й группы, у 6 (13,6%) — 2-й группы и у 8 (16,3%) — 3-й группы; через 6—12 мес после операции — у 7 (26,4%) 1-й группы, у 10 (26,4%) 2-й группы и у 10 (32,2%) — 3-й группы.

Неудовлетворительные результаты при выписке отмечались соответственно у 5 (10,9%), у 4 (9,1%) и у 4 (8,0%); через 6—12 мес после операции — у 8 (23,5%), у 8 (21,0%), и у 6 (19,4%).

Контрольная МРТ проведена 26 пациентам 2-й и 3-й групп в сроки от 1 до 12 мес, по данным которой у 10 (38,5%) пациентов отмечалось уменьшение размеров протрузии от 5 до 2 мм. У 11 (42,3%) размер протрузии не изменился, но изменилась ее форма до каплевидной, что указывает на снижение внутридискового давления [3, 13]. У 5 (19,2%) пациентов после нуклеопластики и комбинированного лечения на МР-томограммах отмечалось увеличение размера грыжи диска, что объяснялось разрывом фиброзного кольца. Этим пациентам в разные сроки в связи с яркой нарастающей радикулярной симптоматикой выполнена микродискэктомия LV—SI с хорошим эффектом.

Одним из показаний проведения ЧХП-нуклеопластики является отсутствие разрыва фиброзного кольца и размер протрузии не более 1/3 позвоночного канала [4, 5, 12]. Неудовлетворительные результаты являются следствием неправильного отбора пациентов, у которых размер протрузии превышал 1/3 позвоночного канала, также неблагоприятным фактором является и пожилой возраст больных (старше 60 лет).

Таким образом, показания для выполнения ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов совместно с ЧХП-нуклеопластикой:

— сочетание дискогенного болевого синдрома (с радикулярным компонентом или без него) с болевыми проявлениями артроза дугоотростчатых суставов, размер протрузии не более 1/3 позвоночного канала, по данным МРТ, отсутствие разрывов фиброзного кольца, снижение высоты диска не более 50% и наличие артроза дугоотростчатых суставов на основании рентгенологических данных [5, 12];

— неэффективность ранее проведенной изолированной ЧХП-нуклеопластики или ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов;

— резистентность к консервативной терапии в течение 4—6 нед.

Выводы

1. ЧХП-нуклеопластика является эффективным методом при лечении дискогенного болевого синдрома, эффективность которого достигает 91,9%, а через 12 мес — 79,0%.

2. У пациентов со смешанным — дискогенным и артрогенным болевым синдромом наиболее адекватным методом является комбинированное применение ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-деструкции фасеточных нервов, эффективность которого при выписке составляет 92,0%, а через 12 мес — 80,6%.

3. Выработаны показания к произведению ЧХП-нуклеопластики межпозвонковых дисков в комбинации с ЧРЧ-деструкцией фасеточных нервов при вертеброгенном болевом синдроме.

Факторами, отрицательно влияющими на результаты лечения, являются: неадекватный отбор пациентов (недиагностированный разрыв фиброзного кольца, отказ пациента от открытого оперативного вмешательства), анатомические особенности зоны операции (гипертрофия и развернутость дугоотростчатых суставов, особенности прохождения возвратных нервов), мягкотканный стеноз позвоночного канала или фораминального отверстия (часто не диагностируется на низкотесловых МРТ), возраст больных старше 60 лет, наличие протрузии диска более 1/3 позвоночного канала и игнорирование рекомендаций послеоперационной реабилитации.

Таким образом, при правильном отборе пациентов изолированное или комбинированное использование ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-дерецепции фасеточных нервов является эффективным методом лечения пациентов с вертеброгенным болевым синдромом.

Комментарий

Методы радиочастотной дерецепции фасеточных суставов и перкутанной нуклеопластики с применением холодной плазмы в последние годы все чаще используются в нашей стране для лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела. В большинстве клиник известно раздельное их применение. Каждый из методов имеет свои строгие показания и направлен на лечение определенных структур позвоночного сегмента. Так, перкутанная нуклеопластика является актуальной только при небольших размерах грыжи диска без разрыва фиброзного кольца и без выраженного снижения его высоты. Данные изменения, полученные при МРТ, должны строго соответствовать клиническим проявлениям: радикулярная боль в результате компрессии корешка и боль в пояснице за счет перерастяжения фиброзного кольца. Причем боль, вызываемая патологией межпозвонкового диска, отличается от характера боли, вызываемой патологией межпозвонковых суставов. В последнем случае (фасеточный синдром) боль в пояснице разлитая и усиливается при наклоне назад. При патологии межпозвонкового диска боль локализуется по средней линии и усиливается при наклоне вперед. При фасеточном синдроме традиционным является проведение чрескожной радиочастотной дерецепции.

Анализируя наши результаты, мы пришли к выводу, что эффективность данных методов лечения составляет приблизительно 80%. Следует отметить, что после проведения радиочастотной дерецепции межпозвонковых суставов в результате регенерации нервных окончаний, иннервирующих межпозвонковые суставы, боль в поясничном отделе может возникать вновь через 1—2 года. Повторное проведение дерецепции имеет хорошие клинические результаты.

Рассматривая клинический случай №1, приведенный в настоящей статье, необходимо отметить, что дерецепция проводилась только на одном уровне — LV—SI. Учитывая перекрестную иннервацию межпозвонковых суставов на поясничном уровне, мы рекомендуем единомоментно проводить ее на трех уровнях: LIII—LIV, LIV—LV, LV—SI, даже при условии, что имеется только локальная болезненность с уровня LV—SI. Это должно привести к более стойкому клиническому эффекту.

В целом статья посвящена актуальной теме в хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника. Описанный опыт одновременного применения радиочастотной дерецепции и нуклеопластики с применением холодной плазмы является необходимой информацией для нейрохирургов, ортопедов и неврологов, занимающихся данной проблемой.

Н.А. Коновалов

(Москва)

Признаки образования метастаз в позвоночнике

Уже очевидно, что характер симптомов зависит от расположения метастаз в позвоночнике. Также существенное влияние на особенности самочувствия пациентов оказывает их количество и площадь поражения. В целом клиническая картина метастазирования опухолей в позвоночник сопровождается несколькими синдромами:

• корешковым – поражение спинномозговых корешков, отвечающих за передачу нервных импульсов от спинного мозга ко всем внутренним органам, сопровождается сильными болями и неврологическими нарушениями;
• миелопатическим – сдавление спинного мозга растущим новообразованием, что вызывает мощные боли в области поражения и паралич;
• полиневропатическим – изменения со стороны вегетативной нервной системы, приводящие к повышенной потливости и нарушению чувствительности кистей рук и стоп, а также ухудшению рефлексов.

Миелопатический синдром чаще всего наблюдается при метастазировании в грудной отдел позвоночника.

Наибольшего внимания заслуживают корешковые расстройства. Они заключаются в появлении болей, которые становятся следствием поражения и разрушения спинномозговых корешков. Чаще они наблюдаются при образовании метастаз в шейном и грудном отделе, поскольку спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 1 или 2 поясничного позвонка. Но в этом отделе находится огромное сплетение нервов («конский хвост»), которые также могут ущемляться опухолью, что приведет к неврологическим расстройствам со стороны ног и органов малого таза.

У больных могут наблюдаться типичные признаки радикулопатии, опоясывающие боли, снижение выраженности коленного и ахиллова рефлексов, а также резкие боли при попытках пальпировать позвоночник в области локализации опухоли. В определенных случаях болевой синдром проходит самостоятельно, но нельзя расценивать этот признак в качестве показателя выздоровления. В действительности исчезновение болей объясняется разрушением нервов, проходящих в непосредственной близости от злокачественной опухоли. Впоследствии по мере ее увеличения в патологический процесс будут вовлекаться новые нервы, что спровоцирует возобновление болей.

Образование метастаз в позвоночнике вызывает тяжелые расстройства метаболических процессов. Они постепенно разрушают структурные элементы позвоночника и паравертебральные (окружающие позвоночник) ткани. На поздних стадиях они настолько критичны, что наблюдается существенное ухудшение общего самочувствия и усиление местной симптоматики. Кроме болей, парезов, параличей, пациенты страдают от анемии, тошноты и рвоты. В особенно тяжелых ситуациях:

• возникают нарушения дыхания, проявляющиеся одышкой, сменяющейся приступами остановки дыхания;
• изменения температуры тела, как в сторону увеличения, так и снижения;
• наблюдается апатия, слабость, отсутствие интереса к пище и окружающему миру.

Подобные признаки указывают не просто на крайне тяжелое состояние больного, но и на близкий летальный исход. Поэтому стоит приложить максимум усилий, чтобы не допустить подобного. Сегодня большинство онкологических заболеваний лечатся, но только при их диагностировании на самых ранних стадиях. Но поскольку симптомы рака обычно проявляются, когда новообразование уже достигло 2 или 3 стадии развития, важно регулярно проходить профилактические обследования. В таких случаях небольшие опухоли являются «случайной» находкой, что позволяет эффективно воздействовать на них и добиваться стойкой ремиссии.

МРТ-диагностика при болевом синдроме при повреждении поясничного отдела позвоночника

Боль в пояснице знакома практически каждому человеку и нередко приводит к временной нетрудоспособности. Наиболее распространенной является боль в пояснице, вызванная изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Классические проявления заболеваний поясничного отдела позвоночника общеизвестны: при боли в пояснице, иррадиирующей в ягодицы и по задней поверхности ног, диагноз ставится быстро. Трудности возникают, когда боль иррадиирует в промежность, мошонку или по передней поверхности ног. В этом случае ошибочно подозревают паховую грыжу или грыжу запирательного отверстия со сдавлением нервов. Сложности возникают и в диагностике спондилоартропатий, распространенность которых в настоящее время гораздо шире, чем принято считать. Во избежание ошибок в подобных случаях всегда нужно исключить болезнь позвоночника.

Основные причины, вызывающие болевой синдром, выявляемые при МРТ исследовании, следующие:

Вследствие большой нагрузки и отсутствия реберной защиты, поясничный отдел поражается наиболее часто. Боль и сопутствующие ей симптомы чаще всего вызваны повреждением межпозвонковых дисков, при этом чаще поражаются L4/5, L5/S1 диски.

Основной симптом остеоартроза – выраженное ограничение движений. В большинстве случаев больные какое-то время справляются с этим неудобством, но по мере прогрессирования остеоартроза происходят подвывихи суставных отростков позвонков, что ведет к сужению межпозвоночных отверстий, а сопутствующий остеохондроз приводит к стенозу позвоночного канала. Перечисленные изменения приводят к сдавлению спинномозговых нервов и деформации дурального мешка, являясь причиной радикуло- и миелопатий.

Грыжи межпозвоночных дисков и остеофиты могут вызывать воспалительный процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твёрдой мозговой оболочки спинного мозга (эпидурит).

Боль при этом возникает по причине натяжения связок позвоночника или раздражении спинномозговых корешков.

Неврологическая симптоматика появляется, когда опухоль сдавливает или прорастает спинномозговые корешки или спинной мозг. Симптомы весьма разнообразны, характерно их неуклонное прогрессирование.

Самые частые из злокачественных новообразований – миеломная болезнь и метастазы в позвоночник.

Встречаются как травматические, так и патологические компрессионные переломы, вызванные разрушением позвонков вследствие миеломной болезни, метастатического поражения или остеопороза.

Эта группа заболеваний характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, олигоартритом и энтезопатиями. Перечисленные выше симптомы возникают в покое (особенно утром, после сна) и уменьшаются после физической нагрузки.

По мнению некоторых специалистов, боль в нижней части спины – своеобразная расплата человечества за прямохождение, когда наибольшая нагрузка ложится на поясничный отдел позвоночника, несущий основное бремя массы человеческого тела. Пагубное влияние оказывают также гиподинамия, неправильное питание, ожирение, стрессы. Боль в пояснице может возникнуть только однажды и исчезнуть без следа, а может возвращаться снова и снова, причиняя немалые страдания. Боли в пояснице — неспецифический симптом, который может быть вызван множеством причин. Достоверно поставить топический диагноз и своевременно начать лечение клиницисту помогают множество разнообразных методов обследования, среди которых в настоящее время главенствующую роль занимает современный метод – МРТ поясницы.

Диагностика

Метастазы позвоночника выявляются при выполнении рентгена, КТ и МРТ. При обнаружении метастатического рака усилия направляют на обнаружение первичной опухоли, а также на точное определение локализации вторичных очагов и их распространенности. В этих целях изначально проводится осмотр невролога, вертебролога и онколога. Врачи собирают анамнез, проводят визуальный осмотр, пальпируют позвоночник. Обязательно проводится оценка рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и неврологические тесты с целью установления уровня поражения спинного мозга.

Пациентам назначаются лабораторные и инструментальные методы диагностики:

• ОАК – показывает специфические изменения, типичные для поздних стадий онкологии, включая уменьшение титра эритроцитов и тяжелую форму анемии;
• тесты на онкомаркеры SCC, NCE, CA 242, РЭА, CA 19-9 – показатели, превышающие норму, в любом из них являются признаком высокой вероятности рака соответствующего органа;
• спинальная пункция с последующим гистологическим исследованием ликвора – используется для диагностики онкологического процесса в спинном мозге;
• рентген позвоночника – показывает степень распространенности метастаз и вовлеченность в патологический процесс близлежащих анатомических структур;
• рентген органов грудной клетки – применяется с целью поиска первичной опухоли в тканях легких и бронхов;
• УЗИ брюшной полости и малого таза – используется для обнаружения первичного злокачественного новообразования в органах желудочно-кишечного тракта, почках, предстательной железе, матке и придатках;
• МРТ позвоночника – помогает дать точную оценку состоянию спинного мозга, его корешков и степени поражения костной ткани;
• сцинтиграфия позвоночника – подразумевает использование радиоактивных веществ, которые накапливаются в метастазах, что позволяет с высокой точностью обнаружить малейшие вторичные онкологические очаги.
• ПЭТ- КТ позволяет точно поставить диагноз и выявить метастатические очаги по всему организму

Важно дифференцировать метастатический рак от первичной опухоли спинного мозга и позвоночника, а также синдрома Гийена-Барре и затрагивающих оболочки спинного мозга воспалительных процессов.

Лечение метастаз в позвоночнике

Да, наличие метастаз в позвоночнике признак запущенного рака. Но это не повод складывать руки и готовиться к скорой кончине. Современный уровень развития медицины позволяет существенно улучшать качество и продолжительность жизни таких больных.

В каждом случае прогноз составляется индивидуально. Он зависит от многих факторов, включая возраст пациента, локализацию и распространенность метастатического процесса. Конечно, решать, стоит ли бороться дальше, должен каждый человек самостоятельно, учитывая, что предстоящий путь паллиативного лечения нельзя назвать простым.

Лечение метастаз позвоночника включает:

• медикаментозную терапию;
• лучевую терапию;
• хирургическое лечение.

Характер рекомендованной терапии в каждом случае подбирается индивидуально и напрямую зависит от особенностей материнской опухоли, а также стадии заболевания.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства при метастатическом раке используются для облегчения состояния больного и повышения эффективности других компонентов терапии. Чаще всего рекомендуется использование препаратов следующих групп:

• противоопухолевые – препятствуют делению злокачественных клеток и способствуют остановке дальнейшего роста опухолей;
• дезинтоксикационные – способствуют очищению организма от продуктов метаболизма лекарственных средств и распада тканей;
• обезболивающие – применяются для купирования болей разной интенсивности;
• противорвотные – способствуют сохранению нормального состояния после проведения курсов химиотерапии и лучевой терапии;
• седативные – улучшают психоэмоциональное состояние, способствуют нормализации сна;
• бисфосфонаты – препятствуют разрушению костной ткани и оказывают обезболивающее действие;
• минеральные добавки железа и кальция – используются для погашения дефицита в этих минеральных веществах с целью профилактики развития остеопороза и анемии.

Также часто при метастатическом раке назначаются гормональные препараты. Они необходимы для уменьшения продукции эстрогенов и андрогенов в случаях диагностирования гормонозависимых опухолей.

Лучевая терапия

Лучевая терапия подразумевает точно дозированное радиоактивное облучение. Она наиболее эффективна при наличии новообразований с размерами менее 2 см, но применяется также и для лечения крупных опухолей. В таких ситуациях лучевая терапия способствует уменьшению их величины.

Для каждого пациента доза радиации подбирается строго индивидуально на основании степени тяжести заболевания и чувствительности злокачественных клеток материнской опухоли и метастаз в позвоночнике к радиоактивному излучению.

Сегодня лучевая терапия может проводиться точечным методом, не оказывая влияния на здоровые ткани, а также воздействовать на опухоли в труднодоступных местах, что ранее было невозможно.