Учебное пособие по анатомии на тему «Кости верхних конечностей»

Суставы верхней конечности

Грудинно-ключичный сустав. Образован грудинным концом ключицы и вырезкой грудины. Простой седловидный сустав с суставным диском, благодаря диску двигается как шаровидный. Объем движения ограничен. Укреплен связками: межключичной, реберно-ключичной, передней и задней грудинно-ключичными.

Акромиально – ключичный. Простой сустав плоской формы, может превращаться в синхондроз, укреплен связками: клювовидно-ключичной, акромиально-ключичной. Движения сильно ограничены, в основном совершаются вокруг саггитальной оси – скольжение.

Плечевой сустав. Образован головкой плеча и суставной впадиной лопатки. Сустав шаровидный, малоконгруэнтный, по краю впадины широкая суставная губа. Укреплен клювовидно-плечевой связкой. Движения сустава обычно сочетаются с движением лопатки, что в сумме позволяет конечности описывать полусферу. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двухглавой мышцы, что укрепляет сустав. В суставе плечо двигается вокруг трех осей (сгибание разгибание, приведение и отведение, пронация и супинация).

Локтевой сустав. Образован плечевой, локтевой и лучевой костями. Он включает три сустава: плечелоктевой

(блоковидный, соединяет блок плеча и блоковидную вырезку локтевой кости),
плечелучевой
(шаровидный, между головкой мыщелка плеча и суставной впадиной лучевой кости),
проксимальный лучелоктевой сустав
(цилиндрический, головка лучевой и лучевая вырезка локтевой кости). Так как между лучевой и локтевой костями натянута перепонка, саггитальная ось в плече-лучевом суставе не используется. В результате возможно сгибание – разгибание порядка 1400 – плечелоктевой+плечелучевой, пронация – супинация порядка 1400 (может быть до 1800) – плече-лучевой и луче-локтевой. Связки локтевого сустава: локтевая и лучевая – коллатеральные, кольцевая связка лучевой кости.

Дистальный лучелоктевой сустав. Цилиндрический. Также участвует в пронации – супинации предплечья, образует с проксимальным комбинированный цилиндрический сустав.

Лучезапястный сустав. Сочленение лучевой кости и 3 кости запястья: ладьевидная, полулунная, трехгранная. Диск под локтевой костью срастается с суставной поверхностью локтевой кости. Это сложный эллипсовидный двуосный сустав: сгибание и разгибание, приведение и отведение.

Среднезапястный сустав. Между двумя рядами костей запястья – сложная поверхность неправильной формы (плоский).

Связочный аппарат кисти очень сложен, главные связки – коллатеральные связки запястья – лучевая и локтевая. Поперечная связка – удерживает запястье – формирует с ладонной стороны запястный канал, через который идут нервы и сосуды.

Запястно-пястные суставы. Между костями второго ряда запястья и основаниями пястных костей. Все плоские, малоподвижные 5-100, исключение – большой палец. Седловидный сустав, имеет отдельную суставную полость и 2 оси вращения, 40-600. выдерживает нагрузку 60-100 кг, но возможны вывихи, которые часто становятся привычными.

Пястно-фаланговые суставы. Шаровидные, 3 оси вращения, но пронация и супинация осуществляется только пассивно. Укреплен коллатеральными и ладонными связками.

Межфаланговые суставы. Блоковидные, 1 ось вращения. Сгибание – разгибание – 110-1200 в проксимальном, 80-900 в дистальном. По 3 связки: медиальная, латеральная, ладонная.

Лучевая анатомия локтевого сустава

Лучевая анатомия суставов

• Рентгеноанатомия локтевого сустава
• Нормальная анатомия локтевого сустава
• МРТ-анатомия локтевого сустава
• Ультразвуковая анатомии локтевого сустава
• Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава

Если вас интересуют УЗИ-сканеры, можем вам порекомендовать сканеры фирмы Sonoscape. На сайте sonopro.ru большой выбор УЗИ сканеров по доступным ценам. Менеджеры компании помогут с выбором и окажут полную информационную и техническую поддержку.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок.

Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его являет­ся головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального кон­ца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо вы­раженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локте­вой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Мас­сивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой кости. К дорсальной его поверхности, игра­ющей роль апофиза, прикрепляется сухожи­лие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, не­посредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вы­резка, сочленяющаяся с боковой поверхно­стью головки лучевой кости.

Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую по­лость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26).

Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого.

1 — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 — локтевой отро­сток локтевой кости; 4 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 5 — головка лучевой кости; 6 — заднее «жировое тело»; 7 — переднее «жировое тело».

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показа­телям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей на­званных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавно-закругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистально­го метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки — в виде дугообразной полосы. Архитектонику струк­туры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья об­разуют системы вертикально ориентированных силовых линий.

На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром сустав­ной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открыто­го в вентральную сторону) — 35—45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наи­более четко очерченная — выемке между валами блока.

Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений явля­ется равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соот­ветствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нор­мы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадранта­ми головки мыщелка плечевой кости (считая от вен­трального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положе­нии предплечья к плечевой кости под углом, близ­ким к 90°.

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 года характеризуется сле­дующими изменениями.

В течение первых 9—12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, го­ловка и часть шейки лучевой кости, полностью ве­нечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Рис. 19.27. Рентгенограм­мы локтевого сустава.

а — 1 год: 1 — плечевая кость; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — локтевая кость; 4 — лучевая кость; 5 — ядро оссифика­ции латерального мыщелка плеча.

б — 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 — ядро латерального мыщелка пле­ча.

в, г — 3 года: 1 — ядро головки латераль­ного мыщелка плечевой ко­сти; 2 — область медиаль­ного надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой кости.

С 1 года до 4 лет основным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В дистальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и ча­стично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки — 6—7 лет. Хрящевое строе­ние до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около 1/3 длины шейки лучевой кос­ти; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в воз­расте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лу­чевой кости.

7—11 лет. Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка пле­чевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиаль­ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между со­бой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локте­вой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинает­ся окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчи­вается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень оссифицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плече­вой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и час­тично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 — 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; кра­евые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой участок дистального эпифиза плече­вой кости между оссифицированными частями латерального и ме­диального валов блока; около 1/2 объема локтевого отростка локте­вой кости и большая часть венеч­ного отростка, метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны (рис. 19.30).

Рис. 19.28. Рентгенограммы локтевого сустава (6 лет). Появляется ядро медиального надмыщелка.

а: 1 — ядро (апофиз) медиаль­ного надмыщелка; 2 — ядро (эпифиз) головки лучевой ко­сти; 3 — ядро (эпифиз) лате­рального мыщелка плечевой кости; 4 — метафиз дистальный плечевой кости, б: 1 — ядро (апофиз) медиаль­ного надмыщелка; 2 — ядро (эпифиз) головки лучевой ко­сти; 3 — ядро (эпифиз) лате­рального мыщелка плечевой кости; 4 — локтевая кость.

Рис. 19.29. Рентгенограммы локтевого сустава (6 лет). Появляется ядро медиального надмыщелка.

а — 7 лет: 1 — ядро латерального мыщелка плече­вой кости; 2 — ядро медиального надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — переднее «жировое тело»; 5 — венеч­ный отросток локтевой кости; 6 — лок­тевой отросток локтевой кости.

б — 8 лет: 1 — мелкие ядра множественные эпифи­за плечевой кости; 2 — появляется ядро оссификации апофиза локтевого отрос­тка локтевой кости.

Рис. 19.30. Рентгенограмма локтевого сустава (11 лет).

1 — множественные ядра апофиза локтевого отростка локтевой кости; 2 — зона роста мы­щелков плечевой кости.

При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья в данной воз­растной группе следует учиты­вать, что нормативные показате­ли величины угла между продоль­ными осями этих сегментов 175°. Показателем соответствия ло­кального костного возраста пас­портному возрасту у детей 7 лет служит наличие ядер окостене­ния медиального вала блока дис­тального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; у детей 8-9 лет — полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтево­го отростка локтевой кости; у детей 9 — Шлет — наличие двух (трех) ядер окостенения апофиза локтево­го отростка (см. рис. 19.30).

Рис. 19.31. Рентгенограммы локтевого сустава (14 лет).

1 — слияние ядер окостенения локтево­го отростка локтевой кости; 2 — венеч­ный отросток локтевой кости; 3 — ме­диальный надмыщелок; 4 — латераль­ный надмыщелок.

12—14 лет. В течение этого возра­стного периода завершается окосте­нение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпи-физарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения ме­диального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающихся с основной частью вала к 14, реже к 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка лок­тевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерально­го надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости.

К 14 годам хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между меди­альным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка лок­тевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны (рис. 19.31).

В 15—17 лет начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.

При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых.

Нормальная анатомия локтевого сустава

Локтевой сустав представлен тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым и луче-локтевым. Все три сочленения сообщаются друг с другом и окружены общей капсулой. Кроме того, головка лучевой кости окружена кольцевой связкой, которая удерживает ее у локтевой кости. Венечный отросток и локтевая коллатеральная связка играют важную роль в стабили­зации локтевого сустава. Двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца способствуют сгиба­нию, трехглавая и локтевая мышцы — разгибанию. Пронацию осуществляют круглый и квад­ратный пронаторы, супинацию — супинатор и двухглавая мышца.

Мышцы, которые оказывают действие на локтевой сустав, можно разделить на 4 группы:

• — передняя группа — двухглавая и плечевая мышцы;
• — латеральная группа — супинатор, плечелучевая мышца и разгибатели запястья;
• — медиальная группа — круглый пронатор, сгибатели запястья и длинная ладонная мышца;
• — задняя группа — трехглавая и локтевая мышцы.

Основной крупной артерией является плечевая артерия. Она располагается кпереди от пле­чевой мышцы и медиально по отношению к медиальной мышце и делится на лучевую и лок­тевую артерии сразу ниже локтевого сустава.

Крупными нервами, которые пересекают локтевую область, являются:

• — срединный нерв (п. medianus), идущий кпереди от плечевой мышцы;
• — лучевой нерв (п. radialis), расположенный в области локтевого сустава между плечевой и плечелучевой мышцами;
• — локтевой нерв (п. ulnaris), который проходит сзади от медиального надмыщелка. Бороз­да локтевого нерва располагается по заднемедиальной поверхности плечевой кости.

Мышцы-разгибатели и их сухожилия начинаются в области латерального надмыщелка пле­чевой кости, мышцы-сгибатели — у медиального надмыщелка. Это имеет особое значение в развитии тендинопатий в области прикрепления мышц, например у спортсменов, занима­ющихся теннисом и гольфом.

Апоневроз двуглавой мышцы играет важную роль. Он начинается медиально и несколько дистально от сухожилия двухглавои мышцы плеча и пересекает плечевую артерию и средин­ный нерв (проходит в косом направлении над плечевой артерией и срединным нервом). В об­ласти локтевой ямки, которая ограничена латерально плечелучевой мышцей, а медиально — круглым пронатором, сухожилие двухглавои мышцы располагается латерально, плечевая ар­терия располагается рядом с сухожилием, а срединный нерв лежит медиально.

Лучевая артерия в большинстве случаев является продолжением плечевой артерии, а лок­тевая артерия отходит от плечевой под прямым углом. Боковая подкожная вена и медиально расположенная основная вена являются подкожными венами локтевой области. Срединный нерв проходит между головкой круглого пронатора и локтевой артерией, непосредственно под локтевой головкой круглого пронатора. В разогнутом положении внутренний, наружный над-мыщелки и локтевой отросток находятся на одной горизонтальной линии, в согнутом поло­жении они расположены таким образом, что являются вершинами равнобедренного треуголь­ника.

Рис. 19.32. КТ локтевого сустава в аксиальной плоскости.

а: 1 — головка лучевой кости; 2 — локтевая кость; 3 — m. brachioradialis; 4 — т. pronator teres.

б: 1 — латеральный надмыщелок плечевой кости; 2 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 3 — m. brachialis; 4 — сухожилие т. triceps; 5 — жировая клетчатка (переднее «жировое тело»).

Плечелоктевой сустав — это блоковидный (винтообразный) сустав, у которого имеется блоковидная вырезка с гладким гребнем, в которой скользит блок плечевой кости. В разогнутом положении локтевой сустав образует cubitus valgus. Суставная поверхность головки лучевой ко­сти и головчатого возвышения частично конгруэнтны. Кольцевая связка охватывает сустав­ную окружность головки лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям луче­вой вырезки локтевой кости. Ее ширина около 10 мм.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула в передних и задних отделах тонкая. Спереди она укреплена волокнами от плечевой мышцы и сзади — волокнами локтевой мышцы. Латерально капсула укреплена коллатеральной связкой, которая удерживает сустав.

Внутренняя суставная капсула образует синовиальные складки над экстрасиновиальным жиром в локтевой, лучевой и венечной ямках (рис. 19.32). Менископодобная плотная склад­ка проецируется постоянно на плечелучевой сустав. Сумка встречается в области локтевого отростка обоих надмыщелков плечевой кости и головки лучевой кости. Дополнительная сум­ка может наблюдаться под мышцей — коротким лучевым разгибателем запястья, так же как и под локтевой мышцей.

МРТ-анатомия локтевого сустава

Исследования локтевого сустава производят в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Так как локтевой сустав блоковидный, оптимальным положением для исследо­вания аксиальной и корональной (рис. 19.33, 19.34) плоскостей является разгибание. В сагиттальной плоскости (рис. 19.35) анатомические структуры также хорошо идентифициру­ются и при согнутом локтевом суставе. Рекомендуемые плоскости указаны в табл. 19.5.

Рис. 19.33. МРТ локтевого сустава. Аксиальная плоскость.

а: 4 — m. brachialis; 8 — медиальный надмыщелок; 10 — лок­тевой отросток локтевой кости; 17 — m. brachioradialis; 19 — т. anconeus; 20 — nervusulnaris; 21 — сухожи­лие т. biceps brachii; 22 — т. pronator teres.

б: 1 — головка лучевой кости; 2 — локтевая кость; 3 — п. medianus; 4 — arteria, vena, п. radialis; 17 — m. brachioradialis; 21 — сухожилие m. biceps brachii; 22 — m. pronator teres.

Рис. 19.34. MPT локтевого сустава. Корональная плоскость.

1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 3 — блок (медиальный мыщелок) плечевой кости; 4 — m. brachialis; 5 — сухожилие т. extensorisdigitorum; 6 — венечный отросток локтевой кости; 7 — ligamentum collateral ulnare; 8 — медиальный надмыщелок плечевой кости.

Суставная капсула. Обычно не видна, кроме тех случаев, когда в ней имеется выпот или она утолщена. В норме сложно отделить капсулу от плечевой мышцы спереди и от сухожилия трех­главой мышцы сзади. Жировые прослойки между синовиальными линиями и фиброзные слои капсулы видны сзади в локтевой ямке и спереди в венечной ямке плечевой кости. На сагит­тальных срезах ямки формируют изображение, напоминающее фигуру «талии».

Сумки локтевого сустава. Бурсы локтевого сустава разделяются на поверхностные и глубо­кие. Знание их расположения очень важно, так как необходимо дифференцировать их от кист и других патологических состояний. Поверхностными сумками являются: медиальная надмыщелковая, латеральная надмыщелковая, сумка локтевого отростка (рис. 19.36) Сумка лок­тевого отростка потенциально имеет три типичные локализации: подкожную, внутрисухожильную и подсухожильную. Подсухожильная сумка лучше видна на поперечных и сагитталь­ных срезах и может быть принята за жидкость при суставном выпоте, но если жидкость не видна кпереди от сустава, то, скорее, речь идет о бурсите. Поражение подкожной сумки в области внутреннего и наружного надмыщелка необходимо дифференцировать от изменений связоч­ного аппарата. В норме эти сумки не видны, их можно увидеть при наличии воспалительного процесса, и они отчетливо определяются на Т2-ВИ.

Артерии трудно дифференцировать от вен, располагающихся рядом.

Нервы. Визуализация нерва зависит от количества периартикулярной жировой клетчатки. Срединный и лучевой нервы лучше визуализируются на проксимальных, поперечных срезах. Локтевой нерв лучше виден на поперечных срезах, сразу дорсальнее внутреннего надмыщелка.

Рис. 19.35. МРТ локтевого сустава. Сагиттальная плоскость.

а: 4 — m. brachialis; 9 — блок плечевой кости; 10 — локтевой отросток локтевой кости; 11 — сухожилие m. brachialis; 12 — т. biceps brachii; 13 — т. triceps brachii; 14 —диафиз плечевой кости; 15 — диафиз лок­тевой кости; 16 — заднее «жировое тело»; 17 — переднее «жировое тело»,

б — локтевой сустав, сагиттальная плоскость (с подавлением сигнала от жира): 11 — сухожилие m. brachialis; 16 — заднее «жировое тело» (сигнал от жира подавлен); 18 — переднее «жи­ровое тело»; 19 — венечный отросток локтевой кости; 20 — локтевой отросток локтевой кости,

в — локтевой сустав, сагиттальная плоскость (через латеральный мыщелок): 1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 4 — m. brachialis; 12 — т. biceps brachii; 13 — т. triceps brachii; 14 — диафиз плечевой кости; 16 — m. extensor digitorum; 17 — т. brachio-radialis; 18 — т. extensor carpi ulnaris; 19 — т. anconeus.

г — MPT локтевого сустава, сагиттальная плоскость: 1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 16 — m. extensor digitorum; 17 — т. brachioradialis; 18 — т. extensor carpi ulnaris; 19 — т. anconeus.

Таблица 19.5. Рекомендуемые плоскости для МРТ-исследования анатомических структур локтевого сустава

Ультразвуковая анатомия локтевого сустава

К структурам, подлежащим ультразвуковой оценке, в локтевом суставе относятся: полость сустава, суставная капсула, суставной хрящ, сухожилия мышц, медиальный и латеральный над-мыщелки, локтевой нерв. УЗИ локтевого сустава проводят из четырех стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего.

Исследование проводят продольным и реже поперечным сканированием вдоль костных ори­ентиров сустава: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. По переднемеди-альной поверхности костным ориентиром служат бугристость лучевой кости и венечный от­росток локтевой кости. При сканировании переднемедиальным доступом оценивают дисталь-ный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилия плечевой мышцы, а также сосуды венечной ямки, капсулу сустава. Переднелатеральный доступ позволяет оценить состояние латерального мыщелка плеча и головки луче­вой кости. Кольцевидную связку достовер­но визуализировать не удается вследствие косого направления ее волокон.

Рис. 19.36. Синовиальные сумки локтевого сустава.

1 — сумка локтевого отростка; 2 — внутрисухожильная сумка; 3 — надсухожильная сумка; 4 — сухожилие m. triceps.

При сканировании из заднего доступа костным ориентиром служит локтевой от­росток. Оценивают локтевой отросток, су­хожилие трехглавой мышцы, сумку локтевого отростка, локтевую ямку и локтевой нерв, ко­торый можно определить поперечным сканированием в углублении между медиальным надмыщелком по задней поверхности и локтевым отростком. К проксимальной части локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, образующее сумку (bursa olecrani) в ме­сте прикрепления (рис. 19.36).

Методика проведения УЗИ у детей и подростков не отличается от таковой у взрослых, одна­ко следует помнить о множественных центрах оссификации эпифизов и апофизов костей, об­разующих локтевой сустав (рис. 19.37—19.41). При УЗИ толщина гиалинового хряща и хряща эпифизов суммируется, образуя более толстый гипоэхогенный слой, чем у взрослых, что харак­терно для всех неполностью оссифицированных эпифизов во всех суставах.

Рис. 19.37. УЗИ локтевого сустава (7 лет).

а — коронально через латеральный мыщелок плечевой кости:

I — ядро головки латерального мыщелка плечевой кости; 2 — метадиафиз плечевой кости; 3 — ядро голов­ки лучевой кости; 4 — проксимальный метафиз лучевой кости; 5 — сухожилие m. extensor digitorum и лу­чевая коллатеральная связка; 6 — m. extensor carpi radialis. б — переднелатеральный доступ через латеральный мыщелок:

1 — ядро головки латерального мыщелка плеча; 2 — область зоны роста плечевой кости; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — проксимальный метафиз лучевой кости; 5 — метафиз плечевой кости; 6 — капсула сустава; 7 — лучевая коллатеральная связка и волокна сухожилия m. extensor digitorum.

Рис. 19.38. УЗИ локтевого сустава (11-12 лет), медиальный доступ коронально.

1 — ядро медиального надмыщелка; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — мелкие ядра оссификации бло­ка; 4 — локтевая кость; 5 — сухожилие.

Сумка локтевого отростка располагается в месте прикрепления сухожилия трехглавой

мышцы и состоит из трех отделов: подкожного, межсухожильного и подсухожильного. Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена позади сухожилия, в месте его прикрепления к буг­ристости лучевой кости. Надмыщелковые медиальная и латеральная сумки залегают под сухо­жилиями над соответствующими надмыщелками.

Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава

• — угол локтевого сустава при разгибании составляет около 162° (открыт в лучевую сторону) (у детей 175°);
• — общая толщина кортикального слоя плечевой кости (в средней трети) равна 5—10 мм;
• — ширина суставной щели локтевого суста­ва в задней и боковой проекции равна 3 мм;
• – наличие на уровне дистального метаэпифиза плечевой кости участка жировой клетчат­ки, расположенного по передней поверхнос­ти, свидетельствует об отсутствии выпота в по­лости локтевого сустава.

Рис. 19.39. УЗИ локтевого сустава (11—12 лет), латеральный доступ коронально.

1 — ядро апофиза латерального надмыщелка; 2 — латеральный мыщелок плеча; 3 — головка лучевой кости; 4 — лучевая коллатеральная связка; 5 — зона роста между апофизом и латеральным надмыщел-ком.

Рис. 19.40. УЗИ локтевого сустава (7 лет), задний доступ сканирования.

1 — плечевая кость, задняя поверхность; 2 — ядро мыщелка плечевой кости; 3 — капсула сустава и локтевая ямка; 4 — эпифиз (головка) лучевой кос­ти; 5 — метадиафиз лучевой кости (задняя поверх­ность).

Рис. 19.41. УЗИ локтевого сустава (5 лет), медиальный доступ.

1 — область эпифизарного хряща (неоссифицированные ядра блока); 2 — локтевая кость; 3 — зона роста мыщелка плечевой кости; 4 — метадиафиз пле­чевой кости.

Поможет ли физиотерапия

Физиотерапевтические методы хороши на первой и второй стадиях артроза. Они снижают выраженность боли, укрепляют околосуставные мышцы и увеличивают подвижность. В зависимости от клинической картины и места локализации остеоартроза пациенту могут назначить курс из таких процедур:

• электрофорез с индивидуально подобранными медпрепаратами;
• парафинотерапия (стимулирует кровообращение в суставе);
• лазеротерапия (разрушает остеофиты и препятствует образованию новых);
• грязевые компрессы (устраняют в тканях атрофические изменения);
• акупунктура (снижает боль и восстанавливает тонус мышц);
• массаж и лечебная гимнастика.

Большинство физиотерапевтических методов разрешены только в период ремиссии

При болях в плече подойдет такой несложный комплекс упражнений, которые улучшат подвижность сустава: