Как сказал мой один знакомый, очень хороший ЛОР-врач по поводу возможности консервативного лечения искривленной перегородки носа: «Если на улице упал забор, нужно вызывать спецтехнику и ставить его на место». Оперировать. Без вариантов. Также и с вальгусной деформацией. Не стоит надеяться, что различные ортопедические средства (стельки, вкладыши) решат проблему. Да, все это хорошо на ранних стадиях, но если вы читаете эту статью, то вероятно методы консервативной терапии себя уже исчерпали.
Чем всегда нравилась травматология, так это тем, что в ней переплетены врачевание и ремесло. Причем ремесло на грани искусства. Это все хорошо видно в способах хирургической коррекции Hallux valgus: у врача каждый случай будет уникальным! Коррекция каждой стопы будет иметь свои особенности.
Сейчас известно более 200 методик оперативного лечения вальгусной деформации (по другим источникам — более 300). Многие из них приводили к плохому прогнозу в лечении ввиду того, что к моменту их появления не понимали механизма формирования вальгусной деформации. Другие техники были мало отличимы от «оригинала», дополненные авторскими «штрихами». Развитие хирургии — это метод проб и подбора лучших вариантов. Стоит отметить лишь те немногие методики, которые были проверены временем, усовершенствованы и применяются в настоящее время. И что еще очень важно: косметическая хирургия совершенно неуместна при Hallux valgus. Чтобы появились показания к операции, пациента должна беспокоить боль, которая не корректируется обычной сменой обуви и ортопедическими изделиями.
Операции при вальгусной деформации можно разделить на группы: операции на мягких тканях, операции на костях и их комбинации.
Операции на мягких тканях
Операция Сильвера (Silver)
Суть методики — отсечение сухожилия приводящей мышцы большого пальца стопы. Как правило является одним их этапов комбинированных методик.
Операция Мак-Брайда (Mc.Bride)
Сухожилие приводящей мышцы не просто отсекается, а переносится. Довольно часто сочетается с операцией Шеде.
На рисунке изображено создание «тоннеля» через головку плюсневой кости и проведение сухожилия приводящей мышцы через него. В разных модификациях Мак Брайда сухожилие может подшиваться к капсуле и головке плюсневой кости, либо фиксироваться на тыльной стороне головки. У модификаций та же цель: уменьшить угол между плюсневыми костями.
Операция Манна (R.A. Mann)
Операция дистального высвобождения мягких тканей (Distal soft tissue procedure). Является на настоящее время неотъемлемой частью многих комбинированных операций. Цель процедуры — восстановление положения сесамовидных костей в области большого пальца.
Сесамовидные кости при вальгусной деформации смещаются латерально. Возврат их в прежнее анатомическое положение осуществляется путем отсечения сухожилия приводящей мышцы большого пальца от латеральной сесамовидной кости, иссечение латеральной коллатеральной связки, выполнение послабляющих разрезов на наружной поверхности капсулы сустава и пересечение плюснесесамовидной связки. Возможно выполнение ее через артроскоп. В таком случае значительно уменьшается травматичность операции.
Операции на костях
Клиновидная остеотомия Акина (Akin)
Небольшая по объему и технически относительно простая операция. Производится клиновидная резекция в области проксимальной фаланги большого пальца. Обычно сейчас применяется в комбинации с другими методиками. Изолированно применяется при межфаланговом вальгусе.
Техника операции. Проводится продольный разрез над головкой плюсневой кости, затем разрез продлевается дистально. Резекция начинается отступом от сустава на 5-7 мм. Само основание клина обычно 3-4 мм. Костные фрагменты фиксируются спицами, швами, или специальными скобками.
Операция Шеде-Брандеса
Эту методику можно назвать «классической». Несмотря на то, что имеет ряд недостатков, применяется до сих пор. Суть операции — удаление внутренней части головки первой плюсневой кости. Это и есть удаление той самой косточки. Как по словам некоторых пациентов «просто взять и отрезать шишку». Операция Шеде в чистом виде. В 1929 году Брандес рекомендовал резецировать основание проксимально фаланги большого пальца.
Отношения специалистов к методике Шеде-Брандеса неоднозначны, тем более, что выглядит она «калечаще». И хотя есть наблюдения за отдаленными результатами лечения (до 23 лет), имеющими положительный результат (Кудинский Ю.Г., 1967 год), все же имеются и более прохладные отзывы. К положительным моментам операции можно отнести ее относительную простоту. К тому же может выполняться без наложения жгута (важно для пациентов с хронической венозной и артериальной недостаточностью) и без сложного инструмента и металлоконструкций. Быстрый срок восстановления. Не противопоказана пациентам с остеопорозом, поэтому часто выполняется пожилым пациентам. Минусы операции лежат в особенностях техники. Удаление основания фаланги приводит к нарушению функции переката стопы. К тому же укорачивается большой палец (особенно у пациентов с античной формой стопы, которым показания ограничены). Также не увеличивает объем движения в большом пальце при его ригидности, Hallux rigidus («болезнь сборщика мидий»). При ригидности первый этап выполняется по Келлеру. Категория пациентов: малоподвижные и пожилые люди с признаками артроза в плюснефаланговом суставе
Артродез плюснефалангового сустава
Суть операции заключается в фиксации головки плюсневой кости о основной фаланги большого пальца, в результате чего сустав становится неподвижным соединением.
Цель такого вмешательства — сделать сустав при выраженной вальгусной деформации прочно выровненным и неподвижным. В последующем в большинстве случаев снимается болевой синдром, так как устраняется движение в измененном суставе. Артродез большого пальца стопы обычно выполняется у пациентов, у которых уже есть выраженный артроз или тяжелая форма Hallux rigidus. Однако это вмешательство может быть успешно использовано при тяжелой вальгусной деформации (Hallux valgus). Чтобы превратить две кости в суставе в неподвижное соединение, нужно с суставной поверхности полностью удалить хрящ — это приведет к срастанию. Кости нужно сопоставить таким образом, чтобы обеспечить максимально выгодное функциональное положение. Соединение фиксируется при помощи двух или трех винтов, хотя нередко используется металлическая пластина для стабилизации соединения. В зависимости от возраста и общего состояния больного, на восстановление уходит 6-12 недель. В течение этого времени допускается ходьба с упором на пятку. Или же носится специальная ортопедическая обувь, типа Cam Walker Boots. Какие могут быть осложнения? Осложнения возникают редко и связаны обычно с проблемами с заживлением раны или с нарушением срастания стабилизируемых костей. Что касается специфических проблем, то для хирурга важной задачей является правильный выбор угла отклонения большого пальца. В противном случае возникает чрезмерная нагрузка неподвижный палец при ходьбе.
Шевронная остеотомия
Ее еще называют остеотомией Остина (osteotomy Austin), так как впервые была произведена врачом Dale W.Austin в 1962 году в США. Название «шевронная» — в честь военной нашивки США, шеврона, V-образной формы.
Основное преимущество шевронной остеотомии — относительная простота выполнения операции и длительно сохраняющийся положительный результат. Есть различные варианты этой операции. Разница заключается изменением площади срезов. Или изменением длины плеч этой буквы «V». Площади сечения могут быть одинаковыми, а могут быть разными. Такие различия вариантов связаны с совершенствованием методики к различным клиническим ситуациям. Варианты шевронной остеотомии в основном связаны с изменением направления и длины распила костей. Показания для остеотомии Остина Операция рекомендована лицам, имеющим вальгусную деформацию легкой и умеренной степени (при угле рассогласования 1 и 2 плюсневой кости не более 17 градусов). Хороший результат бывает при отсутствии выраженных изменений в головке плюсневой кости. Техника операции. Производится Y-образный разрез капсулы сустава (так называемый «доступ шампанского»). Затем производится высвобождение наружной поверхности головки плюсневой кости от сухожилия. Затем следует основной этап операции — производится V-образный распил, который отделяет головку первой плюсневой кости. Далее производится смещение головки кнаружи и фиксация ее винтом или шовным материалом. Оставшаяся выступающая внутрь кость иссекается. В последующем восстанавливается капсула сустава, стабилизируется медиальная коллатеральная связка и накладываются швы на кожу. Реабилитация. После операции Остина пациентом практически на следующий день разрешают ходить, но только с упором на пятку и в обуви на жесткой подошве. Разумеется, физическую активность после операции следует ограничить. В обычной обуви ходить можно через 1,5 месяца. Полностью здоровыми пациенты себя чувствуют через 3-4 месяца. В редких случаях восстановление может продолжаться до 9 месяцев. Очень долго сохраняется отек в области операции (усиление кровообращения и формирование костной мозоли). Какие осложнения бывают после шевронной остеотомии Если говорить о редких, но очень опасных заболеваниях, неспецифичных для хирургии и травматологии: инфекционные осложнения, травматизация нерва и тромбоз глубоких вен. Когда речь идет о специфических осложнениях операции Остина, говорят о неправильном расположении после операции головки плюсневой кости. Крайне редко требуется повторная операция. Менее чем у 3% пациентов описано нарушение кровообращения в головке плюсневой кости. Последствия этого очень различны. И еще. При ослаблении капсулы сустава возможно другое трудно корректируемое состояние — hallux varus (hallux valgus наоборот)
Операция Лудлоффа и операция Мау (operation Mau)
Операция Лудлоффа (Ludloff) — это хирургическая техника, которая может быть применена при умеренной вальгусной деформации (hallux valgus). Методика впервые применена и описана ее автором в 1918 году. Методика основана на клиновидном распиле первой плюсневой кости и смещении дистальной части кости кнутри. Кость смещают, чтобы исправить основную проблему вальгусной деформации — слишком большой угол между 1 и 2 плюсневыми костями. Операция Мау на первый взгляд отличается незачительной деталью: положением распила.
Техника операции включает в себя создание в боковом доступе к плюсневой кости и формированию клиновидного дефекта. Затем производится смещение дистальной части плюсневой кости так, чтобы уменьшить метатарзальный угол. Кость стабилизируется чаще всего с помощью винтов, а иногда и пластиной. Капсула сустава дополнительно прошивается, чтобы уменьшить вальгусное отклонение. Восстановление после операции Лудлоффа длительное, не менее 6 недель. Это связано с тем, что необходимо формирование полноценной костной мозоли в области операции. Через 8-12 недель допускается ходьба в обуви с широким носком. Для многих пациентов в области операции остается стабильная припухлость, поэтому рекомендуется воздерживаться от узких туфель Какие могут быть неприятности? Конечно, есть универсальные: инфекция, проблемы с ранами. Но отметить стоит особые осложнения операции Лудлоффа: — Травма нерва. Есть риск повреждения нерва на внутренней поверхности стопы — внутренней веточки поверхностного малоберцового нерва. Кроме того, также возможно ранение нерва, ответственного за первый межпальцевый промежуток (ветвь глубокого малоберцового нерва. При повреждении возникает онемение и чувство сильного жжения. Очень редко возникает стабильный региональный болевой синдром. — Замедленная консолидация или отсутствие консолидации. Попросту кости не срастаются. Такое бывает крайне редко и требует повторной операции. — Рецидив вальгусной трансформации. Иногда такое может произойти со временем и может потребовать пересмотра хирургической техники. — Hallux varus — чрезмерное отклонение большого пальца кнутри. Это довольно необычное осложнение после операции Лудлоффа. — Ограничение подвижности плюснефалангового сустава. Причиной этого осложнения может быть рубцовые изменения в области основания большого пальца. Лечение как правило консервативное, но при выраженном артрозе может потребоваться хирургическое вмешательство.
Остеотомия SCARF
Эта операция была предложена в 1926 году доктором Майером (Mayer), но активно метод стал применяться с 70 годов. В России эта методика появилась еще позже: хирурги начали осваивать ее лишь с 2000 года. Сам по себе термин SCARF описывает форму разреза кости, которую использует хирург во время операции. Термин имеет архитектурные и столярные корни и определяется как «соединение, сделанное выемкой, канавкой, скрепляя две части вместе с формированием прочного непрерывного элемента». Если проще, то это способ соединения деревянного бруса без увеличения сечения. Когда подобный Z-образный распил применяется в травматологии стопы, говорят о SCARF остеотомии.
Большой плюс скарф-остеотомии в том что имеется возможность смещать костный фрагмент в трех плоскостях и возможности врача в моделировании анатомии очень расширены. Остеотомия включает Z-образный разрез первой плюсневой кости, который затем может быть перемещен и закреплен в новом положении. Фиксация осуществляется обычно двумя винтами. В последующем удаляется избыточная кость с внутренней поверхности. Во время операции проводится коррекция коллатеральных связок, идущих по боковым поверхностям пальца. Операция нередко сочетается с другими методиками, например остеотомия проксимальной фаланги по Akin. Восстановление при операции продолжается около 6 недель
Современные операции с применением микроинструментов, а также стабилизаторов из стальной проволоки Trightrope
Это уже малоинвазивная хирургия при Hallux valgus. Еще ее называют хирургией «через замочную скважину» (keyhole surgery). Коррекция проводится через 3-4 очень маленьких разреза, длиной 3-4 миллиметра. Через микроразрезы вводятся рабочие инструменты, в том числе микрофрезы для резки костей. Операция контролируется путем рентгеноскопии (или посредством камеры эндоскопа).
Лечение рецидива вальгусной деформации I пальца стопы у нас
Лечение рецидива hallux valgus — сложный процесс, требующий от доктора специальных знаний и опыта. У этих пациентов кроме сложной деформации еще и психологическая травма: сомнение в достижении хороших результатов лечения, недоверие.
Петросян Армен Сергеевич — врач травматолог-ортопед, который имеет необходимый опыт и средства для диагностики и лечения рецидива hallux valgus консервативным и оперативным путями.
Преимущества лечения рецидива hallux valgus у нас:
- диагностика проводится на современном оборудовании специалистом с высокой квалификацией;
- лечение рецидива hallux valgus консервативным или хирургическим методом (использование современного высокотехнологического оборудования);
- полное предоперационное и послеоперационное ведение;
- предотвращение возникновения осложнений;
- консультация пациента на всех этапах лечения и восстановления.
Не упускайте драгоценного времени, запишитесь на прием к врачу по телефонам, указанным на страницах сайта, и деформация, которая кажется не исправимой, останется для вас в далеком прошлом.
